Chimioterapice si antibiotice in chirurgie

CHIMIOTERAPICE SI ANTIBIOTICE IN CHIRURGIE

Tratamentul infectiilor chirurgicale a beneficiat in larga masura de introducerea chimioterapicelor si antibioticelor. Fara a se substitui actului de drenaj, ele constituie un adjuvant de prima importanta in septicemii si septicopioemii chirurgicale, in tratarea pre-, intra- si postoperatorie a infectiilor grave. In scop profilactic se administreaza dupa interventii chirurgicale de amploare, indeosebi la bolnavi cu rezistenta scazuta la infectie. Actiunea acestor medicamente este bacteriostatica sau bactericida.

Chimioterapice

Sulfamidele

Substante bacteriostatice, cu spectru relativ larg, actionand prin inlocuirea acidului paraaminobenzoic - metabolit esential al unor germeni-, sulfamidele sunt active indeosebi in infectiile produse de coci gram pozitiv si negativ (streptococ, gonococ, meningococ) si unii bacili dizenterici.

Dupa viteza de eliminare din organism sulfamidele se clasifica:

1.Sulfamide cu eliminare ultra-rapida (2-3 ore):

-Sulfacarbamida,

-Sulfametizol.

2.Sulfamide cu eliminare rapida (4-6 ore):

a) cu actiune generala: sulfatiazol;

b) cu actiune intestinala: -succinilsulfatiazol,

-formosulfatiazol,

-talilsulfatiazol (talazol),

c) cu actiune locala: -sulfanilamida, sulfacetamida.

3.Sulfamide semi-retard (10-15 ore):

-Sulfamerazina,

-Sulfadiazina,

-Sulfametoxazol (gantanol).

4.Sulfamide retard (24-40 ore):

-madribon, bayrena, dulana, sulfametin.

5.Sulfamide ultra-retard (200 ore):

-Sulfametoxipirazina (Kelfizina),

-Sulfadimetoxipiridazina (Fanasil).

Sulfamidele se administreaza pe cale orala, reinnoirea dozei trebuind sa tina seama de timpul de injumatatire (T50), mai rar pe cale injectabila- intravenos.

Rezistenta microbiana la sulfamide se instaleaza greu. Indicatiile tratamentului cu sulfamide s-au restrans mult in ultimii ani. Ele au o eficienta remarcabila in infectiile cailor urinare.

Insuficienta hepatica sau renala, anemia marcata si leucopeniile contraindica folosirea lor.

Accidentele sulfamidoterapiei se citau in perioada utilizarii lor in doze mari, in cure prelungite. S-au semnalat: anemii, agranulocitoze, purpure, polinevrite, eruptii urticariene, insuficienta renala acuta. Astazi aceste complicatii se citeaza in mod cu totul exceptional.

Septrinul (Biseptolul):

Chimioterapic complex alcatuit din trimethoprim si sulfamethoxazol (gantanol). Actioneaza prin blocarea acidului folic. Spre deosebire de sulfamide, are actiune bactericida asupra: E. coli, P. mirabilis, P. vulgaris, streptococului, Klebsiella, enterococ, stafilococ auriu, Neisseria, Clostridium perfrigens.

Se administreaza pe cale digestiva, sub forma de comprimate continand 80mg Trimetoprim si 400mg Sulfametoxazol (4cpr/zi) sau injectabil in fiole de 5ml, continand aceeasi doza (4fiole/zi). Este indicat in infectii urinare, hepatice, enterite, infectii pulmonare, gonococii.

Grupul nitrofuranilor:

1.Nitrofurantonin (furadantin, furadrin): resorbtie intestinala buna. Este un antibacterian cu spectrul larg, realizand concentratii urinare mari cu actiune bacteriostatica sau bactericida pentru bacilii coliformi si cocii piogeni. Este indicat in infectii pielo- renale.

Se prezinta sub forma de comprimate a 100mg. Doze: 300-400mg/zi.

2.Furazolidon (furoxone, trichofuram): resorbtie intestinala minima, ceea ce-l face indicat in infectii intestinale.

Se prezinta sub forma de comprimate a 100mg. Doze: 300-400mg/zi.

Grupul chinolonelor:

1.Acidul nalidixic (Negram): chimioterapic cu actiune asupra florei gram negative, indicat indeosebi in infectiile pielo-renale. Actiune bacteriostatica si moderat bactericida. Administrarea per os in doze de 4g/zi. Realizeaza concentratii mari urinare.

2.Acidul pipemidic (Pipetol): activ fata de enterobacteri- acee, stafilococ, pseudomonas aeruginoasa.

2.Antibiotice

Din ansamblul antibioticelor in chirurgie se folosesc cele cu actiune antimicrobiana si antifungica.

In functie de structura chimica a antibioticelor se disting:

A.    Betalactamine,

B.    Aminoside si oligozaharide,

C.    Antibiotice cu structura polipeptidica,

D.    Antibiotice cu spectru larg,

E.     Macrolide si pseudomacrolide,

F.     Antibiotice antifungice.

A. Familia betalactamine

a) Grupul penicilinelor. Structura de baza a acestora comporta un nucleu thiazolidina atasat unui nucleu betalactanic, legand covalent un radical. Aceasta din

urma determina tipul de penicilina. Penicilinele se subimpart in functie de posibilitatea administrarii orale, rezistente la penicilinaza stafilococica si activitatea asupra bacililor gram negativi in:

Penicilinele au actiune bacteriostatica sau / si bactericida. Se elimina rapid sub forma rapida si in concentratie mare prin urina si ficat. Avand un timp de injumatatire scurt, exceptand formele retard, dozele trebuie reinnoite la scurt interval.

Tipurile acido- sensibile se administreaza numai parenteral, in timp ce formele acido- stabile se pot da oral.

Penicilina G potasica este indicata in infectiile streptococice, pneumococice si meningococice- ca si in tratamentul infectiilor cu bacili gram pozitiv. Ele sunt inutile in infectiile stafilococie, in majoritatea lor producatoare de penicilinaza.

Peniciline de semi- sinteza:

Tipul A: Ampicilina si derivatii sai.

Ampicilina este activa asupra germenilor gram pozitiv si asupra unor bacili gram negativ (colibacili, proteus mirabilis, salmonella). Se elimina urinar sub forma activa.

Posologie: doza la adult 2-12g/zi, la copil 50-300mg/Kg corp/zi.

Derivati si analoage ale ampicilinei:

-Metacilina are acelasi spectru ca si Ampicilina, se administreaza oral, i.m., i.v.

-Amoxicilina- indicata indeosebi in infectiile urinare, se administreaza pe cale bucala 1-8g/zi la adult, 50-200mg/Kg corp/zi la copil.

-Epicilina se administreaza per os si parenteral. Ampicilinele sunt indicate cu precadere in infectii urinare, biliare, digestive, septicemii.

-Carbenicilina (Pyopenul) are in plus o actiune relativa asupra b. pioceanic. Doza la adult este de 4-20g/zi. La copil 500mg/Kg corp/zi. Se administreaza i.m., i.v. sau oral. Este indicata mai ales in infectii sistemice rezistente la Ampicilina.

Tipul M- sunt antibiotice cu o difuziune tisulara asemanatoare cu a Penicilinelor G.

Sunt indicate indeosebi in infectiile stafilococice penicilinazo- rezistente.

b)Grupul cefalosporinelor

Cefalosporinele se compun dintr-un nucleu comun de acid 7 - amino-cefalospo-rinic.

Cefalosporinele sunt antibiotice de semisinteza, bactericide cu spectru larg de actiune, active fata de coci gram pozitiv si gram negativ, stabile la penicilinaza dar nu si la cefalosporinazele bacililor gram negativ.

Se cunosc mai multe grupe de cefalosporine:

Grupa I: Cefalotina, Cephacetrile, Cephapirine; se folosesc numai parenteral.

Grupa II: Cefaloridina, Cephazoline- de folosit numai parenteral.

Grupa III: Cephalexine, Cephradina si Cephaloglycina. Sunt active pe cale orala.

Grupa IV: cuprinde cefalosporine rezistente la betalactamaze.

In mod curent sunt folosite:

-Cephaloridina (Ceporin)- cu mare potential nefrotoxic.

-Cephalotna (Keflin)- cu toxicitate renala redusa.

Posologie: 2-4g/zi la adult.

Cephalexina (Ceporex) se administreaza oral, utila in infectiile urinare.

Cefalosporinele sunt indicate in infectii polimicrobiene, septicemii, bronhopneumonii, infectii hepato- biliare, infectii cu germeni rezistenti la alte antibiotice.

B. Aminozide si oligozaharide

Actioneaza blocand sinteza proteinelor bacteriene la nivel ribosomal cu efect bacteriostatic si bactericid, indeosebi fata de germenii gram negativ, sinergice cu penicilinele. Eliminarea lor se face pe cale renala, timpul de injumatatire fiind in medie de 6h.

-Streptomicina- se prezinta sub forma de streptomicina sulfat, administrata in doze de 1-2g/zi l adult si Pantotenat de streptomicina (Strepancil) cu o toxicitate mai redusa. Este indicata larg in asociatie cu penicilinele in infectiile chirurgicale sau ca tuberculostatic in cure asociate.

-Neomicina- folosita numai pe cale orala in pregatirea intestinala pentru interventii pe colon. Doza la adult este de 2-6g/zi.

-Kanamicina- indicata in infectiile cu bacili gram negativ sau in asociatie cu betalactaminele in infectii grave stafilococice. Doza la adult este de 1g/zi.

-Gentamicina C- preparat hidrosolubil, rezistenta la enzime proteolitice si sucuri digestive, cu actiune bactericida si spectru foarte larg (majoritatea bacteriilor gram

negativ-inclusiv piocianicul, stafilococ rezistent la peniciline). Asociere utila cu carbenicilina (infectii severe cu pioceanic). Prezentare: fiole de 40 si 80 mg. Doza medie 3-5mg/Kg corp/zi. Se administreaza i.m. sau i.v. in ser glucozat sau ser fiziologic. Nu este activa pe bacili anaerobi gram negativi (Bacteroides).

-Tobramicina- din acelasi grup- pare a fi si mai eficienta decat gentamicina.

Folosirea antiboticelor din acest grup este grevata de accidente neurologice, otice si stari nefrotoxice.

C. Familia polipeptidelor ciclice

Antibioticele din acest grup au actiune bacteriostatica si bactericida asupra bacililor gram negativ, nu se absorb aproape deloc in tubul digestiv; adiministrate parenteral sunt utile in infectii sistemice si urinare. Sunt nefrotoxice. Mai utilizate sunt:

-Polimixina B- indicata mai ales in enterite, se administreaza per os in doza de 4x250000 U/24h la adult.

-Colimicina- este singurul antibiotic din acest grup utilizat si parenteral (i.m. sau i.v.); activa fata de E. coli, Proteus, P. aeruginosa. In septicemiile cu pioceanic se asociaza gentamicinei. Administrare: oral 4-6 tablete a 250000 U/zi la adult; i.m. doza zilnica fiind de 50-100000 U/Kg corp, divizata in 3-4 injectii.

D. Antibiotice cu spectru larg

Familia tetraciclinelor

Cuprinde antibiotice cu actiune bacteriostatica, cu spectru foarte larg, active asupra germenilor gram pozitiv si negativ, rickettsii, micoplasme si betsonii. Cele mai multe se administreaza oral, avand o buna absorbtie digestiva si eliminarea facandu-se prin bila, urina, scaun.

Sunt contraindicate la femei gravide si copii mici.

Administrate timp indelungat pe cale digestiva dezechilibreaza flora intestinala normala, favorizand aparitia candidozelor. Asocierea tetraciclinelor cu penicilinele este contraindicata.

Substantele mai utilizate din acest grup sunt:

-Tetraciclina- drajeuri si capsule operculate. Se administreaza oral 2-4g/zi la adult.

-Tetraciclina complex- contine tetraciclina si vitamine din complexul B.

-Solvocilin (Reverin)- se prezinta sub forma de fiole de 0,300g pulbere, echivaland cu 0,250g tetraciclina. Se administreaza i.v. in solutie de ser: 0,500mg-1g in 24h. Se foloseste atunci cand nu se poate administra tetraciclina pe cale orala. La icterici poate fi hepatotoxica.

-Vibramicina- este singura tetraciclina retard. Mod de prezentare: capsule a 100mg: Doza de atac la adult este de 0,2g, iar cea de intretinere este de 0,1g/zi.

Familia cloramfenicolului:

Bacteriostatice cu spectru larg, cu buna difuziune celulara, se inactiveaza in ficat in proportie de 90%, restul eliminandu-se sub forma activa prin urina. Cloramfenicolul este cel mai activ antibiotic asupra febrei tifoide. Folosirea sa este limitata de riscul accidentelor toxice asupra maduvei hematogene (anemii aplastice). Are actiune antagonista cu penicilinele.

In mod curent sunt folosite urmatoarele substante:

-Cloramfenicolul- se prezinta sub forma de drajeuri sau capsule operculate 0,250 si 0,125g. Se administreaza oral in doze de 2-4g/zi la adult.

-Cloramfenicol hemisuccinat- se prezinta sub forma de fiole de 1g cloramfenicol. Se foloseste in caz de contraindicatie a administrarii orale.

-Tiamfenicolul- folosit rar.

E. Familia macrolidelor si pseudomacrolide

Cuprinde antibiotice cu actiune bacteriostatica si in oarecare masura bactericida, active asupra germenilor gram pozitiv si gram negativ, rickettsii, micoplasme. Au utilizare larga in infectii stafilococice. Absorbtia digestiva pe nemancate este buna, ca si difuziunea tisulara. Eliminarea se face prin bila si urina. In doze mari are actiune hepatotoxica. Pot fi antagoniste penicilinelor.

Preparatele uzuale sunt:

-Eritromicina- drajeuri a 0,200g. Doza la adult este 2-3g/zi.

-Eritromicina lactobionat- prezentare sub forma de pulbere, flacoane a 0,300g eritromicina- baza; se administreaza i.v. in solutie de apa distilata sau ser glucozat.

-Rovamicina (Spiromicina)- are acelasi spectru ca si eritromicina.

-Oleandomicina- produce reactii adverse, mai frecvent decat eritromicina.

False macrolide

Sunt antibiotice cu structura chimica diferita de a macrolidelor, dar activitatea antimicrobiana si caracteristicile farmacodinamice asemanatoare. Din acest grup fac parte:

-Lincomicina- indicata in infectii cu germeni gram pozitiv (inclusiv stafilococi producatori de penicilinaza), la bolnavi sensibilizati la peniciline. Actiune buna in infectii osteo-articulare.

-Clindamicina- este un derivat al lincomicinei, cu buna toleranta activa si fata de anaerobi gram negativ, streptococi, clostridii. Are o buna difuziune in focarele septice.

Ambele antibiotice se administreaza parenteral.

Sinergistene

Grup care include:

-Virgimicina- administrat exclusiv i.v.

-Pristinamicina (Piostacyn)

-Novobiocina- bcteriostatica si in oarecare masura bactericid, activ asupra germenilor gram pozitiv, inclusiv stafilococi producatori de penicilinaza; se administreaza oral 2-4g/24h. Se foloseste parenteral.   

Rifampicine

-Rifampicina (Rifadin)-antibiotic cu actiune bactericida, cu spectru larg, folosit mai ales in tratamentul tuberculozei. Rezistenta bacteriana la acest antibiotic se instaleaza foarte rapid. Are actiune antagonista fata de penicilina. Se elimina prin bila. Actiune hepatotoxica. Poate fi folosit in tratamentul unor infectii stafilococice severe, rezistente la peniciline sau la bolnavi sensibilizati la peniciline. Se asociaza util cu eritromicina.

Alte antibiotice

-Vancomicina- antibiotic cu actiune bactericida, activ asupra cocilor gram pozitiv. Este oto si nefrotoxic.

-Spectinomicina- este activa in infectia gonococica (2g la barbat si 4g la femeie) in injectie unica i.m.

F. Antibiotice si antifungice

Medicatia antifungica in chirurgie se foloseste fie in scop curativ, fie pentru prevenirea aparitiei candidozelor la cei tratati intens cu antibiotice.

-Antifungice cu actiune locala: Nistatina (Stamicin, Micostatin); se administreaza oral sub forma de drajeuri de 500000 U.I. 3-6draj./zi.

-Antifungice cu actiune sistemica: Amfotericina B- administrabila i.v. sub stricta supraveghere medicala. Este indicata in micozele viscerale.

-Griseofulvin

-Diflucanul- este cel mai recent si eficient in micozele viscerale grave.

Folosirea antibioticului sau antibioticelor:

In practica clinica ne gasim in doua situatii:

1. Agentul etiologic microbian si sensibilitatea lui sunt cunoscute. In aceasta situatie tratamentul antibiotic va tine seama de:

-natura si localizarea procesului septic;

-starea generala a bolnavului, eventualele tare hepatice sau renale;

-particularitatile farmocochinetice ale antibioticului (adsorbtia, difuziunea in tesuturi si secretii, calea si modalitatea de eliminare);

-cunoasterea toxicitatii antibioticelor si a unor accidente alergice posibile.

Doza antibioticului se stabileste in functie de varsta, greutate corporala, gravitatea infectiei si calea de administrare.

2. Nu se cunoaste germenul sau germenii si deci nici sensibilitatea lor. In aceasta imprejurare o ancheta prealabila va permite strangerea unor date utile privind: originea intra- sau extraspitaliceasca a infectiei, tratamente antibiotice anterioare, caracterul localizat sau sistemic al infectie, caracteristice clinice ale bolii.

In functie de datele stranse se va indica monoterapie (preferabila) sau antibioterapie asociata- tinand seama de sinergismul unor asociatii si de necesitatea unor terapii cu spectru larg.

Exemple de asociatii sinergice:

-Penicilina G, Ampicilina cu- Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina: in infectii cu unii bacili gram negativ.

-Meticilina, Oxacilina cu- Kanamicina, Gentamicina: in infectii streptococice.

-Rifampicina cu Eritromicina: in infectii streptococice.

-Carbenicilina cu Gentamicina sau Colistina: in infectii cu pioceanic.

-Ampicilina cu Cloxacilina: in infectii cu bacili gram negativi.

Folosirea antibioticelor si chimioterapicelor in functie de indicatii:

-Penicilinele sunt indicate in infectii cu bacili gram pozitiv, coci gram negativ si pozitiv (cu exceptia stafilococilor).

-Eritromicina este indicata in caz de alergie la peniciline.

-Meticilina, Oxacilina, Kanamicina, Eritromicina se folosesc in infectiile stafilococice penicilinazo- producatoare.

-Septrinul si tetraciclinele- utile in infectiile gram negativ cu coliformi. In functie de antibiograma se mai pot utiliza: Streptomicina, Kanamicina, Ampicilina, Colistina.

-Gentamicina, Kanamicina, Carbenicilina sunt active in infectiile cu pioceanic.

Din punct de vedere bacteriologic se va prefera antibioticul a carui concentrare minima bactericida (C.M.B.) este mai mica.

Tratamentul antibiotic va tine seama si de difuzibilitatea variabila a medicatiei.Astfel:

-cefalosporinele, aminozidele, macrolidele, polimixinele patrund in L.C.R.;

-cefalosporinele si aminozidele ating concentratii utile in substanta cerebrala;

-tetraciclinele realizeaza concentratii mari in os;

-penicilinele acido- stabile tip A, tetraciclinele, eritromicina au tropism hepatic;

-clorocidrul atinge concentratii mari in limfa;

-betalactaminele, aminozidele, tetracilinele se elimina in concentratii mari in urina.

Se va avea in vedere ca antibioterapia in chirurgie este indicata mai ales in faza de difuziune a procesului septic. In faza de supuratie si colectie capata prioritate drenajul chirurgical dar, chiar in aceasta faza, tendinta la extindere, rasunetul general al bolii, fac necesara continuarea antibioterapiei.

Cel mai adesea in chirurgie, tratamentul cu antibiotice trebuie instituit de urgenta, fara a avea datele de laborator necesare unei terapii tintite.

O indicatie particulara prezinta folosirea antibioticelor in plagile de razboi si in traumatismele deschise, grave din practica civila. Adminis-trarea de urgenta, a antibioticelor, preferabil cu actiune bactericida, asigura o intarziere in inmultirea germenilor permitand marirea intervalului in care se poate practica o chirurgie aseptica si actionand eficace supra primelor manifestari ale socului toxico- septic. Administrate local in plagi articulare, cerebrale, pleurale, pot fi utile pana la aplicarea tratamentului chirurgical.

Antibioterapia trebuie mentinuta pana la vindecarea infectiei. In cazul persistentei manifestarilor septice se va avea in vedere posibilitatea selectarii unor germeni rezistenti, eventualitatea constituirii unei localizari metastatice inaccesibila medicatiei, riscul de suprainfectie cu alt germen, aparitia unei candidoze.