Definitie, clasificare si screening pentru anomaliile glicemiei in diabet si pre-diabet

Definitie, clasificare si screening pentru
anomaliile glicemiei in diabet si pre-diabet

^aClasa de recomandari

^bNivel de dovezi

DZ este o disfunctie metabolica cu etiologie multipla carac­terizata de hiperglicemie cronica cu modificarea meta­­­bolismului glucidic, lipidic, proteic ce rezulta din defete ale secretiei si/sau actiunii insulinei.1 DZ tip 1 se dato­reaza lipsei cvasi complete a productiei de insulina pan­creatica endogena, in timp ce in DZ 2 cresterea glice­miei rezulta dintr-o combinatie intre predispozitia gene­tica, alimentatia nesanatoasa, inactivitatea fizica si creste­rea ponderala cu distributie predominant centrala ce au ca rezultat un proces fiziopatologic complex. DZ este aso­ciat cu aparitia afectarii organice cronice datorita bolii microvasculare (complicatiile diabetului). Pacientii cu diabet sunt de asemenea expusi unui risc crescut cardio­vascular, cerebrovascular, si de boala vasculara perife­ri­ca.

Definitia si clasificarea diabetului

Criterile pentru modificarile glucometabolice stabilite de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS)4,5 si de Aso­ciatia Americana de Diabet [American Diabetes Asso­ciation (ADA)]6,7 sunt prezentate in Tabelul 1.

Tabelul 1 Criteriile folosite pentru modificarile glucometabolice de OMS (1999) si
ADA (1997 si 2003) exprimate ca nivele de glucoza plasmatica venoasa

GPB=glucoza plasmatica bazala; 2-h GP=glucoza plasmatici la 2 ore (1 mmol/L=18 mg/dL).

Scaderea tolerantei la glucoza STG poate fi diag­nosticata prin TTGO. TTGO se realizeaza dimineata dupa un post de 8-14 h prin recoltarea unui esantion de sange inainte si la 120 minute dupa ingestia a 75 g glucoza dizol­vata in 250 ml apa, in decurs de 5 minute (masurate din momentul primei inghitituri).

Clasificarea diabetului (Tabelul 2) include tipurile etio­logice si diferitele stadii clinice de hiperglicemie8 Se identifica 4 mari categorii etiologce ca diabet tip 1, diabet tip 2, alte tipuri specifice si diabetul gestational, dupa cum se detaliaza in documentul OMS.4

Tabelul 2. Clasificarea etiologica a defectelor glicemicea

^aCa urmare a descoperirii altor subtipuri se anticipeaza ca acestea vor fi reclasificate in cadrul categoriilor lor specifice.

^bInclude categoriile anterioare de intoleranta la glucoza gestationala si diabet gestational.

Diabetul tip 1. Se caracterizeaza prin deficitul insu­linic datorat leziunilor distructive a celulelor ß pancrea­tice si apare in mod tipic la subiectii tineri, dar poate survenila orice varsta.9 Persoanele cu autoanticorpi la celulele ß pancreatice cum ar fi anticorpii la decar­boxi­laza acidului glutamic au o probabilitate crescuta de a dez­vol­ta sau forma tipica cu debut acut sau forma lent pro­gre­siva de diabet insulino-dependent.10,11

Diabetul tip 2. Este cauzat de o combinatie de scadere a secretiei de insulina sau de o scadere a sensibilitatii la insulina. Stadiile precoce ale diabetului zaharat de tip 2 se caracterizeaza prin insulinorezistenta ce determina o hiperglicemie postprandiala excesiva. Aceasta este urma­ta de deteriorarea primei faze a raspunsului insulinic la cres­terea concentratiei glucozei sanguine.12 Diabetul tip 2, cuprinde peste 90% din adultii cu diabet apare in mod tipic dupa varsta medie. Pacientii sunt adesea obezi si inac­tivi fizic.

Diabetul Gestational. Constituie orice perturbare care apare in cursul sarcinii si care dispare dupa nastere. Apro­xi­mativ 70% din femeile cu diabet gestational vor face diabet in cursul timpului.13

Criteriile curente valide de clasificare clinica, stabilite de OMS si ADA,7 sunt sub revizia actuala a OMS. Crite­riile noi vor fi in curand introduse. Recomandarile OMS pentru clasificarile glucometabolice se bazeaza pe masu­ra­rea atat a concentratiilor glucozei a jeun si la 2 h post incarcare si recomanda efectuarea unui test standardizat de toleranta la glucoza orala cu 75 g.4 Punctele limita pen­tru valorile glucozei a jeun si la 2 h postprandial au fost in mod primar determinate de valorile pentru care pre­va­lenta retinopatiei diabetice, o complicatie specifica a hiper­glicemiei, incepe sa creasca. Chiar daca BCV sunt cauze majore de deces la pacientii cu diabet tip 2 si sca­derea tolerantei la glucoza, boala macrovasculara nu a fost luata in considerare in aceasta clasificare. Grupul Natio­nal de Date asupra Diabetului2 si OMS3 au restrans ter­menul scaderea tolerantei la glucoza ca o categorie inter­mediara intre toleranta normala la glucoza si diabet. ADA6 si Grupul de Consultare OMS4 au propus unele schimbari ale criteriilor de diagnostic pentru diabet si au introdus o noua categorie numita glucoza/glicemie bazala modificata (GBM). ADA a redus recent limita minima pentru GBM de la 6.1 la 5.6 mmol/l,7 dar acest lucru a fost criticat si inca nu a fost adoptat de catre expertii OMS, care recomanda mentinerea limitelor anterioare dupa cum se arata in raportul OMS din 1999. Aceste criterii au fost revizuite de un grup de experti OMS in 2005.

Pentru a standardiza determinarea glucozei, se utili­zeaza plasma ca esantion primar. Exista numeroase echi­pa­mente care folosesc sangele integral, venos sau capilar. Limitele pentru aceste metode sunt precizate 15 in Tabe­lul 2.

Tabelul 3. Factorul de conversie intre plasma si alte tipuri de
esantioane folosite pentru determinarea valorilor glucozei

Categorizarea glucometabolica bazata pe glucoza plasmatica bazala poate sa difere de cea la 2 h postincar­care. O GPB normala necesita capacitatea de a mentine un nivel adecvat al secretiei bazale de insulina pentru a controla eliberarea hepatica de glucoza. In cursul TTGO, raspunsul normal la absorbtia glucozei incarcate este de a suprima eliberarea hepatica de glucoza si de a favoriza preluarea hepatica si musculara a glucozei. Pentru a mentine un nivel al glucozei post

Incarcare normal necesita un raspuns dinamic secretor al celulei ß, in timp si cantitate combinat cu o sensibilitate adecvata la insulina a celulelor musculare si hepa­ti­ce.1,16,17

Hemoglobina glicata

Hemoglobina glicata (HbA_1c), este un instrument de masura a eficacitatii tratamentului de scadere a glucozei, este o sumare integrata a glucozei circadiene in decursul a 6-8 saptamani precedente, echivalent cu durata de viata a eritrocitelor.18 HbA_1c nu a fost niciodata recomandata ca mijloc de diagnostic pentru diabet. HbA_1c este insensibila la nivele joase. O valoare normala nu exclude prezenta diabetului sau a scaderii tolerantei la glucoza.

Markerii perturbarilor glucometabolice

O dificultate in diagnosticul diabetului zaharat o constituie lipsa unui marker biologic unic care sa separe persoanele cu GBM, STG sau a diabetului la persoane cu metabolism glucidic normal. S-a discutat utilizarea reti­nopatiei diabetice dar limita este impusa de faptul ca aceasta survine dupa cativa ani de expunere la hiper­glicemie, 1,5-10 Pana acum, mortalitatea si BCV nu au fost luate in considerare pentru a defini categoriile de glu­coza plasmatica cu risc semnificativ. Oricum, marea majo­ritate a persoanelor cu diabet decedeaza prin BCV si modi­ficarile asimptomatice glucometabolice mai mult decat dubleaza riscul de infarct miocardic si accident vas­cular cerebral. Deoarece la majoritatea pacientilor cu diabet tip 2 survine BCV, care este o complicatie mai seve­ra si mai costisitoare decat retinopatia, BCV ar trebui luata in considerare la definirea punctelor limita pentru valo­rile de referinta ale glucozei.

Comparatia intre GPB si glucoza la 2 h postincarcare

Studiul DECODE a aratat ca orice risc de mortalitate la persoanele cu GPB crescuta este legat de o crestere con­comitenta a glucozei postincarcare la 2 h..15 Astfel, punctul limita curent utilizat pentru diabet bazat pe glucoza la 2 h postincarcare de ≥11.1 mmol/L poate fi prea mare. S<a remarcat ca desi un nivel al GPB ≥7.0 mmol/L si un nivel al glucozei postincarcare la 2 h ≥11.1 mmol/L identifica uneori acelasi individ, adesea un coincid in DECODE 21 recrutand pacientii cu diabet prin unul din aceste criterii, s-a observat ca numai la 28% erau prezente ambele, 40% aveau afectata glicemia a jeun iar 31% cea postincarcare. Printre cei care aveau prezent criteriul postincarcare, 52% nu aveau glicemia a jeun crescuta si 59% din cei cu criteriul glicemiei bazale prezent nu nu aveau criteriul glicemiei postincarcare.

Screeningul pentru diabetul nediagnosticat

Estimari recente sugereaza ca 195 milioane persoane din lume au diabet. Acest numar este in crestere vor fi 330, rpobabil 500 milioane, in 2030.23,24 Pana la 50% din toti pacientii cu DZ tip 2 sunt nediagnosticati 21,22,34 deoarece raman asimptomatici timp de multi ani. Detectarea acestor pacienti este importanta pentru sanatatea publica si pentru practica clinca curenta. Screen­ingul de masa pentru diabetul asimptomatic a fost recomandata dupa ce s-a evidentiat faptul ca asemenea pacienti isi vor imbunatati situatia prin depistare precoce si tratament.25,26 Dovezi indirecte sugereaza ca screen­ingul poate fi benefic, imbunatatind posibilitatile pentru preventia complicatiilor cardiovasculare. In plus, persoa­nele cu STG pot beneficia de interventii asupra stilului de viata sau farmacologice pentru a reduce sau intarzia progresia spre diabet .27

Depistarea persoanelor cu risc crescut de diabet

In mod tipic, persoanele cu risc crescut pentru aparitia diabetului si cele cu diabet asimptomatic nu sunt cons­tiente de riscul lor. Desi s-a acordat o mare atentie depis­tarii diabetului tip 2 nediagnosticat, numai recent s-a con­centrat atentia asupra persoanelor cu grade mai micu de anomalii glucometabolice care tind sa impartaseasca aceiasi factori de risc cu diabetul tip 2. Exista o abordare generala pentru depistarea precoce: (i) masurarea glu­co­zei sanguine pentru a determina in mod explicit preva­lenta modificarilor homeostaziei glucozei, o strategie care va depista si diabetul nediagnosticat; (ii) folosind carac­teristicile demografice si clinice si testele biochimice anterioare pentru a determina incidenta viitoare probabila a diabetului, o strategie care lasa in ambiguitate statutul gli­cemic curent; (iii) culegerea de informatii bazate pe chestionare asupra factorilor care dau informatii asupra extinderii si numarului de factori de risc etiologici pentru diabetul zaharat tip 2, o strategie care de asemenea lasa statusul glicemic curent ambiguu. Ultimele doua abordari pot servi ca instrumente de screening primar cost efi­ciente, ce identifica un subgrup de populatie in care testa­rea glicemica poate fi tintita cu un scop particular. A doua optiune este potrivita mai ales pentru unele grupuri, inclu­siv pentru cei cu BCV preexistente si pentru femei cu diabet gestational, in timp ce a treia optiune este mai potri­vita pentru populatia (Figura 3). Testarea glicemica este necesara ca pas secundar in toate abordarile pentru a defini cu precizie modificarea homeostaziei glucozei deoa­rece pasul initial al screeningului nu este diagnostic.

Figura 3. FINnish Diabetes Risk SCore (FINDRISC) a evaluat riscul pe 10 ani al diabetului zaharat tip 2 la adulti. (modificat din Lindstrom si Tuomilehto 31) disponibil la www.diabetes.fi/english

Diagrama de evaluare a riscului de diabet zaharat tip 2

Incercuiti alternativa coracta si sumati punctele:

Varsta

0p    sub 45

2p    45-54 ani

3p    55-64 ani

4p    >64 ani

Indicele de masa corporala

0p    <25 kg/m²

1p    25-30 kg/m²

3p    > 30 kg/m²

Circumferinta abdominala (sub coaste, la ombilic)

Barbati Femei

0p    < 94 cm <80 cm

3p    94-102 cm 80-88 cm

4p    >102 cm >88cm

Efectueaza cel putin 30 min zilnic de activitate fizica, la munca sau acasa, in timpul liber?

0p    Da

2p    Nu

Cat de des mananca fructe, legume?

0p    In fiecare zi

2p    Nu in fiecare zi

A luat vreodata regulat tratament medicamentos antihipertensiv?

0p    Nu

2p    Da

A avut vreodata glicemie crescuta )la examinare medicala. Graviditate, boala)?

0p    Nu

5p    Da

A avut/are vreunul din membrii familiei diabet (tip 1 sau 2)?

0p    Nu

3p    Da (bunic, unchi, matusa, verisor de grad 1 dar nu parinte, frate, sora, copil)

5p    Da (parinte, frate, sora, copil)

Riscul total

Riscul de a dezvolta diabet in cursul urmatorilor 10 ani este :

<7 redus, 1 la 100 persoane face diabet

usor crescut, 1 din 25 face diabet

moderat, 1 din 6 face diabet

crescut, 1 din 3 face diabet

>20    foarte crescut, 1 din 2 face diabet

Va exista o disjunctie intre sensibilitate si specificitate la cele doua strategii. Etichetarea falsa poate sa fie o problema doar in prima abordare deoarece celelalte doua au de a face cu scoruri crescute care sunt mai putin sen­sibile la clasificari gresite si prin ele insele ar terbui sa duca la modificari ale stilului de viata. 25 Mai multe teste glicemice vor contribui la informatii mai explicite asupra statusului glicemic in timp ce insuficienta testare va creste ambiguitatea. Daca o strategie nu incorporeaza un TTGO in oricare stadiu, toleranta individuala la gluco­za nu poate fi determinata. Glucoza a jeun si HbA1c nu vor revela informatii despre variatiile glicemice dupa mese sau dupa incarcarea cu glucoza.

Trebuie sa separam trei scenarii diferite: (i) populatia generala; (ii) subiectii cu disfunctii metabolixe cunoscute, inclusiv cei obezi, hipertensivi sau care au un istoric fami­lial de diabet; si (iii) pacientii cu BCV prevalente. Cand pacientii din acest ultim grup au disfunctii meta­bolice, de cele mai multe ori este vorba despre nivelu cres­cut al glucozei la 2 h post incarcare in timp ce nivelul glucozei a jeun este adesea normal.30 Astfel, masurarea doar a glucozei a jeun la acesti pacienti ar trebui evitata. Deoarece pacientii cu BCV au prin definitie un risc crescut, nu este nevoie sa se efectueze o evaluare separata a riscului de diabet dar ar trebui efectuat un TTGO. La populatia generala, strategia adecvata este de a incepe cu determinarea riscului ca instrument primar combinat cu testarea ulterioara a glucozei la indivizii identificati ca avand risc crescut.31 Acest instrument este predictiv pentru riscul pe 10 ani de diabet zaharat tip 2 cu o acuratete de 85% si in plus, deceleaza diabetul asimpto­matic curent si a scaderii tolerantei la glucoza. 32

Epidemiologia diabetului, a modificarilor homeostaziei glucozei
si a riscului cardiovascular

^aClasa de recomandari.

^bNivel de dovezi.

Prevalenta categoriilor de boala si varsta

Glucoza plasmatica distributie pe varsta si sexe

Valorile medii ale glucozei la 2 h cresc cu varsta in populatiile europene, mai ales dupa 50 de ani. Femeile au aceste valori semnificativ mai mari decat barbatii, mai ales dupa 70 de ani, probabil datorita dezavantajului de supravietuire al barbatilor comparativ cu femeile. Media glu­cozei plasmatice bazale - GPB - creste doar putin cu varsta. Este mai mare la barbati decat la femei intre 30-69 ani apoi devine mai mare la femei dupa 70 de ani.

Prevalenta diabetului si a modificarilor de home­ostazie a glucozei

Prevalenta specifica pe varste a diabetului creste cu varsta pana in decada a 7-a, a 8-a la ambele sexe (Figu­ra 4).31 Prevalenta este sub 10% la subiectii sub 60 de ani si intre 10-20% intre 60-69 de ani; 15-20% la gru­pele mai in varsta au diabet diagnosticat, si o proportie si­mi­lara au diabet asimptomatic depistat prin screening. Ac easta sugereaza ca riscul de diabet pe parcursul vietii la populatiile europene este de 30-40%.

Figura 4. Prevalenta specifica pe varste si sexe a diabetului la 13 populatii europene
inclusiv cele investigate in studiul DECODE

Prevalenta STG creste liliar cu varsta, dar prevalenta GBM nu. La persoanele de varsta medie prevlenta modi­ficarilor homeostaziei glucozei este de aproximativ 15% in timp ce la varstnici europeni prevalenta este de 35-40%. Prevalenta diabetului si a STG definita ca hiper­glicemie postincarcare izolata este mai mare la femei decat la barbati, dar prevalenta diabetului si a GBM diag­nosticate prin hiperglicemie a jeun izolata este mai mare la barbati decat la femei.14

Diabetul si boala arteriala coronara

Cea mai frecventa cauza de deces la adultii europeni cu diabet este boala arteriala coronara (BAC). Mai multe studii au demonstrat ca au un risc de doua sau de trei ori mai mare decat la persoanele fara diabet. 39 Exista dife­rente mari in privinta prevalentei BAC la pacientii cu DZ tip 1 sau cu tip 2 si intre populatii diferite. In studiul EURODIAB IDDM Complication Study, care a inclus 3250 persoane cu diabet tip 1 din 16 tari Europene, prevalenta BCV a fost de 9% la barbati si 10% la femei43 crescand cu varsta, de la 6% la grupul de varsta 15-29 ani la 25% la grupul 45-59 ani, si cu durata diabetului. La pacientii cu DZ tip 1 riscul BAC creste dramatic odata cu aparitia nefropatiei. Pana la 29% din pacientii cu DZ tip 1 debutat in copilarie si nefropatie, o sa prezinte BAC dupa 20 de ani de diabet comparativ cu numai 2-3% la pacienti fara nefropatie.44

Mai multe studii au comparat marimea riscului pentru BAC asociat cu antecedentele de DZ tip 2 sau cu prezenta BAC in antecedente. Intr-un studiu asupra 51735 barbati si femei, finlandezi, cu varste intre 25-74 ani, care au fost urmariti pe o perioada de 17 ani in cursul carora s-au inregistrat 9201 decese, s-au determinat ratele hazar­du­lului pentru mortalitatea coronara ajustata pentru alti fac­to­ri de risc,49 la barbati care aveau numai diabet, care aveau numai infarct miocardic, si care aveau ambele boli, au fost 2.1, 4.0, si 6.4, respectiv, comparativ cu barnati fara cele doua boli. Ratele hazardului corespunzatoare fe­mei­lor au fost 4.9, 2.5, si 9.4. Ratele hazardului pentru morta­litatea totala au fost 1.8, 2.3, si 3.7 la barbati si 3.2, 1.7, si 4.4 la femei. Barbatii si femeile cu diabet au avut rate ale mortalitatii comparabile, in timp ce mortalitatea coro­nara printre barbati a fost mult mai mare. Astfel, isto­ricul de diabet si de infarct miocardic a crescut foarte mult mortalitatea de cauza BCV sau de orice cauza. Efec­tul relativ al diabetului a fost mai mare la femei, in timp ce efectul relativ al istoricului de infarct miocardic a fost mai puternic la barbati. Cresterea riscului de BAC la subiec­tii cu diabet a fost doar partial explicata de factorii de risc cu actiune concomitenta inclusiv hipertensiune, obezi­tate, dislipidemie si fumat. Astfel diabetul sau hiper­glicemia in sine si consecintele sale sunt foarte impor­tante pentru riscul crescut de BAC si mortalitatea cores­pun­zatoare. Aceasta relatie importanta intre diabet si infarc­tul miocardic IM este sprijinita de rezultatele stu­diului Interheart.160 Diabetul creste riscul de mai mult de doua ori la barbati si femei, independent de etnie.

Homeostazia alterata a glucozei (HAG) si boala arteriala coronara (BAC)

Riscul cardiovascular si hiperglicemia postpran­diala

Discrepanta majora dintre clasificarile homeostaziei glucozei la nivelul criteriilor date de OMS si ADA se concentreaza pe faptul ca diabetul ar trebui diagnosticat pe baza glicemiei à jeun sau la 2 h postincarcare. Deci este important dpdv clinic sa stim cum se leaga aceste enti­tati cu mortalitatea si riscul pentru BCV. In studiul japonez Funagata, analiza de supravietuire a aratat ca STG si nu GBM este factor de risc pentru BCV. 63 Intr-un studiu finlandez recent STG la pornire a reprezentat un predictor independent de risc al incidentei BCV si al morta­litatii premature de orice cauza sau cardiovasculare, un aspect care nu a fost diminuat de aparitia diabetului clinic pe parcursul urmaririi.29 Studiul Chicago Heart Study cuprinzand aprox. 12 000 barbati fara antecedente de diabet a aratat ca la barbatii albi cu hiperglicemie asimpto­matica [glucoza la 1 h glucose ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)] au avut un risc crescut de mortalitate prin BCV in comparatie cu barbatii cu glicemie postincarcare mica <8.9 mmol/L (160 mg/dL).58 Cateva studii au eva­luat asocierea BCV cu glicemia a jeun . Pe baza studiilor longi­tudinale in Mauritius, Shaw et al.62 au raportat ca la persoane cu hiperglicemie postincarcare s-a dublat morta­litatea datorata BCV comparativ cu persoanele non diabe­tice, in timp ce nu s-a gasit nici o crestere semnificativa a mortalitatii legate de hiperglicemia bazala izolata [GPB ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL) si GP la 2 h post incarcare <11.1 mmol/L (200 mg/dl)]. Cea mai convingatoare dova­da a legaturii dinre modificarea tolerantei la glucoza si un risc crescut de BAC a fost adus de studiul DECODE, care a analizat in comun datele de la peste 10 studii europene prospective de cohorta ce au inclus peste 22 000 subiecti.68 Ratele deceselor de orice cauza, datorate BCV, si BAC au fost mai mari la subiectii cu diabet diagnosticati prin glucoza pkasmatica la 2 h postincarcare decat in cei care nu intruneau acest criteriu. S-a observat o crestere semnificativa a mortalitatii la subiecti cu STG, dar nu a fost o diferenta in mortalitatea dintre subiecti cu glucoza bazala modificata sau normala. Analize multivariate au aratat ca o glucoza pkasmatica la 2 h postincarcare crescuta este predictor al mortalitatii de orice cauze, de cauze de BCV sau BAC, dupa ajustare pentru alti factori de risc majori, dar glicemia bazala modificata, nu. Glucoza plasmatica crescuta la 2 h postincarcare a fost un factor predictiv pentru deces, inde­pen­dent de GPB, in timp ce mortalitatea crescuta la per­soa­nele cu GPB crescuta a fost puternic legata de cres­te­rea simultana a glucozei plasmatice la 2 h post­incarcare. Cea mai mare cifra absoluta de decese in exces prin morta­litate BCV, a fost observata la subiecti cu STG, mai ales la cei cu GPB normala. Legatura intre glucoza post­incarcare si mortalitate a fost liniara, dar o asemenea relatie nu a fost observata cu GPB.

Controlul glicemic si riscul cardiovascular

Desi cateva studii prospective au aratat fara echivoc ca cresterile postincarcare ale glucozei cresc morbiditatea si mortalitatea prin BCV, ramane sa fie demonstrat faptul ca scaderea glicemiei postprandiale va reduce riscul. Se desfasoara studii dar inca datele sunt putine. O alta analiza a rezultatelor secundare a studiului STOP-NIDDM (Study TO Prevent Non-Insulin-Dependent Dia­be­­tes Mellitus) a aratat o reducere semnificativa sta­tis­tic in privinta evenimentelor BCV la subiectii cu STG care primeau acarboza in comparatie cu placebo..70 Deoarece acarboza reduce variatiile glicemiei postpran­diale, aceas­ta a fost prima demonstratie a faptului ca sca­derea glu­cozei postprandiale poate duce la reducerea nu­ma­rului de evenimente BCV. Totusi trebuie retinut faptul ca puterea acestui studiu este mica datorita numa­rului redus de eve­nimente.

Trialul cel mai mare la pacienti cu DZ tip 2 de pana acum, United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),71 nu a avut puterea sa testeze ipoteza ca sca­derea glicemiei prin tratament intensiv poate reduce riscul de IM, desi a existat o reducere a riscului de IM cu semni­ficatie marginala, de 16% la pacientii tratati inten­siv fata de cei tratati conventional. In acest studiu varia­tiile postincarcare nu au fost determinate si pe parcursul a 10 ani de urmarire, diferentele HbA1c poweredintre gru­pul tratat intensiv si cel tratat conventional au fost de numai 0,9% (7.0 vs. 7.9%). In plus, medicatia folosita pentru tratamentul intensiv: sulfonilureicele, insulina cu actiu­ne lunga, metforminul, influenteaza glicemia bazala dar nu variatiile postprandiale. Studiul German Diabetes Interven­tion Study, a recrutat pacienti cu diabet tip 2 nou depistat si este pana acum unicul studiu interventional care a demonstrat ca controlul hiperglicemiei postpran­diale (glicemia masurata la 1 h dupa micul dejun) a avut un impact mai mare asupra BCV si a mortalitatii de orice cauza decat controlul glicemiei bazale.72 In timpul celor 11 ani de urmarire, controlul slab al glicemiei bazale nu a avut un impact semnificativ asupra cresterii riscului de IM sau de mortalitate, in timp ce controlul slab al glice­miei postprandiale a fost asociat cu o crestere semni­ficativ mai mare a mortalitatii decat controlul bun. O alta meta analiza a 7 studii pe termen lung cu acarboza la dia­be­tul tip 2 aduce date care sprijina aceasta afirmatie. Riscul de IM a fost semnificativ mai mic la pacientii care au primit acarboza in comparatie cu cei care au primit placebo.73

Diferente intre sexe in privinta BAC asociate cu diabetul

La populatia cu varsta medie, barbatii au de doua pana la de cinci ori un risc mai mare de BAC decat femei­le. Studiul Framingham a fost primul care a sub­liniat ca femeile cu diabet pierd protectia relativa impo­triva BAC in comparatie cu barbatii. 76 Motivul pentru aceasta situatie nu a fost inca elucidat. O meta-analiza a 37 de cohorte studiate prospectiv, incluzand 447 064 pa­cienti cu diabet a estimat riscul asociat diabetului si legat de sex pentru BAC fatala.81 Mortalitatea prin BAC a fost mai mare la pacientii cu diabet decat la cei fara (5.4 vs. 1.6%). Riscul relativ general la persoanele cu sau fara diabet a fost mai mare la femeile cu diabet 3.50 (95% CI 2.70-4.53) decat la barbatii cu diabet 2.06 (1.81-2.34).