ELEMENTE DE FIZIOLOGIE A BALANTEI HIDROELECTROLITICE

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE A BALANTEI HIDROELECTROLITICE

DISTRIBUTIA APEI SI A ELECTROLITILOR

Apa totala - 75-78% din GC la nastere (prematuri > 80%)

- 60 % la virsta de 1 an

- 55 % la adult

Proportie influentata de:

- virsta

- sex

- continutul organismului in lipide

Repartitia apei totale

- doua mari compartimente ( LEC si LIC) separate prin

membrana celulara - membrana biologica semipermeabila

si selectiva

LEC - aproximativ 1/3 din apa totala ( ≈ 25 % din G)

- la nastere chiar 40 - 45 % !

- scade cu virsta !! - 25 - 30% la 1 an

- 20 - 25% la copilu mare si adult

Cu exceptia NN si a sugarului LEC < LIC = element important in economia deshidratarilor ( pierderile initiale se fac din LEC!!)

Cuprinde m.m. sectoare:

- intravascular - VS constant cu virsta,≈ 80 mL/kg (8% din GC, din care plasma 45 mL/kg)

- apa interstitiala ≈ 15% din GC

- apa transcelulara ≈ 1-3% din GC

LIC - aproximativ 33% din GC (30-40%)

- relativ constant

Pina la 1 an LEC > LIC !

COMPOZITIA ELECTROLITICA

LEC: Na,Cl,HCO3

LIC: K,Mg,fosfati,sulfati,proteine

Osmoli / osmolalitate / osmolaritate

LEC - Na si Cl reprezinta aproximativ 90% din osmolii activi

- suma Cl + HCO3 aproximativ egala cu cea a Na

mentinerea electroneutralitatii

Cl si HCO3 vor avea variatii in sens invers

Marimea LEC si LIC depinde de volumul de apa din fiecare compartiment,iar distributia apei in aceste compartimente depinde de osmolalitate

Concentratia unor electroliti in LEC si LIC (exprimata in mEq/L; valori similare in mmol/L)

( modificat dup` : Johnson KB - 1993, Powell HR - 1990 )

Pierderile HE initiale se produc din LEC

semnele si simptomele clinice reflecta scaderea LEC

(mai ales sectorul intravascular si cel interstitial)

Daca se modifica si osmolaritatea LEC

deplasari de lichide intre cele doua compartimente cu modificarea si a LIC

Osmolalitatea serului / plasmei l.interstitial LIC ≈ 285-295 / 300 mOsm/L

OS = 2 x + glucoza mg/dL + uree mg/dL

18 2,8

Vulnerabilitatea homeostaziei HE la virsta mica:

- frecventa ridicata a afectiunilor insotite de tulb.bilantului HE

- asocierea frecventa a varsaturilor si a anorexiei

- continutul mai mic de apa prin raportarea la SC ( de 2,6 ori

mai mic decit la adult)

- turn-over mai rapid al apei (de aprox.3 ori)

- imaturitatea functiei renale

- mec.de compensare mai limitate (FC si RVS deja crescute

aproape de limita efectului compensator)

Tulburarea homeostaziei hidroelectrolitice

sindroame clinice

♦ cele mai frecvente sunt "deshidratarile"

REGLAREA OSMOLARITATII

- mec.complexe renale,hormonale,vasculare

- plus,senzatia de sete

Rol principal rinichiul prin fct.de dilutie si de concentrare.

Implicarea multor factori,precum:

- filtrarea glomerulara

- presiunea arteriala sistemica

- fluxul sangvin renal

- fct.fizici intrarenali

- SNV simpatic

- hormoni:aldosteron,factor natriuretic atrial,ADH,dopamina

Mentinind osmolaritatea se mentine si homeostazia volumelor organismului

Volumul si osmolalitatea efectiva ( tonicitatea) a LEC sunt reglate in principal de:

- ADH

- aldosteron

- factorul natriuretic atrial

- setea

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT

OBIECTIVE:

asigurarea nevoilor de intretinere privind apa si electrolitii

corectarea deficitului HE deja instalat

inlocuirea pierderilor anormale ce continua si dupa inceperea

tratamentului

NEVOILE DE INTRETINERE

Scop: mentinerea balantei HE ( echilibrului increta / excreta) in

conditiile in care pacientul nu mai este capabil sa o faca singur

Metabolismul bazal are ca termeni finali producerea de:

energie calorica (caldura) - eliminata prin perspiratie insensibila

solviti - eliminati prin urina

T ambele procese necesita apa

Cunoscind rata MB (sau a consumului/cheltuielilor calorice) pot fi calculate nevoile de apa si de electroliti

Pentru un consum caloric de 100 kcal - sunt necesari 100 mL apa (115-120 mL)

50 mL pentru perspiratia insensibila

50 mL (55-65 mL) pentru asigurarea eliminarilor renale

Scaderea nevoilor de intretinere (ptr. a acoperi doar pierderile insensibile 50% : 45 - 50 mL/kgc):

- anurie sau oligurie extrema

- secretie inadecvata de ADH ( ) - sd.Schwartz-Bartter

- insuficienta cardiaca congestiva

Masurarea ratei MB este dificila T metode pentru a lega / raporta nevoile de intretinere la GC:

metoda suprafetei corporale

metoda nevoilor calorice bazale

metoda Holliday-Segar

(modificat dup`: Jospe N, Forbes G.- 1996,prin adaptarea metodei Holliday-Segar)

DEFICITUL HIDROELECTROLITIC

Reprezinta volumul de apa si electroliti pierdut anterior inceperii terapiei lichidiene

CAUZE / MECANISME:

- scaderea aportului (in prezenta unei excreta nomale)

- pierderi crescute (cu sau fara aport normal) la nivel:

- digestiv

- renal

- exagerarea pierderilor insensibile (pulmonare,

cutanate)

- combinatia acestora

Etiologia nu influenteaza direct semnele de deshidratare !

DEFICITUL HIDROELECTROLITIC FINAL, rezulta din :

● modificarile HE initiale (volumul si compozitia electrolitica a LEC si LIC)

● plus ajustarile fiziologice

Consecinte:

- tablou clinic comun unor etiologii variate

- abordare terapeutica similara determinata de:

- severitatea / gradul deshidratarii

- tipul osmolar al deshidratarii

- ± tratament etiologic specific

"DESHIDRATAREA" = pierderi de APA si electroliti

Pierderile initiale se produc / intereseaza LEC

- intravasculare / volemia

- interstitiul

semnele clinice initiale reflecta in special scaderea LEC

Prin raportul intre pierderile de Na si cele de apa pot apare si modificari ale osmolaritatii la nivelul LEC:

modificari si la nivelul LIC

CAUZE DE DEPLETIE A LEC / ETIOLOGIA "DESHIDRATARILOR"

SCADEREA APORTULUI EXOGEN:

- sugari,copii mici neglijati,cu aport lichidian < ratie

- erori dietetice

- anorexie

- vicii anatomice ce impiedica aportul oral

- cauze neurologice (ex.coma neglijata)

- bolnavi in postoperator nehidratati corespunzator,s.a.

♦ PIERDERI EXTRARENALE

Gastrointestinale

- gastroenterite acute

- varsaturi incoercibile/frecvente de diverse cauze

- fistule digestive

- aspiratie gastrica prelungita

Perspiratie insensibila exagerata

Perspiratie insensibila exagerata

- starile hipercatabolice

- hiperpnee si tahipnee (hiperventilatie)

- transpiratii excesive (ex.FC)

- arsuri

- hipertermie,soc caloric

♦ PIERDERI RENALE

Rinichi normal

- deficitul de ADH

- deficitul de mineralcorticoizi (insuf.CSR)

- diureza osmotica - endogena (glucoza-DZ,uree)

- exogena (manitol,subst de

contrast,uree,s.a.)

- adm.prelungita de diuretice

Patologie renala

Patologie renala

- diabet insipid nefrogen

- insuficienta renala cronica

- insuficienta renala nonoligurica

- uropatii obstructive

- tubulopatii

- nefropatii cu pierdere de sare

- boala chistica a medularei renale (nefronoftizia

juvenala)

- nefrite interstitiale

- nefrocalcinoza

- sd.Bartter

DEFICITUL HIDROELECTROLITIC - EVALUARE

1.Stabilirea gradului deshidratarii

2.Stabilirea tipului osmolar

3.Evaluarea echilibrului acido-bazic

4. Evaluarea potasemiei

Terapia lichidiana de corectare / inlocuire a deficitului HE va fi dictata de :

- severitatea / gradul deshidratarii

- tipul osmolar al acesteia

Aprecierea severitatii deshidratarii: - anamneza

- semne clinice

- date de laborator

SEMNELE CLINICE

Severitatea manifestarilor clinice depinde de:

- volumul pierderilor raportat la rezervele corporale

- virsta mica !

- copiii cu tesut adipos bogat

- viteza / rata acestor pierderi

Aprecierea pierderilor / gradului deshidratarii
- in functie de greutatea anterioara / cea actuala

- in functie de semnele clinice

- traduc scaderea in principal a LEC

- semne clinice de deshidratare

- ± semne de hipovolemie / soc hipovolemic

GRADE DE DESHIDRATARE

SUGAR

- usoara pierderi de < 5% (50 mL/kgc)

- moderata 6 - 10 % (100 mL/kgc)

- severa > 10 % (150 mL/kgc)

La copilul mare si la adolescent echivalente la aprox.1/2,sau:

- usoara 3% ( 30 mL/kg)

- moderata 5% ( 50 mL/kg)

- severa 7% (70 mL/kg)

modificat dup`: Jospe N,Forbes G-1996; ghid OMS, Travis LB - 1996,Ford DM-1999)

TIPURI OSMOLARE DE DESHIDRATARE

(in functie de raportul intre pierderile de apa si cele de Na):

- isonatremice ( Na seric intre 130-150 mEq/L )

- hiponatremice ( Na < 130 mEq/L )

- hipernatremice ( Na > 150 mEq/L )

DESHIDRATAREA IZOTONA

- cea mai frecventa in practica

- pierderi de apa si electroliti (Na) aproximativ egale

- intereseaza doar LEC - interstitiu

- volumul intravasc./volemia

- fara gradient osmotic LEC / LIC

LIC nu este influentat !!

DESHIDRATAREA HIPOTONA / HIPONATREMICA

- pierderile de Na > pierderile de apa (la nivelul LEC) sau,

se aduce in LEC un exces de apa

- LEC ↓ , Na < 130 mEq/L

- Presiunea osmotica LEC < Presiunea osmotica din LIC

- => gradient osmotic LEC / LIC

apa este "trasa" spre celule

DESHIDRATAREA HIPOTONA / HIPONATREMICA CONSECINTE:

- volumul LEC scade si mai mult - hipovolemie severa

- la nivel celular / LIC chiar edem (inclusiv cerbral) !

soc hipovolemic precoce

turgor foarte scazut

setea poate lipsi

coma linistita ( "coma dispepticum")

DESHIDRATAREA HIPERNATREMICA

- la nivelul LEC pierderile de Na < cele de apa sau,

se aduce un exces de

sare/sodiu la nivelul LEC

- creste osmolalitatea LEC (Na > 150 mEq/L)

- P.osmotica LEC > P.osmotica LIC

=> apa este "atrasa" / scoasa din celule

scade si LIC

- prin scoaterea apei din celule depletie mai redusa la

nivelul LEC

- in ansamblu este o "deshidratare" globala

La grade egale de deshidratare semne clinice mai reduse fata de deshidratarea hipo/izonatremica

DESHIDRATAREA HIPERNATREMICA CONSECINTE:

- soc hipovolemic tardiv

- sete intensa ( semn de deshidratare intracelulara !)

- pliu cutanat "impastat"

- coma "agitata"

fasciculatii musculare

convulsii

agitatie,iritabilitate

DATE DE LABORATOR utile in evaluarea deshidratarilor severe

- ionograma sangvina

- explorarea echilibrului acido-bazic

- evidentierea hemoconcentratiei: Htr.,albuminemie

- functia renala: uree,creatinina

TERAPIA LICHIDIANA / "REHIDRATAREA"

NEVOI DE INTRETINERE

+ DEFICITUL HIDROELECTROLITIC ESTIMAT

+ PIERDERI ULTERIOARE INCEPERII TRATAMENTULUI

= TOTAL FLUIDE NECESARE REHIDRATARII

REHIDRATAREA - pe cale orala

- pe cale parenterala / PEV

PRINCIPII

- daca este prezenta,corectarea rapida a hipovolemiei (SDA>10%)

- refacerea / mentinerea functiei renale

- refacerea homeostaziei HE si AB

UTILIZAREA REHIDRATARII PE CALE PARENTERALA

- soc hipovolemic

- deshidratari severe ( SDA > 10%)

- varsaturi incoercibile

- diaree profuza (> 10 mL/kg/ora)

- copii epuizati

- deprimarea senzoriului

- distensie gastrica si alte complicatii GI

- ± sugari < 3 luni si/sau < 4,5 kg

DESHIDRATARE > 10-15% + SOC HIPOVOLEMIC:

A-B-C -ul din soc plus - terapie volemica

- rehidratare

Prevenirea/combaterea socului hipovolemic

- utilizarea unor solutii cu osmolaritate plasma si LEC

- sol.salina normala SF 0,9% (Na 154 mEq/L) sau

sol Ringer lactat

- utile in toate tipurile osmolare de deshidratare

- se adm.rapid in bolus (IV sau IO) sau in PEV de 1-3 ore daca volumul este mai mare

- 20 mL/kg,eventual repetat 10 - 30 mL

⇒ corectarea a 2% din deficitul initial !

In majoritatea deshidratarilor copilului deficitul de Na este de aprox. 80 - 100 mEq/L

Poate fi acoperit folosind un amestec de:

gluc.5% + SF 0,45% (sol."seminormala") - Na ≈ 77 mEq/L

la care se adauga K 20 mEq/L

REHIDRATAREA PE CALE ORALA

INDICATII

Conditii / afectiuni ce pot genera un SDA

= scop preventiv / profilactic

Afectiuni insotite de deshidratare usoara sau moderata

= scop curativ

PRINCIPII

- secretia si absorbtia apei si a electrolitilor la nivel intestinal sunt doua procese separate:

- ca zona anatomica

- mecanism

secretie ↑ patologic / absorbtie normala !!

- mecanismul de absorbtie a Na (unul dintre ele)

- transport cuplat cu glucoza

- molecule "caraus" ce devin active prin legarea concomitenta a Na si a glucozei (raport 2:1)

- absorbtia Na -ului stimuleaza absorbtia apei ( mec.de "tragere" / solvent drag )

Realizarea solutiilor de rehidratare pe cale orala / SRO

Prima solutie standard OMS si UNICEF: GE-sol

- glucoza 20 g ( 111 mmol )

- NaCl 3,5 g ( 90 mmol Na si 80 mmol Cl )

- KCl 1,5 g ( 20 mmol K )

- bicarbonat de Na 2,5 g ( 40 mmol HCO3 ) sau citrat trisodic

Pentru 1 litru de apa

Osmolaritate ≈ 300 mOsm/L

Sol OMS

- utila in deshidratarile severe cu pierderi mari HE

- usor hipertona

- mai prost tolerata de sugari si copiii mici (mai ales in absenta unor pierderi semnificative HE)

Consecinte

- scaderea osmolaritatii /continutului de Na din SRO

- SUA - doua tipuri de solutii (de rehidratare si de intretinere)

- Europa - solutie unica cu continut ↓ de Na

Solutii de rehidratare

- ptr primele 12 ore

- Na: 75 - 90 mmol/L ( mEq/L)

Solutii de intretinere

- Na: 40 - 60 mmol/L

Solutii de intretinere

- glucoza 75 mmol/L (sau echivalentul ei polimerizat)

- Na 40 - 60 mmol/L

- K 20 mmol/L

- citrat de Na 10 mmol/L

- osmolaritate 200 - 250 mmol/L

Pe masura ce pierderile scad necesarul de Na este mai redus

diluarea SRO

Prin reintroducerea precoce a alimentatiei (LM,formule s.a.)

DESHIDRATARE MINIMA / ABSENTA

- nu este necesara "rehidratarea"

- cresterea aportului lichidian ptr a acoperi pierderile si ptr. a asigura nevoile de intretinere

- 10 mL/kg ptr.fiecare scaun diareic

2 mL/kg ptr.fiecare varsatura

SAU

- copii < 10 kg : 60-120 mL SRO ptr fiecare episod de diaree si/sau varsatura

- copii > 10 kg :120 - 240 mL SRO

DESHIDRATARE USOARA / MODERATA

- primele 2-4 ore (max 6 !)

- inlocuirea pierderilor deja instalate cu SRO: 50 - 100 mL/kg ( in fct de SDA)

- plus cantitati suplimentare ptr inlocuirea pierderilor ce continua (vezi ant.)

TEHNICA

- se incepe cu cantitati mici ( 5 mL , 1 lingurita)

- se cresc progresiv

- daca copilul vrea mai mult decit cantitatea calculata se administreaza,dar tot fractionat

- la nevoie sonda nazogastrica