REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA)

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA)= febra reumatismala = complicatie relativ rara a faringitei streptococice, ce apare la 2-4 saptamani dupa infectia bacteriana → data de complexe imune circulante care se localizeaza la nivelul articulatiilor.

Manifestare: poliartrita febrila, cu evolutie favorabila.

Risc: complicatii cardiace: valvulare, miocardice sau pericardice.

→ Etiologie: infectia tractului respirator cu Str. β Haemolyticus; dupa 2-3 saptamani => boala asemanatoare maladiei serului cu : febra, artrita, coree, cardita.

→ ATC cu reactie incrucisata ataca valvele cardiace, pentru ca ATG self ale tesutului cardiac se aseamana cu proteina M din Str. β Haemolyticus.

riscul complicatiilor cardiace este mai mare la indivizii cu grupul sanguin A.

→ Coreea - se poate explica prin asemanarea unor molecule ale ganglionilor bazali, cu ATG streptococice.

→ debut → in momentul in care incep sa se sintetizeze ATC antistreptococici.

→ absorbtia ATG streptococice in circulatia sanguina , determina in special sinteza anticorpilor antistreptolizina O (ASLO , VN < 200 ui/ml) => complexe imune circulante.

→ ramane neexplicat faptul ca numai 2-3% din indivizii atinsi de infectia cu S. p. fac RAA.

→ tesutul cardiac - deseori implicat;

→ ATC antistreptolizina O reactioneaza cu sarcolema fibrelor musculare cardiace (complicatii miocardice).

→ reactii incrucisate cu proteine structurale ale valvelor cardiace ( complicatii valvulare).

→ complicatii pericardice - nu sunt explicate, deoarece in pericard nu se gasesc antigene care sa reactioneze incrucisat cu cele bacteriene.

POLIMIOZITA SI DERMATOMIOZITA = miopatie inflamatorie idiopatica dobandita, caracterizata prin modificari inflamatorii si degenerative ale muschiului scheletic (uneori piele) ducand in final la contracturi si atrofii musculare.

F/B → 2/1 - copii 5-15 ani (DM).

- adulti 40-60 ani (PM).

Etiologie

genetic.

reactia autoimuna - autoATC specifici miozitei.

factori de mediu: infectiosi, medicamentosi.

Patogeneza = alterarea primara a recunoasterii imunologice a fibrelor musculare ca self.

- central: - anomaliile imunologice.

- argumente:

- asocierea cu alte boli autoimune.

- autoATC si ATG de histocompatibilitate.

- evidentierea miotoxicitatii mediate de LT.

- microangiopatia mediata de complement.

- raspunsul terapeutic la medicatia care vizeaza dereglarile imune.

Modificari imune umorale

- autoATC indreptati fata de diferiti componenti celulari apar la 60-90% din pacientii cu PM/DM.

- in ordinea frecventei: ATC antinucleari 52% urmati de FR.

- 30-40% din autoATC se gasesc aproape exclusiv la pacientii cu PM/PD fiind numiti " autoATC specifici miozitei" - MSA.

- dintre acestia au fost identificati:

- autoATC anti Jo-1 - cu rol esential in patogeneza(20-30%).

- autoATC anti SRP - in special la cei cu PM (10%).

- autoATC anti Mi-2 - in special la cei cu DM (20%).

Modificari imune celulare:

- implicat LT: CD8 (PM) si CD 4 (DM).

- implicate moleculele CMH.

- se pare ca miocitele pot actiona ca CPA ( CPA profesionale = celulele dendritice si macrofagele).

- sunt implicate :

- citokinele proinflamatoare (IL-1, TNF-alfa, IFN-gama).

- chemokinele - mediaza si intretin inflamatia cronica.

Diagnostic: → biopsia musculara si cutanata: degenerescenta vacuolara, necroza miofibrinelor segmentar sau focal, inflitrat inflamator cu celule mononucleare (limfocite, plasmocite, macrofage).

Tablou clinic

→ manifestari generale: febra, inapetenta, scadere ponderala.

→ manifestari musculare: scaderea fortei musculare, simetric centuri cu atrofie si calcinoza.

→ manifestari tegumentare: rash cutanat, eruptii eritemato-maculo-papuloase rosu violet.

→ manifestari articulare: artralgii, artrite acute- cronice.

→ manifestari viscerale: tulburari digestive - disfagie.

→ manifestari cardiace: aritmii si tulburari de conducere.

Paraclinic:

enzime serice crescute: CPK, (CPK-MN-3), LDH, GOT.

Electromiografia (EMG)- traseu care exprima o miopatie inflamatorie.

- reactanti de faza acuta: VSH, fibrinogen, α2 globulina crescute.

anomalii imunologice

biopsia musculara + cutanata

hipergamaglobulinemie, FR, CIC prezente (uneori).

SCERODERMIA = boala cronica a tesutului conjunctiv cu afectare multisistemica (piele, tub digestiv, plaman, cord, rinichi) caracterizata prin obliterari ale arterelor mici si capilarelor, cu fibroza si leziuni degenerative si cu productie exagerata de colagen, calitativ normal.

F/B → 3/1; 25-50 ani.

Etiologie:

1). Factori genetici - HLA-B27.

2). Factori nervosi - stress.

3). Factori imunologici - ATC antinucleari in 55% din cazuri ; anomalii populationale limfocitare T: T-helper crescut (CD4+); T-supresor scazut (CD8+).

Patogenie: - se produc in principal 2 categorii de evenimente.

alterari vasculare: leziuni vascular-proliferative ocluzive.

fibroza.

Alterarea metabolismului tesutului conjunctiv se caracteriazeaza prin

depunerea in derm a unor cantitati crescute de componente ale matricei extracelulare: colagen, fibronectina, glicozamino-glicani.

Dereglari umorale: prezenta de autoATC specifici.

Dereglari celulare : rol central LT; LTh/LTs crescut; LT CD8 - rol in

dezvoltarea fibrozei interstitiale.

Se pare ca ambele evenimente sunt induse de factori imuni: → initial: actiunea citotoxica a limfocitului T asupra endoteliului; - leziuni ulterioare printr-un raspuns autoimun la antigene structurale vasculare.

Exista doua trasaturi ale bolii:

similaritatile clinice dintre sclerodermie si boala grefa contra gazda.

predispozitia neta a femeilor postpartum.

Leucocitele fetale, care exprima antigenii HLA clasici, penetreaza circulatia sanguina a mamei, iar celulele progenitoare fetale pot persista in sangele mamei, chiar dupa multi ani de la nasterea copiilor.

Forme clinice

sistemica

localizate.

CREST(calcinoza subcutanata, fenomen Raynaud, disfuntie esofagiana, Sclerodactilie, Teleangiectazii).

Tabloul clinic:

- debut insidios.

- Sindrom RAYNAUD - 95% din cazuri prezinta: palida→ sincopala → asfixica (coloratie albastra)→hiperemica(coloratie rosie + dureri).

- tegumente edematiate, indurate, inflitrate, ceroase, rigide, facies de "icoana bizantina'.

- articulatii - sinovite.

- esofag: sindrom esofagian.

- stomac, intestin subtire si gros.

- pulmonar, cardiac, renal (IRC).

Paraclinic:

- anomalii vasculare.

- anomalii imune: hipergamaglobulinemie( Ig G, crioglobuline), FR,

ATC-antinucleari (95%) antiScl -70 (25%), ATC-anticentromer( sindrom CREST)(40%).

- anomalii hematologice: anemie.

- sindrom inflamator.

- Examen histologic- biopsie cutanata.

SINDROM SJOGREN = inflamatie cronica a glandelor lacrimale si salivare, ce duce la o scadere a secretiei lor, producandu-se xeroftalmie si xerostomie (sindrom SICCA).

- inflamatie →cauza imuna.

- forma primara.

- forma secundara ~ boala tesutului conjunctiv - in special AR.

- femei → 90% dintre pacienti ~ 50 de ani.

Etiopatogenie: - factori genetici, factori hormonali, imunologici, infectiosi.

- hiperreactivitate imuna fata de o eventuala infectie(frecvent virusul Epstein- Barr).

Clinic: xeroftalmie: ochi uscati, cu senzatie de corp strain, arsura, fotosensibilitate.

Bolnavii nu pot plange, infectii bacteriene oculare secundare.

Testul SCHIRMER - negativ.

XEROSTOMIE = gura uscata, dificultatea de inghitire a alimentelor.

- parotide marite de volum, ferme, dureroase.

- coafectari: miros, voce, auz.

Anomalii biologice imunologice

- trasatura patologica comuna din organele afectate ale bolnavilor cu SSj este infiltratul limfocitar- majoritar LT din care 60-70% ThCD4.

- activarea LB este cea mai importanta aberatie a imunoreglarii in SSj.

- initial are loc activarea policlonala a LB (exocrinopatie pura).

- urmeaza activarea poli-oligomonoclonala (boala sistemica) .

- in final are loc activarea monoclonala ( proliferare maligna policlonala).

- hipergamaglobulinemie, FR, crioglobulinemie mixta, CIC, LE,

ATC -antinucleari (50-90%), ATC- anti SS-A(Ro), ATC - anti SS-B(La) - in 50-75%.

BOALA MIXTA A TESUTULUI CONJUNCTIV = asocierea in proportii variate a unor elemente caracteristice LES, sclerodermie, polimiozita, artrita reumatoida, au dus la ideea posibilitatii existentei unei entitati clinice distincte, care a putut fi recunoscuta ca atare o data cu identificarea unor ATC circulanti anti-ribonucleoproteina nucleara (U₁ -nRNP) prezenti in ser la titruri inalte.

* Mecanism etiopatogenic imunologic.

Argumente:

- titru mare si durabil de ATC anti -nRNP.

- prezenta CIC in perioadele de activitate.

- hipergamaglobulinemia (Ig G).

- scaderea complementului seric.

- limfopenie cu scaderea Th, Ts.

- infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar in diverse organe.

- rezulta leziuni proliferative ale intimei si mediei la nivelul vaselor mari (aorta, artere coronare, renale, pulmonare) uneori si la nivelul vaselor medii si mici.

Tabloul clinic:

- frecvent sexul feminin ~ 40 de ani.

- sindrom Raynaud -85%.

- leziuni tegumentare ¾ - tumefiere edematoasa a degetelor, " carnaciori

- modificari tegumentare lupice.

- poliartralgii, artrite.

- astenia musculaturii membrelor superioare.

- modificari esofagiene.

- interesare pulmonara - cu hipertensiune pulmonara(HTP).

- afectare cardiaca (rar).

- afectare renala (glomerulonefrita membranoasa).

- 1/3 - adenopatie, hepato-spleno-megalie.

* Este dificil uneori de facut diagnosticul diferential cu LES, AR, Sclerodermia, Polimiozita; testele serologice pun in evidenta anticorpii anti U1-nRNP, care sunt considerati specifici.

- anemie, leucopenie.

- LE, FR.

- VSH crescut, hipergamaglobulinemie, CIC, scaderea complementului seric.