Fistulojejunoanastomoza - procedeul lahey-lium

FISTULOJEJUNOANASTOMOZA

- Procedeul Lahey-Lium

Tehnica.

Timpul I.

Disectia traiectului fistulos ca in descrierea de mai sus.

Timpul II.

Alegerea unei anse jejunale care sa indeplineasca conditiile unei derivatii inetrne, adica sa aiba peretii normali, sa nu aiba aderente greu de degajat, sa poata fi mobilizata pana la nivelul fistulei disecate, etc.

Timpul III.

Se practica o mica enetrotomie pe marginea mezostenica a ansei jejunale alese, dupa care se trec doua fire din punctele cardinale ale traiectului fistulos, adus in zona anastomozei cu jejunul, dupa care, aceste fire sunt trecute prin deschizatura enetrotomiei practicate anterior, dupa care firele se strang, cu atentie, pentru a nu "taia"; se practica, apoi, o bursa cu un fir de ata trecut la o distanta de 1 cm de enetrotomie, fir care dupa strangerea firului trecut prin fistula si jejun se strange cu manevre lente.

Am practicat si noi o asemenea operatie, intr-o fistula jejuno-jejunala, dupa reconversiunea duodenului prin procedeul Soupault -Bucaille, care ne-a multumit intru totul. (Fig. 29.).

Fistulele anastomotice postreconversiune duodenala se mai pot implanta (anastomoza) si in bontul gastric, cand acesta exista, cel putin prin doua tehnici, pe care le vom descrie, rezumativ.

Fistulogastroanastomoza, nu este altceva decat implantarea fistulei anastomotice pe fata anterioara a stomacului, prin tehnica numita - Okiczyc-Aurousseau. (Fig. 30.).

Tehnica.

Timpul I.

Disectia traiectului fistulos dupa tehnica descrisa mai sus.

Timpul II.

Pregatirea fetei anterioare a stomacului in vederea implantarii.

Fig.29.

Fistula anastomotica jejuno-jejunala (F.J-J.), dupa reconversiunea duodenului prin procedeul Soupault-Bucaille (anastomoza ansei eferente - la duodenul unu (A.A.E.-DI.t-t.). Reinterventie.

-Fistulo-jejuno-anastomoza (A.F.J-J.) - implantarea fistulei jejunale in jejun - Procedeu Lahey-Lium.

Timpul III.

Se va practica un surget de ata, sero-seros, pe fata anterioara a bontului gastric, pe

o lungime apreciata ca fiind de circa 4-5 cm, cusatura care infunda fistula anastomotica aplicata la acest nivel.

Timpul IV.

La capatul surgetului, se practica o mica gastrotomie.

Se va trece la nivelul extremitatii fistulei un fir de in care apoi va fi trecut, la distanta de circa 2-3 cm de orificiul gastrotomiei, dupa care se va fixa la peretele gastric, strangandu-l.

Timpul V.

Se continua surgetul sero-seros inceput, care dupa inchiderea gastrotomiei cu trei fire totale de in, se trece firul peste aceasta sutura, depasind-o cu cel putin 3-4 cm.

Peste sutura anterioara, se aduce si se fixeaza, daca este nevoie, o mesa epiploica pediculata. (Fig.30.).

Prin aceeasi tehnica, dar de data aceasta numita tehnica lui V.Pauchet, se va anastomoza (implanta) fistula anastomotica pe fata posterioara a bontului gastric, trecuta, daca este submezocolic (fistula), transmezocolic.

Repetam ceea ce spuneam la inceputul capitolului, ca asemenea operatii de inchidere a fistulelor anastomotice postreconversiune duodenala au indicatii reduse. Noi, insa, cand le-am indicat si practicat, ne-au dat rezultate bune.

In continuare, vom detalia procedeele clasice de inchidere chirurgicala a fistulelor anastomotice dupa reconversiunea duodenului, tratand separat fiecare fistula, fie ea unica, dubla sau multipla, pentru a ne atinge scopul propus la inceputul capitolului, adica cel de a reda tehnicile tuturor fistulelor posibile dupa reconversiunea duodenului, pentru a pune la dispozitia practicantului, tehnicile care il intereseaza apropo de cazul care il are in ingrijire.

Fig.30.

Fistula anastomotica duodeno-gastrica, dupa reconversiune duodenala, prin transformarea anastomozei gastro-jejunale (Reichel-Polya), in anastomoza Péan-Billroth I) - gastro-duodenala.

Fistulo-gastroanastomoza (implantarea fistulei in bontul gastric) procedeu Okiczyc - Aurousseau).

FISTULELE ANASTOMOTICE

DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI prin TRANSFORMAREA ANASTOMOZEI GASTRO-JEJUNALA (REICHEL-POLYA), in ANASTOMOZA PEAN-BILLROTH I.

Tratamentul chirurgical.

Dupa aceasta modalitate de a reconverti duodenul exclus la operatia primara, pot apare cel putin trei fistule si anume:

-fistulele anastomotice gastro-duodenala;

-fistulele anastomotice jejuno-jejunale si

-fistulele bontului gastric

(Fig.31.)

Conduita chirurgicala pentru fiecare tip de fistula este descrisa in cele ce urmeaza.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FISTULEI GASTRICE. (Fig. 32).

(Nu mai repeta ceea ce am spus la inceputul capitolului si anume momentul operatiei (reinterventiei), conduita medicala cu intentie de vindecare, fistulografie, etc.)

Tehnica.

Timpul I.

Disectia fistulei anastomotice, dupa tehnica descrisa.

Timpul II.

Laparotomia, in zona fistulei.

Timpul III.

Punerea in evidenta, prin disectie, a zonei de solutie de continuitate de la nivelul bontului gastric.

Timpul IV.

Rezectia fistulei anastomotice in totalitate, impreuna cu rezectia "in ic" a solutiei de continuitate de la nivelul stomacului, pana in tesuturi sanatoase si fara a leza gura de anastomoza gastro-duodenala.

Timpul V.

Sutura plagii gastrice, de obicei in doua planuri, unul mucos, iar al doilea sero-musculo-submucos.

Timpul VI.

Drenaj cu tub de polietilena in zona.

Tratamentul chirurgical al celorlalte fistule le redam numai prin schite (Fig.33. - F.G.D); (Fig. 34 - F.J-J.); (Fig. 35. - dubla fistula J-J. si G.D.) si tripla fistula (Fig. 36. - F.G.; F.G-D. si F.J-J.)

Fig. 31.

Reconversiune duodenala prin transformarea anastomozei gastro-jejunale (Reichel-Polya) in anastomoza Péan-Billroth I.)

Posibilitati de aparitie a fistulelor anastomotice:

-1.- fistula gastrica (de bont); (F.G.B.)

-2.- fistula gastro-duodenala si (F.G.D.)

-3.- fistula jejuno-jejunala. (F.J-J.)

Fig.32.

Fistula gastrica, dupa reconversiune duodenala, prin transformarea anastomozei gastro-jejunale in anastomoza gastro-duodenala.

Operatia:

1.-fistulectomie, impreuna cu orificiul fistulos gastric, cu

2.-gastrorafie.

Fig. 33.

Fistula gastro-duodenala, dupa reconversiune duodenala prin transformarea anastomozei gastro-jejunale in aanstomoza gastro-duodenala.

Operatia:

-1.- fistulectomie, in bloc cu rezectia anastomozei gastro-duodenale, cu

-2.- reanastomoza gastro-duodenala (R.A-G-D.)

- vagotomie, daca nu era efectuata in primul timp operator.

Fig. 34.

Fistula anastomotica jejuno-jejunala, dupa reconversiune duodenala prin transformarea anastomozei gastro-jejunala, in anastomoza gastro-duodenala.

Operatia:

-1.- fistulectomie, in bloc cu rezectia gurii de anastomoza jejuno-jejunala, cu

-2.- reanastomoza jejuno-jejunala (R.J-J.T.T.).

Fig. 35.

Dubla fistula jejuno-jejunala si

1.Fistula anastomotica gastroduodenala dupa reconversiune duodenala prin transformarea anastomozei gastro-jejunale in anastomoza gastro-duodenala.

2.Fistula jejuno-jejunala (F.J-J.)

Operatia:

1.-dubla fistulectomie (F.G.D.) 1 si 2 (F.J-J.) cu

2.-gastrorafie si reanastomoza jejuno-jejunala.

Vagotomie.

Fig. 36.

Tripla fistula anastomotica - 1. gastrica (F.A.G.); 2. gastro-duodenala (F.A.G.D.) si 3. jejuno-jejunala (F.J-J.), dupa reconversiune duodenala operata prin transformarea anastomozei gastro-jejunala, in anastomoza gastro-duodenala.

Operatia:

1.-fistulectomie in bloc cu rezectie limitata de bont gastric; 2. rezectia gurii de anastomoza gastro-duodenala si 3. rezectia gurii de anastomoza jejuno-jejunala, cu

2.-resutura gastrica; reanastomoza gastro-duodenala (R.A.G-D.); si reanastomoza jejuno-jejunala (R.A.J-J.).

Fig. 37.

REZECTIE GASTRICA CU ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNALA Reichel-Polya. (A.G-J. - R.P.T.L.).

Fig. 37'.

Reconversiunea duodenului - Transformarea anastomozei gastro-jejunale (A.G-J.) in anastomoza gastro-duodenala (A.G-D.).