Comportamentul bolnavilor in situatii clinice limita (bolnavii in stadiul terminal, incurabili, cronici si chirurgicali)

COMPORTAMENTUL BOLNAVILOR IN SITUATII CLINICE LIMITA (BOLNAVII    IN STADIUL TERMINAL, INCURABILI, CRONICI SI CHIRURGICALI

1. INGRIJIREA PALIATIVA:

-10% - au cancer (studiu al OMS, citat de O.Popa-Velea in Dimensiunea Psihologica a Practicii Medicale, 2002)

in anul 2015 => imbunatatirea asistentei medicale si psihologice ("asistenta paliativa") cu scopul de a le mentine demnitatea de a trai, autonomia si calitatea vietii.

Ingrijirea paliativa

imbunatateste calitatea vietii pacientilor si a familiilor acestora, in momentul in care se confrunta cu o boala incurabila sau care ameninta viata pacientului, prin prevenirea si tratarea durerii si a altor probleme fizice, psihosociale.

ofera tratament impotriva durerii si a altor simptome,

trateaza si stresul cauzat de boala serioasa cu care se confrunta pacientul, integrand aspectele psihologice si spirituale ale tratarii bolnavului, ofera un sistem de suport care ajuta pacientii sa fie cat de activi posibil pana in momentul mortii, sa se adapteze ideii de moarte

ofera un sistem de suport care sa ajute familia sa faca fata bolii pacientului.

Echipa este formata din medici, asistente, psihologi, asistenti sociali, preoti.

incepe de la primele stadii ale bolii, in paralel cu alte terapii care au scopul de a prelungi viata,

include investigatiile necesare pentru o mai buna intelegere si gestionare a complicatiilor clinice .

In cazul in care o persoana este izolata social si alienata, ingrijirea paliativa poate sa nu functioneze.

Exista mai multe modele de asistenta psihologica acordata pacientului incurabil in functie de scop: ● pt prelungirea vietii - terapii care urmaresc cresterea autonomiei si a increderii in sine.

● pt asigurarea unei morti decente - terapia suportiva si pe oferirea unui minim de confort, inclusiv spiritual, in fata inevitabilului.

MODELE DE ABORDARE A PAC. INCURABIL

-Modelul traditional de asistenta terapeutica -caracterizat prin retragerea brusca a suportului odata ce incurabilitatea a fost documentata, inclusiv suportul medical ramane unul formal)

-Modele alternative: terapia psihologica precoce care poate atenua impactul psihologic al recaderii + suportul familial este extins pe parcursul bolii (si daca se produce decesul, psihoterapia poate continua cu membrii familiei pana la reechilibrarea starii lor psihologice) + controlul simptomelor importante, cu rezonanta psihologica negativa, inca din stadiul diagnostic.

-In present: "MODELUL ECLECTIC" : terapia propriu zisa a bolii, controlul simptomelor critice (fizice si psihice), asistenta psihologica (inclusiv pentru asumarea deznodamantului fatal), suport psihologic familial pentru bolnav si pentru familia bolnavului (toate aceste proceduri desfasurandu-se in faza de diagnostic, de recurenta si faza preterminala-deces) si suport psihologic adresat familiei bolnavului (terapia de doliu, faza post-deces) (Dimensiunea Psihologica a Practicii Medicale, ed. Info Medica, 2002

-pacientii care au beneficiat de asistenta paliativa au inregistrat rezultate precum: autenticitatea (o buna intelegere a ceea ce este important in viata), autonomie (libertatea de a isi organiza viata in functie de ceea ce este important), acceptare (un self-esteem imbunatatit, toleranta, apropiere emotinala fata de ceilalti, experienta afectiva pozitiva) (studiu Cunningham si Watson, 2004)

- Problemele psihologice ale bolnavului incurabil pot incepe inainte ca acesta sa se prezinte la medic, comportamentul sau generand uneori premisele aparitiei bolii incurabile (fumatul, consumul excesiv de alcool, consumul de droguri). In alte cazuri, momentul imediat anterior prezentarii la medic sau momentul diagnosticarii bolii sunt cele mai incarcate emotional .

=> Pac. care nu dispune de un tratament psihologic adecvat poate trece prin diferite faze: - de la negare, revolta, resemnare pana la panica

- ingrijorari legate de simptome, resimte durere, oboseala, depresie si anxietate.

Medicul/Psihoterapeutul in relatia cu bolnavul trebuie sa tina cont de anumiti factori care influenteaza modul in care este perceput diagnosticul de boala incurabila (Dimensiunea Psihologica a Practicii Medicale, ed. Info Medica, 2002

cunostintele medicale ale pacientului si ale familiei acestuia (cei care detin un bagaj bogat de cunostinte medicale sunt in geneal mai greu de tratat, surplusul de informatii facandu-i sa devina anxiosi, interpretativi si instabili in actiunile pe care le intreprind; pe de alta parte, cei care nu detin informatiia asupra bolii pot minimaliza importanta tratamentului)

antecedentele psihologice ale pacientului, tipul de personalitate (poate duce la centrarea obsesiva asupra bolii, in cazul paranoizilor sau obsesivilor sau, in cazul depresivilor si a anxiosilor se poate ajunge la resemnare si abandon)

caracteristicile socio-economice ale pacientului si familiei acestuia (un statut socio-economic scazut poate determina noncomplianta la tratament din motive financiare sau chiar refuzul acestuia. In cazul celor cu posibilitati financiare poate exista situatia in care se crede ca totul se poate cumpara, inclusiv sanatatea, devin susceptibili, apeleaza la mai multi medici sau isi pot mentine comportamente nocive).

specificul rolurilor sociale si al interactiunilor familiale (de exp. oamenii in varsta accepta mai usor fatalitatea bolii, in timp ce impactul este unul maxim in cazul unei persoane bine inserate social- o mama tanara, care se simte responsabila de educatia si cresterea acestora)

atitudinea fata de boala a pacientului este influentata si de specificul relatiei cu medicul, credintele personale ale clinicianului, dar si de convingerile personale ale pacientului legate de moarte sau incurabilitatea bolii.

2. BOLNAVII CRONICI:

Variabilele demografice

Ïn functie de varsta, de exemplu, pacientul cu o boala cronica poate sa aiba o atitudine diferita in fata bolii:

- copiii - risc de 2 X mai mare ca acestia sa dezvolte tulburari mentale si de 3 X mai mare daca aceasta boala este insotita de dizabilitati.

♣ copiii nascuti cu conditii cronice pot accepta uneori mai usor handicapul, chiar daca vad diferenta intre ei si ceilalti copii si de obicei accepta mai usor handicapul vizibil decat pe cel ascuns (ISSAACS, D., SEWELL, J.R., Children with chronic conditions)

♣ Prognoza bolii cronice a unui copil depinde insa si de felul in care reactioneaza familia. Boala provoaca stres in cadrul familiei, membrii acesteia putand sa dezvolte probleme psihologice precum agresivitate si deprimare.

♣ Factorii de risc pentru problemele psihologice: lipsa de comunicare intre membrii familiei, ambiguitatea prelungita asupra diagnosticului, statusul socio-economic scazut, neintelegerile intre parinti, problemele mentale ale parintilor.

♣ Copiii pot dezvolta probleme la scoala sau in relatiile sociale, au un self-esteem scazut (manifestat ca si auto-invinovatire), negare, non complianta la tratament. Problemele psihologice se pot manifesta ca si anxietate, depresie, tendinte suicidare sau tulburari de comportament, de somn, de alimentatie .

- tinerii (adolescentii) au dificultati in acceptarea acestei boli si tratarea lor poate reprezenta o adevarata provocare pentru medici .

♣ Scolile nu sunt intotdeauna flexibile in acordarea sprijinului medical de care are nevoie adolescentul si de multe ori nu fac acest lucru prin protejarea demnitatii si intimitatii acestuia. Adolescentii si familiile lor se simt de multe ori frustrati atunci cand trebuie sa explice in mod repetat nevoile lor reprezentantilor scolii sau in situatii precum excursii sau tabere .

♣ exemple: -astmul le limiteaza participarea la activitatile sportive.

-diabet, adolescenta este poate cea mai dificila perioada de gestionare a acestei boli: rezistenta fiziologica la insulina a pubertatii este mai mare in cazul adolescentilor si primele semne subclinice ale complicatiilor microvasculare isi fac aparitia.

-fibroza cistica: sunt mai scunzi si mai slabi decat colegii lor si au probleme legate de intimitate si de sexualitate. Desi majoritatea pot dezvolta relatii sociale, ei tind sa ia mai putin parte la astfel de activitati.

- adultii si familiile lor au nevoie de acces la informatie si resurse pentru a putea face fata bolii cronice. Tratarea optima a unor astfel de boli(diabet, astm) depinde de mijloacele pe care le are la dispozitia sa bolavul pentru a isi monitoriza singur boala .

- varstnicii cu boli cronice asociate cu o dizablitate severa simt disconfort si o scadere majora a calitatii vietii. Ex : boli cardiace, respiratorii sau neoplazice => pot ramane relativ independenti pana cand boala ajunge la ultimele stadii. Cu toate acestea ei traiesc cu sentimentul constant al exacerbarii bolii asociate cu vizitele dese la spital, sentiment care se asociaza cu nesiguranta asupra sperantei de viata .

- predomina dizabilitatea/ handicapul => pac. devine angoasat de lipsa de independenta => reducerea abilitatii sale de a supravietui in cadrul ambiental cotidian. Conditiile cronice precum infarctul sau tulburarile degenerative neurologice provoaca disfunctionalitati pe masura ce boala progreseaza, precum dependenta de ceilalti. Situatia este exacerbata de prezenta tulburarilor cognitive si, in cele din urma, supravietuirea aacsa este dependenta de sprijinul venit din partea membrilor familiei si al serviciilor oferite de catre comunitate .

- Pac. cu boli cronice, incurabile - au o calitate a vietii scazuta si in majoritatea cazurilor aceasta se deterioreaza odata cu trecerea timpului.

In cazurile speciale, Ovidiu Popa-Velea (2002) include 3 tipuri de pacienti :

Bolnavul dificil- are reactii ostile fata de membrii echipei medicale sau fata de alti pacienti, este intotdeauna nemultumit de calitatea serviciilor medicale

. Bolnavul abandonat- medicina alternativa racoleaza o parte din pacientii care au fost diagnistocati cu o boala incurabila si care se simt dezamagiti si abandonati de reprezentantii medicinii clasice.

Copilul incurabil- decizia referitoare la momentul in care copilul trebuie informat ca sufera de o boala incurabila este problematica datorita gradului variabil de dezvoltare intelectuala si emotionala a copilului, a instabilitatii psihologice a parintilor si particularitatilor individuale de reactie la stress.

PACIENTUL CHIRURGICAL :

-predispus la tulburari psihice

-percepe interventia operatorie ca si un examen care poate avea ca si rezultat nu neaparat reusita, ci si handicapul sau chiar moartea.

- rezultatul operatiei poate fi influentat de particularitatile sale psihice modelate de o serie de factori sociali preexistenti sau ulteriori actului operator.

- supus unui stres perioperator. Inainte de operatie acesta este dominat de anxietate. Stresul psihic al bolnavilor internati de urgenta in unitatile de terapie intensiva este determinat in mod esential de factori precum (Buddeberg si colab., citati de Iamandescu, 2009):

- lipsa de informatii (bolnavul nu stie cat timp va ramane la sectia de terapie intensiva, nu detine informatii certe asupra bolii)

- stimularea senzoriala inadecvata (luminozitatea constanta a sectiei ATI face sa dispara ritmul zi/noapte, dezorientare termospatiala, monotonia senzoriala determinata de zgomotele ritmice ale aparatelor din sectie, somn prelungit, suprastimularea senzoriala si emotionala determinata de aplicarea tratamentului la pacientii vecini, schimbarea constanta a personalului de ingrijire, prezenta unei aparaturi medicale sofisticate si reci care le poate crea o stare de teama)

- poate aparea si de stresul psihic intarziat, ca o reactie de tip "explozie intarziata" in perioada post-operatorie. Dupa ce a trecut cu bine stresul reprezentat de operatia in sine, bolnavul poate dezvolta reactii psihice negative intense, mergand de la anxietate pana la stari depresive accentuate si chiar tentative de suicid.

Chrirurgul trebuie sa aiba in vedere diferentele in plan psihlogic intre bolnavii "cu vechi state de serviciu" si pacientii deveniti cvasiinstanataneu bolnavi::

Bolnavii vechi sufera de o serie de boli pentru care interventia chirurgicala este contraindicata sau facultativa la debutul bolii (de exp ulcerul duodenal). Evolutia cronica a bolii le induce o serie de "comportamente de bolnav cronic" (Gerber, citat de Iamandescu): considera operatia ca si o oportunitate de rezolvare definitiva a problemelor cauzate de boala, si adopta o regresie afectiva si comportamantala de tip infantil ce va suferi modificari specifice climatului psihologic al unui serviciu medical.

Bolnavii recenti adopta aceeasi tactica de regresie afectiva comportamentala, insa adopta o alta optica- cea a unui om obisnuit sa spere si care nu se resemneaza usor in fata unor perspective ce pot fi inevitabile (sechele sau chiar decesul). Ca si trasaturi comune, cele doua categorii de bolnavi sunt unificate prin asteptarile lor comune referitoare la consecintele actului operator, vazut ca si "act de autoritate asupra destinului" (Leriche citat de Iamandescu), teama de moarte si teama de suferinta   

EUTANASIA SI AL SUICIDUL ASISTAT

DEFINITII:

Suicidul asistat - medicul ofera sfaturi, medicamente sau alte mijloace care ii permit pacientului sa aleaga maniera si momemtul mortii sale, dar fara ca medical sa actioneze DIRECT.

Eutanasia - actiunea constienta a medicului/ personal medical cu scopul de a cauza moartea pacientului(adm injectiei letale).

Poate fi : -voluntara - la cererea pacientului

- involuntara

Decizia pac. poate fi influentata si compromisa de prezenta durerii, a depresiei sau a altor factori psihosociali (de exp. frica de a nu deveni o povara).

Sustinatorii legalizarea unor astfel de practici considera ca aceste interventii reprezinta o decizie rationala luata de bolnavii aflati in stadiul terminal al bolii. Acestia invoca respectul pentru autonomia pacientului si sutin faptul ca pacientii au dreptul de a alege cand in ce fel vor sa moara.

Oponentii legalizarii asistentei la suicid sugereaza faptul ca provocarea mortii unui pacient este determinata de o ingrijire paliativa inadecvata. Ei sustin faptul ca prin suport social, tratarea durerii, tratament psihologic se poate ajunge la o reducere a cererilor de moarte asistata. Mai mult decat atat, ei considera ca suicidul asistat reprezinta de fapt o alternativa mai ieftina la tratamentul de "end-of-life" si ca prin urmare este mai des solicitat de oamenii saraci, care nu au resursele necesare pentru a isi asigura o ingrijire paliativa adecvata. Legalizarea suicidului asistat, va duce la legalizarea eutanasiei si exista pericolul sa se ajunga la situatia in care se asigura o astfel de asistenta si in cazul pacientilor care nu sunt neaparat terminali.

Exista diferite studii care si-au propus sa determine caracteristicile pacientilor care doresc moarte asistata:

- din cei 1902 repondenti medici (SUA, 2003), 367 au descris circumstantele a 415 cazuri de cerere de moarte asistata pe care le-au refuzat si 80 de cazuri pe care le-au acceptat .

Pacientii care au solicitat acest lucru erau grav bolnavi si sufereau de dureri mari si disconfort fizic. Aproape jumatate au fost descrisi ca si depresivi la momentul cererii. Majoritatea au facut ei insusi cererea impreuna cu familiile lor.    Pacientii erau mai ales barbati (61%), aveau intre 46 si 76 de ani (56%), erau caucazieni (89%), crestini (78%), de clasa mijlocie (71%). Aproape 50% erau absolventi de studii superioare. Aproape jumatate erau diagnosticati cu cancer, si aveau dureri foarte mari (38%) sau suportau alt tip de discomfort decat durerea (42%). Multi dintre acestia erau descrisi de catre medici ca dependenti (53%) si nu aveau o speranta de viata de mai mare de o luna (28%). Majoritatea (90%) erau lucizi dar experimentasera recent o deteriorare a statusului functional (87%). Majoritatea au cerut o reteta letala (52%), injectie letala (25%) sau nu au specificat tipul de asistenta pe care si-l doreau (23%). Mai mult decat jumatate dintre acesti pacienti (53%) isi cunosteau medicul de mai mult de un an .

Acelasi studiu noteza faptul ca unul din cinci dintre medicii din SUA au primit cel putin o cerere de moarte asistata din partea unui bolnav si aceste cereri sunt acceptate in proportie de 3% pana la 18%.   

- un studiu finlandez (Louhivuori & Hakama 199, citat de Rosenfeld, 2000) a descoperit faptul ca femeile diagnosticate cu cancer sunt de 1.3 ori mai predispuse sa se sinucida in raport cu populatia sanatoasa, iar barbatii de 1.9 ori mai mult.

-cercetare din 1982 a raportat o rata mai ridicata de suicid in randul barbatilor din Conneticut diagnosticati cu cancer (de 2.3 ori) in comparatie cu restul populatiei.

- Breitbart (1987) a considerat ca factorii de risc care pot favoriza sinuciderile in randul pacientilor bolnavi de cancer sunt boala avansata, speranta redusa de viata, durerea, deprimarea sau alte tulburari mentale (delirul)

- Rosenfeld (2000) aminteste de faptul ca mai multe studii au demonstrat faptul ca pacientii care au boli incurabile (de exp. cancer sau SIDA) sunt de acord cu legalizarea mortii asistate sau a eutanasiei in proportii aproape egale cu restul populatiei. Prin urmare, boala terminala nu pare sa influenteze in mod automat opinia unei persane referitoare la acest aspect. Atitudinea asupra legalizarii pare sa fie mai degraba strans legata de sistemul de valori personal, de ratiuni morale si nu de starea de sanatate a individului.

Un rol important in atitudinea pacientul fata de bolii o are PERCEPTIA DURERII.

DUREREA este definita ca o peceptie a unui stimul fiziologic sau psihologic care, in anumite conditii de mediu, determina o actiune nociva, daunatoare sau dezagreabila asupra organismului. Este un element extrem de important avand un rol protector asupra organismului, prin atentionarea acestuia asupra unor potentiale pericole ce ii ameninta viata.

In perceptia durerii sunt implicati factori precum :

a. factori cognitivi (evaluare-interpretare, atentie, autoeficacitate). Perceptia exagerata a durerii se intalneste la pacientii anxiosi dar si la unii pacienti depresivi si se caracterizeaza prin scaderea pragului sensibilitatii la durere cu aparitia secundara a diverse senzatii dezagrabile, mobile si atipice, numite "cenestopatii" .

Fiecare individ in parte interpreteaza perceptia dureroasa in mod specific in functie de tipul de durere de care sufera. Pentru unii durerea este paralizanta pentru altii este o senzatie dezagreabila care va trece.

Perceptia durerii este accentuata la persoanele cu autoeficacitate scazuta. In cazul acestor persoane, sunt mai frecvente acceptarea fatalitatii durerii si eventual neglijarea prezentarii la medic.

In ceea ce priveste atentia, rolul acesteia este foarte bine demonstrat prin eficacitatea hipnozei si a relaxarii in combaterea durerii. Prin aceste tehnici se diminueaza atentia de la stimulul dureors catre un focar de atentie alternativ, cu valenta pozitiva.

b. factori afectivi (dispozitia, anxietatea, depresia)

Anxietatea, grija fata de leziune sau prognostic poate duce la intensificarea durerii in cazul bolnavilor cu durere acuta.

Frica are un continut mai concret decat anxietatea si este legata de multe ori de antecedentele pacientului. Amintirea unei situatii poate fi uneori atat de neplacuta, incat poate atrage din partea pacientului unele masuri de supraprotectie care uneori se pot dovedi contraproductive. In 2000 a fost realizat un studiu prin care pacientii erau obligati prin tratament sa ia parte la situatiile de care se temeau. Acestia nu mai prezentau de la un moment incolo dureri semnificative, explicatia fiind aceea ca alungarea fricii a determinat si scaderea senzatiei dureroase.

c. factori comportamentali (invatarea unui tip de reactie la durere). Este vorba despre invatarea prin conditionarea clasica, cu rol in perceptia durerii.    Jamner si Turskz (1987, citati de Popa-Velea, 2006) au examinat reactia unor bolnavi de migrena la auzul unor cuvinte asociate cu durerea. Acest fapt a crescut atat anxietatea cat si perceptia durerii la acesti pacienti.

Conditionarea operanta poate juca un rol, mai ales in expresia durerii. Astfel durerea poate modifica comportamentul unui individ, ducand la asa-numitul "comportament al durerii" ("pain behavior"), caracterizat prin comportament evitant (lipsa de miscare, efort fizic, absenta activitatilor sociale si profesionale) si comunicare redusa ducand la izolare, depresie, suport social scazut. Frecventa sau intensitatea acestui comportament pot duce, la limita, la situatia in care comportamentul evitant persista, chiar in absenta durerii.

Unii pacienti exagereaza nu numai expresia durerii, ci si posibilele pericole ale oricarui comportament care iese intr-un fel sau altul din "rolul de bolnav". Acest comportament este numit "evaziune", un exemplu fiind acela in care pacientii nu fac nimic altceva decat sa-si petreaca timpul in pat, avand o incapacitate functionala disproprotionat de mare, in raport cu gravitatea bolii respective.

d. factori preexistenti, precum tipul de personalitate sau mediul socio-cultural de provenienta al persoanei

Cele mai concrete forme de interventie psihoterapeutice pentru combaterea durerii sunt psihoterapia cognitiv-comportamentala, relaxarea si hipnoza .

Van Tulder (2000), citat de Popa Velea (2006) face un inventar al beneficiilor psihoterapiei cognitiv-comportamentala, amintind scaderea intensitatii durerii, cresterea motivatiei si recuperarea sociala precoce. Un avantaj serios al PTCgC este programul terapeutic relativ scurt, de 10-14 sedinte, la capatul caruia pacientul este deja capabil sa-si controleze mai bine durerea (10).

Wells (1989), citat de Popa Velea (2006) subliniaza beneficiul real al acestui tip de terapie in cazurile de durere somatica asociata cu durere emotionala (cazul avortului de necesitate). Efecte pozitive apar si in cazul cancerului, ceea ce transforma psihoterapia cognitiv-comportamentala intr-o alternativa viabila pentru situatiile in care durerea fizica se imbina cu cea psihica.

Numeroase studii au demostrat si eficacitatea terapiilor prin relaxare si imageriei dirijate mai ales in cazul pacientilor care nu sunt familiarizati cu psihoterapia. Good et al (1999), citati de Popa Velea (2006) prezinta un studiu efectuat asupra a 500 de bolnavi operati pentru afectiuni abdominale si demonstreaza faptul ca terapia prin relaxare combinata cu muzicoterapia dar si cele doua practicate in mod separat duc la o scadere semnificativa a durerii fata de grupul de control.

Domar et al. (1987) citati de Popa Velea (2006) au constatat faptul ca, in cazul bolnavilor de cancer care urmau sa fie supusi unor nterventii chirurgicale, nivelul anxietatii ramanea in limite rezonabile, pre si post-operator, daca faceau 20 de minute pe zi de terapie prin relaxare. Prin comparatie, la grupul de control tratat prin mijloace clasice, anxietatea cunostea valori crescute.

Imageria dirijata este o alternativa viabila in cazul bolnavilor complianti din punct de vedere intelectual, care dispun de capacitati care le permit sa inteleaga tehnica. Broome et al (1992), citati de Popa Velea (2006) a constatat beneficiile acestei tehnici in cazul copiilor bolnavi de cancer, ceea ce nu este atat de surprinzator deoarece este cunoscuta abilitatea acestora de a face exercitii de imaginatie .

Tehnica imageriei dirijate are avantajul ca poate functiona si in alte situatiii neplacute de viata. De indata ce isi insuseste concentrarea si motivatia, individul poate dobandi o gandire pozitiva, adica isi poate schimba perspectiva asupra evenimentelor de viata.

In cazul hipnozei, rezultatele concrete depind in mod hotarator de factori precum: 1) gradul de hipnozabilitate a subiectului si 2) calitatea imaginilor / senzatiilor sugerate sub hipnoza (daca ele sunt inadecvate, simptomatologia se poate chiar agrava, de unde importanta acordata competentei psihoterapeutului) .

Studiile asupra hipnozei o clasifica drept un mijloc adjuvant altor tipuri de terapie. Deoarece hipnoza singura nu este capabila sa vindece, nu este recomandata nici surasolicitarea acesteia. In concluzie, folosirea hipnozei, dar si a celorlalte mijloace psihoterapeutice enumerate mai sus, trebuie centrata in principal pe cresterea calitatii vietii bolnavului si pe insusirea unor mecanisme superioare de a controla durerea, neinlocuind in nici un fel celelalte metode de tratament al bolii.

SINDROMUL DE EXTENUARE (BURN-OUT)

-frecventa ↑: personalul medical aflat in serviciile cu letalitate ridicata(nevoia de a salva pacientul, sentimentul esecului sau frustrarea determinata de evolutia bolii, sentimente de neputinta in fata bolii si a pierderilor pe care le provoaca, teama de a se imbolnavi el insusi si dorinta de a evita pacientul pentru a putea scapa de aceste emotii => stres cronic. Desi acest tip de emotie este destul de comun, acesta poate afecta si tipul de ingrijire medicala pe care medicul il asigura pacientului, dar si sanatatea medicului insusi).

Persoanele perfectioniste, cele cu tipul psiho-comportamental A, persoanele hiperperseverente ("never-give-up-type ") sau cele care cred ca pot controla tot ceea ce se intampla sunt cele mai vulnerabile la "burn-out".

Sindromul de extenuare (burn-out) = epuizare emotionala, epuizare fizica, epuizare mentala. Sindromul de extenuare este generat de o implicare de lunga durata in activitati profesionale cu oamenii si este in general specific cadrelor didactice, medicale si a celor din domeniul legislativ-juridic.

Presiunea repetata se anunta initial prin asa-numitul sindron de "rust-out", caracterizat prin oboseala cronica, sentiment continuu de disconfort, insomnie, cinism, gandire negativa, predispozitie la conflicte si accidente. Rust-outul netratat evolueaza catre sindromul de burn-out, caracterizat prin aceleasi simptome, numai ca acestea sunt mult mai pregnante, iar dereglarile de ordin psihic (insomnia oboseala, incapacitatea de concentrare, de memorizare, scaderea atentiei) fac aproape imposibila continuarea activitatii.

Primele semne de burn-out:

- modificari in plan comportamental si emotional din partea medicului: evitarea pacientului si a familiei acestuia, semne vizibile de stres si disconfort in preajma pacientului, incapacitatea de a comunica cu alti colegi despre problema cu care se confrunta in raportul cu pacientul, comportamente nocive (fumat, consum excesiv de alcool etc.)   

-in plan emotional, medicul poate resimti sentimente de furie, vinovatie, frustrare, generate de relatia cu pacientul, sentimentul de manipulare prin nevoile si cererile pacientului, lipsa de empatie

=> asistenta psihologica a medicilor care lucreaza in astfel de servicii este necesara, nu doar dezirabila, pentru a mentine motivatia si competenta profesionala a acestora. Printre tehnnicile recomandate pentru prevenirea sindromului de burn-out se numara insusirea unor tehnici simple de relaxare (de exp. biofeedback), consilierea individuala/ colectiva sau terapiile cognitiv-comportamentale .

Consilierea colectiva - grupurile Balint. (Popa-Velea ): ideea generala este ca fiecare terapeut poate invata nu doar din propria experienta, ci si din a celorlalti. In aceste reuniuni, medicii analizeaza cazurile problematice si sentimentele si reactiile lor in fata pacientului respectiv. Obiectivul nu este deci discutia asupra metodelor terapeutice, ci analiza interactiunii medic-pacient.

Studiile pe aceasta tema au evidentiat eficacitatea impresionanta a grupurilor Balint in prevenirea burn-out-ului:

Kjelmand (2001), citat de L. Diaconescu si O. Popa-Velea (2006) a remarcat faptul ca medicii care au participat timp de un an la sedintele Balint au inregistrat o imbunatatire a sentimentului de autocontrol in fata pacientilor dificili, scaderea necesitatii de a ii transfera altor medici sau scaderea tendintei de a ii considera o povara.

Mandel et al. (2001) a constatat, intr-un studiu realizat in Israel, scaderea tendintei de burn-out, cresterea abilitatii de a face fata situatiilor presante in cazul medicilor care participau la grupurile Balint.

Daca este recunoscut si tratat la timp, sindromul poate fi tratat.

Ïntre 70% si 80% dintre cei care se trateaza se pot vindeca in medie in 7 luni