DIAGNOSTICUL IMAGISTIC- APARATUL RENO-VEZICAL

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC- APARATUL RENO-VEZICAL

Metode de diagnostic imagistic

1. Radiografia renala simpla -da relatii despre umbrele renale, evidentiaza calculii urinari radio-opaci, da informatii despre schelet (malformatii,tuberculoza, metastaze-ce pot fi in legatura cu afectiunile renale).
2. Urografia intravenoasa (U.I.V) cu 1 ml solutie iodata /kg. corp, ionice sau nonionice - pentru prevenirea reactiilor alergice. Se face dupa pregatire de cel putin 3 zile de regim de reducerea meteorismului abdominal. Este o explorare functionala (nefrograma) si morfologica (pielograma) si a dinamicii cailor excretorii , inclusiv a vezicii urinare-cistografie postmictionale.
3. Urografia in perfuzie -adminstare in perfuzie 8-10 minute a substantei de contrast - utila la bolnavii cu functie renala deficitara.
4. Urografia minutata executarea de secvente U.I.V la fiecare minut pentru a urmari aparitia nefrogramei si pielogramei - folosita in examinarea stenozei renale - metoda istorica.
5. Pielografia rezida din injectarea substantei de contrast cu ajutorul unei sonde introduse pana in bazinet sau ureterul proximal. Se foloseste cand U.I.V nu nu evidentiaza rinichii.In caz de nefrostoma se poate realiza pielografia descendenta. La cazurile de hidronefroza se poate practica pielografia prin punctia translombara, cand este imposibila cateterizarea ureterului.

Hidronefroza stanga, sonda ureterala double J

Pielografie descendenta, ureterohidronefroza

6. Cistografia se poate obtine fie la sfarsitul U.I.V sau retrograd prin introducerea unei sonde transuretrale putand administra substanta de contrast sau aer + substanta de contrast. Dupa umperea vezicii se face radiografie in cursul mictionarii -proba dinamica astfel se studiaza colul si uretra posterioara, eventualul reflux vezico-ureteral.
7. Cistopoligrafia introducerea progresiva de substanta de contrast si radiografie a vezicii urinare pe acelas film Rx., aceasta studiaza supletea peretilor vezicii urinare.
8. Uretrografia se face in continuarea U.I.V sau retrograd prin instilarea substantei de contrast in meatul urinar - radiografia se face in timpul instilarii.
9. Exporari angiografice : arteriografia, ilio-cavografia si flebografia spermatica stanga. Pentru vezica urinara se practica arteriografia hipogastrica.
10. Scintigrafia : realizeaza nefrograma izotopica cu identificarea unor zone afixatoare sau hiperfixatoare.
11. Computertomografia identifica cu mare acuratete a proceselor expansive ale rinichilor si spatiul retroperitoneal.
12. Ecografia este indicata pentru aprecierea formatiunilor ocupante,a rupturilor renale , de preferat la copil.
13. Imagistica prin rezonanta magnetica - neiradianta are indicatii limitate in explorarea aparatului reno-urinar( aduce informatii similare C.T). Are randament superior in aprecierea leziunilor vasculare si a patologiei regiunii pelvine - poate realiza sectiuni in orice plan. Exista variante ce obtin imagini similare U.I.V fara substanta de contrast. Este posibil ca in perspectiva spectroscopia I.R.M sa aduca informatii cu specificitate ridicata in diagnosticul etiologic al tumorilor prostatei.

Anatomie imagistica - RINICHI

Rinichii au pozitie retroperitoneala .

Pozitia normala a rinichilor este intre planul superior T12 si planul inferior L3.

Dimensiunea rinichilor este de 8-12cm in axul lung si 3-4cm transversal, pe Rg. Axul longitudinal este cuprins intre echivalentul a 2 vertebre si jumatate si 3 vertebre si jumatate.

Conturul extern este convex si intern concav in regiunea hilului.

Parenchimul renal este omogen la adult, la copil neomogena pentru ca se evidentiaza piramidele renale. Opacefierea la substanta de contrast este egala, omogena la U.I.V-nefrograma, in CT se evidentiaza diferentiera medulara corticala.

Caile excretorii - sistemul pielo-caliceal ( cupe caliceale, tije, bazinet)    ureterul, vezica urinara.

Semiologie radiologica

1. tulburari functionale

v         asimetria de secretie - apare in cadrul sindromului obstructiv si in cazuri de stenoza a arterei renale.

v         intarzierea secretiei opace de o parte .

v         rinichiul "mut" - pentru a obtine acest diagnostic se fac secvente U.I.V pana la 24 ore sau UIV in perfuzie. Se va cauta cauza : sindrom obstructiv, distructia parenchimului renal (tuberculoza, pionefroza, tumori, etc), arterial sau venos.

v         hipertonia si hipotonia cailor urinare se traduc prin modificari ale calibrului si golirii lor.

modificari morfologice

v         de pozitie: apar in ptoze, ectopii renale procese tumorale de vecinatate, devieri ureterale, compresii vezicale.

v         de volum :

1. rinichi "mare" are cauze multiple : hipertrofia compensatorie, sindrom tumoral, nefropatie acuta, rinichi obstructiv,etc
2. rinichi "mic" poate fi - unilateral - dupa pielonefrita parenchimul este atrofic, iar cavitatile ratatinate, congenital, vascular bilateral ,
3. cu calicii dilatate cu mecanism obstructiv cu atrofie renala consecutiva , cu calicii mici, atrofie de natura medicala pielionefrita ascendenta, glomerulopatie etc.
4. dilatari ale cailor excretorii
5. vezica mica - tuberculoza, radica.

v         de contur

ancose si incizuri , sunt depresiuni prin anomalii ale parenchimului datorate lodulatiei fetale, hipoplaziei segmentare, pielonefritei.

depresiuni    se produc prin atrofia circumscrisa a parenchimului renal - cicatrici inflamatorii sau posttraumatic.

boselurile sunt imgini hiperconvexe limitate ce apar in cadrul normalului - rinichi dromader sau in sindromul tumoral .

rigiditatea cailor excretorii tubulare in procesele inflamatorii si tumorale.

v    de forma : apar in raport cu malpozitiile, malformatiile, si in procesele expansive.

v    imaginile aditionale : sunt intalnite in caile excretorii;

congenitale: chist paracaliceal, rinichiul in burete, diverticuli, si imagini din necrozele papilare, caverne, formatii chistice deschise in caile urinare (chist hidatic, chist seros) fistule.

ureterale : imagini diverticulare, eroziuni, fistule.

vezicale : diverticuli, fistule.

uretrale : uretrocel, fistule

Diverticul vezical

v         opacitti calcare si calcifierile tin de calculi radioopaci, nefrocalcinoza, calcificari ale leziunilor tuberculoase sau parazitare, calcificari prostatice.

v         imagini lacunare apar in ;

- nefrogame: tumori , leziuni distructive

- cai excretorii : calculi transparenti, cheaguri, tumori, chisturi.

v      imagini de stenoza ; caliceala, bazinetala, ureterala. Amputatia este o forma extrema a stenozei.

Sindroame urinare

sindromul obstructiv este format din:

intarziere de secretie

dilatarea cavitatilor

intarzierea golirii lor

atrofia parenchimului renal.

Diagnosticul radiologic urmareste evidentierea modificarilor de obstructie si determinarea cauzei obstructiei.

Modificarile aparatului excretor superior realizeaza hidronefroza a carui grad si aspect este determinat de nivelul obstructiei, gradul ei si vechimea sindromului.     Hidronefroza dreapta prin calcul ureteral

Functional, apar intarzieri de secretie sau chiar abolirea ei - rinichi mut, - explorarea trebuie continuata cu pielografie. Dilatatiile moderate apar la nivelul caliciilor care se dilata in bule, apoi se transmit la nivelul caliciilor mari si bazinet care pot atinge dimensiuni monstroase.

Etiologie :1. congenitale

- disfunctii de jonctiune pielo-caliceala

- stenoze ureterale

- ureter retrocav

Dilatare in butoias a bazinetelor

2. castigate :

- litiaza

stenoze postinflamatorii

stenoze posttraumatice

tumori renale

tumori ureterale

compresiuni extrinseci

tumori vezicale

rasunet tardiv al obstructiei inferioare.

Cand obstacolul este inferior determina uretero-hidronefroza cu dilatarea uneori enorma a ureterului si alungirea lui.

Se folosesc metode imagistice in functie de natura obstacolului. Ecografia este de prima intentie completata de alte investigatii radiologice in functie de natura obstacolului.

Cand obstacolul este subvezical, la uretero-hidronefroza se adauga si modificarile vezicii (vezica de lupta ), cu celule si coloane si cu predispozitie la formarea de diverticuli.

Refluxul vezico - ureteral: creste presiunea in caile excretorii superioare si propaga infectia pe cale ascendenta si are drept cauza un deficit al jonctiunii uretero-vezicale. Se studiaza prin cistografie retrograda (reflux pasiv) si cistografie mictionala (reflux activ).

Sindromul tumoral renal: apare in procesele expansive benigne sau maligne si cuprinde:

Deformari ale contururilor renale, cand formatiunea este periferica ; compresii pe ureter cand au sediul la polul inferior renal.

Modificari de pozitie a rinichilor

Modificari ale sistemului pielo-caliceal:

amprente pe calicii sau pe bazinet-in semiton

alungiri si subtieri ale caliciilor

dezorientari ale caliciilor, deplasarea bazinetului

Amputatii caliceale prin compresie sau invazie tumorala

Aplatizari ale caliciilor sau bazinetului cu semiton sau compresii moderate

Dilatatii prin compresii adiacente

Imagini lacunare la nefrograma urografica, arteriala si izotopica in cazul tumorilor parenchimatoase; imagini lacunare la pielografie urografica sau ascendenta in cazul tumorilor bazinetale.

Arie transonica sau cu ecouri la ecografie, in raport cu consistenta tumorii

Sindromul vascular asociat.

Malformatii congentale renale

De numar

a.        Agenezie renala bilaterala este incompatibila cu viata .

b.       Rinichi unic congnital - se constata un rinchi marit ecografic si urografic, daca exista orificiu ureteral in vezica este ureter orb. Diagnosticul de certitudine il pune arteriografia.

Rinichi unic congenital

c.                Rinichiul dublu este format dintr-o masa parenchimatoasa dubla, cu doua sisteme pielo-caliceale (pielon dublu), fara separatie organica. Ureterul poate fi dublu sau bifid.

Rinichi supranumerar proiectat pe aripa sacrata dreapta, duplicitate pielo-caliceala dreapt

d. Rinichiul dedublat prezinta doua mase parenchimatoase cu doua sisteme pielo-caliceale si doua uretere - ureter dublu.

Duplicitate pielo-ureterala bilateral

De marime

a.           Rinichi hipoplazic - mic congenital , este mut U.I.V , la pielografie , sistemul pielo-caliceal modificat cu calicile putin excavate, parenchimul este redus.

Rinichi stang mic congenital

b.     Rinichi hiperplazic - pentru a fi diagnosticat trebuie ca cel contralateral sa fie normal sau tot hiperplazic , altfel este marit compensator, configuratia este armonioasa .

Prin simfiza - unirea celor doi rinichi duce la aparitia rinichiului in "potcoava", "sigmoid" . Datorita rotatiei incomplete a rinichilor simfizati , bazinetele raman anteriore iar caliciile privesc anterior spre rahis. Ureterele pornesc in afara si blocheaza scurgerea urinii cu dilatatii pielo-caliceale uneori.   

    Rinichi in potcoava

4. De pozitie :

a.            Malrotatia - in evolutia sa se produce rotatia rinichiului si poate ramane bazinetul posterior iar caliciile anterior.

b.           Ectopia - sediul anormal fie joasa frecventa - lombar inferior, pelvin, sau inalta mai rara (pulmonar). La arteriografie se pune in evidenta pedicolul vascular de origine . Variante de ectopie incrucisata este obisnuit asociat cu simfiza renala , rinichiul ectopic este sudat cu cel normal.

Ectopie renala dreapta Ectopie renala stanga + fuziune renala

De structura

- a) Rinichiul polichistic -este bilateral ,chisturile neavand legatura cu sistemul pielo-caliceal se evidentiaza indirect prin efectul de compresiune si dezorientare. Rinichii sunt mariti, suprafata este boselata, frecvent este un grad de hidronefroza si chiar litiaza. Ecografia si scintigrafia furnizeaza date revelatoare.

    Rinichi polichistic

b) Chistul paracaliceal, dilatatie diverticulara a unui calice ,cu sediul parenchimatos, care comunica cu calicele.

Malformatii congenitale pielo-caliceale

pielon multiplu - bazinet multiplu cu uretere care au traiect dublu pana in vezica sau care se uneste inainte de a ajunge in vezica, pielgrafic trebuie stiut ca bazinetul ureterului superior orificiul sub celui superior. Frecvent unul dintre uretere se deschide ectopic - in vagin, uretra posterioara.

ureterul "orb" - ureterul supranumerar nu ajunge in rinichi ,de regula apare in agenezia renala.

megaureterul congenital este bilateral , nu se pune in evidenta obstacolul.

Malformatii vezicale

Duplicitate vezicala - completa sau incompleta.

Extrofie vezicala se asociaza cu absenta peretelui abdominal anterior si cu malformatii de simfiza pubiana .

Malformatii uretrale

duplicatia poate fi partiala sau totala

hipo sau epispadiasul trebuiesc cautate si alte malformatii

valve uretrale - sunt cauza de obstructie la copil.

Litiaza urinara

Examenul radiologic urmareste evidentierea calculului, rasunetul asupra functiei cailor urinare superioare, stabilirea cauzei favorizante.

Absorbtia fata de Rx. depinde de compozitia chimica, fiind -radiotransparenti calculii de cistina, acid uric, xantina, radioopaci - carbonati, fosfati, oxalati, trifosfati de calciu.

Ecografia deceleaza calculii indiferent de structura lor chimica.

Calculii duri nu se muleaza pe cavitati; cei mai putin duri pot da calculi coraliformi, prin mulare pe cavitatile pielo-caliceale.

Calculii radiotransparenti se evidentiaza prin metode cu substante de contrast. Dar si unii si ceilalti trebuie investigati urografic, pentru stabilirea sediului si efectului asupra functiei secretorii si excretorii. Ei pot fi blocati - in bazinet, ureter, col vezical, uretra posterioara. Gradul sindromului obstructiv determinat de litiaza este determinat pe U.I.V : absenta sau diminuarea secretiei cu intarzierea opacefierii . In caz de rinichi secretor , apar diferite grade de hidronefroza.

U.I.V si examenele retrograde pot descoperi cauzele locale ale unei litiaze ce creaza staza si infectie : stenoza pielo-caliceala, vas aberant, stenoza ureterala, joasa - cu eventual ureterocel, anomalii ale calculului vezical - maladia colului, hipertrofia prostatei, sau ale uretrei - stricturi castigate sau congenitale, etc.

Litiaza renala

Tuberculoza urinara

Clasificarea T.B.C radiologic corelata cu modificarile anatomo-patologice imparte tuberculoza renala in patru stadii.

Stadiul I - tuberculoza miliara a rinichiului; nu are corespondent radiologic.

Stadiul II - in parenchimul renal apar modificari delimitate in forma de tuberculoza productiva nodoasa sau mici caverne ale corticalei sau medulare, fara comunicare cu sistemul pielo- caliceal.

U.I.V si pielografic - nu sunt modificari.

Angiografia ofera primele informatii radiologice: in zona corticala apar rarefieri ale arterelor arcuate, ingustari de calibru si chiar rupturi vasculare. In timpul parenchimatos al angiografiei apar arii lacunare circumscrise si contur hiperemic.

Stadiul III - corespunde formei fibro-ulceroase si cavernoase a tuberculozei urinare cu interesarea sistemului pielo- caliceal.

U.I.V si pielografic apar leziuni la un calice izolat sau la un grup de calicii.

Leziunea incipienta ce poate fi constatata radiografic este eroziunea sau ulceratie peripapilara si ulceratii fine ale varfului papilei- "mancat de molii" . Prin confluarea eroziunilor apare o pseudo caverna de origine calcica care se adanceste treptat prin escavare in parenchim, putand ajunge pana langa capsula.

Paralel cu imaginile de aditie apar si imagini de stictura la tija caliciilor.

Modificari tbc caliceale superior stanga

Strictura unui calice mare produce imaginea de "margareta", unde petalele fiind caverne , altele hidrocalicii.

Tuberculoza renala - modificari 'in margareta' la nivelul grupelor caliceale

Angiografia competeaza inventarul leziunilor cu cele parenchimatoase, care nu se vad la U.I.V. Se constata rarefieri parenchimatoase,modificari de calibru,rupturi vasculare si dezorientari produse de caverne.

In ariile de parenchim modificat apar imagini lacunare corespunzatoare leziunilor cavitare sau fibroase. Frecvent apar amputari ale polilor renali.

Stadiul IV : leziunile distructive ale parenchimului la care se asociaza cele pielo-caliceale sunt intinse. Apare pielonefroza tuberculoasa, rinichiul atrofic sau mastic.

Frecvent , rinichiul bolnav este mut urografic.

Imaginile pielografice arata distructii intinse ale parenchimului care comunica cu cavitatile excretoare astfel ca pseudocavernele pielo- caliceale se confunda cu cele parenchimatoase: este imaginea de pionefroza tuberculoasa.

Rinichiul atrofic tuberculos este lipsit practic de parenchim si este de fapt o punga de cazeum. Calcificarea cazeumului face sa apara rinichiul mastic, usor de recunoscut pe Rg. Renala simpla.

Angiografia completeaza inventarul leziunilor , apar modificari la nivelul tuturor categoriilor de artere - arcuate, interlobare si segmentare. In faza parenchimatoasa se vad imagini lacunare intinse. In fazele avansate - rinichiul atrofic, mastic.artera renala este obstruata.

La scintigrafie, leziunile distructive ale parenchimului dau imagini lacunare.

Modificarile bazinetale debuteaza prin atonie, ca apoi sa apara rigiditatea parietala si stenoza. Efectul este de dilatarea caliciilor aferente. Contururile bazinetului prezinta ulceratii si impreuna cu imaginile caliceale ulcerate, dilatate si excavatii realizeaza imaginea de pionefroza tuberculoasa.

Modificarile ureterale incep frecvent cu stenoze in portiunea prevezicala , ceea ce creaza o dilatatie in amonte. In aceasta faza caliciile dilatate, bazinetul stenozat si ureterul dilatat dau o triada clasica. Ulterior , apar stricturi etajate, moniliforme . Ureterul se scurteaza ce trage de trigonul vezical.

Modificarile vezicale - apar de timpuriu prin fenomene de cistita. La inceput se poate sesiza o rigiditate parietala in vecinatatea orificiului ureteral care elimina urina bacilara, apoi o reducere treptata a detrusorului si aparitia vezicii mici tuberculoase. Ea va crea un obstacol in calea fluxului urinar de partea netuberculoasa, determinand o uretero-hidronefroza. Se fac operatii vezicale, prin plastii cu intestin (cistoplastii).

Infectii renale nespecifice

pielonefrita ( interstitiala) are un mecanism ascendent , (in 80% din cazuri coexista cu refluxul vezico- ureteral) si se poate manifesta uni- sau bilateral. Semnele obisnuite sunt: rinichi mic cu incizuri pe contur ce ating cate un calice, reducerea indicelui cortico-renal, atrofie papilara cu aplatizarea fundurilor caliciilor, cavitati hipotone.

Rinichi mic stang pielonefritic

Grupe caliceale stangi aplatizate, eversat

pionefroza determina contururi neregulate ale cavitatilor caliceale ce denota distructia parenchimului, cu cavitati ce topesc masa renala, rinichiul ajungand in final o punga de puroi.

abcesul renal si flegmonul perinefritic realizeaza sindromul pseudotumoral renal.

Chistele renale

Ele realizeaza sindromul pseudatumoral renal.

chistul seros esre un proces ocupant unic, obisnuit la polul renal inferior. In afara semnelor pielo-caliceale se poate observa si devierea ureterului superior. Arteriografia arata o zona total avasculara, cu refluare in "gheara" a vaselor si imaginea lacunara rotunda pe nefrograma. Scintgrafia arata o zona afixatoare de forma si dimensiunile chistului: Ecografic apare o arie transonica.

rinichiul polichistic descris la modificarile de structura.

chistul hidatic renal inainte de calcificare are semnele chistului renal simplu. Dupa calcificare poate fi reperat si pe radiografia renala simpla, sub forma unui cerc opac continuu sau discontinuu, foarte caracteristic.

Tumorile aparatului urinar

tumorile parenchimatoase renale maligne se manifesa prin sindromul tumoral , inclusiv eroziuni si amputatii, semne ce apar numai la un rinichi.

Neoplasm renal drept - deformari pielo-caliceale

Tumora parenchim renal drept

La arteriografie apare o structura arteriolara haotica si de tip venos precoce ; la scintigrafie se vede o arie hiper- sau afixatoare; la ecografie ii corespunde o imagine cu ecostructura solida neomogena datorita zonelor de hemoragie sau necroza. C.T are indicatie atat in evluare preoperatorie cat si in urmarirea postoperatorie. La adult cele mai frecvente tumori maligne sunt adenocarcinomul ( tumora Grawitz) si sarcomul, la copil este nefroblastomul (tumora Wilms).Tumorile benigne sunt - angiomiolipomul, adenomul, oncocitomul.

tumorile bazinetale - produc imagini lacunare la urografie sau pielografie. Uneori este dificil de facut diagnosticul diferential cu calculii radiotransparenti., cheagurile de sange, s.a. frecvent se asociaza cu semnele de tumora parenchimatoasa.

tumorile ureteriale - se manifesta radiografic prin imagini lacunare si se asociaza frecvent cu tumori bazinetale si vezicale.

tumorile vezicale: sunt frecvente. Cele benigne sunt pediculate si nu infiltreaza peretele, producand imagini lacunare cu lizereu opac. Uneori sediul tumorii este intr-un diverticol.

Tumorile maligne pot fi vegetante, infiltrante, sau ulcerante.

Tumorile vegetante, produc imagini lacunare cu baza larga de implantare si intreruperea conturului vezical.

Imagine lacunara cu pinteni si semitonuri la nivelul vezicii urinare

Tumorile infiltrante, se pun in evidenta prin cistopielografie.

Tumorile ulcerante, se evidentiaza cu dublu contrast.

Examenul imagistic al prostatei

Metode imagistice folosite sunt:

ecografia , endosonografia rectala,

C.T

IRM

Adenomul periuretral si cancerul prostatic

Afecteaza imaginea morfologica si functia colului vezical precum si a uretrei posterioare.

Adenomul mareste uneori considerabil volumul prostatic, creaza obstacol in calea de evacuare a urinei, staza vezicala, favorizeaza infectia, uretero-hidronefroza si litiaza uretero- renala, precum si diverticuloza vezicala cu litiaza vezicala.

La cistografie se constata o amprenta biconcava, ce ridica trigonul . In timpul mictiunii, colul se deschide defectuos, si in vezica ramane un reziduu variabil. Uretra prezinta ingustari si scolioze.

Uretrografie permictionala

La urografie putem constata grade diferite de hidronefroza, asociate cu grade diferite de insuficienta de secretie, modificarile ureterului terminal in undita sunt tipice pentru hipertrofia de prostata.

Tumorile au acelas semn, dar cu imagini de rigiditate a deformarii bazei Prinderea ostiumului uretral de o parte sau alta creaza modificari ale arborelui pielo- caliceal, vezicii, cu aplatizarea si semitonuri la umplerea vezicii urinare.