 |
|
 |  |
|
|
| |
 | Alimentatie | Asistenta sociala | Frumusete | Medicina | Medicina veterinara | Retete |
Semnele clinice ale cancerului colic pot lipsi in stadiile de evolutie cand leziunea este mica, limitata la mucoasa.
Semnele functionale: tulburarile de tranzit intestinal sub forma de alternare a perioadelor de constipatie cu cele de diaree. Initial apare tendinta la constipatie la un individ al carui tranzit intestinal era normal; constipatia se agraveaza progresiv si nu cedeaza la folosirea laxativelor si purgativelor.
Pe acest fond apar uneori debacluri diareice care usureaza senzatia de balonare abdominala. Scaunele sunt frecvente deoarece staza si fermentatia deasupra tumorii irita mucaoasa intestinala.
Semnele locale. Cand procesul tumoral invadeaza seroasa intestinala sau peritoneul adiacent, pe plan clinic se constata aparitia durerii. Durerea-intensitatea si caracterul durerii variaza in functie de extensia leziunii si de receptivitatea individuala.
Durerile apar in etape avansate de evolutie, cu invazia organelor invecinate colonului, sau a peretului abdominal. Au caracter colicativ, fiind provocate de intensificarea peristalticii deasupra obstacolului tumoral; se asociaza cu borborisme si cu balonarea abdominala.
Semnele generale. Se manifesta prin astenie si scadere ponderala care poate ajunge pana la casexie. Anemia este consecinta hemoragiilor persistente, manifeste sau oculte. Bolnavii cu anemie marcata sunt astenici, letargici, dispneici, cu atentia si interesul scazut, cu lentoare in miscari si gandire.
Sangerarile sunt reduse cantitativ si nesesizate de bolnav; repetarea si prelungirea hemoragiilor oculte duce la instalarea anemiei feriprive.
Febra isi gaseste explicatia in necroza tumorii. Infectia si inflamatia segmentului colic din vecinatatea tumorii sau a tesuturilor peritumorale sunt responsabile de durere, impastare locala, febra, hiperleucocitoza si casectizarea bolnavului.
MANIFESTARI CLINICE ÎN RAPORT CU TOPOGRAFIA TUMORALA
Cancerul de colon drept
Durerea este surda, profunda in hemiabdomenul drept sau in fosa iliaca dreapta si flancul drept sau hipocondrul drept. Durerile colicative specifice subocluziei sau ocluziei intestinale apar in momentul in care tumora obstrueaza lumenul colic.
Tulburarile de tranzit sunt mai rar intalnite: fie constipatie progresiva, fie alternanta de constipatie cu diaree. Perioadele de constipatie se insotesc de colici intestinale si balonare dureroasa in flancul si fosa iliaca dreapta, fenomene care cedeaza odata cu debaclul diareic.
Tumora palpabila in hemiabdomenul drept este sesizata de bolnav sau de medic, constituie uneori prima manifestare a cancerului de colon drept. La palparea regiunii formatiunea este voluminoasa, nedureroasa, cu un gad redus de mobilitate. Reactia inflamatorie peritumorala poate modifica aspectul clinic: tumora devine fixa, dureroasa spontan si la palpare.
Cancerul de colon transvers.
Se prezinta ca o tumora voluminoasa, ulcero-vegetanta, accesibila relativ usor palparii. O tumora localizata la nivelul colonului transvers poate determina invazia marii curburi gastrice fie printr-un proces inflamator peritumoral, fie prin invazie tumorala directa.
Complicatiile evolutive ale cancerului de colon transvers pot fi de tip ocluziv (aspectul putand fi brutal de tip ocluzie acuta fara ca bolnavul sa fi prezentat in antecedente modificari ale tranzitului sau ale aspectului scaunului) cat si de tip hemoragie. Hemoragiile sunt de obicei oculte si persistente ducand in final la instalarea unei anemii feriprive.
Cancerul de colon stang
Manifestarile clinice sunt dominate de tulburarile tranzitului intesinal. Pe fondul constipatiei, de multe ori apar debacluri diareice prin elimiiarea intermitenta a materiilor fecale acumulate deasupra obstacolelor. Materiile fecale pot fi amestecate cu mucus datorita iritatiei colice supratumoral ii cu striuri sanghinolente. Sangele eliminat este rosu sau de culoare inchisa si este amestecat cu materii fecale.
Tumorile cu localizare foarte joasa determina modificarea formei bolului fecal, cu aspect de "scaune creionate'. Alterarea tranzitului intesinal atinge in final aspectul tipic al ocluziei joase de colon, instalata dupa cateva episoade subocluzive. Bolnavul prezinta intreruperea completa a trazitulu 5-7 zile, abdomenul destins, colici intestinale, inapetenta, greturi.
În cadrul sindromului subocluziv apar dureri colicative care progreseaza de-a lungul cadrului colic pana la nivelul obstacolului, fara a avea acuitatea colicilor din ocluziile intestinale. Emisiunea de gaze usureaza durerile si senzatia de balonare.
Cancerele buclei sigmoidiene pot fi percepute la tuseul vaginal sau rectal, atunci cand tumora este cazuta in fundul de sac Douglas.
Cancerul jonctiunii recto-sigmoidiene
Se manifesta sub forma de diaree, mai ales matinal. Necesitatea imperioasa pe care o resimte bolnavul este urmata de evacuarea unei cantitati mici de materii fecale sau numai de mucus amestecat cu sange si insotita de evacuarea abundenta de gaze.
Hemoragia. Sangele de culoare rosie se elimina in cantitate variabila independent sau insotind defecatia.
Durerile abdominale apar frecvent cu caracter colicativ si se insotesc de distensie abdominala.
Cancerul rectal
De obicei este asimptomatic, depistarea facandu-se intamplator, cu ocazia unui tuseu rectal impus de o alta suferinta: fisura anala, hemoroizi, abces sau fistula perianala.
Manifestarea cea mai frecventa o constituie sangerarile mici si repetate in timpul defecatiei, uneori insotite de glere mucoase. Rectoragile sunt rar intalnite. Tenesmele rectale sunt semne clinice ce pot atrage atentia asupra unei suferinte rectale maligne.
Sangerarile tumorale sunt cu sange mai inchis la culoare, uneori negricios, coagulat chiar amestecat cu scaunul daca acesta este moale, sau depus la suprafata daca bolul fecal este mai consistent, sub forma de strat, sau cheaguri aplatizate.
În cazul tumorilor care sangereaza mult, emisia de sange prin anus poate avea loc si in afara scaunului fecal, care este inlocuit de o pasta sanguinolenta cu sau fara cheaguri, uneori si gleroasa, mucilaginoasa.
Durerea este prezenta numai in formele avansate si adesea inoperabile. Alterarea starii generale, pierderea ponderala, fatigabilitatea sunt semne clinice tardive.
Tuseul rectal ramane cea mai simpla si sigura metoda de explorare a segmentului rectal distal. Tactul rectal poate informa asupra unei tumori vegetante sau ulcerate, asupra gradului de infiltrare sau stenozare, asupra invaziei organelor de vecinatate (prostata, uretra, vagin).
In cancerul rectosigmoidian degetul explorator nu constata de multe ori nimic, in afara de sangele mai mult sau mai putin decolorat care ramane pe manusa.
Este caracteristica pentru multe din aceste tumori patrunderea degetului intr-un crater cu margini ridicate, de consistenta dura, aproape 'cartilaginoasa', ca si cum degetul ar palpa interiorul unui pavilion de ureche.
Simptomele diseminarii tumorale apar izolat sau in asociere in functie de organele invadate: hepatomegalie cu/fara icter, dispnee, dureri toracice, hemoptizie, revarsate toracice hemoragice, fracturi patologice, ascita, edeme ale membrelor inferioare.
Tumorile maligne rectale au o distributie topografica sensibil egala pentru cele trei segmente anatomice si chirurgicale ale rectului: cancerul rectosigmoidian, cancerul ampular si cancerul anal.
Cancerul colic sincron
Semnele clinice sunt identice cu cele din cancerul cu localizare unica. Localizarea tumorii pe acelasi segment colic, pe segmente apropiate sau indepartate poate realiza un tablou clinic caracteristic sau polimorf.
In fazele initiale, tumora sincrona lasata pe loc, in majorilatea cazurilor determina semnele unei obstructii colice incomplete sau complete. Chiar o explorare intraoperatorie riguroasa a cadrului colic poate sa nu evidentieze tumora sincrona, care insa poate sa aiba o evolutie rapida cu rasunet clinic important.
Cancerul colic metacron
Apare la 9-11 ani dupa exereza unui cancer de colon. Semnele clinice ale cancerului colic metacron sunt identice cu cele determinate de tumora initiala.
Cancerul de colon complicat
Aparitia complicatiilor majore ale cancerului (ocluzia si perforatia) este conditionata de dezvoltarea leziunii.
Ocluzia. Obstructia completa prin dezvoltarea cancerului colic apare fie sub forma agravarii bruste a unei constipatii cronice cu cancter progresiv, fie ca un episod revelator al leziunii. Incidenta cancerului colic obstructiv este mult mai mare la nivelul colonului stang.
Semnele functionale. Obstructia completa survine la bolnavi cu constipatie progresiva ce evolueaza de mai multe saptamani sau luni. Dupa ingerarea unei doze mari de purgative apar dureri intense colicative, suprimarea tranzitului intestinal si distensia abdominala. La inceput lipsesc greturile si varsaturile, alimentatia este posibila.
În obstructia segmentelor distale, varsaturile apar tardiv, dupa 5-7 zile, in tumorile colice drepte, debutul obstructiei poate fi acut, manifestat prin dureri abdominale violente, colicative, insotite de greturi, varsaturi bilio-alimentare, care devin ulterior poracee, apoi fecaloide.
Semnele locale: In tumorile colice distale, distensia poate fi asimetrica, interesand cadrul colic si da abdomenului aspectul de "fund de farfurie'.
In cancerul obstructiv al colonului drept distensia poate interesa si intestinul subtire, datorita insuficientei valvulei Bauhin. Meteorismul este simetric si proportional cu gradul distensiei. Pot fi evidentiate unde perisaltice si zgomote hidro-aerice. Contractura musculara lipseste. Tumora este palpabila mai ales in cancerul obstructiv al colonului drept.
Semne generale in localizarile obstacolului pe colonul stang, varsaturile si dezechilibrul hidro-electrolitic apar tardiv, in primele faze ale ocluziei, modificarea starii generale se datoreaza mai mult evolutiei clinice indelungate a leziunii decat instalarii obstructiei colice.
In obstructia colica dreapta, repere urs iuni le ocluziei se instaleaza rapid bolnavul poate prezenta semnele unui soc ocluziv, tabloul clinic fiind dominat de modificarile hemodinamice si de repercursiunile clinice ale dezechilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic. In fazele tardive, apar semnele insuficientei hepato-renale si ale altor organe.
Perforatia
Perforatia se poate produce la nivelul tumorii pe segmentul colic situat in vecinatatea proximala a tumorii sau la nivelul unui ulcer stercoral localizat la nivelul cecului si uneori un cancer stenozant al cecului poate inducre perforatia apendicelui. Perforatia apare frecvent in evolutia cancerului de colon drept. În unele cazuri perforatia se poate asocia cu obstructia colica si este urmata de instalarea unei peritonite localizate sau generalizate.
Perforatia de colon cu peritonita localizata
Cancerul cecal poate imita un bloc sau un abces periapendicular prin aparitia brusca a durerii. Febra si hiperleucocitoza sunt constante. Perforatia unui cancer sigmoidian poate imita o sigmoidita perforata , cu abces pericolic.
Perforatia de colon cu peritonita difuza
Se prezinta cu stare generala profund alterata ce insoteste seninele locale ale unei peritonite difuze purulente sau fecaloide. Masurile de reechilibrare pot fi urmate de un raspuns favorabil, ceea ce permite efectuarea unei laparotomii exploratorii. Dar nici aceasta nu poate preciza natura leziunii, examenul histopatologic extemporaneu isi dovedeste eficacitatea.
Perforatia diastatica se produce in majoritatea cazurilor la nivelul cecului in conditiile unei obstructii colice complete sau incomplete.
Cand contaminarea peritoneala este mai putin virulenta, masuri le terapeutice care vizeaza starea de soc pot fi urmate de un raspuns favorabil.
În prezenta unei peritonite fecaloide starea generala este foarte grava de la inceput. Contractura musculara generalizata se asociaza cu distensie abdominala, varsaturile sunt abundente, tulburarile hemodinamice si dezechilibrul hidroelectrolitic se instaleaza rapid.
Perforatia diastatica cu obstructie colica.
Sediul perforatiei este reprezentat de un ulcer stercoral al cecului. Tabloul clinic se caracterizeaza prin dureri localizate, febra cu caracter septic care poate masca semnele obstructiei colice, mai ales in cazurile in care tumoara situata distal, a evoluat lent.
Este urmata de instalarea unei peritonite difuze in care coexista semnele unei ocluzii intestinale joase. Suprimarea tranzitului este atribuita procesului peritonitic, durerile nu au caracter colicativ, varsaturile nu sunt prea abundente.
Examenul radiologie evidentiaza imagini hidroaerice, distensia cadrului colic si pneumoperitoneul.
Evolutia este grava, rapida, impiedicand interventia chirurgicala.
Diagnosticul cancerului colic se face pe baza datelor clinice si examenelor paraclinice:
DIAGNOSTIC CLINIC
Debutul bolii este insidios. intr-un procentaj mic prima manifestare clinica a bolii poate fi o complicatie ocluziva sau peritonitica. Durerea este simptomul cel mai constant mai ales daca procesul proliferativ este localizat pe colonul drept. Intensitatea durerii este variabila, iar sediul ei poate fi uun indiciu in localizarea tumorii.
Tulburarile de tranzit apar frecvent, in prima perioada se inregistreaza diareea care trebuie diferentiata de falsa diaree din cancerul rectosigmoidian sau de colon descendent. Constipatia este caracteristica cancerului de colon stang, persistenta sa obligand bolnavul sa foloseasca laxative sau purgative in permanenta. Bolnavul poate semnala prezenta de mucus sau sange in materiile fecale.
Ca simptom de debut se mai semnaleaza subfebrilitatile, rar febra. Anemia este explicata prin pierderi repetate de sange sau prin mecanism toxic.
Distensia si boborismele sunt semne premonitorii ale unei obstructii de regula in cancerul de colon descendent.
Obiectiv, in stadiul incipient rar putem observa vreo modificare. Dupa o perioada de evolutie putem semnala prezenta unei sensibilitati, impastari sau chiar usoara aparare abdominala. In fazele avansate tumora devine perceptibila prin palpare, fiind fixata in localizarile pe ascendent si descendent si mobila in cele pe cec, transvers si colonul sigmoidian.
In tumorile colice avansate si complicate, masa tumorala este voluminoasa, fixa, sensibila, dura, putand fi insotita de o rosire a tegumentelor supraiacente interesate.
Obstructia descendentului se exprima obiectiv printr-o distensie marcata si generalizata abdominal. Ascita tradeaza o faza tardiva a procesului neoplazic. Examenul obiectiv trebuie completat cu tuseul rectal.
EXAMENUL LOCAL
- la inspectie se observa tardiv, in faza complicata a cancerului colorectal, un abdomen destins, globulos, in ascita, ocluzie.
- la palpare: tumora palpabila la cec, ascendent, transvers, sigmoid, semne de ascita, hepatomegalie dura.
- percutie: matitate deplasabila - ascita; hipertimpanism in ocluzie.
- auscultatie: clipocit intestinal in ocluzie.
Diagnosticul clinic al cancerului rectal impune o anamneza minutioasa, riguros dirijata, un examen clinic complet al bolnavului cu inspectia regiunii anale si in mod obligatoriu tuseu rectal completat cu examene paraclinice: rectoscopia, irigografia si echoscopia intrarectala.
Cel mai important in stabilirea diagnosticului este tuseul rectal. Acesta da relatii privind troficitatea sfincterului anal,localizarea topografica a tumorii, caracterele macroscopice ale cancerului, consistenta, largimea bazei de implantare, mobilitatea tumorii.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Identificarea grupului cu risc crescut de cancer colo-rectal necesita masuri de screening. In acest sens se foloseste testul Hemocult (testul guainac in materile fecale - diagnosticul Smith-Kline). Studiul hemoragiilor oculte prin intermediul testului guainac are o sensibilitate scazuta pentru detectia cancerului colo-rectal.
Sensibiltatea si specificitatea este crescuta prin determinarea imunologica a hemoglobinei si albuminei fecale prin intermediul LIA (luminescence immunassay).
Pacientii vor avea hemograma completa si analizele serice. Testele de laborator curent aplicate pentru detectarea metastazelor hepatice includ masurari ale fosfatazei alcaline, 5-nucleotidazei, GGT, GOT, GPT, LDH, bilirubinei. LDH a fost gasit crescut la 81 % din pacientii cu metastaze hepatice oculte.
Toti pacientii vor avea o radiografie toracica de rutina (postero-anterioara si de profil) pentru detectarea metastazelor pulmonare.
Markerii tumorali
Activitatea CEA este detectata in sangele pacientilor si cu alte malignitati decat cele colo-rectale, ca si la pacientii cu boli sigur benigne incluzand pneumoniile, bronsitele, pancreatitele, obstructiile colonice si biliare extrahepatice, nedeterminate tumoral. CEA nu este un test de screening nu poate fi folosit in diagnosticul diferential al maladiilor colonice benigne sau maligne.
La pacientii care au valori crescute ale CEA in sange inaintea rezectiei primare si la pacientii care au tumori bine diferentiate, valorile serice obtinute postoperator ofera o maniera efectiva a monitorizarii raspunsului terapeutic.
Examinarea rectala digitala sau sigmoidoscopia sunt indicate pentru evaluarea oricarui pacient simptomatic.
Rectosigmoidoscopia
Ca test de screening aflat la indemana tuturor medicilor nu poate depasi actual testul hemocult. Contraindicatiile majore nu exista iar cele relative sunt: fisura anala, sigmoiditele acute, diverticulitele acute. Toate leziunile evidentiate se biopsiaza.
Biopsia se practica cu o pensa ciupitoare sub control vizual. in caz de sangerare la locul de biopsie, hemoragia se opreste prin compresiune cu tampon montat. Cea mai redutabila complicatie este perforatia rectosigmoidiana.
Radiografia abdominala simpla
Este utila pentru evaluarea obstructiei intestinale, permitand diferentierea obstructiei intestinului subtire fata de obstructia intestinului gros. La pacientii cu obstructie colonica totala sau partiala, umplerea colonului proximal dilatat cu bariu trebuie facuta cu atentie pentru ca obstructia completa a colonului poate fi precipitata.
Stigmatele radiologice tipice ale carcinomului colorectal includ aparitia unei leziuni inelare "in cotor de mar', distorsionarea mucoasei, umplerea incompleta a rumenului, rigiditatea si defectele segmentare cu sau fara prezenta obstructiei.
Irigografia (clisma baritata)
Ramane una dintre examinarile importante in patologia colonului, efectuarea ei fiind obligatorie. Irigografia este o etapa intermediara de investigatie, datele obtinute necesitand completarea cu examinari endoscopice sau bioptice. Este utila in investigarea bolnavilor cu sangerari oculte depistati prin testul hemocult. Se indica in supravegherea colectomizatilor.
Nu se va practica la bolnavii cu suspiciune de perforatie colica sau la cei la care s-a stabilit diagnosticul de ocluzie intestinala. In anumite situat ii executarea clismei baritate este contraindicata din cauza riscului mare de producere a unei perforatii iatrogene de colon. Pentru practicarea irigografii bolnavul este supus timp de 48 ore unei alimentatii fara rezidii nefermentabile.
Cu 72 ore inainte de examinare se suprima tratamentele medicamentoase pentru a nu se produce modificari ale tonusului sau opacitatii colice. in seara dinaintea examinarii, bolnavului i se practica o clisma evacuatorie neiritanta uleioasa.
-cancerul colic apare sub forma de lacuna, rigiditate stenozanta si nisa.
-cancerul colic complicat cu ocluzie intestinala prin obstructie se pune in evidenta la examenul pe gol constatandu-se nivele hidroaerice sau aerocolie marcata.
- cancerul stenozant da imaginea de defileu rigid neregulat stenozant. Aspectul este de "palnie' sau de 'flacara de lumanare'. Imaginile lacunare din cancerul colic sunt policiclice neregulate. Nisa maligna este anufractoasa, profunda, neregulat, uneori sub forma de nisa in lacuna.
Colonoscopia este indicata la toti bolnavii la care clisma baritata si rectosigmoidoscopia nu au evidentiat modificari care sa justifice suferinta pacientului. La bolnavii cu sangerare neprecizata sau neelucidata la alte examinari, colonoscopia poate oferi date utile.
Cu 48 - 72 h inainte de examinare se trece bolnavul la regim iara rezidii. Cu 12 h si inainte de examinare se practica clisme evacuatorii neiritante, obtinandu-se completa vacuitate a colonului. Se poate pregati bolnavul prin administrare de laxative, Fortrans, Manitol.
Rezultatele examinarilor endoscopice sunt:
- cancerul colic se prezinta sub forma vegetanta, ulcerativa si infiltrativa.
Echo-endoscopia rectului permite un studiu echografic precis a1 peretelui acestui organ si traversand peretele rectului permite un studiu a1 limfonodulilor si atmosferei perirectale.
Gradul de penetratie al tumorii in peretele rectal si dincolo de acesta poate fi evaluat preoperator prin echografia care foloseste un transductor intrarectal.
Echo-endoscopia este la ora actuala examenul cel mai performant in detectarea recidivelor pelvine in cazul rezectiei anterioare, in supravegherea recidivelor tumorale in cazul anastomozelor colo-rectale. Trebuie efectuate sistematic la fiecare 3 luni, in primii 2 ani care urmeaza dupa tratamentul chirurgical.
Colonoscopia intraoperatorie este o metoda care se practica in unele servicii chirurgicale. Pentru realizarea ei se foloseste un colonoscop rigid introdus prin 2 colostomii minime (flexura dreapta sigmoid) se poate examina in totalitate colonul si rectul pentru a se putea evidentia localizarile lezionale. In cazurile in care studiile preoperatorii au fost inadecvate sau nu au putut fi realizate, endoscopia intraoperatorie devine o metoda esentiala pentru identificarea leziunilor nepalpabile.
Laparoscopia este indicata pentru stabilirea extensiei lezionale la suprafata colonului si pentru determinarea raportului cu alte viscere. In cazul cancerului de colon este utila pentru stabilirea invaziei in alte organe sau pentru evidentierea diseminarii peritoneale, retroperitoneale sau hepatice.
Nu se va practica laparoscopie la bolnavii cu stare generala alterata, peritonita acuta, hernii si laparotomii in antecedente. Cu 24 - 48 h inainte de examinare se va administra bolnavului un regim hidric, practicandu-i-se in ziua laparoscopiei o clisma evacuatorie.
Tomografia computerizata este valoroasa in detectia extensiei locoregionale sau hepatice a bolii.
Plamanul, sediu mai rar decat ficatul al metastazelor de cancer digestiv, va fi cercetat obligatoriu printr-o radiografie toraco-pulmonara, apta pentru descoperirea unor focare secundare aflate inca in stadii subclinice.
Angiografia selectiva mezenterica superioara si inferioara este indicata pentru stabilirea unei surse hemoragice. Tumorile maligne au un aspect arteriografic caracteristic (disocierea ramurilor arteriale si aparitia vaselor de neoformatie la nivelul zonei tumorale).
Limfografia este utila in stadializarea preoperatorie a cancerului colic.
Ultrasonografia abdominala foloseste modul Doppler pentru studiul fluxului sanguin si pentru studiul organelor in miscare.
Datorita vecinatatii tractului genitor-urinar cu colonul si rectul, se efectueaza urografia i.v.
Pacientilor cu hematurie sau alte disfunctii mictionale li se vor face cistografie, cistoscopie pentru a identifica invazia vezicii urinare.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diferentierea cancerului de colon ascendent implica luarea in consideratie a unor leziuni benigne de vecinatate (ulcer gastric si duodenal), colecistopatii, afectiuni hepatice) procese inflamatorii (enterite segmentate, tuberculoza, abcesul apendicular, amoebiaza).
În localizarile pe descendent, diferentierea tumorii trebuie facuta cu o diverticulita, endometrioza, colita ulceroasa, limfogranulomatoza benigna sau alte tumori benigne.
Cancerul cecal pune cele mai grele probleme de diagnostic cu blocul apendicular. Blocul apendicular raspunzand mult mai repede si definitiv la tratamentul antiinfectios.
Boala Crohn se poate confunda cu cancerul colic si se poate complica in evolutie cu fistule vezico-colice.
Endometrioza colonului da leziuni stenozante, preteaza indeosebi la confuzia cu cancerul sigmoidian.
În formele clinice in care predomina anemia trebuie eliminate in primul rand afectiunile tubului digestiv susceptibile de a da sangerari oculte persistente: hernia hiatala, tumorile gastrice benigne si maligne, diverticulii si tumorile intestinului subtire, diverticuloza colica.
Durerile pot aduce in discutie colicile de diverse tipuri (apendiculara, hepatica si renala) sau un proces patologic genital (fibrom, anexita).
Diagnosticul diferential al neoplasmelor rectale trebuie sa se faca cu majoritatea afectiunilor rectului dar in special cu tumorile benigne si stenozele rectale benigne. Trebuie facut diagnosticul diferential cu: hemoroizii, fisura anala, fistula oarba interna, rectocolita ulceroasa, procesele ulcerative ale mucoasei ano-rectale, rectitele veneriene, rectitele proliferative din tuberculoza si cu tumori benigne.
EVOLUTIE SI COMPLICATII
Pentru
ca o singura celula tumorala de zece microni sa ajunga
o tumora cu diametrul de
Evolutia si complicatiile cancerului de colon se desfasoara pe 2 planuri: pe o parte rasunetul imediat, direct al tumorii sub forma anemiei, supuratiei peritumorale sau a ocluziei intestinale, pe de alta parte extensia locoregionala si la distanta a cancerului.
Din totalul obstructiilor colice, 90% sunt determinate de evolutia unui cancer. Tumorile anulare, situate in segmentele colice cu continut semifluid, deci ale colonului stang, determina obtructia lumenului colic de 9 ori mai frecvent, tumorile conopiodiforme, voluminoase, care exceptional devin obstructive, mai ales cand sunt localizate la nivelul segmentelor colice drepte, adica a celor cu continut lichid.
Obstructia apare in 8-23% din cazurile de cancer colic. Se constituie treptat tabloul unei subocluzii intestinale (pe fondul unei constipatii severe, crizele dureroase cu balonare abdominala localizata care cedeaza dupa emisia de materii si gaze, se repeta cu intensitate sporita si la intervale tot mai scurte), in final bolnavul va prezenta semnele tipice ale ocluziei intestinale joase.
Aceasta complicatie poate fi consecinta directa a obstacolului tumoral sau a unui volvulus cum se intampla in obstacolele sigmoidiene. Colonul situat proximal de sediul obstructiei este dilatat, contine mari cantitati de materii fecale lichide si solide; hipertrofia parietala este relativa in ansamblu pertele colic este destins, subtire.
Mucoasa colonului dilatat prezinta exulceratii multiple care la nivelul cecului iau aspectul unui ulcer stercoral (putand duce la constituirea perforatiei diastatice ). Segmentul colic situat distal de tumora obstructiva este de calibru redus, relativ colabat lipsit de modificari morfologice caracteristice.
Crizele de subocluzie pot fi secundare si unei invaginatii colo-colice determinate de tumora, in special in cancerele cecului si ascendentului.
Caracterul variabil al tumorii de invaginatie si remisiunea completa a simptomelor intre crize, contribuie la stabilirea diagnosticului.
Anemia este determinata atat de intoxicatia neoplazica, dar mai ales de sangerarile reduse si repetate din tumora ulcerata.
Efractia peretelui colic se produce spre cavitatea peritoneala constituind o perforatie libera urmata de instalarea unei peritonite difuze prin limitarea procesului patologic, poate duce la constituirea unui abces intra sau retroperitoneal sau prin invazia organelor invecinate la formarea fistulelor colo-viscerale sau colo-parietale.
Perforatia libera se poate produce la nivelul tumorii. Dintre toate segmentele colice, cecul reprezinta portiunea cu capacitatea de distensie maxima intrucat peretele colic este cel mai subtire si diametrul intestinal cel mai mare la acest nivel. Peritonita consecutiva perforatiei colice este fibro-purulenta si fecaloida.
Abcesul intraperitoneal prezinta o structura identica cu cea a peritonitelor purulente localizate de alta etiologic Cantitatea si aspectul colectiei este variabil.
Abcesul extraperitoneal constituie urmarea perforarii posterioaie a unui cancer localizat la nivelul colonului ascendent sau descendent.
Fistula constituie forma cea mai rara de perforatie colica. Traiectul fistulos poate lega colonul de duoden, jejun-ileon, un alt segment colic de vezica sau de vagin.
Proliferarea neoplazica obstrueaza progresiv lumenul colic, ducand la stanjenirea tranzitului intestinal
Evolutia cancerului rectal netratat duce la exitus in 12-18 luni. La tineri evolutia este mai rapida. Evolutia este de cele mai multe ori fatala prin extensie locala, ocluzie, sangerare masiva, metastazari hepatice sau la alte organe, alterarea starii generale, fistule in organele vecine. In unele cazuri semnele clinice 'de debut' ale cancerului de rect sunt de fapt semne ale complicatiilor evolutive :
-ocluzie intestinala completa sau incompleta in formele stenozante rectosigmoidiene;
-perforatie si peritonita stercorala in cancerele rectale superioare;
-fistula recto-vaginala ca prim simptom al unui cancer rectal.
Prognosticul cancerului colo-rectal rezulta din stadializarea afectiunii, diferentierea histologica, invazia limfatica, extensia tumorii dincolo de marginile rezectiei si este invers proportional cu marimea tumorii. In contrast cu multe alte tumori, prognosticul la pacientii cu cancer colo-rectal nu este influentat de marimea tumorii primare daca datele sunt corecte in ceea ce priveste invazia si diferentierea tumorii.
FACTORI DE PROGNOSTIC
Locul anatomic al cancerului serveste ca indicator al supravietuirii, leziunile de rect si sigmoid au un prognostic mai rezervat decat leziunile mai proximale. În prezenta unui carcinom obstructiv, invazia venoasa si gradul de diferentiere tumoral au fost determinantele importante de prognostic.
În absenta invaziei limfatice regionale supravietuirea la 5 ani a fost de 51,5 %, in timp ce invazia a 1-4 limfonoduli a fost asociata cu o supravietuire de aprox. 25 %. Cand mai mult de 5 limfonoduli au fost gasiti metastazati, rata de supravietuire la 5 ani a scazut la 10 %.
Penetratia colonului este un factor important de prognostic. Cand tumora penetreaza doar partial tunica musculara, supravietuirea la 5 ani a fost de 65% , comparativ cu o supravietuire la 5 ani de 43% cand a fost invadata tunica musculara in totalitate.
Dintre factorii care influenteaza prognosticul se citeaza: intarzierile in diagnostic, obstructia colonica si rectala, perforatia si varsta la diagnostic.
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate
