FOTOTERAPIA INDICATII IN HIPERBILIRUBINEMIA NEO-NATALA

FOTOTERAPIA INDICATII IN HIPERBILIRUBINEMIA NEO-NATALA

Icterul fiziologic al nou-nascutului (icterul comun) debuteaza in zilele 2-3 de viata si are o durata de evolutie de 3+10 zile, nu interfereaza cu starea generala a copilului si reprezinta eventualitatea cea mai frecventa si cea mai benigna. Se intalneste la 25-50% dintre nou-nascutii la termen si la 95% din prematuri.

Icterul se caracterizeaza prin cresteri moderate ale bilirubinei indirecte (exclusiv), care nu depasesc valori de 10-12 mg/dl.

Cauza icterului comun al nou-nascutului este imaturitatea functiei hepatice legata de varsta si prematuritate.

Exista o mare varietate etiologica a icterelor neonatale, perioada de nou-nascut fiind perioada cand eventualitatea aparitiei icterului este mai mare decat in orice alt moment ale dezvoltarii ontogenetice.

Hiperbilirubinemiile cu bilirubina indirecta rezulta fie din hiperproductie (sursa principala fiind metabolizarea unei cantitati excesive de hemoglobina) fie prin cresterea circulatiei enterohepatice (bilirubina directa ajunsa in lumenul intestinal nu este eliminata prin scaun, ci reabsorbita dupa ce a fost reconvertita in bilirubina indirecta sub actiunea unei enzime intestinale, b-glucuronidaza).

Se adauga deficitul de conjugare, prin care enzima uridin-difosfat-glucuronil-trasferaza, avand origine in reticulul endoplasmatic al hepatocitului transforma bilirubina indirecta in produsul hidrosolubil, bilirubina directa, pe care il excreta in canaliculele biliare. Deficitul de urin-difosfat-glucuronil-transferaza este la originea icterului neo-natal, la care se poate adauga o componenta hemolitica legata de trecerea de la viata intrauterina la cea postnatala. Interferarea metabolismului bilirubinei la oricare din aceste niveluri are ca efect hiperbilirubinemia.

In anumite circumstante hiperbilirubinemia indirecta poate avea efect toxic asupra sistemului nervos determinand disfunctia neurologica ca sechela definitiva.

Tabloul clinic este dominat invariabil de coloratia galbena a tegumentelor si sclerelor. Momentul aparitiei icterului, asocierea cu alte semne clinice (paloare, urine hipercrome si scaune decolorate, alterarea sau nu a starii generale) si un minim de investigatii paraclinice permit incadrarea icterelor neonatale in diferite tipuri de etiologie, prezentate in tabelul urmator:

Cauze patologice ale hiperbilirubinemiei neonatale (dupa Odeli G.B.)

Indicatiile tratamentului hiperbilirubinemiei indirecte neonatale

Se utilizeaza doua metode terapeutice complementare care au rolul de a preveni neutotoxicitatea bilirubinei, singurul scop al tratamentului icterului neonatal precoce. Este vorba de fototerapie (FT) si exsangvinotransfuzie (EST). Decizia asupra interventiei terapeutice depinde de judecata clinica, ritmul de crestere al valorilor bilirubinei, greutatea la nastere, potentialul risc in balanta cu beneficiul. Se recomanda de obicei fototerapia si aceasta este considerata eficienta daca se reuseste scaderea bilirubinemiei cu 1-2 mg/dl in 4-6 ore. Daca aceasta evolutie nu este obtinuta se va avea in vedere exsangvinotransfuzia.

Academia Americana de Pediatrie (AAP) a propus urmatorul ghid terapeutic in functie de greutatea la nastere, nivelul bilirubinei si momentul aparitiei icterului.

Fototerapia

Fototerapia se bazeaza ep observatia ca bilirubina absoarbe lumina vizibila cu lungimea de unda de 450-460 nm, mai eficienta fiind lumina albastra cu lungimea de unda de 425-475 nm.

Au loc trei tipuri de reactii fotochimice, si anume:

fotoizomerizarea bilirubinei

izomerizarea bilirubinei in lumirubina

fotooxidarea bilirubinei care o transforma intr-un produs care se excreta in urina

Transformarea bilirubinei in lumirubina este cea mai eficienta cale de scadere a concentratiei cu potential neurotoxic a bilirubinei. Fototerapia se poate aplica profilactic (la prematuri) sau curativ. Nu are indicatie in icterele cu bilirubina directa.

Lumina cu lungimi de unda optime se obtine cu tuburi de lumina fluorescenta sau fibre optice. Copilul este asezat dezbracat, cu ochii acoperiti. Trebuie avuta in vedere mentinerea temperaturii cutanate (risc de hipo- sau hipertermie) si la mentinerea libera a foselor nazale. Cel mai convenabil este ca fototerapia sa fie asigurata in incubator. Este necesar un plus de lichide de 10-20% care sa compenseze pierderile insesizabile. Copilul va face "pauza" daca trebuie alimentat sau pentru toaleta.

Se sisteaza fototerapia la valori ale bilirubinei de 13 0,7 mg/dl pentru nou-nascutii la termen si la 10,7 1,2 mg/dl pentru prematuri.

Fototerapia este utila numai in prima saptamana de viata.

EFECTELE SECUNDARE sunt:

rash tranzitoriu

eliminare de scaune verzi

"sindromul sugarului bronzat" (la sugarii cu bilirubinemie conjugata crescuta in cadrul unor boli hepatice)

tahipnee

cresterea pierderilor insensibile de apa

alterarea relatiei mama-copil prin acoperirea ochilor copilului pe durata fototerapiei intr-o perioada foarte critica a dezvoltarii functiei vizuale.

Fototerapia este eficienta in tratamentul Hiperbilirubinemiei neonatale, in special la nou-nascutii prematuri, reducand astfel numarul de cazuri in care era indicata exsangvinotransfuzia.