PNEUMONIA STAFILOCOCICA

PNEUMONIA STAFILOCOCICA

Pneumonia stafilococica este o boala relativ rara (1-5% din totalul pneumo-niilor bacteriene) dar poate deveni frecventa si severa in timpul epidemiilor de gripa.In unele forme de boala determina complicatii septice si mortalitate destul de ridicata.

A.     ETIOLOGIE

Agentul etiologic al bolii este stafilococul aureu coc gram pozitiv, cu diametrul de 0,8-1, care se gaseste mai ales in grupuri si mai ales in lanturi.

In general infectia pulmonara stafilococica se intilneste mai ales la purtatorii de stafilococ si reprezinta mai mult o autoinfectie decit o infectie dobindita de la o alta persoana.Unele grupe de persoane dau un procent mai ridicat de purtatori si au o incidenta mai mare de pneumonii stafilococice : persoane cu afectiuni cronice (diabet,ciroza,insuficienta renala cronica)cu tulburari imunolo-gice,leucoze,limfoame sau care fac infectii repetate.

Pneumonia stafilococica este o boala mai rar intalnita,dar ea poate apare in timpul infectiei gripale,(mai ales la copii in special sub 2 ani),in unele boli pulmonare,bronsectazie sau fibroza chistica,tuberculoza sau neoplasm bronsic,la bolnavii multi spitalizati,la persoanele din serviciile de terapie intensiva,in unitatiile de hemodializa,in unitatiile de chirurgie cardiaca.

B.     PATOGENIE

Infectia pulmonara stafilococica se poate produce pe doua cai :

Calea bronhogena presupune aspirarea secretiilor nasofaringiene infectate in plamanii.Se intalneste in pneumonia postgripala sau in conditii de depresie imunitara.

Calea hematogena presupune eliberarea de stafilococi in curentul circulator,de la un focar septic si fixarea lor pulmonara,unde determina leziuni multiple si diseminate.Frecvent se produce si o endocardita acuta,in special tricuspidiana. Indiferent de poarta de intrare, stafilococul produce la nivelul plaminului o reactie inflamatorie septica,cu infiltrat leucocitar,edem local si hemoragic.

C.     MORFOPATOLOGIE

Infectia pulmonara stafilococica produce, cel mai adesea o bronhopneumonie tipica, cu focare multiple si centru necrotic care comunica cu lumenul bronsic sau mai rar, o pneumonie masiva cu evolutie necrotizanta.

Microscopic leziunile sunt bronnsice si alveolare.Mucoasa bronsica este intens inflamata, prezentind infiltrate masive cu neutrofile si posibil microabcese.Alveolele din jur sunt pline de un exudat cu putina fibrina si numar mare de neutrofile.In evolutie exista tendinta formarii de cavitati prin necroza tisulara si distugerea peretilor alveolari.La acest nivel aerul inspirat poate sa patrunda dar nu poate fi evacuat,astfel se creeaza cavitati''suflate''.Aceste cavitati cu pereti subtiri suntcaracteristice pentru infectia pulmonara stafilococica, in special la copii.Prin extensia infectiei sau ruperea abceselor dispuse subpleural, se produce empiem sau piopneumotorax.

D.     TABLOUL CLINIC

Debutul bolii la adult este cel mai adesea, insidios, in citeva zile, cu febra moderata si tuse, eventual dupa un episod gripal.Ulterior febra creste devine remitenta sau continua cu fregvente frisoane,iar starea generala se altereaza.Bolnavul prezinta in continuare dispnee progresiva, durere toracica de tip pleural, cu expectoratie mucopurulenta cu striuri sangvinolente sau franc hemoptoica.

EXAMENUL OBIECTIV

Majoritatea bolnavilor au o stare generala foatre alterata,prezentind tahipnee,tahicardie,cianoza buzelor si extremitatilor,dar fara herpes.Examenul toracelui arata semne fizice discrete, in discordanta cu severitatea manifesterilor generale. Se pot indentifica zone de submatitate pe ambele cimpuri pulmonare cu raluri umede la acest nivel, sau numai diminuarea de murmur vezicular si raluri subcrepitante si crepitante bilateral.Rareori dupa mai multe zile de evolutie,pot apare semne de condensarei in unul sau mai multi lobi.

Bolnavii care fac o pneumonie stafilococica pe cale hematogena,dezvolta subacut o boala pulmonara,manifestata prin febra,tuse,dispnee, uneori hemoptizii.

E.DIAGNOSTIC
Prezumtia de diagmostic se face pe baza datelor epidemiologice,clinice dar precizarea diagnosticului necesita examene bacteriologice si radiologice.

Examenul sputei, efectuat dupa coloratia Gram, arata multe neutrofile si numerosi coci gram pozitiv. Este prezent stafilococul aureu dispus in coloni pigmentate galben, cu caractere hemolitice, germenii fiind coagulazopozitivi.

Modificarile radiologice sunt variate.In forma tipica se constata opacitati infiltrative in mai multe regiuni pulmonare sugerind focare bronho-pulmonare.Frecvent,la modificarile pulmonare se asociaza si o opacitate pleurala,determinata de prezenta empiemului sau chiar aspect de pliopneumotorax.Rareori, pneumonia stafilococica apare radiologic ca o opacitaten segmentara(lobara) relativ rapid, opacitatea segmentara devine neomogena,datorita formari de abcese.

F.EVOLUTIE.COMPLICATII

Pneumonia stafilococica este o boala grava, cu o mortalitate ce depaseste 15%.Mortalitatea este dependenta de virulenta microorganismului, de seve- ritatea bolii de baza, de statesul imun al gazdei,si este mai mare in pneomonia post gripala,in prezenta leucopeniei si a bacteriemiei.

Complicatiile sunt mai frecvente in forma de pneumonie bronhogena.Empi-emul pleural se dezvolta la 15-40% din cazuri si impune drenaj chirur- gical.Formarea de abcese pulmonare,rareori,pot deveni foarte mari,afectand functia pulmonara sau se pot suprainfecta secundar.

PNUEMATORAXUL apare mai frecvent la copii si ridica probleme deosebite cand se asociaza cu empiemul pleural.Meningita stafilococica,cu sau fara abces cerebral concomitent,poate sa complice rar o pnuemonie stafilo- cocica

ENDOCARDITA ACUTA, in special pe cordul drept,poate sa apara intr-o infectie pulmonara stafilococica,produsa pe cale hematogena.

TRATAMENT

Tratamentul pneumoniei stafilococice trebuie sa fie precoce,intens,complex si prelingit.

Tratamentul general include corectarea insuficientei respiratorii (oxigenote- rapia) a starii de deshidratare, a hipotensiunii si scorului toxicoseptic.

Tratamentul antimicrobian (antibiotic) se bazeaza pe diagnosticul prezumtiv si de certitudine al pneumoniei stafilococice.

In raport cu gravitatea pneumoniei, se vor folosi ca prima linie de trata- ment,penicilina semisintetica rezistenta la actiunea penicilinazei,asociate cu un aminoglicozid.Astfel sunt larg folosite in andministrarea i.m.,i.v.sau in perfuzie; oxacilina(4-10g/zi)sau meticilina (6-12g/zi) sau cloxacilina (4-6g/zi).Daca este nevoie asocierea unui aminoglicozid se pot folosi getamicina(3-4mg/kg/zi) sau kanamicina (1/g zi)

Ca alternativa la penicilinele semisintetice se pot folosi cefalosporine(Cefalotin i. V. 1-2g la 4-6 ore sau cefalexim i.v. sau in perfuzie 1,5g la 6-8ore.

In lipsa penicilinelor semisintetice sau a cefalosporinelor,se mai pot folosi Eritromicina(2-3g/zi) sau lincomicina(600mg.i.v. sau i. M. la 8-12 ore).

La bolnavii cu boala severa sau cu alergie la penicilina sau cu stafilococ rezistent la meticilina,se va folosi vacomicina(30/kg/zi)in 2-3 administrari fiind un antibiotic antistafilococic bactericid,la care, virtual toti stafilococii sunt sensibili in vitro.

Un progres in tratamentul infectiilor stafilococice il reprezinta derivati, din acidul nalidixic,care se remarca prin efect bactericid,administrarea fiind de 1-2 ori/zi si avind o eficacitate mare.

Durata tratamentului infectiei pulmonare stafilococice se intinde, in medie, pe trei saptamini.Defervescenta bolii se produce incet si persistenta unei subfebrilitati peste 1-2 saptamini, daca nu s-au identificat complicatiile septice, nu necesita schimbarea antibioticului.Daca pneumonia stafilococica a survenit in contxtul unei septicemii, durata tratamentului este de 4-6 saptamini.

Empiemul pleural se trateaza prin pleurotomie, aspiratie pleurala si antibioterapie.