Medicina

Index » sanatate » Medicina
» Diabetul zaharat - clasificarea diabetului

Diabetul zaharat - clasificarea diabetului

Cap. 1 - PARTEA GENERALA

1.1. DIABETUL ZAHARAT - GENERALITATI

Definitie:

Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom heterogen din punct de vedere clinic si etiopatogenic, caracterizat prin hiperglicemie insotita sau nu de semne clinice, produs datorita alterarii secretiei de insulina sau perturbarii actiunii sale. Acest mozaic clinic reprezinta o stare patologica grava prin consecintele sale acute (coma diabetica hiperglicemica cu cetoacidoza, coma hiperosmolara, etc.) si cronice, care intereseaza vasele sangvine mici (microangiopatia), arterele mijlocii si mari (macroangiopatia), sistemul nervos etc. Toate acestea contribuie la reducerea duratei vietii si scaderea calitatii ei.

In decursul deceniilor au aparut o multitudine de criterii de diagnostic generand uneori situatii confuze datorita deosebirilor de opinii dintre diversi autori. S-a impus astfel necesitatea uniformizarii criteriilor de diagnostic ale diabetului zaharat ; deosebita amploare a datelor de imunologie si genetica a impus, pe de alta parte, obligativitatea unor noi clasificari ale tulburarilor de glicoreglare.

Clasificarea DZ

In prezent se foloseste clasificarea DZ intocmita in 1997 de Comitetul de diagnostic si Clasificare ADA (Asociatia Americana de Diabet) si adoptata de OMS in 2000, la DZ se adauga si alte perturbari glicemice, mai usoare decat DZ

Iata aceasta clasificare simplificata:

1. Diabet zahatat tip 1 ( distinctie de celule beta ce duce la deficit absolut de insulina = DZ insulinodependent DID) :

a) Autoimun

b) Idiopatic

2. Diabet zaharat tip 2 (in care predomina fie insulinorezistenta, fie deficitul secretiei de insulina, dupa caz = DZ neisulinodependent DNID).

3. Alte tipuri specifice :

a) Defect genetic al functiei celulei beta = diabetul de tip adult al tanarului (MODY = maturity onset diabetes of the young).

b) Defecte genetice ale actiunii insulinei ex. Insulinorezistent tip A

c) Boli ale pancreasului exocrine : pancreatita cronica, pancreatectomie , fibroza chistica, hemocromatoza, pancreatopatie fibrocalculoasa, altele.

d) Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing , hipertiroidism, altele.

e) Diabet indus de droguri si substante chimice : glucocorticoizi , hormoni tiroidieni, diuretice tiazidice , interferon, altele.

f) Infectii: rubeola congenitala, citomegalvirus , altele .

g) Forme rare de diabet imun indus sindromul 'barbatului rigid'
( ' stifft-man' syndrome), anticorpi antireceptori de insulina ,altele.

h) Alte sindroame genetice associate cu diabetul zaharat: sindromul Down , sindromul Klinefelter, sindromul Turner, etc

4. Diabetul zaharat gestational.

Scaderea tolerantei la glucoza.

Alterarea sau modiflcarea tolerantei la glucoza a jeun.

Complicatiile DZ

Dezechilibrul metabolic indus de DZ se manifesta la inceput prin tulburarea metabolismului glucidic. Ulterior sunt interesate si celelalte procese metabolice (lipidic, protidic, echilibrul acido-bazic si hidro-electrolitic). Modificarile metabolice care au loc in organism determina la randul lor tulburari ale hemostazei mediului intern si dereglari ale constantelor biologice, stand la baza complicatiilor acute (come diabetice) dar si a celor cronice.

Complicatiile cronice ale diabetului intereseaza sistemul nervos si aparatul circulator, fiind reprezentate de neuropatia diabetica si respectiv macroangiopatia si microangiopatia diabetica.

Microangiopatia este o afectiune caracteristica vaselor sanguine mici (capilare) si este asociata mai mult sau mai putin specific cu DZ. Se dezvolta datorita unor anomalii complexe la nivelul microcirculatiei, legate atat de factorii endoteliali cat si sanguini. Microangiopatia se manifesta din punct de vedere clinic, in principal, la nivelul retinei (retinopatia diabetica) si al rinichilor (nefropatia diabetica).

Complicatiile oculare ale DZ sunt multiple, dintre care retinopatia constituie principala cauza a orbirii, interesind mai ales grupa pacientilor apartinind varstei adulte, deci a oamenilor care muncesc.

a) Complicatiile anexelor si polului anterior in DZ :

Orbita: celulita orbitara;

Nervi,musculatura extrinseca: neuropatia diabetica;

Pleoapa: orjelet, blefarita , ptoza , xantelasme;

Conjunctivita: anomalii microvasculare

Corneea: leziuni epiteliale, pliuri corneene, pigmentarea corneeii, modificari de sensibilitate;

Uveea: rubeoza iriana, glaucom hemoragic, modificari iriene, vacuole epiteliale,rarefierea membranei pigmentare, ingrosarea mebranei bazale a epiteliului cicliar, scaderea acomodatiei

Pupila: modificari de diametru, rigiditate pupilara;

Cristalin: opacitati si catarcta

b) Complicatiile polului posterior in DZ

Retina: retinopatia diabetica, neuropatia optica, edem macular;

Vitros: decolarea corpului vitros, dezorganizari, hemoragii in vitros

1.2. RETINOPATIA DIABETICA GENERALITATI

Retinopatia diabetica (RD) este o manifestare a microangiopatiei diabetice; grava complicatie oculara, frecvent intilnita la bolnavii cu diabet zaharat, in special la cei cu DZ tip I, ea este o cauza importanta de cecitate in zilele noastre, mult controversata sub aspect patogenic, nosologic, din punct de vedere al evolutiei si tratamentului.

Depistarea RD depinde de colaborarea intre oftalmologul cu preocupari in acest domeniu si diabetologul interesat de diagnosticul precoce al acestei manifestari patologice, in contextul polimorf al bolii ce o induce. Deoarece oftalmoscopia s-a dovedit o metoda grosiera de examinare, ea trebuie corelata cu angiofluorografia si studierea barierei hemato-oculare. Odata depistata RD, pacientul trebuie dispensarizat si tratat corect, in scopul de a obtine cele mai bune rezultate in ce priveste conservarea functiei vizuale.

Epidemiologie

S-a constatat ca RD se instaleaza la toate formele de DZ. Dupa diferiti autori proportia in care apare retinopatia este diferita la diabetici. Unanim recunoscut este faptul ca ea apare dupa aproximativ 10 ani de evolutie a DZ. Singh si colab., facand studii in Etiopia, semnaleaza o incidenta mare a RD grave la pacienti cu vechime in jur de 15 ani a bolii de baza. Aceasta observatie o face si Greite in Africa de Sud. RD apare in total la 90% din diabeticii insulinodependenti.

In Europa exista de asemenea date revelatorii. Cuhna-Vaz, Greite si Kohner apreciaza ca aproximativ 6% din populatia diabetica ajunge la pierderea completa a functiei vizuale. Rezultatele publicate de Diabetic Retinopathy Study Research Group, de Klein, Kohner si Sharp arata ca dupa 3 ani prabusirea acuitatii vizuale la cei netratati (atat DZ, cat si RD) este 20-40% fata de cei tratati. Statistici serioase pretind

azi ca in tarile civilizate RD este pe primul sau al doilea loc intre cazurile de pierderea functiei vizuale.

Factorii de risc in retinopatia diabetica

In scopul de a preveni dezvoltarea RD si de a identifica factorii de risc, au fost facute numeroase studii in diferite tari. Rezultatele sunt destul de confuze si rareori folositoare. Se pot astfel enumera: factori genetici, imunologici, durata DZ, sex, varsta, controlul glicemic, factori tinand de fluxul sanguin, de coagulare, hipercolesterolemie, hiperlipoproteinemie, existenta uremiei, activitatea reninei plasmatice, hipertensiunea arteriala, sarcina, anticonceptionalele orale,fiimatul.

Clasificarea retinopatiei diabetice

Una din cele mai mari dificultati in studiul RD este aceea de a adopta o clasificare clara, datorita polimorfismului lezional precum si modalitatii in care apar aceste leziuni. Exista o serie de clasificari, unele extrem de simpliste, altele excesiv de complexe, fiecare incercand sa tina cont de elementele enumerate mai sus.

O clasificare interesanta, bazata pe criterii anatomo-clinice, este cea data de Scuderi si colab.:

A. Retinopatia simpla:

Forma usoara:

a)microanevrisme si hemoragii punctiforme

b) retinita punctata;

Forma avansata:

a)retinopatie hemoragica;

b)retinopatie degenerativa cu exsudate;

Forma severa:

a)retinopatie severa cu hemoragii retiniene si preretiniene
cu modificari profunde de tip vascular, interesand in special venele;

b) hemoragii vitreene;

c) tromboze venoase retiniene .

B. Retinopatia mixta:

l. RD intricate cu retionopatie aterosclerotica;

2. RD intricate cu nefropatie

C. Retinopatia proliferative:

Clasificarea prezentata tine cont si de elemente ale evolutiei clinice ale retinopatiei si de elementele lezionale evidentiate oftalmoscopic si angiografic.

Retinopatia simpla

a) Forma usoara: se caracterizeaza oftalmoscopic prin prezenta
microanevrismelor capilare, mici sufuziuni hemoragice situate in vecinatatea
microanevrismelor. Ele sunt de obicei situate la nivelul polului posterior retinian.
Microanevrismele se gasesc mai degraba in straturile profunde ale retinei decat in cele
superficiale (mai prezente in stratul nuclear intern). In timp ce hemoragiile se resorb in
timp, microanevrismele raman neschimbate luni sau chiar ani de-a randul.

Un alt mod de prezentare al retinopatiei simple, forma usoara, este retinita punctata. Aceasta este o forma usoara de vasculopatie, descrisa prima data de Hirschberg-citat de Cuhna-Vaz. Leziunile care o caracterizeaza sunt: microanevrisme si hemoragii (punctiforme, rotunde, neregulate), precum si mici pete albicioase mai mult sau mai putin delimitate, tip 'cotton-wool' sau exudate 'moi'. Ele au o tenta galbuie si reprezinta transvazate lipoproteinice in cadrul transportului axoplasmic. Exudatele 'dure', asa cum sunt definite la modul general, sunt constituite din depozite de grasime situate in straturile interne ale retinei, precum si din depozite fine albuminoide sau de material lipid-hialin depozitat in stratul extern plexiform provenite din organizarea celor 'moi'.

b) Forma avansata: formele descrise anterior ale retinopatiei simple evolueaza cu timpul, mai ales la cei cu control metabolic defectuos, astfel incat exsudatele dure devin numeroase si confluente, ocupand complet sau partial zona maculara si paramaculara. Apar ulterior hemoragii extinse, modificari vasculare parietale si de traiect, fiind interesat in special sistemul venos. Deci, tinand cont de evolutie, se disting doua tipuri de retinopatiei forma predominant hemoragica, numita retinopatie hemoragica, si retinopatia degenerativa numita si retinopatie exudativa .

c) Forma severa: se caracterizeaza printr-o agravare foarte marcata a

modificarilor vasculare Hemoragiile retiniene sunt foarte numeroase si de diferite forme, venele au calibru inegal, sunt sinuoase, prezentand si fenomene mai vechi sau mai recente de periflebita. Apar vase de neoformatie pe diferite suprafete ale retinei, datorita, dupa unii, unui factor neovasoformator-acidul lactic-aparut in conditii de hipoxie. Fenomenele hemoragice progreseaza si anterior, preretinian, in vitrosul posterior, ceea ce altereaza si mai mult acuitatea vizuala. In unele situatii, dupa astfel de interesari hemoragice, in vitros se constituie retinopatia proliferative. Multe vene retiniene sufera fenomene ocluzive ireversibile, putand fi posibile tromboze venoase localizate sau de ram. In timp poate apare detasarea vitrosului si fenomene proliferative cu tesut conjunctiv. Finalul este reprezentat de dezlipirea de retina, consecutiva retinopatiei proliferante.

Retinopatia mixta

a)Retinopatie intricate cu retinopatie aterosclerotica-la pacientii varstnici.

b)Retinopatie asociata cu nefropatie. In aceasta forma, pacientul prezinta modificari de hipertensiune angiospastica maligna si are complicatii importante ale functiei renale.

Retinopatia proliferative

Este forma cea mai grava de retinopatie, caracterizata printr-o aparitie de neovase retiniene, pe care se dezvolta benzi de tesut conjunctiv. Aceste elemente invadeaza straturile interne si exteme ale retinei, progresand in vitros. Se poate asocia cu tromboze venoase mai mult sau mai putin extinse, dezlipire secundara de retina, glaucom hemoragic, rubeoza iriana, ducand la pierderea ireversibila a functiei vizuale a pacientului si reprezinta evolutia nefavorabila a formelor de retinopatie descrise anterior.

Dupa Toussain exista patru tipuri de retinopatie proliferanta (RP):

-RP pura intraretiniana;

-RP superficiala retiniana;

-RP incluzand arii dintre membrana delimitanta si hialoida;

-tipul pur intravitreean.

La ora actuala manifestarile clinice ale RD sunt grupate in doua stadii de gravitate progresiva.

RD neproliferativa

- forma usoara: una sau doua din urmatoarele leziun

- rare microanevrisme si hemoragii intraretiniene

- exudate dure

- forma medie: una sau mai multe din urmatoarele leziuni:

- multe microanevrisme si hemoragii intraretiniene