Complicatiile postoperatorii duodenale - fistulele anastomotice

COMPLICATIILE POSTOPERATORII

Inainte de a discuta pe larg complicatiile postoperatorii ale acestor operatii complexe, doresc sa-mi exprim o parere, pe care de fapt si-au mai exprimat-o si alti autori care practica asemenea operatii si care ar suna astfel: aceste operatii, care sunt totusi destul de complexe si care se practica pe bolnavi care au mai suferit o interventie chirurgicala, tot atat de deosebita, rezectia gastrica, suporta reinterventia, de obicei tardiva, cu evolutie postoperatorie demna de remarcat, adica, poate chiar mai putin zgomotoasa decat interventia primara.

Cu toate acestea, in evolutia postoperatorie pot apare complicatii, care noi le-am clasificat ca fiind, unele (complicatii) inerente chirurgiei stomacului si pe care nici nu le mai amintim si bineinteles nici nu le mai descriem cat si complicatiile "specifice" operatiilor mari pe stomac si anume cele de reconversiune a duodenului.

Nici la aceasta categorie de complicatii nu vom insista, decat asupra celor care impun reinterventii, care scutesc bolnavii de evolutii mai deosebite. Aceste complicatii sunt fistulele anastomotice, care pot aparea dupa orice fel de sutura anastomotica care s-au practicat in asemenea operatii.

Si mai dorim sa afirmam ceva si anume, ca mortalitatea postoperatorie este deosebit de mica si cea care se inregistreaza, are drept cauza complicatii in afara operatiilor si anume decompensari cardiace, pulmonare, renale si mult mai rar cerebrale.

Explicatia, atat pentru evolutia buna postoperatorie, dar si pentru o mortalitate scazuta, este greu de dat. poate ar putea fi pusa in discutie, faptul ca bolnavii sunt, cel putin la a doua operatie de anvergura, "vaccinati" cu socurile, operatorii si cel anestezic. Nu cred ca acesta este motivul evolutiilor bune, dar noi le-am dat pentru a putea justifica cele afirmate, atat de noi, dar asa cum aminteam si de altii.

Ne vom ocupa, ceva mai detailat, de complicatiile postoperatorii cele mai frecvent intalnite si anume fistulele anastomotice.

FISTULELE ANASTOMOTICE

POSTOPERATORII

dupa operatiile de reconversiune a duodenului.

Despre cauzele care au generat aceste solutii de continuitate la nivelul anastomozelor, spunem doar faptul ca ele sunt multicauzale si ca inregistrarea lor este, oarecum, nu spunem numai noi normala, si ca ele fac parte din evolutia postoperatorie a unor operatii de o oarecare anvergura.

Deci cauze multiple, pe care nici macar nu le comentam; ele fiind cunoscute de catre toti chirurgii, care iau o serie de masuri, dar nu pot sa scape totusi de aceste complicatii, care uneori pot pune in pericol chiar viata bolnavului.

Iata un exemplu din activitatea noastra in domeniu, care a ridicat probleme.

Obs.

Un bolnav relativ tanar, de 39 de ani, este operat pentru ulcer duodenal penetrant in pancreas, pentru care i s-a practicat rezectie gastrica de excludere cu anastomoza Reichel-Polya.

Evolutie favorabila. Este externat, vindecat.

Evolutia postoperatorie, la distanta, este nefavorabila, bolnavul continuand sa sufere, suferinta care l-a determinat sa se pensioneze si sa ne ceara din nou ajutorul medical.

Astfel, bolnavul, dupa 9 luni de la operatie, prezinta grave tulburari metabolice si o anemie neredresabila prin conduita medicala.

Bolnavul mai prezenta si fenomene dureroase, chiar mai deosebite, in hipocondrul drept, ceea ce ne-a facut sa ne gandim si la evolutia ulcerului restant.

Aciditatea gastrica, a bontului stomacului restant, era usor crescuta.

Pregatirea complexa in vederea operatiei, care sa rezolve, cel putin trei probleme si anume:

-rezectia ulcerului restant, pentru amendarea simptomelor dureroase;

-scaderea aciditatii gastrice, asa de cum era ea, adica nu prea mare, dar suficienta de a da tulburari specifice;

si tulburarile generate de excluderea duodenului din circuitul digestiv.

Se opereaza, iar operatia a cautat rezolvarea celor trei deziderate prin:

-rezectia ulcerului duodenal restant, care a ridicat probleme de penetrare in pancreas si chiar in calea biliara principala, care s-au rezolvat fara incidente sau accidente; pregatirea bontului duodenal pentru repunerea sa in circuitul digestiv;

-desfacerea anastomozei gastro-jejunale, urmata de rezectia bontului gastric pana la nivelul dorit, fara a face gastrectomie subtotala ci numai pentru a crea un stomac hipo-anacid; s-a completat si cu vagotomie bilaterala subdiafragmatica;

- al treilea deziderat a fost infaptuit prin repunerea duodenului in circuitul digestiv, prin procedeul Soupault-Bucaille, adica prin interpozitia intre bontul gastric pregatit si bontul duodenal, de asemenea pregatit, a ansei eferente. Nu s-a utilizat ansa aferenta, pentru ca era prea scurta.

In evolutia postoperatorie imediata, adica la 24 de ore de la operatie, apar dureri abdominale violente care pun in discutie infarctul digestiv. Reinterventia confirma infarct partial al jejunului, la 40 de cm de anastomoza ansei eferente cu duodenul, a carei cauza nu am putut-o decela. Rezectia ansei infarctizate, cu restabilirea tranzitului digestiv a dus la vindecarea bolnavului, cu toate ca evolutia postreinterventie a fost deosebit de zgomotoasa, adica bolnavul a mai facut pleurezie purulenta dreapta, care a fost drenata prin pleurotomie; apoi, a mai facut o colica renala puternica care a fost generata de inclavarea unui calcul ureteral in meatul uretero-vezical; reinterventie, pentru uretero-litotomie, cu rezolvare definitiva a incidentului si in sfarsit bolnavul mai face si o fistula anastomotica duodeno-jejunala (eferenta) care, in fine a cedat la conduita medicala.

Bolnavul este externat, vindecat, dupa 49 de zile de la internare.

II.- FISTULELE ANASTOMOTICE

POSTOPERATORII

(POSTRECONVERSIUNE DUODENALA)

- dupa rezectii gastrice.

Definitie.

Solutiile de continuitate - fistulele - care apar dupa operatii de reintegrare a duodenului, dupa rezectii gastrice de excludere a duodenului, se incadreaza in

FISTULELE POSTOPERATORII

(POSTRECONVERSIUNE DUODENALA).

Clasificare.

Noi vom clasifica aceste fistule numai dupa locul (adica anastomoza) unde s-a produs, relatand toate posibilele fistule de la nivelul tuturor anastomozelor digestive care au fost utilizate pentru a repune duodenul in circuitul digestiv.

Pentru a le putea urmari si intelege mai bine, de la inceput le vom enumera, dupa care le vom descrie pe fiecare in parte, descriere urmata de conduita chirurgicala, de obicei, ambele aspecte reliefate prin schite - desene explicative.

Iata posibilele fistule anastomotice postreconversiune duodenala.

a.       FISTULELE ANASTOMOTICE DUPA OPERATIA DE RECONVERSIUNE, de TRANSFORMARE A ANASTOMOZEI REICHEL-POLYA, in ANASTOMOZA PEAN-BILLROTH I. -

Dupa aceasta operatie pot aparea urmatoarele fistule:

-FISTULELE ANASTOMOTICE GASTRO-JEJUNALE;

-FISTULELE ANASTOMOTICE JEJUNO-JEJUNALE EFERENTO-AFERENTA si

-FISTULA GASTRICA

Fistulele pot fi unice, duble sau multiple.

b. FISTULELE ANASTOMOTICE DUPA OPERATIA HENLEY, de folosire a ANSEI AFERENTE

Dupa aceasta operatie pot aparea urmatoarele fistule:

-FISTULA ANASTOMOTICA AFERENTO-DUODENALA;

-FISTULA ANASTOMOTICA DUODENO (AFERENTO)-JEJUNALA (EFERENTA);

-FISTULA DE BONT DE ANSA EFERENTA

Fistulele pot fi unice, duble sau multiple.

c.FISTULELE ANASTOMOTICE DUPA OPERATIA SOUPAULT-BUCAILLE

Dupa aceste operatii pot aparea urmatoarele fistule:

-FISTULA ANASTOMOTICA EFERENTO-DUODENALA;

-FISTULA ANASTOMOTICA JEJUNO-JEJUNALA AFERENTO (DUODENO) - JEJUNALA;

-FISTULA EFERENTO-DUODENALA;

-FISTULA DE BONT DE ANSA AFERENTA.

Fistulele pot fi unice,duble sau multiple.

d.FISTULELE DUPA PROCEDEUL MORONEY, de interpozitie secundara a unui segment izolat din colonul transvers.

Dupa acest procedeu, pot aparea urmatoarele fistule:

-FISTULE COLONO-TRANSVERS-DUODENALE;

-FISTULE COLON-TRANSVERS-GASTRICE;

-FISTULE STERCORALE COLONO-COLON-TRRANSVERSE;

-FISTULE JEJUNO (AFERENTO) - JEJUNALA (EFERENT).

Fistulele pot fi unice, duble sau multiple.

Acestea au fost fistulele anastomotice care pot sa apara dupa prima gruma de repunere a duodenului in circuitul digestiv si anume dupa rezectiile gastrice (hemigastrectomii) dar si dupa rezectiile gastrice largite.

Descriem, in continuare, fistulele aparute dupa reconversiunea duodenului dupa GASTERCTOMII SUBTOTALA.

Iata-le:

a.-FISTULE ANASTOMOTICE GASTRO-JEJUNALE (grefa jejunala a neostomacului);

-FISTULE JEJUNO (NEOSTOMAC) - DUODENALE si in fine

-FISTULE JEJUNO (PRIMA ANSA JEJUNALA) - JEJUNALA.

Fistulele pot fi unice,duble sau multiple.

b.      FISTULELE ANASTOMOTICE APARUTE DUPA OPERATIA DE RECONVERSIUNE - Procedeu Ch. C. Henry).

Fistulele pot fi:

FISTULA ESOFAGO-JEJUNALA (NEOSTOMACUL);

FISTULA JEJUNO (NEOSTOMACUL) - DUODENALA;

FISTULA STERCORALA JEJUNO (ANSA AFERENTA) - JEJUNALA (ANSA EFERENTA) si in fine,

FISTULA BONTULUI ANSEI AFERENTE.

Fistulele pot fi unice,duble sau multiple.

IV.FISTULELE ANASTOMOTICE DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI dupa PROCEDEU ROZANOV-PETRUSINSKI. Varianta I-a.

Pot aparea urmatoarele categorii de fistule anastomotice:

-FISTULELE ESOFAGO-JEJUNALE (NEOSTOMAC);

-FISTULELE JEJUNO (NEOSTOMACUL) - DUODENALE;

-FISTULELE JEJUNO (ANSA AFERENTA - prima ansa jejunala) - (ANSA EFERENTA);

FISTULELE GASTRICE (de bont gastric).

Fistulele pot fi unice,duble sau multiple.

V.FISTULELE ANASTOMOTICE DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI - Procedeu Rozanov-Petrusinski.

-FISTULELE GASTRO-JEJUNALE (NEOSTOMAC);

-FISTULELE JEJUNO (NEOSTOMAC) - DUODENALA;

-FISTULELE DUODENO (DIV) - JEJUNALA (PRIMA ANSA JEJUNALA);

-FISTULELE JEJUNO (Prima ansa jejunala) - (Ansa eferenta).

Fistulele pot fi unice,duble sau multiple.

VI. FISTULELE ANASTOMOTICE DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI - Procedeu Petrusinski - Varianta a II-a.

Acestea pot fi:

-FISTULE GASTRO-JEJUNALE (NEOSTOMAC);

-FISTULE JEJUNO (NEOSTOMAC) - DUODENALA;

-FISTULE JEJUNO-JEJUNALE.

Fistulele pot fi unice,duble sau multiple.

VII. FISTULE ANASTOMOTICE DUPA PROCEDEUL CHIRICUTA de inversiune a tranzitului duodenal.

-FISTULE ESOFAGO-JEJUNALE (PRIMA ANSA JEJUNALA) si

-FISTULE JEJUNO-DUODENALA.

VIII.FISTULELE ANASTOMOTICE APARUTE DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI, dupa GASTRECTOMII TOTALE,

-FISTULELE ANASTOMOTICE ESOFAGO-JEJUNALA (NEOSTOMAC);

-FISTULELE JEJUNO (NEOSTOMAC) - DUODENALA;

FISTULELE JEJUNO (PRIMA ANSA JEJUNALA) - JEJUNALA.

a.FISTULELE ANASTOMOTICE DUPA GASTROPLASTIILE DE INTERPUNERE A ILEOCOLONULUI DREPT.

Pot aparea urmatoarele categorii de fistule:

-FISTULELE ANASTOMOTICE ESOFAGO-ILEALE;

-FISTULELE ANASTOMOTICE COLONDREPTE-DUODENALE;

-FISTULELE DE BONT COLON TRANSVERS si

-FISTULELE ANASTOMOTICE JEJUNO-COLONICE TRANSVERS.

Fistulele pot fi unice,duble sau multiple.

b.FISTULELE ANASTOMOTICE APARUTE DUPA GASTROPLASTII CU COLONUL SIGMOID.

Acestea pot fi:

-FISTULE ESOFAGO-SIGMOIDIENE;

-FISTULE SIGMOIDO-DUODENALE;

-FISTULE STERCORALE SIGMOIDO-SIGMOIDIENE;

-FISTULE STERCORALE INTERSIGMOIDIENE, aparute la nivelul grefei sigmoidiene.

-FISTULE DE BONT DE COLON SIGMOIDIAN (grefa sigmoidiana).

Au fost enumerate, pana acum, posibilitatile de aparitie a fistulelor dupa operatiile de reconversiune duodenala, fistule care pot fi, asa cum aminteam, unice, duble sau chiar multiple.

Ce-i drept, aparitia acestor fistule are o incidenta scazuta, dar totusi ele pot aparea in practica curenta. De aceea, noi am dorit si cred ca am reusit, sa relatam toate formele de fistule anastomotice postreconversiune duodenala, cu doua mari scopuri si anume:

-mai intai pentru cunoasterea lor clinica, desi aparitia lor in practica este ceva mai mica, dar totusi ele apar;

-iar in al doilea rand pentru a fi cunoscute de catre toti practicienii, atat ca entitate clinica, dar mai ales pentru conduita lor chirurgicala, procedeu care este mai intotdeauna ales, pentru ca tratamentul medical al acestor fistule, de uscare a lor, este aproape ineficient.

In continuare, vom relata teoretic, dar mai ales practic, toate categoriile de fistule anastomotice post reconversiune duodenala, relatand prin schite-desene, conduita la fiecare categorie de fistula, pentru a putea fi mai usor abordata complicatia, pe de o parte, iar pe de alta, pentru ca expunerile iconografice, schitele, sunt sub forma de Albume, practicianul gaseste imediat solutia terapeutica a formei de fistula din experienta proprie.

Credem utila aceasta expunere, drept pentru care voi trece imediat la expunerea ei, sub forma anuntata.