DIURETICE

DIURETICE

1. Tiazide si compusi asemanatori
2. Furosemid, acid etacrinic
3. Diuretice antialdosteronice - spironolactona, triamteren
4. Aminofilina - putin folosita, creste circulatia renala
5. Manitol - diuretic osmotic
6. Mercuriale - active, nu mai sunt utilizate din cauza toxicitatii mari, ineficiente pe cale orala
7. Inhibitori de carboanhidraza - acetazolamida

Nu se mai utilizeaza - eficacitate redusa, risc de dezechilibre hidroelectrolitice mare

D. tiazidice

     Reprezentant principal : hidroclorotiazida (HCT), Indapamida, Clortalidona

     Se administreaza oral

     Se metabolizeaza diferit

TIAZIDE

Sulfonamide benzotiadiazinice

Diuretice cu actiune moderata, durabila (8-24 ore)

Eliminarea unei urini cu

volum mare

Conc - Na+, Cl-, K+, Mg+

Conc - Ca2+

Doze mari - urina alcalina

Mecanism de actiune

Inhiba mecanismul co-transportor la nivelul tubului contort distal pentru Na+- efect saluretic modest

Doze excesive - inhiba anhidraza carbonica cu alcalinizarea urinii

Stimuleaza sistemul co-transportor pentru calciu la niv tubului contort distal -  reabsorbtia Ca

Desi rar produc hipercalcemieprin ele insele, pot masca hipercalcemia datorata altor cauze (hiperparatiroidism, carciname, sarcoidoza)

Utile in tratamentul calculilor renali prin hipercalciurie

Efectul lor depinde partial de productia renala de PG. AINS pot reduce efectul lor.

FARMACOCINETICA

Absorbtie intestinala - efect dupa 1 ora

Distributie uniforma in spatiul extracelular

Traverseaza bariera placentara

Legare de proteine plasmatice, T1/2 - variabile

Eliminare renala - prin filtrare glomerulara si secretie tubulara proximala, sub forma neschimbta

Compusi putn solubili (clorotiazida, hidroclorotiazida) - eliminare rapida, efect 8-12 ore

INDICATII

1. RETENTIE HIDROSALINA MODERATA

Insuficienta cardiaca cronica, ciroza hepatica, boli renale cronice

Edeme rebele la tratament - asociere tiazida + furosemid - efect sinergic

2. HTA

Actioneaza prin cresterea diurezei + vd (?)

Diuretice de prima alegere

3. Diabet insipid nefrogen, rezistent la vasopresina

pot atenua poliuria si polidipsia

4. Litiaza renala prin hipercalciurie idiopatica - scad eliminarea de calciu, reduc tendinta de formare a calculilor

REACTII ADVERSE

Hipokaliemie - doze mari, tratament prelungit

Hiposodemie - (datorita  ADH prin hipovolemie, ↓ capacitatea de concentrare renala,  senzatiei de sete)

Alcaloza hpocloremica, hipomagneziemica - mai rara

Tulburari metabolice:

- hiperglicemie: se corecteaza partial prin corectarea hipopotesemiei (datorata alterari eliberarii insulinei si a utilizarii ei periferice)

hiperuricemie,

Hipercolesterolemie ( LDL si Colesterolul total)

Agravare IR si IH

Reactii alergice - purpura, fotosensibilizare, mai rar anemie hemolitica, trombocitopenie, icter colestatic, pancreatita acuta necrozanta - rara

Alergia la tiazide - incrucisata cu cea la alte sulfonamide

Hipercalcemie si hipofosfatemie - rar

Tulburari GI

CONTRAINDICATII

ABSOLUTE

1. IR grava
2. Intoleranta la tiazide
3. Sarcina - tulburari hematologice grave la NN si mame

Relative- diabet zaharat, hiperuricemie, guta

Prudenta - IR moderata, ciroza hepatica, cardiaci (risc de aritmii prin hipopotasemie)

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

1. Antidiabetice - reduc eficacitatea tiazidelor
2. Litiu - cresc cardio- si neurotoxicitatea Li
3. Gcc - pierdere crescuta de K+
4. Doze mari - cresc toxicitatea digitalicelor (aritmii)
5. AntiHTA, psihotrope - risc de hTA
6. AINS - scad efectul diuretic al tiazidelor

HIDROCLOROTIAZIDA

Diuretic larg folosit

Efect dupa 1 ora, maxim la 2-4 ore, durata 8-12 ore

T1/2=2,5 ore, crescut in IC si IR

Eliminare urinara - 95%, neschimbata

Doza = 25-50 mg, o data/zi, la inceput zilnic, apoi de 3 ori/sapt

2. Ciclopentazida - efect asemanator, 0,25-1 mg/zi

3. Meclotiazida - efect 12-24 ore, 2,5-10 mg/zi

4. Ciclotiazida, Politiazida - efect>24 ore, 1-6 mg/zi

Clortalidona, Clorexolona, Metolazona, Clopamida, Idapamida, Xipamida

Sulfonamide heterociclice, diferite structural de tiazide

Efecte similare cu tiazidele

Durata lunga de actiune - peste 24 de ore

Folosite ca antiHTA

DIURETICE DE ANSA

1. Compusi cu nucleu sulfonamidbenzoic - furosemid, bumetanida, piretanida
2. Compusi cu nucleu ariloxiacetic - acid etacrinic, indacrinona

Diuretice cu prag inalt - efect de intensitate mare

Actioneaza preponderent la nivelul ansei Henle, portiunea ascendenta

Inhiba sistemul co-transportor Na+, K+, 2 Cl-

Provoaca saliureza, inhiba procesul de diluare si concentrare a urinii

Cresc eliminarea Ca2+ si Mg2+

Efect diuretic

Dependent de doza

Durata scurta

Cresc fluxul sangvin renal

Risc de dezechilibre hidroelectrolitice - mare

FUROSEMID

Derivat sulfonamidbenzoic

Eliminarea unui volum mare de urina izotona/usor hipotona

Eliminare crescuta de Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+

Urina - acida (H-, NH-4)

Efect diuretic

po- dupa 20-60 min, max. la 2-3 h, durata 4-6 h

Iv - dupa 3-15 min, max. 15-30 min, durata 2-5 h

Cresterea diurezei - evidenta si in conditiile unei filtrari glomerulare scazute (<15 ml)

Curba doza - efect - larga, dozele terapeutice 20 mg-1-2g

Mecanism de actiune si efecte

Actioneaza la nvelul suprafetei luminale a epiteliului portiunii ascendente a ansei Henle

Inhiba reabsorbtia activa de sare fara apa

Interfera cu procesul de concentrare si diluare a urinii

Inhiba reabsorbtia izoosmotica a sarii in tubul contort proximal

Pierdere de K - inhiba reabsorbtia in ansa Henle ascendenta, stimuleaza secretia in nefronul distal s colector

Acidifierea urinii - stimuleaza secretia distala de H

Creste fluxul sangvin renal si redistribuirea sangelui din medulara in corticala

IV la pacientii cu EPA -

venodilatatie,

diureza crescuta,

reducerea presarcinii

decongestionarea plamanilor

FARMACOCINETICA

Absorbtie rapida, biodisponibilitate medie

Legare de proteinele plasmatice - 99%

Distributie in lichidul extracelular

Eliminare rapida

Renal - prin filtrare glomerulara si secretie tubulara, nemodificat

Prin scaun - 25%

T1/2 = 92 minute

IR - scade proportia formei legate, creste t1/2

IC, ciroza - creste t1/2

INDICATII

1. Toate tipurile de edeme - IC, ciroza, IR

De electie - in edemele grave, rezistente la tiazide

Se pot asocia cu tiazidele pt a le creste eficienta

Sunt eficiente si in situatiile cu FG

2. In HTA - monoterapie, in asociere cu alte antiHTA

3. IRA cu oligurie - inlatura oliguria, nu nfluenteaza evolutia IR

4. EPA - iv

5. Edem cerebral -

6. Intoxicatii acute medicamentoase - creste eliminarea toxicului

Intoxicatii cu bromuri, ioduri, floruri

MOD DE ADMINISTRARE

1. Oral

40-80 mg/zi,

se poate creste la 6 ore pana la obtinerea raspunsului, sau pana la doza de 240 mg/zi (1-3 doze)

2. Injectabil - in cazuri severe, urgente

20-40 mg in 2 min, se poate repeta la 3 ore pana la maxim 240 mg/zi

IR - doze mari, injectate lent (4 mg/min)

Ulterior se trece la administrare orala

Controlul debitului urinar si al electrolitilor

REACTII ADVERSE

1. Dezechilibre hidroelectrolitice

Risc mai mare decat la tiazide

Scaderea - Na+, K+ cu sau fara alcaloza, Mg2+

2. Scaderea marcata a TA

3. Deshidratare si hiperazotemie - tratament prelungit cu doze mari, dieta hiposodata stricta

4. Hiperuricemie

5. Hiperglicemie, agravarea diabetului

6. Hipercolesterolemie

7. Tulburari digestive

8. Rar - pancreatita, nefrita interstitiala, eruptii cutanate, leucopenie, trombocitopenie,

9. Surditate - trecatoare sau definitiva

CONTRAINDICATII

1. Hipokaliemie, hiponatriemie marcate
2. Hipovolemie cu deshidratare
3. Ciroza decompensata
4. Intoxicatia digitalica
5. Prudenta - IC severa, DZ, guta, obstacol pe caile urinare, sarcina trim I

Necesar - controlul electrolitilor, uree, creatinina serica

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

1. Asocierea cu tiazide - in edemele refractare - efect sinergic cu reducerea toxicitatii furosemidului

2. AINS, indometacin - reduc efectul diuretic (reduc sinteza de PG la nivel renal)

3. Aminoglicozide - risc de oto- si nefrotoxicitate

4. Cefaloridina - risc de nefrotoxicitate

5. Cisplatina - risc dde ototoxicitate

6. Curarizante, miorelaxante - efect crescut de furosemid

7. Tratament cu Li - monitorizarea Li, poate creste

8. Nu se amesteca cu alte medicamente si cu solutii acide in aceeasi seringa

TORASEMID, AZOSEMID - proprietati similare

Torasemid - fara ototocitate, poate favoriza ischemia miocardica si cerebrala, aritmii

PIRETANIDA, BUMETANIDA

Potenta superioara

Piretanida - 3-6 mg/zi

Bumetanida - 1 mg/zi

ACIDUL ETACRINIC

Derivat de acid fenoxiacetic

Actiune diuretica intensa, de scurta durata

Efect prezent pentru FG redus

Inhiba reabsorbtia sarii fara apa la nivelul portiunii ascendente a ansei Henle

Farmacocinetica

Absorbtie completa si rapida din TD

Legare de proteinele plasmatice - proportie crescuta

Partial metabolizat, T1/2=60 min

Eliminare - urinara (2/3) si biliara (1/3)

Mod de administrare

Po 50 mg, se creste progresiv pana la obtinerea efectului sau pana la 150 mg/zi

Tratament de intretinere - intermitent 50-100 mg la 2 zile sau de 2-4 ori/sapt

Urgente - iv edecrinat de sodiu 50 mg (0,5-1 mg/kg)

Reactii adverse - similar cu furosemid

Tulburari digestive mai frecvente - anorexie, dureri abdominale, disfagie, greata, voma, hemoragii intestinale

Risc de dezechilibre hidroelectrolitice - mare

Nu se asociaza cu medicamente ototoxice , nu se administreaza in sarcina

Risc de surditate - mai mare decat la furosemid

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE

Diuretice care economisesc potasiul

1. Antagonisti competitivi ai receptorilor pentru aldosteron - spironolactona
2. Actiune contrara aldosteronului - prin blocarea canalelor de Na+ de la nivelul epiteliului renal - triamteren, amilorid

Creste eliminarea de sare si retinerea potasiului in organism

Efect operant in caz de hiperaldosteronism

SPIRONOLACTONA

Compus 17-spirolactosteroidic, inrudit cu aldosteronul

Actiune diuretica relativ slaba

Creste eliminarea de apa si NaCl

Ionii H, K, NH4 - cantitate scazuta in urina

Urina alcalina, plus de bicarbonati

Efectul diuretic - conditionat de prezenta aldosteronului

Intensitatea efectului - dependenta de conc hormonului

Raspuns minim- dupa 3-4 zile, se mentine 2-3 zile dupa oprirea tratamentului

Actiune de tip competitiv

Legare de receptorii citoplasmici specifici pt mineralocorticoizi impiedica translocarea complexului agonist-receptor in nucleu blocarea activitatii genelor care regleaza sinteza proteinelor induse de aldosteron

Scade influxul Na din urina in celulele tubulare

Scade secretia K si H in lumenul tubular

Actiune de tip metabolic - posibila

Inhiba 5 alfa reductaza - inhiba formarea metabolitilor activi ai aldosteronului

FARMACOCINETICA

Utilizata in forma cristalina - absorbtie buna

Biodisponibilitate redusa - primul pasaj hepatic

T1/2=14 ore

Metabolizare hepatica - canrenona, acid canrenonic - activi

Mod de administrare - po 10-50 mgx4/zi, apoi 10-25 mgx1-4/zi

Indicatii

1. Edeme cu hiperaldosteronism secundar rezistente la alte diuretice

Cardiaci, in ciroza, sindrom nefrotic

Asociata tiazidelor si furosemidului - cresterea diurezei, corectarea tendintei la hipoK-emie si hipoMg-emie

Preparate combinate - spironolactona + tiazida / furosemid

2. Insuficienta cardiaca

Impiedica consecintele negative ale stimularii renina- angiotensina-aldosteron

Favorizeaza efectel benefice ale ANP

Asociere IEC-spironolactona - risc crescut de hiperK+ -emie

Efect cardioprotector - inhiba fibroza miocardica

3. Hiperaldosteronism primar - formele inoperabile

4. Situatii clinice in care se doreste cresterea K+ in organism

Paralizie familiala, miastenia gravis, ileus si aritmii ectopice prin hipoK+ -emie

EFECTE ADVERSE

1. Cresterea K+ -emiei - risc crescut la cei cu IR
2. hipoNa+ -emie - hTa
3. Ginecomastie - la doze mari,
4. Impotenta sexuala - la barbati
5. Amenoree, hirsutism - la femei
6. Tulburari digestive
7. Eruptii cutanate

CONTRAINDICATII SI INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

Hiperpotasemie

IRA si IH grava

Prudenta - IRC, DZ,

Asocierea cu alte diuretice care economisesc K sau administrare de KCl - risc de hiperpotasemie

Asocierea cu IEC - controlul K-emiei

AINS - reduc efectul spironolactonei

Creste efectul antiHTA

CANRENONA

Metabolit activ al spironolactonei, efect si potenta similara

Administrare orala

CANREONATUL DE POTASIU

Se poate administra si injectabil - iv 200-800 mg/zi

edeme rezistente cu hiperaldosteronism secundar

Edem cerebral posttraumatic si postoperator

Pareze, ileus postoperator prin hiperaldosteronism postoperator

AMILORID

Efect diuretic asemanator spironolactonei

Efectul - apare la 2 ore, se mentine 24 ore

Actiune contrara aldosteronului - blocheaza canalele de sodiu din membrana luminala a celulelor la nivelul tubului contort distal si colector

Absorbtie partiala in intestin

Epurare prin metabolizare si eliminare renala

T1/2=21 ore

Indicatii

1. Hiperaldosteronism secundar - in asociere cu tiazida si furosemid
2. Sdr. Liddle - hiperreactivitate la aldosteron a epiteliului tubular
3. Fibroza chistica - aerosoli, amelioreaza clearance-ul mucociliar
4. Diabet insipid nefrogenic produs de Li

Administrare - po 15-20 mg/zi

REACTII ADVERSE

tulburari gastro-intestinale - anorexie, uscaciunea gurii, greata, voma, dureri abdominale, constipatie/diaree

Slabiciune, oboseala

hTa ortostatica

parestezii, crampe musculare

Prudenta - IR, DZ, ciroza, acidoza

Nu se asociaza cu spironolactona, triamteren, saruri de K+

Asociere cu IEC - contraindicata in IR

CI - IR severa, hiperpotasemie, alergie, la copii

TRIAMTEREN

Compus pteridinic

Efect in 2 ore, durata 7-10 ore

Acelasi mecanism de actiune ca si pentru amilorid

Biodisponibilitate medie, T1/2=4,2 ore

Epurare prin metabolizare si eloiminare urinara

Oral - 100 mgx3/zi, se poate creste pana la 600 mg/zi

Tratament de intretinere - 100 mgx2/zi, la 2 zile

Indicat in - ciroza cu ascita si edeme, sindrom nefrotic

Combinatii cu tiazide

Reactii adverse, contraindicatii, interactiuni

Hiperpotasemie

Azotemie crescuta

Greata, voma, ameteli, dureri abdominale

Anemie megaloblastica - la cirotici

Contraindicatii - hiperpotasemie, sarcina

Prudenta - IR

Nu se asociaza cu alte diuretice care economisesc potasiul si cu saruri de K+

Asociere cu iEC - in IC, pridenta

Asocierea cu indometacina - cazuri de IRA

DIURETICE OSMOTICE - MANITOL

Polialcool, derivat de manoza

Mecanism osmotic - filtreaza glomerular si ramane in urina unde retine echivalentul osmotic de apa eliminarea unei cantitati mari de apa

Indicatii

Prevenirea anuriei - postinterventii chirurgicale, soc, arsuri - Iv 50-200 g in solutie 5-25%

Fazele precoce ale IRA - impiedica evolutia ischemiei renale

Intoxicatii acute medicamentoase - substante nefrotoxice, barbiturice, AAS

Mobilizeaza apa din tesuturi

Edem cerebral

Criza de glaucom acut congestiv - 1,5-2 g/kg in solutie 10-25% in 30-60 minute

Reactii adverse, contraindicatii

Supraincarcare circulatorie - HTA, EPA

CI - anurie, IC decompensata

Soc - completarea volumului plasmatic

Inhibitorii anhidrazei carbonice - Acetazolamida

     Enzima prezenta in membrana luminala a celulelor din tubul contort proximal

     Intervine in reabsorbtia bicarbonatului

     Inhibitorii- blocheaza reabsorbtia bicarbonatului si produc diureza

     Fc: se adm oral, ccresc pH-ul urinar, efect diuretic apare in 30 ' , maxim la 2 h

     Eliminare urinara, in IR- dozele trebuie reduse

     Inhiba reabsorbtia totala a bicarbonatului 45%

     Produc acidoza metabolica hipercloremica

     Efectul diuretic scade rapid in timp

     Corpul ciliar secreta bicarbonat din sange in umoarea apoasa

     Bicarbonatul este secretat si in LCR din sange

Indicatii

     Glaucom - pt ↓pio in cazuri severe. Exista si preparate topice (dorzolamida) fara efecte sistemice

     Alcalinizarea urinii - pt eliminarea ac. Uric, cisteinei si a altor acizi slabi. In tratament prelungit- necesar adm de bicarbonat

     Alcaloza metabolica (mai ales la pacientii cu IC severa la care administrarea de saruri poate fi CI)

     Raul de inaltime

     Alte: hiperfosfatemie, unele forme de epilepsie

Reactii adverse

     Acidoza metabolica hipercloremica

     Calculoza renala

     Pierdere urinara de potasiu

     Ameteli, parestezii

     CI: ciroza (favorizeaza aparitia encefalopatiei hepatice prin ↓ eliminarii NH4 datorita alcalinizarii urinii)