CANCERUL COLIC SI RECTAL

Abordarea comuna a cancerului colic si a celui rectal se justifica nu numai prin faptul ca ele sunt doua segmente in continuitate morfologica ale intestinului gros, ci si prin multitudinea elementelor comune legate de etiopatogenia bolii. Pe de alta parte diferentele topografice si structurale fac ca manifestarile clinice sa aiba colorit specific si chiar particularitati in raport de segmentul de organ, iar solutiile terapeutice sa difere de asemenea, in pofida unor principii comune.

Epidemiologie

Incidenta bolii cunoaste o mare varietate geografica. Astfel sunt consemnate diferente care merg de la 40 la 100.000 de locuitori in Europa de Vest, la 35 la 100.000 de locuitori in SUA si ajung la 2 la 100.000 de locuitori in Africa. Aceasta realitate se traducea in prima jumatate a deceniului trecut prin aparitia anuala in SUA a circa 110.000 cazuri noi de cancer colic si 45.000 de cazuri noi de cancer rectal. La finele deceniului numarul de cazuri de cancer colic in aceeasi tara se situa in jurul a 155.000. intr-o tara vest-europeana, cum este Franta sunt depistate in fiecare an circa 25.000 de cazuri noi de cancer colic si circa 8.000 de cazuri noi de cancer rectal. In tarile dezvoltate cancerul colorectal a ajuns sa se situeze pe locul doi in randul neoplaziilor, fiind depasit doar de cancerul pulmonar, dar trece inaintea cancerului de san. In ultimii ani, frecventa cea mai ridicata au inregistrat-o localizarile pe ceoascendent si sigmoid, in timp ce localizarea rectala se afla intr-o oarecare diminuare. Raportul intre sexe este de 1 in ce priveste cancerul colonic si de 1,5 la 1 in favoarea barbatilor in ce priveste cancerul rectal.

Boala poate aparea incepand cu a doua decada a vietii si se inregistreaza pana in cea de a noua. Dupa 40 de ani riscul de a face boala creste, incidenta cea mai ridicata se inregistreaza dupa varsta de 55 ani.

Diferente exista de asemenea in raport de zonele geografice chiar in cadrul aceleiasi tari si aceste diferente par a se explica prin factori alimentari, climatici si socio-culturali. Boala se intalneste mai frecvent in mediul urban decat in cel rural.

Cu toata cresterea insemnata a frecventei cancerului colorectal, depistarea sa precoce poate fi urmata de rezultate terapeutice remarcabile, exprimate prin cresterea ratei de curabilitate a bolii si scaderea mortalitatii.

Etiopatogenie

Cancerul colic si rectal se numara printre afectiunile cel mai bine studiate sub acest raport. Faptul se reflecta atat in posibilitatea clasificarii sistematice a factorilor oncogeni, cat mai ales in elaborarea unor modele de carcinogeneza pe baza carora se pot lua masuri profilactice.

Literatura bunda in ceea ce priveste clasificarea factorilor ce intervin in carcinogeneza. Din considerente didactice, vom clasifica acesti factori in doua mari categorii: factori genetici si factori de mediu, ultimii subimpartiti in factori de dieta si factori mutageni. La acestia trebuie adaugate starile considerate precanceroase, mai recent denumite si stari asociate.

Interventia factorilor genetici a fost sugerata de evidentierea unei predispozitii genetice care este incriminata la aproximativ 10% din cazurile de cancer colorectal. Ea se valideaza in cadrul sindroamelor Lynch si a polipozei adenomatoase familiale.

Sindromul Lynch cunoaste doua tipuri: Lynch I si Lynch II. In sindromul Lynch I este vorba de un cancer ereditar care apare in colonul proximal, fiind singurul tip de tumora ce survine in cadrul entitatii. Supravegherea pe termen lung a aratat posibilitatea aparitiei cancerelor metacrone. Sindromul pare sa aiba o determinatie autosomal dominanta si nu necesita prezenta unui numar mare de polipi in colon. Sindromul Lynch II denumit si sindromul cancerului familial asociaza cancerului colorectal, pe cel gastric si chiar alte cancere. Are de asemenea o transmisie autosomal dominanta si pare a fi consecinta unei deletii pe cromozomul 18.

Sindromul Muir-Torre este o forma de cancer colorectal ereditar nonpolipozic asociat cu adenoame si carcinoame ale glandelor sebacee, carcinoame ale celulelor bazale si scuamoase si keratoacantoame.

Polipoza adenomatoasa familiala, chiar daca este clasata intre tumorile benigne, are o stransa legatura cu cancerul colorectal datorita riscului foarte mare de degenerare maligna a polipilor. In capitolul care ii este consacrat sunt prezentate si informatiile referitoare la acest risc de malignizare.

Relatia dintre esofagul Barrett, respectiv gastrectomia subtotala pe de o parte si cancerul colorectal nu a putut fi probata prin argumente irefutabile si necesita in continuare o evaluare.

Dintre factorii de mediu mentionam dieta, bacteriile, imunodepresia si antecedentele chirurgicale.

Dieta intervine in primul rand prin actiunea grasimilor, colesterolului si acizilor biliari, apoi prin proteine si aportul caloric, prin continutul in fibre si in sfarsit prin constituentii sai minori.

Cu toate ca grasimea alimentara in sine nu reprezinta un factor carcinogen, degradarea grasimilor fecale in exces si a steroizilor biliari sub actiunea bacteriilor anaerobe, au ca rezultat formarea de acizi biliari cu rol carcinogen.

O dieta bogata in calorii este predispozanta pentru aparitia cancerului colic, desi nu se stie daca acest lucru se intampla pe seama aportului de grasimi care determina excesul caloric. Excesul de proteine face ca sub actiunea bacteriilor sa apara produsi de degradare de tipul nitrozaminelor.

Fibrele alimentare (celuloza, pectina) au un rol protector prin faptul ca produc o crestere a volumului scaunelor si accelereaza tranzitul intestinal determinand o scadere a timpului de contact a mucoasei digestive cu carcinogenii din scaun. In ultimii ani se discuta despre o simplificare a explicatiei rolului fibrelor in protectia fata de geneza cancerului colic. Aceste afirmatii se bazeaza pe constatarea ca fibrele pot fixa anumiti produsi mutagen, reducand contactul lor cu peretele intestinal si pe faptul ca determina o modificare a pH-ului cu rol protector fata de mecanismele carcinogenetice. Nu sunt excluse si alte interactiuni de o complexitate mai mare.

Anumiti constituenti minori ai dietei cum ar fi seleniul, vitamina C, vitamina E, retinoizii, betacarotenul au un efect inhibitor fata de actiunea carcinogenilor. In ultima vreme se discuta rolul preventiv exercitat de calciu asupra cancerului rectal. Argumentele se fundamenteaza pe observatia diminuarii ratei cancerului colorectal la subiectii care au o dieta bogata in calciu si la cei care au consumat vitamina D si calciu in cantitati importante. Explicatia consta in combinarea calciului cu acizii grasi si acizi biliari si formarea de compusi calcici insolubili.

Actiunea bacteriilor se exercita prin doua enzime: beta dehidroxilaza si 4,5 dehidrogenaza nucleara. Beta dehidroxilaza scindeaza acizii biliari in acizi secundari cum sunt acidul litocolic si chenodezoxicolic, iar 4,5 dehidrogenaze desatureaza acizii biliari producand substante care sunt atat initiatori tumorali, cat si factori de crestere.

Iradierea are si ea un rol mutagen, in special cea cu raze X. Neoplazia poate apare la 5 - 15 ani dupa o iradiere. O frecventa de 2 - 3 ori mai mare a cancerului colic a fost observata la femeile iradiate pentru cancere genitale.

Imunosupresia prezenta la pacientii care fac tratament posttransplant sau la cei infectati cu HIV poate de asemenea predispune la aparitia cancerului colorectal.

Trecutul chirurgical este si el incriminat in doua moduri pe de o parte s-a constata un risc mai mare de malignizare la nivelul anastomozelor pe intestinul gros, pe de alta s-a observat o frecventa mai mare a bolii la pacientii colecistectomizati sau rezecati gastric. In acest ultim caz pare a fi mai de graba vorba de o crestere a concentratiei acizilor biliari in colon.

Factori mutageni sunt considerati acei factori care interactioneaza cu ADN-ul intracelular si determina mutatii ale genomului. Sub actiunea unor factori care nu sunt carcinogeni prin ei insisi, celulele cu genom modificat pot avea o proliferare de tip neoplazic. Existenta unor factori mutageni a fost afirmata pe baza rezultatelor unor studii experimentale. Cea mai mare parte a factorilor care pot interveni asupra celulelor prezentand mutatii de genom au fost prezentati mai sus, ei fiind factori de mediu.

Din grupul starilor precanceroase, denumite mai recent si stari asociate, mentionam doua afectiuni si anume colita ulcerativa si boala Crohn.

S-a constatat ca 1% din bolnavii cu colita ulceroasa fac cancer dupa 10 ani de evolutie. De asemenea au fost evidentiate zone de displazie care constituie o etapa precursoare a cancerului. Dificultatile de depistare precoce fac ca tumora sa fie identificata abia in stadii avansate.

Dintre bolnavii cu boala Crohn 7%dezvolta neoplazii dupa 20 de ani de evolutie si acestea sunt mai frecvente in segmentele digestive excluse prin by-pass chirurgical. Riscul de malignizare pare sa fie mai mare in zonele de fibroza.

Studiile de genetica moleculara au evidentiat instalarea unor modificari la nivelul protoncogenelor din grupul K-ras. Genele K-ras fac parte dintr-un grup normal de gene: N-ras, H-ras, K-ras. Aceste gene sunt responsabile de sinteza unor proteine cunoscute ca G proteine, responsabile de transferul semnalului genetic. Ele intervin in diferentierea si cresterea celulara. In anumite conditii reprezentate de alterarea genei K-ras aceste proteine pot deveni mediatori ai unei cresteri si multiplicari celulare necontrolate.

Au fost de asemenea controlate gene care intervin in mentinerea integritatii ADN. Modificarea acestora (hMSH2 localizata pe cromozomul 2p si hMLH1 localizata pe cromozomul 3) poate duce la alterarea integritatii ADN si aparitia cancerului. Aceste modificari explica aparitia cancerelor colonice ereditare nepolipozice.

Mutatii survenite la nivelul genei p53, o gena care asigura stabilitatea genomului in cazul unor leziuni survenite la nivelul ADN prin prevenirea unor replicari aberante ale nucleului celular, pot duce la malignizarea adenoamelor de dimensiuni mari care in mod obisnuit sunt benigne.

Analiza tuturor informatiilor legate de factorii carcinogenetici a permis elaborarea unor modele privind secventa de evenimente care duc la aparitia cancerului in cazul polipilor adenomatosi. Cele mai multe pleaca de la premisa ca se imbina modificari genetice mostenite cu unele dobandite si ca acestea duc la o secventa de modificari a caror finalitate este cancerul. Cel mai cunoscut model este cel propus de Vogelstein care explica cum, plecand de la un epiteliu normal, printr-o mutatie pe cromozomul 5 se ajunge la unul hiperproliferativ, apoi printr-o hipometilare a ADN la adenomul timpuriu, printr-o mutatie pe cromozomul 12 la cel intermediar si printr-una pe cromozomul 18 la adenomul tarziu. De aici este suficienta o deletie pe cromozomul 17 pentru a apare cancerul, iar apoi prin alte modificari survin metastaze la distanta.

Plecand de la identificarea factorilor carcinogeni si a celor protectori sa cristalizat in timp ideea chimiopreventiei cancerului colorectal. Aceasta s-ar putea realiza intr-o prima etapa prin eliminarea factorilor carcinogeni, in primul rand a celor alimentari. S-a constatat insa ca si anumite substante cum sunt antiinflamatoarele nesteroidiene exercita un efect protector.

Studii recente arata ca majoritatea cancerelor colorectale survin prin degenerarea unor adenoame.

Posibilitatea ca un pacient cu cancer colorectal sa faca un cancer sincron sau unul metacron este mai mare.

Morfopatologie, diagnostic de extensie si stadializare.

Mai mult de jumatate din cancerele colice sunt situate la nivelul sigmoidului. Cancerele colonului drept si stang au o frecventa aproape egala. Existenta unui cancer sincron este consemnata la 4 - 10% din pacientii operati.

Sub raport histologic 80% din cancerele colice sunt adenocarcinoame (liberkuhniene sau adenocarcinoame mucinoase), iar circa 18% coloide mucoase. Sub 5% sunt tumori necarcinomatoase (limfoame, sarcoame, carcinoide). Adenocarcinoamele secreta o cantitate variabila de mucus, o gglicoproteina cu greutate moleculara mare. In tumorile nediferentiate structurarea glandelor secretia de mucina sunt diminuate. Exista si fore cu vacuole largi de mucus care disloca nucleul. Se evalueaza la 15% numarul carcinoamelor care secreta mucus din abundenta si care sunt catalogate drept cancere coloide. La nivelul rectului doua treimi pana la trei patrimi din tumorile maligne sunt adenocarcinoame bine diferentiate.

Extensia se face locoregional, pe cale limfatica si hematogena.

Prin extensie locala se intelege gradul de invazie a diferitelor tunici, pana la mezou. Aceasta extensie se poate asocia cu prezenta de embolii tumorali venosi sau cu infectie. Tumorile infectate de la nivelul colonului pot perfora. Extensia regionala presupune interesarea peritoneului, a organelor vecine, a peretelui abdominal. Extensia limfatica se face prin statiile ganglionare prezentate la capitolul de morfologie. Extensia la distanta inseamna cel putin o metastaza viscerala, cel mai adesea in ficat.

Gradul de infiltratie tumorala si extensia limfatica au stat la baza stadializarii cancerului colorectal. Dintre clasificarile propuse de-a lungul timpului cea mai utilizata a fost cea a lui Cuthbert Dukes din 1932. Conform acestei clasificari bazate pe profunzimea invaziei sunt identificate trei stadii: stadiul A ce reprezinta invazia tunicii musculare, stadiul B care presupune depasirea muscularei si invazia atmosferei celulare perirectale si stadiul C in care exista si metastaze ganglionare    indiferent de gradul invaziei parietale. O varianta ameliorata a acesteia este cea propusa in 1954 de Astler si Coller conform careia sunt recunoscute urmatoarele stadii: A = tumora nu depaseste submucoasa; B1 = tumora infiltreaza musculoasa; B₂ = tumora infiltreaza seroasa sau o depaseste; C = tumora infiltreaza seroasa in grad variabil, iar ganglionii sunt invadati. Privitor la stadiul C de-a lungul timpului s-au adus diferite modificari si nuantari. Astfel unii morfopatologi au subimpartit stadiul C in stadiile C₁ in care tumora este limitata la peretele intestinal si stadiul C₂ in care tumora depaseste peretele intestinal. Grupul pentru studiul tumorilor gastrointestinale a identificat un stadiu C₁ in care sunt invadati doi, pana la patru ganglioni regionali si stadiul C₂ in care ganglionara intereseaza mai mult de patru ganglioni. Turnbull a adaugat acestei clasificari un stadiu D care caracterizeaza diseminarea la distanta. Daca supravietuirea la 5 ani in stadiile A, B si C variaza intre 90 si 47% in stadiul D numai 10% din pacienti mai sunt in viata la acest interval.

UICC clasifica neoplasmele colorectale dupa cum urmeaza:

Extensia tumorala

T₀ = nu exista semne de tumoare primara

T_is -carcinom in situ

T₁ - tumora invadeaza submucoasa

T₂ - tumora invadeaza musculara proprie

T₃ - tumora ajunge in subseroasa sau in ariile neperitonizate ale intestinului

T₄ - tumora perforeaza peritoneul visceral sau invadeaza direct alte organe sau structuri

Nodulii limfatici

N_x - nodulii limfatici nu pot fi investigati

N₀ - nu exista metastaze limfatice

N₁ - metastaze in 1 - 3 noduli pericolici sau perirectali

N₂ - metastaze in 4 sau mai multi noduli pericolici sau perirectali

N₃ - matastaze in oricare nodul limfatic situat de-a lungul unui pedicol vascular

Metastaze la distanta

M_x - metastazele la distanta nu pot fi probate

M₀ - nu exista metastaze la distanta

M₁ - metastaze la distanta

Stadiile TNM sunt in consecinta urmatoarele:

In afara acestor clasificari mai sunt avute in vedere asa numitele criterii histoprognostice despre care se afirma ca au o incidenta asupra supravietuirii si riscului de recidiva. Acesti factori sunt: gradul de extensie tumorala, numarul de ganglioni invadati, gradul de diferentiere a tumorii, prezenta de embolii tumorali in vene. Tumorile cu celule nediferentiate au un pronostic mai prost. Invazia veniasa creste la randul ei rata de recidiva. Invazia venoasa creste la randul ei riscul de recidiva locala. Invazia limfatica importanta creste si ea riscul recurentei, la fel invazia perineurala.

Se mai are in vedere valoarea prognostica favorabila a prezentei unei strome limfoide abundente si valoarea prognostica peiorativa a abundentei elementelor coloid-mucoase.

Recent s-a adaugat ca factor pronostic continutul de ADN din tumoare. Pe baza unor determinari de flow citometrie tumorile au fost impartite in aneuploide, cu continut de ADN anormal si risc de recidiva crescut si diploide, cu continut de ADN normal si pronostic mai bun.

Sediul cel mai frecvent al diseminarii la distanta il reprezinta ficatul, fapt dovedit de ameliorarea rezultatelor dupa extirparea metastazelor hepatice. Exceptie fac tumorile rectale inferioare care pot metastaza deopotriva in ficat si plaman.

Tumorile perforate si cele stenozante au un pronostic mai rau.

Evolutia naturala a bolii

Datele asupra evolutiei naturale a bolii sunt practic strans legate de maniera de diseminare, astfel ca multe din acestea au fost deja prezentate in capitolul de morfopatologie. Se admite in principiu (asa cum subliniam si mai sus) ca extensia unui cancer colorectal se produce pe cele trei cai clasice: locoregionala, limfatica si hematogena. Multa vreme s-a admis ca, o data cu extensia tumorii in perete are loc succesiv diseminarea limfatica, apoi cea hematogena. S-a constatat ca 10 - 20% dintre pacientii cu tumora limitata la perete au deja invazie limfatica. Astazi se stie ca aceasta regula nu este absoluta si au fost evidentiate cazuri cu extensie parietala limitata, fara invazie limfatica, dar care au prezentat metastaze la distanta. Totusi exista un consens asupra faptului ca riscul de diseminare poate fi apreciat in raport de profunzimea invaziei parietale si de gradul interesarii limfatice.

Extensia locala este caracterizata de invazia intramurala si catre lumen. Directia de dezvoltare a tumorii este mai mult transversala decat longitudinala, evolutia circumferentiala (tumora in "virola") determinand fenomenele de stenoza.

Diseminarea hematogena cunoaste ca prim sediu ficatul care reprezinta primul filtru pentru embolii tumorali plecati de la nivelul colonului si portiunii proximale a rectului pe calea circulatiei portale. Portiunea distala a rectului se dreneaza asa cum am aratat in capitolul de morfologie, deopotriva in sistemul port si in cel cav. Al doilea sediu al diseminarii hematogene il reprezinta plamanul.

O alta modalitate de diseminare o constituie implantarea celulelor exfoliate, cu deosebire in cursul interventiilor chirurgicale.

Tabloul clinic.

Cancerele colonului au o evolutie lenta si devin simptomatice abia dupa circa cinci ani de evolutie. In aceasta perioada singurul element decelabil este reprezentat de sangerarile oculte.

Manifestarile clinice pot fi grupate in constelatii care caracterizeaza cancerele colonului drept, pe cele ale colonului stang si sigmoidului precum si pe cele ale rectului.

Cancerele cu localizare pe colonul drept sunt adesea silentioase o lunga perioada de timp. Practic pacientii se prezinta la consultatie pentru anemie, dureri in fosa iliaca dreapta sau periombilical, diaree, tablou de apendicita, slabire in greutate, febra. Hemoragiile sunt de regula mici, adesea oculte, dar duc progresiv la anemie cu sideropenie; mai rar sunt abundente. In cazul in care anemia devine importanta, pacientii se plang de astenie, dispnee si manifestari anginoase. Durerile se asociaza cu aparitia diareei prin mecanism mai probabil legat de fermentatia fecala si acumularea de toxine in lumen. Colicile cu sediul periombilical, borborismele si distensia abdominala evoca instalarea unei stenoze. In situatiile cand tumora atinge dimensiuni mari se poate palpa la nivelul abdomenului. Varstnicii se prezinta adesea cu tabloul clinic al unei apendicite acute si se admite ca o apendicita la varstnic necesita eliminarea existentei unui cancer cecal. Penetratia posterioara a tumorii poate duce la aparitia unui abces psoas. Febra poate fi consecinta infectarii unei tumori sau a descarcarii de pirogeni din metastazele la distanta.

Pacientii cu cancere ale colonului stang pot prezenta dureri in fosa iliaca stanga, uneori cu caracter colicativ si localizate in etajul abdominal inferior. Tulburarile de tranzit se caracterizeaza prin alternanta de diaree cu constipatie. Constipatia este consecinta deshidratarii scaunului. Diareea apare ca urmare a prezentei in scaun a sangelui sau a mucusului. Schimbarea caracterului tranzitului este un eveniment care de regula trebuie investigat. Diareea se insoteste de dureri colicative si senzatia imperioasa de defecare. Uneori sangerarea poate fi singurul simptom. La unii bolnavi se palpeaza o formatiune in fosa iliaca stanga. Evolutia progresiva a tumorii poate sa duca la stenoza completa si dilatatie de colon in amonte, cu deosebire la nvelul cecului, care poate perfora. In caz de perforatie tabloul clinic este cel al peritonitei. Uneori evolutia poate fi silentioasa pana la instalarea complicatiei ocluzive. Cancerele de sigma pot invada uterul, ovarul sau vezica urinara si eventual fistuliza in aceasta.

In cazul cancerului rectal semnul de apel il reprezinta in 70% din cazuri rectoragia. Important este ca aceasta sa nu fie pusa in mod eronat pe seama prezentei hemoroizilor. O alta categorie de manifestari sunt cele care contureaza sindromul rectal exprimat prin senzatia de plenitudinerectala, falsele nevoi si emisia de glere. Uneori manifestarea revelatoare este cea ocluziva sau chiar perforatia diastatica in amonte. Aparitia unei fistule rectovezicale sau ractovaginale este o alta modalitate evolutiva posibila. Durerea este expresia invaziei canalului anal si poate avea sediul perineal sau sacrat. Tuseul rectal ramane o manevra clinica indispensabila pentru depistarea cancerelor rectale.

Diagnostic paraclinic.

Depistarea precoce prin identificarea sangerarilor oculte se face cu ajutorul testului Hemocult care are o sensibilitate de 89%, o specificitate de 92% si o valoare predictiva pentru cancer de 22 - 58%. Acest test se bazeaza pe utilizarea unor bandelete impregnate cu guaiac, care in prezenta activitatii pseudoperoxidazice a hemoglobinei determina o reactie de culoare. Testele au fost imbunatatite de-a lungul timpului astfel ca actualmente exista in uz mai multe generatii (Hemocult, Hemocult II). Testul are o fiabilitate care creste in cazul prezentei scaunelor cu grad de hidratare crescuta. Anumite substante precum acidul ascorbic pot perverti rezultatul examinarii. Costul sau este in constanta diminuare. Daca eficacitatea testului in cadrul unor mari programe de screening este controversata, a devenit in schimb clar ca pe grupuri selectionate, testate bianual rezultatele depistarii precoce a cancerului s-au validat prin diminuarea considerabila a mortalitatii.

Rectosigmoidoscopia rigida permite depistarea tumorilor care sunt localizate pana la 20 - 25 cm de marginea anala precum si biopsierea lor.

Sigmoidoscopia flexibila face posibila examinarea intestinului gros pana la o distanta de 60 cm de marginea anala, zona in care sunt situate cam jumatate din tumorile maligne ale intestinului gros.

Colonoscopia permite examinarea cu fibrocolonoscopul a intregului cadru colic si a ileonului terminal si biopsierea leziunii. Introducerea videocolonoscopiei a marit considerabil calitatea examinarii. Se utilizeaza colonoscoape de 180 cm lungime. Metoda este extrem de fiabila, riscurile fiind de maximum 0,3% legate de hemoragie si perforatie. In cazul unor stenoze stranse colonoscopul nu poate trece de acestea. Este important de subliniat faptul ca depistarea unei prime leziuni neoplazice nu trebuie sa determine oprirea examinarii, din contra trebuie tentata explorarea intregului cadru colic. In figurile de mai jos prezentim aspectul endoscopic al unei tumori colice, respectiv rectale, evidentiate prin examen colonoscopic.

Fig. tumora colica

Fig. Tumora rectala.

Irigoscopia simpla sau in dublu contrast este o metoda in general bine tolerata de bolnavi, dar nu suficient de fiabila pentru detectarea polipilor si a unei parti din modificarile de mucoasa. Pentru a oferi rezultate fiabile este necesara o buna pregatire a colonului, in sensul golirii lui (prewgatire similara celei pentru colonoscopie), recursul electiv fiind si in acest caz la polietilenglicol. Imaginile caracteristice sunt cele de defectde umplere. Pot aparea si imagini de stop complet sau de defileu comparabil cu o palnie. Exista unele imagini sugestive care au primit denumiri precum "manseta de pantalon de golf" sau "cotor de mar". Metoda isi pastreaza indicatii elective la bolnavii la care nu se poate face colonoscopia totala sau ca investigatie asociata la sigmoidoscopie. In fig. prezentam aspectul irigoscopic al unei stenoze colice tumorale.

Fig. Defileu colic determinat de o tumora stenozanta.

Tehnicile de imagistica. Acestea sunt reprezentate de tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara, tomografia cu emisie de pozitroni, ecografia endorectala.

Tomografia computerizata permite bilantul de extensie si are valoare atat initial, cat si pentru depistarea recidivelor. Ea permite depistarea metastazelor ganglionare, hepatice, in ovar, suprarenala precum si gradul invaziei pelviene.

Prelucrarea digitala permite obtinerea unor imagini tridimensionale care fac posibila si aprecierea gradului de invazie a tumorii. Aceste imagini pot fi considerate ca si "colonoscopii virtuale". Asociata cu fibrocolonoscopia ofera practic maximum de informatie in legatura cu tumora si extensia ei locoregionala si la distanta.

Rezonanta magnetica nucleara are avantajul de a permite diferentierea intre tesutul normal, cel tumoral si cel fibrotic cicatriceal.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET Scan) permite mai ales depistarea recidivelor, identificand prezenta tesutului tumoral (cu precadere dinpelvis) prin decelarea diferentelor de metabolism dintre celulele normale si cele tumorale.

Endoscopia este utila in precizarea gradului de extensie locala a tumorii si in decelarea adenopatiilor de peste 1 cm. In felul acesta devine posibila o stafializare preoperatorie a tumorii. Este o metoda neinvaziva, directa si rapida.

Anticorpi monoclonali au putut fi obtinuti in laborator si ei pot recunoaste antigenul carcinoembrionar si modificarile membranei celulelor canceroase ale colonului.

Markerii tumorali utilizati pentru depistarea tumorii sunt in principal antigenul carciembrionar (ACE) si antigenul carbohidrat 19,9 (CA19,9). Acestia au valoare in depistarea afectiunii, pentru evaluarea radicalitatii actului terapeutic (trebuie sa scada sau sa se normalizeze dupa aceasta) si in depistarea recidivelor.

Valorile normale ale ACE nu depasesc 0,5 ng/ml. Antigenul fiind excretat in bila, semnificatia sa este greu de interpretat la bolnavii cu alterari ale functiei hepatice sau cu sindrom biliar obstructiv. De asemenea trebuie subliniat faptul ca exista multe stari in care se inregistreaza cresteri usoare ale antigenului, realitate ce a diminuat valoarea markerului sub raportul specificitatii. Aceasta stare de fapt a determinat recursul tot mai frecvent la CA 19,9 ca determinare initiala.

Recent au inceput sa fie utilizate si teste genetice. Acestea nu reprezinta deocamdata o metoda curenta. Ele constau in detectarea in scaun a unor mutatii ale genei ras. Un recurs sistematic la aceste metode este actualmente rezervat membrilor familiilor cu polipoza adenomatoasa familiala.

Diagnosticul pozitiv. Acesta se pune plecand de la simptome si semne de apel (diferite in functie de segment - asa cum am aratat mai sus) si ajungand la metodele paraclinice de cea mai mare fiabilitate: colonoscopia, irigoscopia, imagistica. In momentul de fata un altgoritm de diagnostic este greu de definit avand in vedere diferentele de viziune exprimate in literatura. In tot cazul, secventa "clasica": depistarea unei hemoragii oculte sau identificarea unor simptome, irigoscopie, endoscopie este inlocuita cu o atitudine mult mai eclectica. Astfel existenta unui test negativ de sangerare oculta nu este sinonim cu eliminarea ipotezei cancerului. Atunci cand se indica efectuarea unei irigoscopii trebuie pe de o parte retinuta utilitatea variantei in dublu contrast si pe de alta parte nu trebuie omise limitele metodei in diagnosticul cancerelor rectale, a celor sigmoidiene si in evidentierea polipilor. Chiar si examinarea colonoscopica poate avea o marja de eroare de pana la 15% pentru tumorile mai mici de 10 mm, astfel ca repetarea ei (asa numita colonoscopie intandem) poate ameliora indicele de depistare a tumorii. Este indubitabil faptul ca examinarea intregului colon cu fibrocolonoscopul reprezinta "gold standard-ul" in momentul de fata.

Conduita care pare sa amelioreze diagnosticul cancerului colic este reprezentata de screeningul populatiei si de supravegherea unor grupe de populatie cu risc.

Screeningul se bazeaza pe utilizarea testelor de sangerare oculta ale caror limite trebuie avute in vedere. In viziunea unor gastroenterologii ar trebui introdus si un screening endoscopic, deocamdata greu de pus in practica, dar indiscutabil mai fiabil decat cel al sangerarilor oculte. O solutie de compromis care a fost propusa este screeningul endoscopic rectosigmoidian al populatiei cu varsta intre 55 si 60 de ani. Aplicarea programelor de screening este limitata si de costul acestora, astfel ca deocamdata numarul tarilor care isi pot permite astfel de programe nu este prea mare.

Supravegherea inseamna examinarea periodica (de regula endoscopica) a unor grupe de populatie cu risc crescut fata de cancerul colic. Sunt avuti in vedere cei cu polipoza adenomatoasa familiala, cei cu cancer colorectal nonpolipozic, membrii familiilor in care au survenit mai multe cazuri de cancer colic, cei la care au fost depistati polipi adenomatosi si fireste cei carora li s-a extirpat un cancer colic sau rectal. Acestora trebuie sa li se adauge si pacientii cu boli inflamatorii ale intestinului.

Diagnosticul diferential al cancerului colic trebuie inteles la ora actuala ca o conduita de precizare a etiologiei unor sindroame precum cel obstructiv sau cel hemoragic, a elucidarii naturii afectarii unor organe de vecinatate in cazul invaziei tumorale sau a precizarii cauzei unei stari conzumptive.

Sindromul obstructiv care se exprima clinic prin modificari de tranzit trebuie elucidat prin examen endoscopic.

Sangerarile care nu depasesc 10 ml pe zi nu sunt de regula percepute de pacienti, cu exceptia situatiilor in care se produc la nivelul segmentului distal al intestinului gros.

Mai exista din pacate situatii cand tumora ajunge sa fie palpabila. In aceste cazuri, in functie de topografia formatiunii se pune problema eliminarii unei boli Crohn, a unui bloc apendicular, a tuberculozei ileocecale (cand sediul tumorii se afla in fosa iliaca dreapta sau in flancul drept), a unei tumori gastrice, pancreatice sau a unui bloc pericolecistic (cand tumora se afla pe zona de proiectie a transversului). O tumora palpabila in flancul si fosa iliaca stanga trebuie sa sugereze si ipoteza unei afectiuni inflamatorii, cu deosebire a unei diverticulite.

Nu trebuie omise nici parazitozele colice, chiar daca acestea sunt rare, amibiaza colica poate determina stenoze multiple, iar schistosomiaza procese inflamatoprii cronice cu sediul rectosigmoidian, confundabile radiologic cu o tumora, dar usor de precizat prin examinari parazitologice specifice.

Tratament

Tratamentul cancerului colorectal este clasificat in tratament primar si tratament al recidivelor.

In cazul tratamentului primar conduita este diferita in raport de gradul de extensie, de prezenta sau lipsa complicatiilor si de starea bolnavului. Optiunea terapeutica de baza este cea chirurgicala. Pentru unele cancere rectale mai pot fi luate in discutie ca tratamente primare radioterapia si terapia endoscopica.

Pentru a fi eficace in sensul radicalitatii interventia chirurgicala trebuie sa fie precedata de un bilant de extensie corect din care nu trebuie sa lipseasca determinarea eventualelor adenopatii, a localizarilor secundare hepatice sau peritoneale. In cazul rectului este extrem de utila stabilirea cu precizie a sediului tumorii. O determinare fiabila (care din pacate poate fi influentata si de alti factori, asa cum am aratat mai sus) a antigenului carcinoembrionar poate fi utila pentru supravegherea evolutiei pacientului.

O ameliorare a rezultatelor chirurgicale poate fi obtinuta in urma unei bune pregatiri a intestinului gros in vederea interventiei, pregatire ce consta in aseptizarea acestuia. Ea are doua componente: pregatirea mecanica si antibioterapia.

Pregatirea mecanica are in vedere golirea intestinului gros de materii fecale si implicit reducerea considerabila a numarului de bacterii de la nivelul sau. De mai bine de un deceniu pregatirea mecanica a colonului (in trecut complicata si adesea greu tolerata de pacienti) a fost simplificata prin recursul la solutii electrolitice de polietilen-glicol. Administrarea a 4 l dintr-o astfel de solutie este considerata de regula suficienta pentru o buna golire intestinala. Din pacate simplul vidanj intestinal nu este suficient pentru a obtine reducerea dorita a numarului de bacterii. El trebuie completat cu o antibioterapie.

Antibioterapia de pregatire a intestinului gros in vederea unei interventii chirurgicale (reprezentand o masura profilactica) se fundamenteaza pe cateva elemente de microbiologie a colonului. Astfel trebuie plecat de la premisa ca in colon se gasesc mai mult de 400 de specii de bacterii, deopotriva aerobe si anaerobe. Bacteriile predominante sunt anaerobe. Prin interventia mai multor factori aceasta flora colica diversa se mentine intr-o stare de echilibru. Alterarea echilibrului fiziologic poate duce la proliferarea anormala a unor grupe de bacterii, fenomen care poate sta la origine unor potentiale infectii. De aici imperativul unei antibioterapii care pe de o parte sa distruga cea mai mare parte a florei microbiene intestinale, iar ae de alta sa nu duca la dezechilibre al biocenozei de la acest nivel.

O lunga perioada de timp a existat o disputa asupra caii de administrare a antibioticului. De aproape trei decenii, in urma unor studii prospective se prefera antibioterapia orala. Ea trebuie sa determine o distrugere masiva a germenilor din intestinul gros, inclusiv a celor anaerobi, trebuie sa fie cat mai putin toxica. Sa nu duca la selectionarea de tulpini rezistente. In sfarsit ea trebuie sa se realizeze prin recurs la cat mai putine antibiotice, la un numar redus de administrari si in limitele unor costuri acceptabile. De mai mult timp se recomanda fie administrarea unei asocieri de neomicina si eritromicina, fie administrarea de metronidazol. Mai recent s-a introdus pregatire cu cefalosporine de generatia a treia.

Din punct de vedere tactic o rezectie cu intentie curativa trebuie sa includa ablatia in bloc a formatiunii tumorale cu includerea unor margini de securitate de tesut normal proximal si caudal. Zona de securitate trebuie respectata si in sens lateral, cu deosebire atunci cand tumora este aderenta la organele din vecinatate. Limfadenectomia regionala este si ea obligatorie.

Rezectia curativa urmata de anastomoza reprezinta conduita de electie in cancerele colice si cele ale treimii superioare a rectului.

In intentia unei sistematizari didactice a optiunilor chirurgicale primare in cazurile de cancer colorectal, Greenfield propune urmatoarea clasificare a acestora:

Localizari tumorale colice si la nivelul segmentului intraperitoneal al rectului:

Rezectie si anastomoza

Localizarea tumorii in treimea medie a rectului.

Amputatie abdominoperineala

Rezectie anterioara

Rezectie abdominosacrala

Rezectie cu anastomoza coloanala

Excizie locala sau fotocoagulare

Treimea inferioara a rectului

Amputatie abdominoperineala

Excizie locala sau fotocoagulare

Daca am prezentat aceasta clasificare mi mult din considerente sistematice, nu putem omitefaptul ca in ce priveste atitudinea vis a vis de cancerele rectale trebuie avuta in vedere o conduita practica multmai eclectiva, consecinta a unor viziuni diferite si a unor rezultate revendicate de diferitele mari scoli chirurgicale din lume.

Pentru cancerul colic necomplicat tratamentul de electie este chirurgical si consta intr-o colectomie reglata. In principiu o colectomie presupune indepartarea leziunii tumorale in limite de securitate, un larg sacrificiu de mezou care sa intercepteze si nodulii limfatici centrali si ligatura pedicolilor vasculari la origine. Pentru restabilirea continuitatii digestive nu trebuie omise particularitatile de vascularizatie a colonului si decurgand din acestea nevoia de a obtine dupa exeraza o buna vascularizatie a capetelor intestinale de anastomozat, ca o conditie de baza a unei bune vindecari a anastomozei.

Respectarea acestor principii a determinat existenta a patru tipuri de colectomie. In cazul cancerelor de cec si colon drept operatia standard este hemicolectomia dreapta, care indeparteaza ultimii centimetri din ileon si din colonul drept in intregime. Ea presupune ligatura arterei ileocolice, a colicei drepte si a ramurii drepte a arterei colice medii. In cazul localizarilor ae flexura dreapta se impune ligatura trunchiului arterei colice medii. In cursul manoperelor de ablatie a colonului drept trebuie tinut seama de raporturile sale cu ureterul, vasele genitale, vena cava inferioara, vena mezenterica superioara si duodenul in vederea prevenirii lezarii acestora. Pentru restabilirea continuitatii digestive ileonul este anastomozat cu colonul transvers.

In cazul tumorilor localizate pe colonul transvers se practica o colectomie transversa care indeparteaza intreg colonul transvers se practica o colectomie transversa care indeparteaza intreg colonul transvers, deci teritoriul irigat de artera colica medie precum si flexura stanga pe considerentul ca la acest nivel arcada paracolica poate fi intrerupta.

Tumorile localizate la nivelul colonului stang cu exceptia sigmoidului sunt extirpate printr-o hemicolectomioe stanga care indeparteaza partea stanga a transversului, flexura splenica si descendentul. Ligatura la origine a arterei mezenterice inferioare se impune in cursul acestei operatii.

Daca tumora este localizata la nivelul flexurii stangi se poate recurge la o rezectie limitata cuprinzand jumatatea stanga a transversului, flexura si jumatatea superioara a descendentului. Aceasta presupune ligatura arterei colice stangi, dar permite conservarea colicei medii.

Daca tumora este localizata la nivelul sigmoidului, este posibila o colectomie sigmoidiana (sigmoidectomie) care presupune ridicarea mezosigmei cu ligatura arterelor sigomoidiene.

Daca sunt invadati si ganglionii mezenterici atunci este necesara ligatura arterei mezenterice inferioare si in consecinta trebuie indepartat intreg colonul stang.

Daca tumora invadeaza organele vecine si/sau peretele abdominal trebuie efectuata o rezectie in bloc care sa indeparteze toate tesuturile interesate de invazie.

In cazul cancerelor complicate ocluziv se face o colectomie de prima intentie, indicata mai ales in localizarile pe dreapta, fie o operatie seriata care incepe cu o colostomie, urmata la 10 - 15 zile de o rezectie si apoi inchiderea stomei.

In cazul cancerelor cu metastaze viscerale sau peritoneale se poate face o colectomie care chiar daca nu mareste supravietuirea imbunatateste confortul.

Daca aceasta nu este posibila se poate efectua o derivatie interna, (ileotransversostomie pentru localizarile pe colonul drept, transversosigmoidostomie pentru localizarile pe cel stang.

Tratamentul chirurgical al cancerului rectal difera in functie de sediul tumorii.

Clasic pentru tumorile localizate sub 6 cm de marginea anala se practica amputatia abdominoperineala (operatia Miles) care indeparteaza in bloc rectul, aparatul sau sfincterian si atmosfera celuloasa din jurul sau.

Fig. 4. Amputatii de rect (punctat este marcat segmentul de intestin gros care se indeparteaza).

Actualmente, indicatiile amputatiei de rect s-au restrans ca urmare a procedeelor chirurgicale care recurg la anastomozele mecanice cu pense tip EEA care au facut posibila conservarea aparatului sfincterian si in caz de leziuni tumorale situate in treimea medie a rectului. Asadar tumorile cu aceasta localizare nu mai reprezinta in conceptia actuala o indicatie pentru amputatie abdominoperineala, ele putand fi rezolvate printr-o rezectie urmata de o anastomoza colorectala joasa. Aceasta poate fi termino-terminala. Fundamentarea conceptuala a acestei conduite a fost si consecinta observatiei ca o marja de securitate distala de 2 cm plus colerectului anastomotic ce ramane in pensa de sutura mecanica sunt suficiente. Protejarea anastomozei printr-o colostomie in amonte poate fi uneori necesara. Mentinerea un timp prea indelungat a stomiei nu este dezirabila intrucat predispune la stenoza anastomozelor mecanice.

Cancerele localizate in treimea superioara a rectului, adica intre 12 si 15 cm de la marginea anala, (segment complet intraperitoneal, asa cum am aratat in partea de morfologie) beneficiaza de rezectie urmata de anastomoza colorectala, care se poate realiza in cele mai bune conditii tot prin recurs la pensa de anastomoza mecanica tip EEA, dar care poate fi efectuata cu usurinta si manual.

Limita pana la care poate fi coborata o rezectie conservativa a constituit in ultimul deceniu un subiect de ampla discutie. Americanul Knight, promotorul anastomozei colorectale transsuturare (in cursul careia bontul rectal este inchis cu ajutorul unei suturi mecanice cu o pensa TA sau cu o pensa cu cap mobil TA Roticulator iar pensa tip EEA este trecuta prin transsuturar sau in vecinatatea suturii lineare) precum si discipoli ai acestuia au sustinut posibilitatea de a cobori aceasta limita pana la 4 si chiar 3 cm de marginea anala.

In ideea ameliorarii rezultatelor pe termen lung au fost efectuate studii de apreciere a eficientei carcinologice a diferitelor procedee. Ele au aratat ca indepartarea grasimii perirectale si a intregului tesut celulolimfatic ce inconjoara rectul, indiferent de nivelul rezectiei, combinata cu conservarea aparatului sfincterian aduce rezultatele carcinologice si functionale cele mai bune. Aceasta solutie terapeutica propusa in ultimi ani si denumita exereza totala a meyorectului a adus dupa sine o semnificativa scadere a ratei recidivelor locoregionale. Pe de alta parte, ea a permis conservarea inervatiei autonome genitourinare, responsabila de erectie si ejaculare .

In situatiile in care se apreciaza ca restabilirea continuitati digestive printr-o anastomoza colorectala este riscanta, bontul distal se poate inchide, iar bontul proximal se exteriorizeaza sub forma unei stomii terminale (operatiunea Hartmann) aceasta solutie poate fi urmata de o restabilire ulterioara a continuitatii, de mare utilitate fiind in aceste situatii recursul la pensele de sutura mecanica tip EEA cu tija curbata (PCEEA si PPCEEA, ultima avand si o nicovala cu cap mobil).

Plecand de la ideea mai veche a tratamentului endoanal adresat tumorilor nerezecabile s-a ajuns la conceptul de tumorala curativa (in cazul tumorilor mici neinvazive) pe cale endoanala in variantele tehnice "in parasuta" sau cu "lambou tractor".

Distructia tumorii se mai poate face prin coagulare cu laserul NdYag (neodymyum-ytrium-albuminum-gamet), dar aceasta metoda nu da certitudinea radicalitatii in profunzime.

Intr-o maniera similara laser terapiei se poate recurge la fototerapie dinamica (metoda PDT) indicata cu precadere la pacientii cu risc chirurgical crescut.

Daca tumora este stenozanta si nerezecabila se practica o colostomie in amonte. Colostomia este definita ca deschiderea la piele a intestinului gros pentru realizarea unei derivatii a materiilor fecale. Ea poate fi terminala sau laterala. Se efectueaza de regula pe segmentele mobile ale intestinului gros, transversul (transcversostomie) sau sigmoidul (sigmoidostomie). Colostomiile laterale sunt in cea mai mare parte a cazurilor temporare si au ca scop protejarea unei anastomoze. Colostomia terminala reprezinta solutia consecutiva ablatiei segmentului de intestin gros situat distal de ea.

Alegerea sediului unei colostomii trebuie sa respecte anumite principii de amplasament:

- sa fie situate la o distanta de cel putin 5 - 6 cm de reliefuri osoase

- sa se afle la distanta de eventuale cicatrici (inclusiv cea ombilicala)

- sa fie situata in afara pliurilor cutanate orizontale

- sa evite zonele declive ale abdomenului care nu pot fi inspectate de catre pacient.

Este dezirabil ca marcajul sediului colostomiei sa se faca preoperator, chiar si in situatiile de urgenta. Intr-un prim timp se procedeaza la ruperea sediului stomiei cu ajutorul unui creion dermic, dupa care se injecteaza o picatura de albastru de metilen la acest nivel, rezultand un "tatuaj" care va marca sediul stomiei in cursul actului operator si care nu se sterge in timpul pregatirii campului operator.

Colostomia laterala se poate efectua deopotriva la nivelul transversului si a sigmoidului. Exteriorizarea segmentului mobil se face prin tractiune cu un snur sau un tub Penrose introdus printr-o bresa efectuata intr-o zona avasculara a mezoului.

Ea trebuie sa fie asimetrica, raportul ideal dintre segmentul colic exteriorizat proximal de axul care trece prin bresa si cel exteriorizat distal de ea fiind de 2/3 la 1/3. acest raport permite o diversie fecala totala si implicit excluderea segmentului de intestin gros situat distal de stomie. Suspendarea colonului exteriorizat se poate face pe bagheta sau printr-o punte de sutura aponevrotica, asa cum procedeaza Berard. Ca alternativa intre aceste doua solutii tot Berard propune asa numita "deschidere tardiva spontana", consecutiva cauterizarii tangentiale a ansei exteriorizate pana la o distanta de 5 - 8 mm de marginea cutanata. Aceasta cauterizare va duce la formarea unei escare ce se va elimina spontan la circa doua zile dupa interventie, rezultand un orificiu colic ale carui margini se vor eversa aproape perfect.

Colostomia terminala incepe cu transectia colica ce poate fi efectuata in mod ideal cu ajutorul pensei de sutura-sectiune mecanica GIA care previne contaminarea in cursul manevrelor de exeriorizare a capatului proximal ce va reprezenta colostomia terminala. Exteriorizarea se poate face printr-un traiect parietal sau printr-un tunel. Colonul exteriorizat este fixat deopotriva la peritoneu si la derm cu ajutorul unor suturi in puncte izolate cu un monofil cu rezorbtie lenta.

Efectuarea unei colostomii duce dupa sine deopotriva o modificare a imaginii corporeale si a pierderii continentei. Pentru a o compensa pe aceasta din urma, de-a lungul timpului au fost preconizate mai multe solutii. Una din ele a reprezentat-o colostomia magnetica propusa de Feustel si Hnning. Pe termen lung ea nu a dat rezultatele scontate. In ultimul deceniu s-a bucurat de interes efectuarea unui sfincter neoanal electrostimulat, realizat initial de Williams. Rezultatele sunt in curs de evaluare.

Tratamentul chirurgical poate avea ca si complement chimioterapia si/sau radioterapia adjuvanta.

Chimioterapia adjuvanta are indicatie deopotriva in cancerele colice si in cele rectale.

In cancerele colice se indica predilect in stadiile C Astler - Coller, dar si in stadiileB, mai ales in stadiul B₂. Multiple studii au relevat beneficiile aduse de asocierea terapiei 5 FU si levamisol. S-au mai propus asocieri intre 5 FU si Leucovorin, respectiv 5 FU, metil CCNU si Vincristine. Rezultatele chimioterapiei pot fi argumentate considerabil prin asocierea cu radioterapia.

Chimioterapia intraportala cu titlu adjuvant consta in administrarea de FU intraportal si are ca scop reducerea ratei metastazelor hepatice. Se adreseaza predilect pacientilor in stadiile B si C.

Imunoterapia adjuvanta se bazeaza pe rezultatele unor studii experimentale pe animal care au aratat o crestere a competentei imune a organismului dupa administrarea de bacil Calmette-Guerin in cadrul unei imunostimulari nespecifice. La subiecti umani administrarea de celule tumorale iradiate in asociere cu BCG pare a fi promitatoare.

Foarte promitatoare pare a fi utilizarea de anticorpi monoclonali radiomarcati care pot fi utilizati ca antigeni citotoxici. Ei pot fi obtinuti din toxina plantei de ricin, din lantul toxinei A a bacilului difteric. Tot ca anticorpi monoclonali pot fi considerate celulele killer de tip limfokine activate sau anumiti agenti chimioterapici asimilabili cu anticorpii monoclonali.

Radioterapia preoperatorie are indicatie predilecta in cazurile de cancer rectal in care se doreste convertirea intr-un stadiu operabil a unei tumori rectale. Prin aceasta metoda circa 20% dintre pacientii cu tumora nerezecabila pot ajunge intr-un stadiu de rezecabilitate. Ea poate fi combinata si cu radioterapie postoperatorie in ideea de a obtine o crestere a ratei de supravietuire.

Radioterapia adjuvanta se practica postoperator in cancerele rectale, administrandu-se o doza de 45 Gy pe parcursul a 5 saptamani, in cadrul unor cure de cate 5 zile saptamanal. Efectele acestei terapii sunt potentate, asa cum am aratat mai sus prin asocierea cu chimioterapia. Combinatia radio-chimioterapie este benefica deopotriva sub raportul scaderii ratei recidivelor, cat si a cresterii duratei supravietuirii.

Radioterapia externa se poate face si cu titlu paliativ in caz de tumora inoperabila sau cu titlu antalgic in caz de recidiva.

Intr-o perspectiva de ansamblu se poate spune ca pacientii aflati in stadiile B₂ si C sunt principalii candidati la o radiochimioterapie adjuvanta.

In cancerele colice radioterapia nu are o eficacitate dovedita.

Supravegherea pacientilor operati pentru cancer colorectal.

In pofida faptului ca depistarea in stadiu terapeutic util si resursele chirurgicale fac posibila o rezectie curativa la aproape doua treimi dintre pacientii cu cancer colorectal, o parte din acestia vor prezenta recidiva. Amploarea recidivei este estimata in ultimii ani la peste o treime dintre cei la care rezectia a fost considerata curativa. Aceasta realitate a determinat individualizarea unei conduite de supraveghere a pacientilor operati. Supravegherea vizeaza deopotriva depistarea precoce a recidivelor anastomotice, cat si a metastazelor. Actiunile de depistare sunt concentrate in primii trei ani, perioada in care survin circa 90% din recidive.

Colonoscopia este indicata la 3 luni, 6 luni si 12 luni dupa operatie si are ca scop depistarea recidivelor anastomotice, a cancerelor metacrone si eventual a unor cancere sincrone care au scapat bilantului initial. Recidivele anastomotice survin cu precadere dupa rezectiile de rect sau cele rectosigmoidiene. Ele sunt evidente endoscopic atunci cand au o dezvoltare endoluminala. Recidivele produse la nivelul seroasei pot fi detectate predilect prin imagerie, asa cum am mentionat in partea consacrata diagnosticului paraclinic. In tot cazul se admite ca recidivele anastomotice apar in primii doi ani dupa interventia chirurgicala si de regula sunt simptomatice.

Depistarea metastazelor se face in principal prin monitorizarea evolutiei nivelului seric al antigenului carcino-embrionar (ACE) si prin tomografie computerizata.

Determinarea nivelului seric al ACE trebuie sa fie facute prin metode fiabile si de preferinta in acelasi laborator pentru a putea avea o imagine corecta a variatiilor sale. Aceasta cu atat mai mult cu cat ACE nu este in sens strict un antigen specific tumorilor tubului digestiv ci un antigen oncofetal cu structura glicoproteica ce poate fi produs deopotriva in celulele embrionare si in alte neoplazii extradigestive, chiar in unele afectiuni benigne. Daca pentru depistarea primara sau pentru screening dozarea nivelului seric al ACE nu este foarte utila, scaderile sale dupa operatie exprima eficacitatea acesteia dupa cum cresterile ulterioare sunt semnificativ corelate cu aparitia unei recidive. Interventiile de "second look" efectuate in baza cresterii nivelului ACE au confirmat in marea majoritate a cazurilor prezenta recidivei.

Asocierea examenului clinic cu dozarea ACE este considerata ca una din cele mai eficace modalitati de depistare a unei recidive.

Tomografia computerizata este considerata a avea maximul de utilitate in depistarea metastazelor hepatice.

Tratamentul recidivelor se adreseaza deopotriva recurentei anastomotice, cat si metastazelor, cu precadere celor hepatice si pulmonare. El include mijloace chirurgicale, chimioterapia si imunoterapia.

Extirparea chirurgicala reprezinta solutia electiva pentru recidivele anastomotice precum si pentru alte recidive locale in cazul in care aceasta se poate face in tesut sanatos.

In cazul existentei metastazelor hepatice ablatia chirurgicala este indicata in situatiile in care leziunea secundara este unica sau cand se depisteaza un grup de metastaze cantonate intr-un singur lob, iar alte leziuni secundare nu sunt detectate. Mortalitatea postoperatorie dupa aceste interventii este in continua scadere, iar rata de supravietuire la 5 ani a ajuns in jurul a 25 - 30%.

Ablatia chirurgicala a metastazelor pulmonare este posibila, dar rezultatele obtinute pana in prezent sunt mai putin incurajatoare. O rata de supravietuire de 20% la cinci ani a fost obtinuta prin aplicarea metodei pe grupuri selectionate de pacienti cu cancer rectal.

Chimioterapia se indica predilect in prezenta metastazelor hepatice. Administrata pe cale sistemica metoda a oferit rezultate modeste, fie ca s-a folosit un agent din familia fluoropirimidinelor (5 FU sau 5 fluorodeoxiuridina), fie ca s-a recurs la Nitrosuree sau Mitomicina C.

O potentare a efectului 5 FU-deoxiribonucleozida (FudR) pe calea arterei hepatice. Aceasta metoda permite realizarea unei concentratii mai mari de citostatic in circulatia capilara a tumorii. Practic se introduce un cateter in artera hepatica, iar citostaticul este administrat cu ajutorul unor pompe implantabile.

O asociere intre 5 FU si interferonul alfa a fost de asemenea incercata, dar deocamdata rezultatele sunt in curs de evaluare.

Imunoterapia constand in administrarea de interleukina 2 se afla si ea deocamdata in stadiul de evaluare si are in orice caz o toxicitate ridicata.

Radioterapia are unele indicatii in cazurile depasite pentru combaterea durerii si diminuarea sangerarilor.