Anemii sideroblastice

ANEMII SIDEROBLASTICE

Anemiile sideroblastice (AS) reprezinta un grup heterogen de boli mostenite sau dobandite care au in comun deficitul de sinteza a protoporfirinei, ceea ce duce la scaderea producerii hemului si la supraancarcare cu fier.

Etapa finala a sintezei hemului si anume legarea protoporfirinei de fier, are loc in mod normal in mitocondrie. In AS sinteza protoporfirinei este deficitara astfel ca sinteza hemului nu se finalizeaza si ramane fier in exces. Acesta se depune in mitocondriile eritroblastilor sub forma de micelii feruginoase (siderozomi) rezultand un sideroblast anormal denumit sideroblast inelar.

AS au in comun prezenta sideroblastilor inelari. Sinteza deficitara a hemului face ca din punct de vedere morfologic aceste anemii sa fie microcitare si hipocrome. Eritrocitele hipocrome pot prezenta in citoplasma lor punctatii bazofile care sunt resturi de ergastoplasma. Uneori acest tip de eritrocite coexista cu eritrocite macrocitare.

În concluzie, AS sunt anemii de tip central prin deficit de maturatie, hipocrome, regenerative cu eritropoieza ineficienta (reticulocite scazute). Eritroblastii inelari sunt distrusi prematur in maduva.

Clasificarea anemiilor sideroblastice

Anemii sideroblastice ereditare cu doua subtipuri dupa modul de transmitere:

- AS legate de sex sau tip I Heilmeyer (apar numai la barbati);

- AS autosomal recesive sau tip II Heilmeyer.

Anemii sideroblastice dobandite cu doua subtipuri:

- AS dobandite idiopatice (primare);

- AS dobandite secundare.

Cauze ale anemiilor sideroblastice dobandite secundare:

Toxice: alcool, plumb;

Medicamente: izoniazida, cloramfenicol, ciclofosfamida, azathioprin, melphalan, etc;

Boli inflamatorii si neoplazii: poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, leucemii, limfoame, mielom, policitemia Vera, mielofibroza, anemii megaloblastice, anemii hemolitice;

Alte boli: tireotoxicoza, mixedem, porfiria cutanea tarda, dupa rezectii gastrice.

Anemiile sideroblastice pot preceda instalarea bolilor neoplazice dar frecvent le insotesc. Aparitia AS in mielomul multiplu, boala Hodgkin, policitemia Vera, dupa tratament indelungat cu citostatice au semnificatie prognostica deoarece pot anunta instalarea unei leucemii acute secundare sau aparitia celei de a doua neoplazii.

AS au urmatoarele caractere generale:

- hipocromie asociata adesea cu macrocitoza (dimorfism eritrocitar);

- reticulocitopenie;

- punctatii bazofile;

- sideroblasti inelari, hemosiderina medulara in macrofage intens crescuta;

- eritropoieza ineficienta: hemoliza intramedulara a eritroblastilor anormali cu bilirubina indirecta crescuta, sideremie crescuta;

- tendinta la hemocromatoza secundara;

- durata de viata a eritrocitelor normala;

- absenta unei hemoglobine anormale.

Aproximativ 10% din pacientii cu AS dezvolta o forma severa de leucemie acuta mieloida.     Aparitia leucemiei are loc dupa perioade variabile de timp de 1-10 ani.

Tratament

În formele ereditare si idiopatice primare se administreaza vitamina B₆ (1 comprimat- 250 mg, 1 fiola- 50 mg/2 ml sau 250 mg/5 ml) in doze de 100- 250 mg. Rezultatele sunt mai bune in formele ereditare. La cei care au raspuns favorabil se administreaza un tratament de intretinere cu vitamina B₆.

Întreruperea tratamentului duce sigur la recadere. În cazurile cu megaloblastoza se administreaza acid folic.

În formele cu pancitopenie se administreaza hormoni androgeni nevirilizati si/sau corticoterapie. Oximetholon (Anapolon) in doze de 50- 300 mg/zi a dat rezultate la pacientii dependenti de perfuzii de sange.

În anemia sideroblastica idiopatica corticoterapia se incearca in toate cazurile deoarece la 5% din pacienti se pot obtine rezultate. Tratamentul se intrerupe daca nu s-au obtinut rezultatele scontate in 1-2 luni de tratament. În alte situatii, in acelasi tip de anemie, s-au obtinut ameliorari prin administrarea de vitaminele B1, B2 si B6 sau vitamina C in doze mari si acid folic.

Transfuziile cu sange vor fi utilizate cat mai rar si numai atunci cand exista semne clinice de hipoxie anemica. Astfel acestea grabesc instalarea hemocromatozei. Instalarea hemocromatozei poate fi combatuta prin:

- substante chelatoare de fier de tip Deferoxamina (Desferal);

- sangerari mici si repetate prin flebotomii practicate cu scopul de a mobiliza fierul din depozite si de a stimula eritropoieza.

În AS secundare provocate de medicamente se recurge la suprimarea medicamentului si la administrarea de vitamina B6. Daca in timpul tratamentului cu hidrazida acidului izonicotinic (HIN) se administreaza vitamina B6 in doze mari, hemoglobina se mentine la valori normale.

În anemia sideroblastica aparuta la alcoolici suprimarea alcoolului produce in 5-10 zile o reticulocitoza cu disparitia sideroblastilor. Sideroblastii inelari se intalnesc la aproximativ 30% din pacientii spitalizati pentru abuz de alcool, in special in cazul coexistentei deficitului de folati si a malnutritiei.

În anemia sideroblastica secundara intoxicatiei cu plumb se administreaza EDTA (chelator al plumbului) in doza de 0,5-1 g in perfuzii lente in cure de 3 zile repetate dupa 5 zile pauza. Perfuziile lente sunt obligatorii deoarece EDTA este toxic renal. În timpul tratamentului se va urmari proteinuria. Ca tratament de intretinere se utilizeaza D-penicilamina 1 g/zi timp de 10 zile cu 15 zile pauza, controlandu-se plumburia pana ce ajunge la valori normale. În timpul tratamentului cu D-penicilamina se administreaza vitamina B6 in doza de 100- 200 mg/zi si oligoelemente ce se pierd prin chelatare: calciu, magneziu, zinc, cupru.

În AS din colagenoze tratamentul este cel al bolii cauzale, la care se adauga vitamina B6 in doze mari.