Diabetul si revascularizarea coronariana

Diabetul si revascularizarea coronariana

^aClasa de recomandari    

^bNivel de dovezi.

Procedurile de revascularizare pot fi indicate la pa­cientii diabetici cu sindroame coronare stabile sau insta­bile, acoperind intregul spectru al bolilor ischemice car­diace de la pacientul asimptomatic la pacientul cu infarct cu supradenivelare ST, SCA, si prevenirea decesului subit cardiac. Pacientii cu diabet au o mortalitate si morbiditate crescuta dupa bypass grafting al arterelor coronare (BGAC) [sau CABG coronary artery bypass grafting] in compa­­ratie cu pacientii non diabetici, dar aceasta se obser­­va si la pacientii cu IPC.488-490 Influenta contro­lului glucometabolic asupra rezultatelor (insulina vs. tera­pie orala) este inca neclara.

Chirurgie vs interventie percutana

Eficienta IPC si a chirurgiei bypass-ului ca mod de revascularizare a fost comparata in cateva trialuri rando­mizate controlate. Mai tarziu, dupa ce stent-urile au deve­nit disponibile, studiile au fost facute comparand aceas­ta noua tehnologie percutana cu BGAC in boala coronara multivasculara.474-477

Au existat preocupari majore cand o analiza post hoc de subgrup asupra pacientilor din studiul BARI cu diabet si boala multivasculara a demonstrat un prognostic mai defavorabil printre cei tratati cu IPC decat cei tratati cu BGAC (Tabelul 14).458,496 In studiul BARI, supravie­tui­rea de 7 ani pentru populatia totala a fost de 84.4% pen­tru pacientii tratati    chirurgical si de 80.9% pentru cei cu IPC (P=0.043). Proportional pentru pacientii cu diabet sa constatat 76.4 vs. 55.7% (P=0.001).

Tabelul 14. Trialuri asupra revascularizarii pentru boala multivasculara in diabet

BAC= bypass arterial coronarian; ICP= interventie percutana coronariana; ns=nesemnificativ

Aceasta sugereaza ca diferentele nesemnificative ale tratamentului intre cele doua grupuri au fost limitate la pacientii cu diabet si IPC. Mai mult, in BARI diferenta de supravietuire a fost limitata la pacientii cu diabet care au primit cel putin o grefa de artera mamara interna.459 BARI nu a avut design-ul necesar pentru problema pa­cientilor diabetici. Suspiciunea indusa de acest studiu, ca IPC ar fi mai rau aspectat la pacientii cu diabet si boala multivasculara a fost confirmata de alte registre mari de proceduri de revascularizare consecutive.479 Pacienti nerandomizati eligibili pentru BARI au fost inclusi intr-un registru. Modul lor de revascularizare a fost lasat la discretia pacientului si al medicului. In acest registru BARI, nu au fost observate diferente similare de morta­litate (Table 14).456,460 In plus, trei alte studii, realizate in perioada angioplastiilor cu balonas, nu au confirmat concluzia din BARI referitor la pacienti dia­betici supusi IPC: RITA-1, CABRI, si EAST (Tabelul 14).471-473 Trialul Angina with Extreme Serious Operative Mortality Evaluation (AWESOME) a randomizat numai pacienti cu angina instabila si risc chirurgical crescut. La grupul IPC, 54% din pacienti au primit stenturi si 11% au primit antagonisti de glicoproteina IIb/IIIa.477

Impresia conferita de aceste studii este ca supra­vietuirea nu difera, dar ca pacientii cu diabet au o inci­denta crescuta a revascularizarilor repetate si ca reste­no­zarea este inca o problema majora, in special la aceasta categorie de pacienti. (Tabelul 14, 15).

Tabelul 15. Revascularizarea la pacientii cu diabet si boala multivasculara in epoca stentului.

Terapie adjuvanta

Toate studiile mentionate ridica intrebarea daca revas­cularizarea prin IPC sau BGAC trebuie preferata la pa­cientii cu diabet si boala multivacsulara.

Stenturile, si in ultima perioada, DES-urile, sunt con­si­derate ca imbunatatesc rezultatele IPC la pacientii cu diabet. Desi rezultatele sunt promitatoare, doar intr-un stu­diu mic s-a analizat tromboza subacuta de stent, reste­noza si rezultatele pe termen lung la pacientii din aceasta categorie iar alte date disponibile se leaga de subseturi de pacienti inclusi in studii despre stent-uri si DES.457, 462,480-482 O meta-analiza recenta a compa­rat DES cu stenturi simple metalice la subpopulatii cu diabet in mai multe studii clinice aratand ca DES se aso­ciaza cu o reducere a riscului relativ de restenozare in cursul pri­mului an de urmarire de 80%.483 Studii clinice ulte­rioare sunt necesare pentru determinarea strategiei optime de revas­cularizare la pacientii cu diabet si boala multi­vasculara

Inhibitori puternici ai glicoproteinei IIb/IIIa plache­tare amelioreaza rezultatul dupa IPC cand se adminis­treaza in cursul procedurii la pacientii diabetici. In trei tria­luri randomizate cu abciximab, s-a observat o redu­cere cu 44% a mortalitatii dupa 1 an, sugerand ca acesti agenti sunt indicati la toti pacientii cu IPC.482 Anta­go­nistii receptorului adenozin-difosfat (ADP) (thienopy­ridine), ca si clopidogrel, pot sa previna complicatiile trom­botice precoce si tardive mai ales la pacientii cu diabet.438

La pacientii cu diabet, natura progresiva a bolii atero­sclerotice, disfunctia endoteliala marcata si anomaliile pla­chetare si ale coagularii sunt responsabile de rezul­ta­tele mai putin favorabile dupa revascularizare. Trata­mente aditionale trebuie sa se concentreze pe aceste enti­ta­ti, cu o atentie speciala acordata bolilor concomitente si factorilor de risc. Oricum, nici un trial randomizat un a fost realizat pentru a vedea daca aceste masuri vor afecta rezultatele dupa procedurile de revacsularizare. Mai mult, un exista date in privinta ameliorarii controlului glicemic care ar putea reduce incidenta restenozarilor dupa IPC sau sa imbunatateasca grefa dupa BGAC. Daca diabetul in general se asociaza cu o crestere a preferintei medi­cului pentru tratament medical sau revascularizare a fost subiectul studiului Euro Heart Survey. Intr-o paleta larga de practici europene, diabetul nu a fost printre factorii care sa determine decizii de tratament in boala coronara stabila.490 Totusi, incidenta crescuta a revascularizarilor repetate la pacienti cu IPC trebuie luata totdeauna in considerare. Desi pacientii care se prezinta cu sindroame coronare acute au caracteristici clinice diferite fata de pacientii cu sindroame coronariene instabile, opinia gene­rala este ca abordarea modului de revascularizare trebuie sa fie identica.491

Revascularizarea si reperfuzia in IM

Pacientii cu diabet sau hiperglicemie pot avea un raspuns diferit la mai multe strategii de tratament folosite in IM.400,492-494 La pacientii cu IM cu supra­deni­velarea segmentului ST, tromboliza pare sa fie mai putin eficienta la pacientii cu diabet.495 In general, acumularea dovezilor sugereaza ca IPC primar este preferabil trombolizei ca terapie de reperfuzie pentru IM cu supradenivelarea segmentului ST .496-498 Nu este clar daca acest beneficiu este prezent la pacienti cu diabet. Totusi, IPC primar a fost recomandat ca terapie de electie la pacientii cu risc crescut, printre care si cei cu diabet.496,497 Desi tromboliza este mai putin benefica la pacientii cu diabet, revascularizarea si reperfuzia prin IPC primara poate fi de asemenea mai putin favorabila dato­rita BAC difuze, diametrelor de refrinta mai mici si unei ten­dinte pentru rate crescute de restenoza. 499,500 Pa­cientii cu DZ au un prognostic slab dupa IM cu supra­deni­velarea segmentului ST si reperfuzie miocardica eva­luata prin rezolutia segmentului ST si gradul de reco­lo­rare miocardica demonstrand valori incomplete ale aces­tor parametri, comparativ cu pacientii fara diabet. 400

Identificarea metodei optime de reperfuzie in diabet este de importanta clinica majora deoarece numarul de pa­cienti cu IM cu supradenivelarea segmentului ST si diabet este mare si prognosticul lor redus. 395,501 O anliza recenta a pacientilor cu diabet din 11 trialuri rando­mizate a demonstart un beneficiu de supravietuire la cei tratati cu IPC primar fata de cei cu tratament trombo­li­tic.497,498 Aceste lucruri au fost confirmate de doua alte studii. 502,503

Chirurgia cardiaca la inceputul IM cu supra­deni­velarea segmentului ST este indicata numai daca anato­mia locala coronara nu se preteaza la interventia per­cutana, dupa ce aceasta interventie a esuat si aria de mio­card la risc este mare, sau daca apar complicatii mecanice

Probleme nerezolvate

La pacientii cu diabet si BAC atat IPC cat si IBGAC sunt optiuni de tratament, desi ramane de apreciat daca una sau alta ar fi de peferat. Vasta majoritate a studiilor include numai subgrupuri de pacienti cu diabet si nu sunt dedicate pentru acesti pacienti. In plus, numai trialuri randomzate cu pacienti diabetici randomizati la tehno­logii de revascularizare moderne, inclusiv DES, vor da un ras­puns daca BGAC, procedurile de revascula­rizare hibri­de sau IPC trebuie sa fie modalitatile de tratament prefe­rate. Implicarea aterosclerotica difuza, tipul de diabet, posi­bilitatea aplicarii IPC, prezentarea la internare, pre­zenta ocluziei totale cronice, morfologia leziunilor, impli­carea arterei coronare descendente anterioare stangi, co-morbiditatile si alti factori pot sa defineasca subgrupurile care pot beneficia in mod special de una sau alta din meto­dele de revascularizare. Asemenea trialuri sunt in curs de desfasurare dar pana la completarea lor o clasi­ficare a indicatiilor ramane speculativa.