 |
|
 |  |
|
|
| |
 | Alimentatie | Asistenta sociala | Frumusete | Medicina | Medicina veterinara | Retete |
NOTIUNI DE OCLUZIE FUNCTIONALA
Capacitatea morfologiei A.D.M. de a asigura sau nu functionalitatea reprezinta elementul esential pentru raporturile ocluzale. Astfel, conceptul de ocluzie normala se confunda cu cel de ocluzie functionala, aprecierea functionalitatii contactelor dento-dentare facandu-se dupa criteriul diminuarii fortelor nocive asupra dintilor, parodontiului, A.T.M. si muschilor mobilizatori ai mandibulei. Nu se va urmari niciodata realizarea unor forme standardizate de morfologie ocluzala, ci se va urmari stabilirea unor contacte dento-dentare in diferite miscari si pozitii ale mandibulei care sa nu aiba efecte nocive.
Criteriile actuale de evaluare a rapoartelor ocluzale au la baza mai degraba factori neuromusculari decat morfologici; exista totusi numeroase particularitati structurale ale ocluziei care sunt determinante pentru a asigura confortul functional si stabilitatea.
Problema care se ridica este "Care sunt cele mai bune relatii functionale ocluzale intre dinti?". Aceasta intrebare a determinat multe discutii si polemici, determinand de-a lungul timpului aparitia diferitelor conceptii, mai mult sau mai putin populare.
Prima descriere a relatiilor dento-dentare a fost facuta de Edward Angle in 1899 ("Classification of malocclusion"). Din acel moment ocluzia a devenit un subiect de mare interes, in ideea gasirii unei solutii optime in restaurarea si inlocuirea dintilor.
Necesitatea sistematizarii unor asemenea criterii a dus la aparitia a numeroase teorii din care amintim:
A. Teoria ocluziei bilateral echilibrate (ocluzia generala balansata) a fost introdusa de catre Gysi, alaturi de care au fost Hauple, Schroeder. Aceasta teorie sustine:
- in intercuspidare este necesara prezenta unor contacte multiple distribuite uniform pe toata arcada;
- in protruzie miscarea se face cu contacte atat intre cei sase dinti frontali bimaxilar cat si intre dintii posteriori, situatie asigurata de curbele de compensare Spee;
- in miscarea de lateralitate exista contacte intre dintii de partea activa, cat si intre cei frontali si cei de partea de balans (principiul tripodal Bomwill).
Aceasta teorie a fost aplicabila doar in cazul protezelor totale, in cazul dentatiilor naturale sau a protezelor fixe fiind inaplicabila, determinand interferente deosebit de nocive care, in timp, au dus la uzura stopurilor ocluzale, diminuarea DVO, pierderea stabilitatii mandibulare, aparitia traumelor ocluzale primare si secundare.
B. Teoria gnatologica (ocluzia organica) a fost elaborata de McCollum, Stallard si Stuart care in 1926 au fondat "Gnathological Society of California". Aceasta teorie mai poarta numele de teorie biomecanica sau anatomica si a fost sustinuta de P. K. Thomas, Lauritzen, Nagao, Show, Amico. Aceasta teorie presupune:
- relatia centrica corespunde cu pozitia de intercuspidare maxima stabilindu-se astfel conceptul de Point Centric;
- in aceasta pozitie de ocluzie centrica intre dintii laterali si canini exista contacte, pe cand intre dintii anteriori exista un spatiu de circa 0,40 mm (se doreste astfel repartizarea tuturor sarcinilor ocluzale la nivelul dintilor laterali mai rezistenti);
- relatiile care se stabilesc intre dintii antagonisti sunt de tip tripodic, respectiv cuspid - fosa antagonista;
- in miscarea de propulsie dispare, din primul moment, orice contact intre dintii posteriori, iar in pozitia de cap la cap sunt in contact uniform cei sase dinti superiori cu cei opt dinti inferiori;
- in lateralitate, miscarea se face cu protectie sau ghidaj canin, cu dezocluzia imediata a dintilor posteriori atat pe partea activa, cat si pe partea de balans. Protectia canina a fost realizata pentru a suprima orice incarcare orizontala asupra dintilor laterali, pornind de la ideea ca anumite caracteristici ale caninului il recomanda acestei functii: ultimul dinte care se pierde, departe de punctul fix al parghiei de gradul III (ATM), osul alveolar inconjurator are o structura foarte densa, raportul radacina-coroana este 2/1, sistemul sau proprioceptiv periodontal are o sensibilitate deosebita, este situat intr-o zona de presiune minima si prezinta o serie de proprietati de rezistenta mai mare;
- relatiile dintre dintii anteriori si posteriori sunt de maniera protectiei mutuale: protectia dintilor anteriori (in usoara inocluzie) in pozitia de ocluzie centrica cand apar maximum de forte care se vor distribui dintilor laterali, care au o structura adecvata receptionarii fortelor de mare intensitate. Protectia dintilor laterali de fortele paraxiale din miscarile de propulsie care vor fi preluate de pantele dintilor anteriori;
- in pozitie de laterotruzie are loc angrenarea cuspizilor vestibulari pe pantele lor meziale si distale ceea ce duce la eroziunea reciproca a pantelor si creearea unor ancose "Peter Thomas";
- deglutitia se face in relatie centrica;
- pornind de la acest concept s-a pus in practica tehnica reabilitarii prin aditie de ceara pusa la punct de E. Payne si P.K. Thomas.
C. Teoria functionalista a fost fundamentata de Schuyler in 1929, care impreuna cu Pankey si Mann au format "Miami Oral Rehabilitation Seminar Group", si ulterior completata la inceputul anilor 60. Aceasta teorie presupune:
- posibilitatea existentei unei glisari a mandibulei din RC in IM, deci existenta unui "Freedom in Centric" (long sau wide centric). Cand mandibula este in RIM condilii se gasesc intr-o pozitie mai anterioara de RC, diferenta intre aceste doua pozitii variind de la 0,2-1,75 mm. Trecerea dintre cele doua pozitii trebuind sa se faca fara interferente;
- in pozitia de ocluzie centrica stopurile sunt stabile si simultane, pe cat mai multi dinti si se fac pe principiul cuspid - ambrazura;
- dezocluzia dintilor posteriori in propulsie care este ghidata de panta retroincisiva;
- miscarea de lateralitate este ghidata de o functie de grup ceea ce presupune contact maxim de la nivelul caninului la molar, cu dezocluzia dintilor de pe partea de balans; ocluzie echilibrata (balansata)unilateral"
- deglutitia se realizeaza in pozitia de intercuspidare maxima;
- dezavantajele metodei sunt producerea de uzuri la nivelul pantelor interne ale cuspizilor vestibulari maxilari si ale celor externe ale cuspizilor vestibulari mandibulari care duce la pierderea stabilitatii ocluzale si a DVO cu lingualizarea dintilor maxilari si vestibularizarea celor maxilari;
- pornind de la aceasta conceptie Meyer descrie tehnica de reabilitare FGP (Functionally Generated Path).
D. Teoria lui miocentrica a fost fundamentata de Jankelson si ea presupune:
- pozitia centrica este denumita relatie miocentrica: ea este anterioara RC si este obtinuta prin echilibrul functional dintre muschii ADM. Ea este pozitia cea mai posterioara ocupata de mandibula atunci cand muschii masticatori se afla intr-o stare de echilibru fiziologic;
- pozitia miocentrica este obtinuta cu un aparat numit Myo-Monitor care prin impulsuri gradate de intensitate, durata si forma obtine echilibrul intre muschii ridicatori si coboratori, bazandu-se pe reflexele proprioceptive de echilibrare a contractiei grupelor musculare antagonice;
- rapoartele dintre dintii antagonisti sunt de tipul varf cuspid-fund foseta;
- nu exista contacte dento-dentare in miscarile masticatorii, nici pe partea activa, nici pe partea de balans, miscarile mandibulare fiind ghidate de reflexe proprioceptive in functie de consistenta alimentului; la triturarea alimentelor sunt folosite numai miscari verticale;
- singurele contacte dento-dentare apar in ocluzia miocentrica in deglutitie, cand capata intensitate maxima;
- a descris trei clase de prematuritati;
- tehnica de realizare si echilibrare poate sa utilizeze un simplu ocluzor datorita lipsei de contacte dento-dentare in miscarile de lateralitate si propulsie.
E. Scoala romaneasca (Ene L) considera ca o ocluzie functionala trebuie sa raspunda urmatoarelor cinci criterii:
Stopuri ocluzale stabile, multiple si simultane in R.C. si I.M.
Ghidaj anterior armonizat cu miscarile functionale ale mandibulei si posibilitatile A.T.M.
Dezocluzia dintilor laterali in propulsie
Dezocluzia dintilor laterali de partea nelucratoare in lateralitate
Absenta interferentelor pe partea lucratoare in lateralitate indiferent de tipul ghidajului.
Aceste teorii dezvoltate de-a lungul timpului si-au castigat adepti si au creat polemici care nu au fost inca rezolvate. Consider ca, indiferent de filozofia de tratament abordata, este necesar sa se stabileasca criteriile unei ocluzii normale, respectiv functionale, asupra careia nu trebuie sa se intervina.
Ash si Ramfjord concluzioneaza ca " ocluzia normala implica mai mult decat o serie de valori acceptabile din punct de vedere anatomic; ea trebuie sa indice si o adaptabilitate fiziologica si absenta manifestarilor patologice. Un astfel de concept de ocluzie normala subliniaza aspectul functional al ocluziei si capacitatea sistemului masticator de a se adapta sau de a compensa anumite devieri. [.]. Aceasta ocluzie are mai putin legatura cu caracteristicile anatomice si mai mult cu cele functionale, cu toate ca relatiile anatomice bune furnizeaza cel mai bun fundament pentru o armonie functionala".
SCOALA ROMANEASCA(PROF. LUCIAN ENE)
Criteriul 1:
Stopuri ocluzale stabile,multiple si simultane in RC si IM
Stopuri ocluzale stabile: contactele ocluzale trebuie sa fie suficient de echilibrat distribuite pentru a impiedica migrarile dentare.
Doua sunt elementele care caracterizeaza o ocluzie stabila:
- in RC contactele dento-dentare trebuie sa fie intotdeauna aceleasi.(la fel si in IM);
- dupa realizarea acestor contacte mandibula trebuie sa nu derapeze in nici un sens, in plan transvesal sau frontal, inclusiv pentru a ajunge din RC in IM.
Deraparea mandibulei este urmarea unor contacte care se fac pe pante inclinate. Pentru a nu exista derapare, contactul trebuie sa fie de tip cuspid-foseta si astfel dirijarea eforturilor se face in axul lung al dintilor. In acest caz ligamentele ce formeaza membrana periodontala nu sunt strivite ci actioneaza in totalitate, si sunt supuse unor forte cu directie functionala care determina intinderea lor uniforma, in limite functionale, cu efect trofic asupra osului alveolar.
Dintele poate sa isi modifice axul din diferite motive:
- carie proximala;
- edentatie;
- refacere ocluzala necorespunzatoare;
- suprasarcini.
In acest caz, presiunile normale devin traumatizante pentru membrana periodontala. Apare si un efect nociv asupra alveolei, deoarece presiunea determina liza osoasa.
Suferinta parodontala nu dispare odata cu disparitia contactului dento-dentar pentru ca prin lipsa stimulilor parodontiul sufera o degenerescenta hialina de hipofunctie.
TRAUMA OCLUZALA PRIMARA: actiunea nociva a unei forte ocluzale asupra parodontiului initial sanatos, atunci cand directia, intensitatea sau durata fortei ocluzale sunt dincolo de parametrii functionali (forta atipica).
Trauma ocluzala primara (in absenta factorilor etiologici supraadaugati, inflamatori, degenerative-distrofici) nu provoaca boala parodontala ci numai leziuni parodontale izolate.
TRAUMA OCLUZALA SECUNDARA: apare pe un parodontiu afectat, slabit, suferinta parodontala initiala avind alte cauze decit cele ocluzale, solicitarile ocluzale chiar cu directie optima, in axul lung al dintilor, chiar daca se fac cu intermitenta sau chiar daca au o intensitate in limite normale, conduc tot la o traumatizare a parodontiului.
Maximul contractiei voluntare se inregistreaza in IM: cu cat sunt mai multi dinti in contact in RC sau IM, cu atat presiunea pe care o va suporta fiecare dinte va fi mai mica. Daca in RC sau IM unul sau doi dinti fac contact prematur numai ei vor suporta toata forta musculara care normal este suportata de toti dintii. Astfel stopurile ocluzale multiple sint necesare pentru:
- repartizarea uniforma a solicitarilor pt fiecare dinte;
- toti dintii sa sufere un proces uniform de uzura (abraziune).
Cind contactele dento-dentare nu sunt multiple in RC sau IM mandibula poate sa realizeze o deplasare pentru a reusi sa stabileasca stopuri ocluzale in numar cat mai mare. Stopurile ocluzale nu se mai fac intr-un singur timp, deci nu sunt simultane. Ca regula generala se poate afirma ca vinovate de glisarea mandibulei dupa un contact prematur sunt versantele sau pantele dintilor maxilari care privesc spre directia de deplasare a mandibulei.
Korber enunta 6 principii ale "ocluziei fiziologice"sub denumirea de factori:
- factorul timp = stopuri ocluzale simultane;
- factorul incarcare = solicitari ocluzale distribuite uniform la dintii laterali, in axul lung;
- factorul numar = fortele distribuite la toti dintii laterali;
- factorul continuitate = absenta breselor edentate;
- factorul forma = intre morfologia ATM si angulatia cuspidiana si incisiva sa existe corelatie functionala;
- factorul protectie = dintii frontali sa asigure dezocluzia sectoarelor laterale.
Ghidajul anterior armonizat cu miscarile functionale ale mandibulei si posibilitatile ATM
Lipsa de armonie intre inclinarea dintilor frontali maxilari si miscarile mandibulare poate crea serioase probleme disfunctionale. Atata timp cat pozitia si morfologia dintilor care realizeaza ghidajul anterior corespund schemei functionale neuro-musculare nu apare tendinta la parafunctii si integritatea tesuturilor ADM este pastrata.
Cind exista un ghidaj anterior mai deschis miscarile masticatorii au predominanta orizontala.
Un ghidaj abrupt are miscari predominant verticale.
Ghidajul anterior (incisiv) este definit de panta incisiva care reprezinta proiectia intr-un plan median sagital a deplasarii incisivului mandibular masurata intre punctul de contact in IM si pozitia cap la cap. Triunghiul lui Slavicek defineste panta incisiva in legatura cu gradul de supraacoperire si cu treapta sagitala (fig. 6.2).
Ghidajul incisiv orienteaza miscarile de propulsie si de retropulsie intre IM si cap la cap incisv. Trebuie sa existe simetrie intre suprafetele de ghidaj fata de planul median si o continuitate a preluarii miscarii mandibulare. Pozitia mandibulara de cap la cap trebuie sa fie echilibrata simultan la nivelul incisivilor.
Un ghidaj anterio functional este considerat atunci cand implica participarea a cel putin doua perechi de dinti antagonisti de o parte si alta a liniei mediene fara devierea mandibulei. Ideal, ar fi participarea atat a incisivilor centrali, cat si ai celor laterali superiori impreuna cu antagonistii lor inferiori. Incisivii laterali superiori, fiind mai scurti decat cei centrali, deseori nu mai participa la ghidaj.
In cazul unui ghidaj corect pe fata palatina a superiorilor se vor marca trasee de aceeasi intensitate.
La sfarsitul miscarii pozitia de cap la cap trebuie sa fie sustinuta de toti dinti implicati in ghidaj.
In general, la eruptia dintilor si aranjarea lor pe arcade se realizeaza o armonie intre morfologia ocluzala a dintilor posteriori si panta incisiva. In acelasi timp se formeaza engrama miscarilor functionale corespunzatoare. Astfel, la marea majoritate a indivizilor se realizeaza aceasta armonie intre ghidajul anterior si miscarile functionale ale mandibulei. Exista situatii in care din cauza unor factori etiologici se poate rupe aceasta armonie.Ramfort si Ash sistematizeaza factorii astfel:
- masticatia unilatelara;
- edentatia;
- parodontopatia;
- distructia coronara;
- restaurari odontale prin obturatii sau restaurari protetice necorespunzatoare ocluzale;
- tratamente ortodontice necorespunzatoare;
- echilibrare ocluzala defectuoasa;
-obiceiuri parafunctionale;
- migrari dentare post inflamatorii sau post tumorale;
- traumatisme dentarealveolare si ale oaselor maxilare;
- rezectii ale oaselor maxilare;
- malpozitii dentare.
In situatia in care intervin acesti factori putem avea o perturbare a ghidajului anterior cu aparitia unor interferente.
existenta interferentelor si contactelor premature pe partea activa. Acest gen de interferente se refera la faptul ca ghidarea miscarii de propulsie se face de o singura pereche de dinti antagonisti sau de doua perechi de dinti anatgonisti de aceeasi parte a liniei mediene. Acesasta interferenta suprasolicita dintele in cauza cu afectarea parodontiului sau marginal, sau ar produce deraparea mandibulei cu oboseala musculara consecutiva.
Contactul prematur in propulsie reprezinta sustinerea pozitiei cap la cap de o singura pereche de dinti antagonisti.
Exista situatii in care unele anomalii dento-maxilare exclud posibilitatea unei ghidaj anterior.
Progenia si ocluzia inversa frontala - subiectii nu au ghidaj anterior, dar nici nu exista nevoia functionala a acestuia pacientii realizand miscari verticale.
Ocluzia labiodonta - in IM dintii anteriori se gasesc cap la cap, nu pune prbleme de armonie intre ghidajul anterior si miscarile functionale ale mandibulei, deoarece subiectii nu realizeaza o miscare de propulsie pentru a ajunge in cap la cap si a realiza incizia.
Proalveolia cu prodentie si inocluzie sagitala mare - nu exista un ghidaj anterior clasic, functia de ghidaj este preluata de premolari al caror parodontiu va ceda cu usurinta in timp nefiind adaptat preluarii fortelor paraxiale anterioare. La randul sau parodontiul dintilor anterior va suferi o degenerescenta hialina prin lipsa contactelor si a stimulilor functionali.
Ocluzia adanca acoperita - induce o inchidere a spatiului functional cu uzura elementelor antagoniste si reactii de evitare care perturba sistemul neuro-muscular si antreneaza distensiuni articulare prin retrofunctie. La nivel dentar apar suprafete de abrazie atipice inversate si anume: liniare pe suprafata vestibulara a dintilor frontali mandibulari si punctiforme la nivelul marginilor incizale maxilare.
Criteriul al 3-lea
Dezocluzia tuturor dintilor posteriori in miscarea de propulsie a mandibulei
In functie de inclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari,dezocluzia dintilor cuspidati se face mai repede sau mai lent. Astfel, cu cat panta palatinala este mai abrupta (mai aproape de verticala), cu atat si dezocluzia se face mai rapid si cu cat panta palatinala este mai lina, (mai orizontala) cu atat dezocluzia dintilor cuspidati se face mai lent.
Obstacole:
- prezenta unui obstacol in zona dintilor cuspidati in timpul miscarii de propulsie, deviaza mandibula de la miscarea sagitala si se numeste interferenta in propulsie pe partea nelucratoare.(fig 174.pag.162)
aparitia unui contact nefunctional la nivelul dintilor cuspidati la sfarsitul miscarii de propulsie (atunci cand incisivii ajung in pozitia de cap la cap) si care impiedica pozitia cap la cap la nivel incisiv se numeste contact prematur in propulsie pe partea nelucratoare (fig 175.pag.162)
interfernta in propulsie pe partea nelucratoare generata de ultimul molar mandibular sau capuson mucos si care determina fenomene negative la incisivul lateral sau central maxilar de partea opusa poarta numele de fenomenul Thilemann= legea diagonalei lui Thilemann.(fig 176.pag.162). Initial dintele anterior se mobilizeaza, migreaza spre vestibular si spre planul de ocluzie, iar ulterior aceste semne pot diminua sau chiar disparea, dintele consolidandu-se in noua pozitie, si doar ghidarea manuala a mandibulei de catre medic sa poata evidentia obstacolul care impiedica avansarea mandibulei. Cand interfernta in propulsie pe partea nelucratoare este genarata de un molar fenomene patologice asemanatoare apr la incisivul lateral maxilar de aceeasi parte cu molarul ce determina interferenta.
Aceste fenomene patologice apar in cazul pierderii timpurii a molarilor de 6 ani (fig 177.pag.162),( mai ales in cazul pierderii M1 mandibulari) si se cunosc sub denumirea de sindromul molarului de 6 ani. Cele mai semnificative semne patopogice ale acestui sindrom sunt: - mezioversiunea M2 si M3 mandibulari
- aparitia diastemei si tremelor, hipermobilitate si osteoliza la nivelul dintilor frontali maxilari
- linguoversiunea M2 si M3 mandibulari
- migrarea verticala a antagonistilor
- interferanta in propulsie de partea lucratoare este cand intreaga miscare de propulsie este ghidata de un singur incisiv maxilar(care este fie mai palatinizat, fie rotat in ax si una dintre crestele marginale depaseste spre oral fata palatinala a celorlalti dinti(fig. 179. pag 164)
- contact prematur in propulsie pe partea lucratoare - cand pozitia de cap la cap in propulsie este sustinuta de un singur incisiv maxilar cu antagonistul sau(sau cu antagonistii sai). Chiar daca pentru moment acest contact prematur nu a determinat semne evidente de suferinta, acestea vor aparea cu siguranta, deci se impune corectarea contacului prematur pentru a corecta miscarile asimetrice care deviaza mandibula si care sunt generatoare de spasme musculare mai ales pe muschii pterigoidieni externi.
Concluzii: In miscarea de propulsie dintii anteriori trebuie sa provoace dezocluzia imediata si totala a dintilor cuspidati deoarece:
- acestia nu au nici un rol functional in sectionarea alimentelor
- ambii condili nu sunt bine sustinuti in cavitatile glenoide si eventualele contacte pe dintii cuspidati nu au stabilitate si astfel se obliga muschii sa se contracte suplimentar iar contactele fiind in afara axului lung al dintilor sunt deosebit de traumatogene.
Prin preluarea efectului fortei musculare, dintii frontali protejeaza in timpul propulsiei parodontiul dintilor cuspidati si alte structuri ale ADM. Dintii frontali sunt capabili sa suporte incizia deoarece sunt situati departe de punctul de sprijin al mandibulei (ATM) si de punctul de aplicare al fortei (insertia muschilor), au o radacina destul de lunga si un suport osos dens fiind deci intr-o situatie privilegiata.
Criteriul 4
Dezocluzia dintilor cuspidati de partea nelucratoare in miscarea de lateralitate
Miscarile de diductie (lateralitate) presupun deplasarea spre lateral, stanga sau dreapta, a mandibulei. Ghidarea acestei miscari la nivel dentar poate fi realizata in mai multe moduri, urmatoarele fiind considerate functionale:
Ghidajul canin inseamna ca miscarea de lateralitate este ghidata de alunecarea varfului cuspidului caninului inferior pe panta palatina a caninului superior din pozitia de IM pana in pozitia de cap la cap a cuspizilor celor doi canini. In cazul acestui tip de ghidaj trebuie sa se produca dezocluzia imediata a tuturor dintilor de pe ambele hemiarcade. Motivele pentru care se considera ca acest dinte (caninul) poate sa suporte intreaga miscare de lateralitate:
are o situatie topografica privilegiata, fiind situat la distanta de locul de aplicare al fortei musculare si de punctul de sprijin al mandibulei (ATM);
are o radacina foarte puternica, cea mai lunga dintre toti dintii;
osul alveolar este special structuratavand un stalp osos de forta al mxilarului;
parodontiul lui este dotat cu cea mai fina si specializata sensibilitate proprioceptiva
Ghidajul de grup inseamna ca miscarea de lateralitate este ghidata de canin impreuna cu dintii laterali (premolari, molari) de aceeasi parte spre care se face miscarea (parte activa, lucratoare), cu dezocluzia dintilor de partea opusa miscarii (parte pasiva, nelucratoare, de balans). In aceasta situatie varfurile cuspidiene vestibulare ale dintilor mandibulari laterali aluneca pe versantele interne ale cuspizilor vestibulari ai dintilor laterali maxilari din IM pana in cap la cap cu dezocluzia imediata a tuturor celorlalti dinti care nu sunt implicati in ghidaj.
Participarea tuturor dintilor cuspidati pe partea lucratoare la ghidaj este importanta deoarece solicitarile sunt paraxiale si astfel sunt distribuite la nivelul mai multor dinti.
Ghidajul antero-lateral inseamna ca miscarea de lateralitate este ghidata de canin impreuna cu unul sau mai multi dinti frontali, producandu-se dezocluzia dintilor laterali si de partea activa si de partea de balans. La sfarsitul miscarii trebuie sa ramana in contact marginile incizale ale dintilor care au participat la ghidaj.
Intererentele sau contactele premature pe partea pasiva impiedica caninul sa-si indeplineasca functia de ghidaj. Interferentele pasive reprezinta contactele (frecarile) care la nivelul dintilor posteriori pe partea de balans (nelucratoare) in cursul miscarii de diuctie. Contactele premature pasive reprezinta contactele restante intre dintii posteriori de partea de balans in momentul terminarii miscarii de diductie.
Eventualele contacte pe partea opusa sensului spre care se face miscarea de lateralitate sunt considerate contacte nefunctionale pe baza urmatoarelor argumente:
- pe partea nelucratoare contactele sunt neeficiente functional;
- contactele dento-dentare de pe partea nelucratoare sunt nelogice, mandibula este plasata pe partea unde se gaseste bolul alimentar;
- pe partea pasiva condilul orbitant nu este bine sprijinit in cavitatea glenoida;
- eventualele contacte dento-dentare pe partea nelucratoare dezvolta forte care vor fi in afara axului lung al dintilor;
- contactele pe partea pasiva cu condilul nesustinut in cavitatea glenoida pot declansa contractii musculare prelungite, spasme musculare prin oboseala muschilor obligati sa fixeze mandibula.
Concluzie: Toate contactele dento-dentare pe partea nelucratoare, fie interferente fie contacte premature in lateraliate pe partea nelucratoare, sunt contacte generatoare de traume asupra parodontiului, muschilor sau ATM.
Practic miscarea de lateralitate trebuie intotdeauna ghidata de catre medic pentru a se decela clinic interferentele si pot fi puse in evidenta cu usurinta deoarece ele dau o senzatie neplacuta si pacientul incearca sa le evite imprimand mandibulei o miscare atipica de lateraliate(miscare antero-laterala) care mascheaza interferenta.
Criteriul al 5-lea
Absenta interferentelor la dintii cuspidati pe partea lucratoare in timpul miscarii de lateralitate
Interferentele sau contactele premature pe partea activa impiedica caninul sau ceilalti dinti de ghidaj sa-si indeplineasca functia de ghidaj. Interferentele active apar la nivelul dintilor laterali de partea spre care se face deplasarea, in cursul miscarii. Contactele premature active sunt contactele care apar la sfarsitul miscarii de diductie intre dintii posteriori de partea spre care se face deplasarea impiedicand dintii de ghidaj sa-si indeplineasca functia.
Existenta unui contact dento-dentar la dintii cuspidati de pe partea activa in miscarea de lateralitate, interferenta in lateralitate pe partea lucratoare, se constitue intr-un factor traumatologic pentru structurile dento-parodontale, muschi si ATM.
Argumente care sustin aceasta afirmatie:
fortele aparute la nivelul dintilor cuspidati se transmit in afara axului lung al dintilor
fortele sunt foarte mari fiind foarte aproape de punctul de sprijin al mandibulei, ATM si locul de aplicare a fortei musculare
Etiologia interferentelor lucratoare in lateralitate este multifactoriala si complexa. De exemplu -schimbarea planului si a curbelor de ocluzie prin:
migrarea dintilor antagonisti unui spatiu edentat
aplicarea unei proteze necorespunzatoare
tratamente ortodontice incorecte sau neurmarite in timp
realizarea protetica a unei morfologii ocluzale necorespunzatoare
Criteriile ocluziei functionale nu sunt indeplinite de toti subiectii.
Interventia terapeutica pentru corectarea diferitelor dizarmonii ocluzale este justificata chiar si numai de aparitia sau iminenta unor tulburari functionale cu repercursiuni asupra sistemului neuro-muscular, parodontiului, ATM si/sau dintilor.
ARTICULATOARELE
Articulatorul este un instrument care reproduce mai mult sau mai putin toate miscarile mandibulei (simulator).
Articulatoarele dentare pot fi de diferite forme si marimi, fiecare are un design particular in functie de scopurile pentru care sunt folosite. Pentru a intelege articulatoarele este bine sa realizam o clasificare practica a lor in 3 mari categorii (neadaptabile, semiadaptabile si total adaptabile) in functie de abilitatea lor de a se ajusta si a reda miscarile condiliene specifice ale fiecarui pacient. In general cu cat un articulator este mai adaptabil cu atat va fi mai corect in copierea miscarilor condiliene.
ARTICULATOARELE NEADAPTABILE
Descriere
Articulatorul neadaptabil este cel mai simplu tip disponibil. Nu permite ajustari care sa-l apropie de miscarile condiliene specifice ale pacientului. Nu permite reproducerea miscarilor excentrice ale pacientului.
Singura pozitie care este redata corect este pozitia de contact ocluzal, adica de IM. Cind modelele sunt fixate in aceasta pozitie pe articulatorul neadaptabil ele pot fi repetat aduse in contact si departate din pozitia de IM.
Traiectoriile de deschidere si de inchidere nu sunt cele ale pacientului deoarece distanta intercondiliana a aparatului nu este similara cu cea a pacientului.
In concluzie, singura pozitie reproductibila este cea de IM, toate celelalte pozitii sau miscari (deschiderea, propulsia, lateralitatea) nu sunt reproduse in acelasi mod ca si la pacient.
Procedee asociate necesare
Deoarece singura pozitie reprodusa este cea de contact dento-dentar trebuie o serie de procedee arbitare in vederea localizarii si fixarii modelor in aparat.
In general, modelele sunt tinute impreuna cu dintii in contact si plasate la distanta egala de componentele maxilara si mandibulara ale articulatorului. Apoi se plaseaza gips de fixare intre modelul mandibular si componenta mandibulara a articulatorului si se tin strans apasate. Modelul maxilar este fixat in acelasi mod de bratul superior al articulatorului. Dupa ce gipsul a facut priza, modelele pot fi separate si simpla balama a articulatorului readuce modelele in pozitia mentinuta de a lungul montarii.
Modelele trebuie montate cu dintii in contact in pozitia ocluzala dorita. Daca intre arcade este plasata o ceara de inregistrare cu grosime mare care determina o pozitie departata a arcadelor ulterior va apare o modificare a pozitiei de IM prin apropierea bratelor articulatorului. Aceasta se intampla deoarece axa de rotatie balama de inchidere a gurii pacientului nu corespunde cu axa balama a aparatului.
Avantaje si dezavantaje
Are 2 avantaje distincte:
pretul: care este scazut si astfel se pot cumpara atat de multe articulatoare de cate se considera a fi necesare in practica;
timpul scurt necesar pentru montarea modelelor: pentru ca procedeul de montare este usor si nu sunt necesare inregistrarea altor date de la pacient in vederea montarii, timpul necesar este minim.
Dezavatajele in schimb umbresc avantajele acestui aparat:
pentru ca reproduce doar pozitia de contact in IM restaurarile realizate in acest mod nu corespund in cazul realizarii miscarilor excentrice;
medicul va cheltui foarte mult timp in ajustarea restaurarii intraoral, ceea ce duce la un cost crescut, la o lipsa de eficienta bani- timp;
daca sunt necesare retusari masive va rezulta o morfologie si relatii ocluzale de proasta calitate.
ARTICULATOARELE SEMIADAPTABILE
Descriere
Aceste aparate permit o reproducere mai mare a miscarilor condiliene. Uzual are 3 tipuri de reglari care duc in final la o redare apropiata a miscarilor condiliene ale fiecarui pacient. In acest fel se poate reproduce: pozitia de contact ocluzal-IM si contactele dentare din miscarile excentrice, acestea din urma aproape cu exactitate. Astfel, vor putea fi transferate pe acest articulator mai multe informatii despre miscarile mandibulare specifice ale fiecarui pacient in vederea realizarii restaurarilor ulterioare.
Ele sunt de 2 tipuri: arcon si non arcon in functie de modul de articulare a elementelor condiliene la bratul superior al articulatorului.
A- pantele de ghidaj corespunzatoare foselor glenoide sunt atasate la bratul superior al articulatorului. Ele reproduc realitatea anatomica a unei mandibule (bratul inferior al articulatorului) articulate la baza craniului (bratul superior al articulatorului). Sferele condiliene sunt solidare cu ramura inferioara a articulatorului. Utilizeaza arcuri faciale cu sprijin nazal si olive auriculare care adopta o axa balama conventionala situata la 8mm inaintea conductului auditiv extern. Ele se preteaza in special la realizarea protezelor fixate in special datorita usurintei de manipulare in laborator care permite separarea ramurii superioare de cea inferioara pentru realizarea lucrarii. Ex.: SAM, FAG.
B- condilii sunt pe bratul superior si pantele de ghidaj la nivelul bratului inferior. Ele nu reproduc realitatea anatomica. Sferele condiliene sunt solidare de bratul superior. Utilizeaza arcuri faciale cu stilete cutanate pentru localizarea axei balama si un varf suborbitar. Se preteaza la realizarea protezelor mobilizabile partiale si totale deoarece cele 2 brate ale ASA nu sunt demontabile ceea ce faciliteaza tehicile de rodaj al ocluziei protezelor cu paste abrazive.
Reglarile articulatoarelor semiadaptabile se refera la:
1. Inclinarea condiliana
Unghiul dupa care condilii mandibulari aluneca de-a lungul eminentei articulare poate influenta puternic gradul de inclinare a versantelor cuspidiene si adancimea foselor dintilor laterali.
La articulatorul SA se poate modifica angulatia condiliana ca sa o poata imita pe cea a pacientului. Ca rezultat restaurarile realizate in acest mod pot fi realizate cu o adancime a foselor si o inclinare a pantelor cuspidiene in armonie cu conditia ocluzala existenta a pacientului.
2. Miscarea de translatie laterala (unghiul Bennett)
In miscarea de laterotruzie sau lateralitate condilul orbitant realizeaza o miscare de coborare, inaintare si medializare, realizand un unghi cu planul sagital denumit unghiul Bennett. Acest unghi dupa care se realizeaza miscare condilului are un efect asupra largimii foselor centrale ale dintilor laterali. Ajustarea corecta a acestui unghi poate conduce la efectuarea unor restaurari care vor fi mai apropiate de conditia ocluzala a pacientului.
Articualtoarele SA permit ca miscarea Bennett a condilului orbitant sa fie doar in linie dreapta din IM pana in pozitia laterotruziva maxima, in mod normal la nivelul ATM condilul efectueaza o miscare sinusoidala.
3. Distanta intercondiliana
Distanta dintre centrele rotationale ale condililor au efect asupra cailor de miscare propulsiva sau laterotruziva ale dintilor posteriori. ASA permite reglarea distantei intercondiliene la nivelul articulatorului astfel incat ea sa aproximeze destul de exact distanta intercondiliana a pacientului. Aceasta reglare facuta corect conduce la realizarea unei restaurari cu o morfologie care este in armonie cu miscarile excentrice ale mandibulei.
Procedee asociate necesare
Deoarece acest articulator poate fi reglat trebuie adunate o serie de informatii de la pacient in vederea realizarii acestui reglaj. Acestea sunt in numar de 3:
1. Arcul facial de transfer
Rolul primar al acestuia este de a monta modelul maxilar corect in articulator.
Elementele compomenete ale arcului facial sunt cadru principal cu butoni auriculari, furcheta de inregistrare a dintilor maxilari, suport pentru fixare la nivelul fetei.
Arcul facial foloseste 3 puncte de referinta (2 posterioare si 1 anterior) pentru localizarea modelului pe articulator. Punctele posterioare sunt reprezentate de axa balama a fiecarui condil si cel anterior este un punct arbitrar ales.
Cele mai multe articulatoare nu localizeaza exact axa balama a pacientului ci se bazeaza pe niste puncte predeterminate care s-au demonstrat a fi foarte aproape de axele balama. Folosirea acestor puncte conduce la pozitionarea modelului maxilar pe articulator la o distanta relativ identica cu cea de la pacient. Punctul anterior este ales in functie de compania producatoare si de cele mai multe ori este baza nasului.
Dupa determinarea acestor puncte posterioare se masoara distanta intercondiliana prin masurarea latimii capului pacientului intre aceste puncte din care ulterior se scade o dimensiune standard care compenseaza distanta laterala intre punctul posterior si centrul de rotatie al fiecarui condil. Masuratoarea gasita este ulterior transferata prin intermediul arcului facial la nivelul articulatorului unde arcul se fixeaza la valoarea data si modelul maxilar poate fi astfel montat pe bratul superior al A.
Inregistrare interocluzala a RC
Pentru a fixa modelul mandibular pe articulator trebuie sa gasim pozitia mandibularo-maxilara pe care o dorim si sa pastram aceasta relatie pana cind modelul mandibular este fixat pe articulator cu gipsul de montare.
Pozitia de IM este deseori folosita pentru ca este usor de gasit. Cand modelul mandibular este greu de fixat manual fata de cel maxilar sau pozitia este instabila, pentru pozitionare se foloseste un rulou de ceara calda care se aplica pe arcada pacientului si acesta este instruit sa-si aduca dintii in contact complet. Apoi ceara este plasata intre cele doua modele si astfel se poate fixa si modelul mandibular in articulator, evident in pozitia de IM. Trebuie insa retinut ca in situatia in care modelele sunt montate in articulator in IM, acesta nu mai permite nici o miscare posterioara a condililor sai. Astfel ca pentru pacientii care prezinta un long centric adica o alunecare din IM spre RC montarea modelelor in IM in articulator nu mai permite depistarea RC pe articulator. Cu alte cuvinte montarea modelelor in IM oricare miscare mai posterioara de IM nu poate fi observata si analizata pe articulator.
De aceea, cand sunt necesare terapii si analize ocluzale sau exista necesitatea unor restaurari importante este bine ca montarea modelelor sa se faca in RC. Deseori in aceasta pozitie condiliana exista o pozitie ocluzala instabila, de aceea este necesar sa se realizeze o inregistrare interocluzala care sa stabilizeze aceasta pozitie.
Odata ce aceasta inregistrare a fost facuta ea poate fi transferata la nivelul articulatorului si modelul mandibular poate fi fixat. Dupa montarea modelului mandibular inregistrarea interocluzala este indepartata si dintii celor 2 modele sunt adusi in contact in RC. Apoi este observat modelul mandibular cum aluneca spre o pozitie mai stabila spre IM, observandu-se astfel miscarea de alunecare RC-IM.
Inregistrarea cu ceara a RC se face la o DV mai mare decat DV ce corespunde IM, pentru ca nu putem lasa ca dintii sa perforeze ceara si sa ajunga in contact deoarece pot determina glisari ale mandibulei si inregistrari false. Dupa fixarea modelelor se scoate inregistrarea de ceara si se permite aducerea modelelor in contact. In cazul unei depistari eronate la nivelul pacientului a axei balama in momentul aducerii dintilor in contact vor apare greseli.
Inregistrari interocluzale excentrice
Acestea sunt necesare pentru ca articulatorul sa fie reglat in asa fel ca sa poata reda miscarile condiliene de lateralitate ale pacientului.
In acest scop se plaseaza o placuta de ceara incalzita pe dintii posteriori pacientul deschide usor gura si face o miscare limita de lateralitate. In aceasta pozitie pacientul apropie dintii dar nu gaureste total placuta de ceara. Se raceste si se scoate din gura. In momentul in care este aplicata pe modele si dintii modelelor sunt adusi in contact pe aceasta inregistrare de ceara miscarea mandibulara a pacientului este vizualizata pe articulator. In acest moment se regleaza inclinarea condiliana si unghiul Bennett pentru a putea reda aceasta miscare condiliana. Se regleaza articulatorul folosind 3 inregistrari in ceara: laterotruziva stanga, dreapta si protruziva.
Ghidajul condilian este ajustarea articulatorului prin care se regleaza unghiul sub care coboara din RC spre pozitia de lateralitate sau protruzie. Diferenta este ca in general la pacient acest traiect este curb (determinat de structurile craniene) pe cand la majoritatea ASA este rectiliniu.
Pentru inregistrarea miscarii de lateralitate pacientul nu trebuie sa faca o excursie a mandibulei mai mare de 3-5mm, pentru a nu depasi varfurile cuspidiene ale dintilor superiori cu varfurile cuspidiene ale dintilor inferiori, adica cat reprerzinta ca amplitudine miscarea cu contacte dento-dentare. In cazul in care se face o miscare mai ampla se va inregistra un unghi Bennett mai mic decat cel real si se vor construi in consecinta coroane cu fose prea inguste ce vor determina aparitia interferentelor in miscarile laterotruzive.
Se poate realiza si o ajustare a ghidajelor dentare prin reglarea platoului incizal.
Avantaje si dezavantaje
necesita ajustari inroorale minime de aceea este un aparat excelent in realizarea tratamentelor dentare de rutina
necesita un timp mai lung de transfer a informatiilor din cavitatea orala pe articulator, timp care ulterior este castigat in cadrul adaptarii intraoarle
pretul mai crescut.
ARTICULATOARELE COMPLET ADAPTABILE
Descriere
Este cel mai sofisticat instrument din stomatologie care poate replica miscarile mandibulare. Datorita numeroaselor ajustari care sunt posibile, acest articulator este capabil sa repete cel mai precis miscarile condiliene depstate la fiecare pacient.. Aceste ajustari sunt:
1. Inclinarea condiliana
La fel ca si la articulatorul semiadapatbil unghiul sub care coboara condilul in cursul miscarilor de lateralitate si propulsie poate fi modificat. Dar pe cand ASA paote furniza o miscare in linie dreapta, ACA este capabil ca prin ajustare sa redea atat unghiul dar si curba traiectoriei miscarii condiliene.
Miscarea de translatie laterala (unghiul Bennett)
Acest articulator are reglari care permit redarea caracteristicilor exacte ale miscarii sinusoidale ale condililor in lateralitate, spre deosebire de ASA care au o inclinare plana. In acest mod se pot plasa corect santurile si determina corect latimea foselor la nivelul restaurarilor.
3. Miscarea de rotatie condiliana
In miscarea laterotruziva condilul pivontant (de pe partea lucratoare) nu face doar o miscare de rotatie pura in jurul unui ax, ci se si misca usor lateral. Aceasta alunecare laterala poate avea o componenta superioara, inferioara, spre inainte sau spre inapoi, ceea ce influenteaza adancimea foselor, inaltimea cuspidiana, directia crestelor marginale si a santurilor. ACA pot fi programate sa reproduca aceasta miscare condiliana a condilului pivotant al pacientului.
4. Distanta intercondiliana
La fel ca si ASA, ACA pot sa ajusteze la mm distanta intercondiliana. Aceasta ajustare face ca sa nu existe interferente in miscarile excentrice.
Procedee asociate necesare
Sunt necesare 3 procedee pentru a putea utiliza eficient un ACA:
o localizare exacta a axei balama
o inregistrare pantografica
o inregistrare interocluzala a RC
Localizare exacta a axei balama
ASA foloseste o axa balama arbitrara sau medie. In cazul ACA transferul informatiilor de la pacient incepe cu determinarea exacta a axei balama. Aceasta se realizeaza prin folosirea unui instrument denumit locator de axa balama, care se ataseaza atat la dintii maxilari cat si la cei mandibulari si care se prelungeste extraoral pana in regiunea condiliana. Se ataseaza pe bratul superior al aparatului o placuta gradata milimetric care se plaseaza in regiunea auriculara. Un stilet inscriptor se ataseaza de dintii mandibulari si se plaseaza pe hartia gradata. Apoi pacientul face miscari de deschidere usoara de axa balama si stiletul se ajusteaza pana nu se mai misca ci doar face miscari de rotatie in jurul unui punct. In acest fel se determina exact centrul axei balama si se marcheaza acest punct printr-un marcaj la piele.
2. Inregistrare pantografica
Pentru ACA nu sunt adecvate inregistrarile excentrice realizate pentru aASA, ci trebuie sa identificam miscarile condiliene precise ale pacientului. In acest scop se va folosi pantograful care este alcatuit din:
o componenta mandibulara atasata la dintii mandibulari si care poate sustine 6 placute de inregistrare
o componenta maxilara atasata la dintii maxilari si care poate sustine 6 stilete inscriptoare
In momentul in care acest dispozitiv este atasat la dinti, acestia nu mai intra in contact decat intr-o mica zona frontala, de aceea ce se va inscrptiona in timpul miscarilor mandibulare va fi determinat doar de alunecareacondililor in cavitatea glenoida.
Exista 2 placute de inregistrare in dreptul fiecarui condil , una inregistreaza miscarea condilului in plan orizontal, iar cealalta in acelasi timp o inregistreaza in plan vertical. Exista de asemenea 2 placute anterioare care4 inregistreaza miscarile laterale ale mandibulei in plan orizontal. Cu acest aparat se inregistreaza 3 miscari limta mandibulare: protrziva, laterotrziva dreapta si stanga. In cursul miscarilor placutele se misca in timp ce stiletele sunt stationare.si se inregistreaza traseele misarilor mandibulare.
Dupa inregistrarea traseelor pantograful este luat de la pacient si transferat pe articulator. El are 2 roluri:
actioneaza ca un arc facial si transfera pozitia modelului maxilar fata de articulator la o distanta corecta fata de condili
contine toate informatiile necesare pentru ajustarea articulatorului la miscarile precise ale pacientului
Articulatorul este ajustat sistematic si metodic pana cand fiecare stilet va trece din nou peste inregistrarea care reprezinta de fapt traseul condilian. In momentul in care toate 6 stiletele refac traseele inregistrate atunci incepe si reglarea ACA.
3. Inregistrare interocluzala a RC
Este necesara la fel ca in cazul ASA la montarea modelului mandibular fata de cel maxilar. Pentru a putea analiza toate miscarile se inregistreaza RC. Deoarece axa balama este inregistrata corect faptul ca se va folosi o inregistrare cu dintii usor departati, deci la o dimensiune verticala usor mai mare nu are nici o importanta doarece axa balama a pacientului este identica cu cea a articulatorului, deci si traseul de inchidere va fi acelasi si in consecinta nu vor aparea discrepante in ceea ce priveste contactele dento-dentare la apropierea bratelor articulatorului. In cazul ASA cand se transfera o axa balama aproximativa o metoda de minimalizare a erorilor este scaderea grosimii cerii de inregistrare cu ulterioare ajustari in cavitatea orala. Cand este necesar sa realizam restauratii care sa creasca DVO acestea nu se vor adapta intraoral daca drumul de deschidere-inchidere al gurii nu este identic intre articulator si pacient.
Avantaje si dezavantaje
avantajul major este abilitatea sa de a duplica miscarile mandibulare, iar restaurarile realizate in acest mod se vor adapta precis si vor avea nevoie de corecturi minore in cavitatea orala
dezavantajul este timpul lung de transfer al informatiilor si costul extrem de crescut. De aceea trebuie cantarite costurile si beneficiile.
SELECTAREA UNUI ARTICULATOR
Trebuie sa se bazeze pe 4 factori:
articulatorul neadaptabil este cel mai simplu si poate fi folosit in cazul unei restaurari unitare la pacienti fara probleme ocluzale, dar probabil vor fi necesare retusari in gura pacientului
ASA se indica in realizarea coroanelor unidentare la pacienti cu anumite probleme de ghidaj si in cazul puntilor dentare
ACA este indicat in reconstructii complexe ale intregii guri ti care necesita modificari de DVO
MONTAREA MODELELOR IN ARTICULATORUL SEMIADAPTABIL SI PROGRAMAREA ASA
Protocolul de utilizare a unui ASA
1. Realizarea amprentelor maxilare si mandibulare de o mare calitate a suprafetelor ocluzale.
2. Montarea modelului maxilar la ramura superioara a ASA utilizand un arc facial pentru transferul relatiei maxilar/axa balama terminala.
3. Inregistrarea unei relatii intermaxilare in gura. In functie de obiectivele fixate (analiza preprotetica sau realizarea protetica) si de conceptul ocluzal ales pentru proteza se va alege:
o ceara de inregistrare a RC pentru a observa ocluzia cu punct de plecare ORC;
o ceara de inregistrare a IM pentru reconstructii in PIM.
4. Montarea modelului mandibular la ramura inferioara a articulatorului.
5. Programarea articulatorului
Programarea condiliana (determinantii posteriori)
Pantele condiliene si unghiurile Bennett
prin inregistrarea pozitiilor excentrice (1 ceara de protruzie si 2 ceri de lateralitate)
prin inregistrari grafice (axiografia Quick de la Fag)
Programarea tablei incisive (determinantii anteriori)
in cazul special al unei refaceri a ghidajului anterior.
Indicatiile generale ale articulatoarelor:
Montarea in ASA permite completarea examenului clinic de ocluzie
Montarea se face in RC pentru a vizualiza totalitatea rapoartelor interarcadice
Se confirma:
tipul de angrenare
stilul de ocluzie
analiza contactelor premature si a interferentelor si necesitatatea unei ajustari ocluzale preprotetice
vizualizarea linguala a rapoartelor cuspid-fosa si cuspid-ambrazura care demonstreaza stabilitatea ocluziei
se pot realiza prototipurile protezelor prin ceri diagnostice (wax-up)
construirea unei curbe Spee ideale
constructia unui plan de tratament global
Proteza totala
Reglarea ocluziei complet balansate justifica montarea sistematica pe articulator si programarea cea mai fina.
Proteza partiala mobilizabila si proteza fixa
De fiecare data cand se schimba pozitia de reconstructie intermaxilara deoarece se pierd referintele dentare preexistente.
De fiecare data cand se realizeaza restaurari a mai multor dinti din ghidajul anterior sau in cazul restaurarilor totale uni- sau bimaxilare.
De fiecare data cand exista un ghidaj anterior nefunctional care necesita reglarea functiilor de grup propulsive sau de grup lateral.
1. Realizarea amprentelor maxilare si mandibulare de o mare calitate a suprafetelor ocluzale.
- modelele se realizeaza dupa amprente realizate cu portamprente metalice de preferinta pline, alese in functie de largimea arcadei dentare si modificate in zonele distale pentru precizia reproducerii ultimilor molari. Santurile ocluzale sunt intotdeauna umplute cu alginat cu degetul pentru a reproduce cu precizie zonele fosetelor receptoare de contacte ocluzale;
- medicul trebuie sa fie atent la toti factorii care pot sa fie la orginea deformarilor amprentei:
* alginat iesit din garantie
* nerespectarea timpului de priza
* dezinsertie ezitanta a portamprentei
* desprinderea alginatului de metalul portamprentei
* turnarea tardiva a amrentei care favorizeaza deshidratarea amprentei (peste 15 min)
- turnarea modelului se face in 2 timpi, arcada dentara este turnata in gips extradur (Fujirock), soclul putand fi turnat din gips obisnuit. In cursul acestei etape trebuie sa fim atenti la:
* o preorientare a planului de ocluzie la 10 grade
* o inaltime usoara a soclului de 10-20mm
* netitatea soclarii
* supresia bulelor reziduale de gips din fundul fosetelor.
- se va realiza o dubla baza cu magnet a soclului
2. Montarea modelului maxilar la ramura superioara a ASA utilizand un arc facial pentru transferul relatiei maxilar/axa balama terminala.
Pregatirea ASA
ASA este controlat astfel ca suruburile de centraj sa fie blocate si sferele condiliene sa fie in pozitia lor cea mai posterioara
Tija incisiva este scoasa si bratul superior este deschis
Galeta de montaj este fixata pe bratul superior
Inregistrarea pozitiei maxilarului superior in gura
furculita arcului facial este acoperita de ceara dura Moyco in dublu strat apoi incalzita
furculita este centrata si pozitionata in gura, stabilitatea sa este controlata si pacientul o mentine fie prin inchiderea gurii fie cu mainile
arcul facial este apoi aplicat la furculita
olivele auriculare sunt pozitionate in conductul auditiv extern
arcul facial este aliniat la planul Frankfurt ajutandu-ne de sprijinul nazal care este pozitionat pe arc
se strang apoi suruburile de fixare
se indeparteaza arcul facial cu inregistrarea din gura
Transferul pe articulator:
arcul facial este pozitionat cu ajutorul olivelor la nivelul condililor articulatorului si se strang suruburile de fixare
se realizeaza o sustinere a furculitei din gips
se pozitioneaza modelul maxilar pe furculita
se gipseaza cu gips cu priza rapida prin coborarea bratului superior pana la contactul cu ramura orizontala a arcului care vizualizeaza PAO
In finalul acestei sedinte se obtine inregistrarea pozitiei exacte a maxilarului superior in raport cu baza craniului care este reprezentata de planul Frankfurt (trgus -punct suborbitar) si transferul maxilarului pe bratul superior al ASA care este paralel cu planul Frankfurt materializat de arcul facial. Relatia model maxilar/ axa balama este la fel ca a pacientului.
3. Inregistrarea unei relatii intermaxilare in gura
Se va face inregistrarea RC prin tehnica cerii decupate a lui Ramfjord.
se ramoleste o foaie dubla de ceara Moyco la flacara si se pliaza in doua pe modelul maxilar
se preformeaza prin amprentarea pe modelul de gips maxilar
se decupeaza la nivelul cuspizilor vestibulari
se realizeaza o decupare la nielul celor 4 incisivi
ceara este probata in gura, zonele sale laterale sunt ramolite si se va trece la conducerea mandibulei in RC
indentatiile dintilor inferiori trebuie sa fie limitate la varfurile cuspidiene si nu trebuie sa gaureasca ceara
ceara este racita si pastrata in apa rece pentru a nu se deforma.
4. Montarea modelului mandibular la ramura inferioara a articulatorului.
Pregatirea ASA
modelul maxilar este fixat deja
galeta mandibulara este fixata pe bratul inferior
tija icisiva blocata la 3mm
suruburile de centraj blocate
ASA este intors si se sprijina pe bratul superior
Gipsarea modelului mandibular
modelul mandibular este tinut ferm pe ceara de RC interpusa intre cele 2 modele
bratul inferior este coborat pentru a evalua cantitatea necesara de gips
se aplica gipsul cu priza rapida pe soclul modelului mandibular si se coboara bratul inferior, modelul fiind mentinut pe intreaga priza a gipsului
Controlul RC
pentru siguranta inregistrarii si montarii in ASA este sa avem 2 sau chiar 3 ceri de inregistrare a RC prin alte metode, pentru control
modelul mandibular este scos din articulator fiind cu magnet pe baza soclului
articulatorul este tinut invers, se aplica pe modelul maxilar a doua ceara de ocluzie si se reaplica modelul mandibular pentru montare
reangrenarea bazei modelului poate fi:
- identica (aceeasi pozitie RC)
- decalata (in sens lateral sau sagital)
- in functie de aceste observatii se decide necesitatea reinregistrarii RC si reluarii montarii in ASA.
5. Programarea articulatorului
- se realizeaza pe modelul maxilar un suport de inregistrare dintr-o dubla ceara Moyco cu decuparea realizata la nivelul varfurilor cuspidiene si in zona incisiva
- la nivelul articulatorului se realizeaza o cheie anterioara de ocluzie din ceara, prin realizarea unei propulsii in cap la cap incisive a modelelor, dupa deschiderea suruburilor de centraj
- cu ajutorul acestei chei se fac exercitii cu pacientul de propulsie in capa la cap pe aceasta cheie anterioara
- dupa completa invatare se aplica in zonele laterale material de inregistrare si pacientul face miscarea de propulsie. Dupa priza se obtin 2 chei de propulsie.
- aceste chei sunt aplicate apoi pe modelele de pe ASA si se va face o propulsie a ASA dupa aceste chei. In functie de pozitia sferelor se va stabili inclinatia pantei condiliene.
- acelasi protocol va fi si pentru programarea miscarii de lateralitate si a unghiului Bennett. Pentru fiecare miscare de lateralitate se vor inregistra 2 chei de ocluzie una pentru partea lucratoare si una pentr cea nelucratoare.
- la nivelul ASA aplicand aceste chie si realizand miscarea de lateralitate se observa traiectul sferelor si se va folosi in functie de traiect aripioara cu inclinatia cea mai potrivita pentru miscare.
Programarea ASA se mai poate face cu ajutorul axiografului care inregistreaza gradele pentru fiecare miscare.
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate
