Fracturile epicondilului

Fracturile epicondilului

Sunt de fapt decolari pure (decolarea izolata a nucleului epicondilian) sau fracturi-decolare, cand apofiza antreneaza cu ea o mica lamela diafizara.

Fractura de epicondil se intalneste la adulti cu o frecventa de 2-5% din fracturile paletei (Bertini si Lanfranchi)(l,7% dupa Kipfer si 9% dupa Folschveiller), dar si la copiii peste 12 ani, insa foarte rar. Astfel, Sandegard, intr-o serie de 257 fracturi de cot la copil si Scharpf in seria lui de 324 fracturi, n-au inregistrat nici un caz, iar Faysse si Marion raporteaza un singur caz, o fata de 14 ani, cu fractura veche, caz asemanator cu cele descrise in tratatul lor, de catre Duplay si Reclus, la fel de rare.

Cel mai des, se produce prin mecanism indirect: cadere pe palma, cu cotul in varus fortat si antebratul in pronatie. Daca ligamentul colateral extern rezista, epicondilul se fractureaza. Unii autori sustin si mecanismul direct (lovitura locala). Smulgerea musculara a fost invocata mult mai rar.

S-au citat si cazuri de fracturi asociate cu luxatia cotului (Mouchet, Trinci). Evident ca, in acest caz, fractura se produce prin smulgere musculara.

La adulti, intalnim fracturi simple cu traiect vertical, traiect situat la baza epicondilului sau spre varful sau si fracturi cominutive.

In majoritatea cazurilor, fragmentul epicondilian este rasucit la 90°-180°, incat suprafata lui de fractura priveste spre tegumente si in acelasi timp, este deplasat in jos, inapoi si in afara. Fragmentul sufere si o basculare prin contractia muschilor epicondilieni.

Clinic, simptomatologia este relativ saraca si se traduce prin durere locala, insotita de jena sau chiar impotenta functionala.

La inspectie, se constata o tumefactie izolata pe fata externa a cotului, echimoza, la palpare, durere vie in punct fix, crepitatii osoase si mobilitate anormala a fragmentului osos, imposibilitatea pronatiei si limitarea miscarilor de flexie-extensie.

Radiologic, se pune in evidenta traiectul de fractura, marimea si deplasarea fragmentului osos.

Evolutia este simpla, iar prognosticul bun, fiind vorba de o leziune benigna.

in fracturile fara deplasare, se aplica o alela posterioara cu cotul la 90° pentru trei saptamani, iar cand fragmentul este mic, el poate fi lasat ca atare.

Cand acest fragment este jenant, va fi extirpat.

Daca fragmentul deplasat este mai voluminos, se impune reducerea sangeranda si osteosinteza.

Prin incizie verticala externa, printre lungul supinator si vastul extern, punerea in evidenta a focarului de fractura este foarte usor de realizat. Dupa avivarea suprafetelor de fractura, fragmentul epicondilian este repus la locul sau si fixat cu surub, brose K sau fir metalic (sutura osoasa).

Uneori, osteosinteza este inlocuita cu sutura stransa a partilor moi, musculofibroperiostale.

Postoperator, se face o imobilizare pe atela gipsata posterioara pentru 2-3 saptamani, apoi mobilizare activa.

Faysse si Marion, Bertini si Lanfranchi considera ca tratamentul conservator da rezultate functionale bune, motiv pentru care, cel putin la copii, interventia chirurgicala nu ar fi necesara.

In unele cazuri, se poate dezvolta o pseudartroza, de cele mai multe ori, o pseudartroza stransa, foarte bine tolerata pe plan functional (Bohler).

Intr-o pseudartroza laxa, daca fragmentul este voluminos, se recomanda cura pseudartrozei si osteosinteza cu surub semifiletat sau chiar brose.

Calusul vicios impune un tratament activ, numai atunci cand este deformant sau jenant si se practica rezectia modelanta sau osteotomie de corectie si osteosinteza.

5.6.1.6. Fracturile epitrohleii

Autorii anglosaxoni (Hamilton) le denumesc fracturi de epicondil medial si ele au fost descrise de Granger.

Desi Tanton le plaseaza pe locul 3 ca frecventa, dupa fracturile supracondiliene si fracturile condililor humerali, cel mai des este intalnita decolarea izolata, la copiii de 7-15 ani, decolare care se produce la nivelul cartilajului de conjungare (15%). Este mai rara la adulti (21% dupa Folschveiller si doar 7% dupa Kipfer). la care se intalnesc fracturi fara sau cu deplasare variabila, femeile varstnice fiind cel mai des afectate.

Pauchet o considera relativ putin importanta, cu atat mai mult cu cal este o fractura extraarticulara. in realitate, ea ridica probleme terapeutice importante.

Mecanismul de producere este indirect si consta intr-o cadere pe palma, cu cotul extins si valgus fortat, care determina o smulgere ligamentara sau musculara a epitrohleii. Avand o structura solida, fasciculul humerocoronoidian al ligamentului colateral intern rezista acestei solicitari violente si cedeaza epitrohleea.

Dupa Kocher, fractura de epitrohlee este primul timp al unei luxatii posteroexterne a cotului, care s-ar produce cu siguranta, daca actiunea violenta ar continua. Este un punct de vedere discutabil.

Traiectul de fractura este, de regula, vertical si separa epitrohleea de metafiza humerala. Fragmentul osos este variabil ca dimensiuni, iar deplasarea se produce in jos si anterior. La adulti, se poate produce prin lovitura directa (fracturi cominutive), epitrohleea fiind o proeminenta vulnerabila pe fata interna a cotului. Baciu considera mecanismul direct ca fiind destul de rar. in mod exceptional, poate interveni un alt mecanism direct, prin smulgere musculara pura.

Fracturile epitrohleii au fost clasificate de Marion si Faysse, pe criterii anatomopatologice si radiologice, in patru grade de gravitate crescanda, clasificare foarte importanta din punct, de vedere terapeutic:

gradul I: fracturi fara sau cu mica deplasare;

gradul II: fracturi cu deplasarea in jos si bascularea fragmentului epitrohlean;

gradul III: fracturi cu deplasarea fragmentului spre interlinia articulara si inclavarea intre versantul intern al trohleii numerale si marea cavitate sigmoida;

gradul IV: fracturi cu inclavarea fragmentului in cavitatea articulara si luxatie posteroexterna a cotului.

Evident ca si decolarea epitrohleii se suprapune perfect peste fractura sa.

Au fost descrise si fracturi de epitrohlee asociate cu fracturi de cap radial si apofiza coronoida.

Clinic, in formele fara deplasare, simptomatologia este mai discreta, iar in formele cu deplasare, semnele clinice se amplifica. Se constata durere locala, spontana sau provocata de miscari, tumefactia cotului pe fata interna (hematom) si edera voluminos, echimoza, durere vie in punct fix la palpare si tulburari pe nervul cubital, mai ales cand fractura se asociaza cu luxatia de cot (Wittich).

Cand fragmentul este mobil, apar crepitatii osoase, supinatia este biocata, extensia limitata, iar miscarile de lateralitate accentuate. Cand fragmentul este incarcerat in articulatie, se adauga blocarea miscarii de flexie-extensie.

S-au comunicat doua complicatii importante: paralizia cubitaia si pseudartroza, aceasta din urma bine tolerata functional.

Pe radiografia de fata, apare foarte clar fragmentul osos, iar spatiul articular humerocubital este marit.

Intr-o luxatie posterioara de cot, trebuie cautata o fractura de epitrohlee, intrucat manevra de reducere a luxatiei poate antrena inclavarea articulara a fragmentului epitrohlean, cauza de ireductibilitate.

In fracturile de epitrohlee fara sau cu mica deplasare, este indicata imobilizarea gipsata pentru trei saptamani, cu cotul flectat la 90° si antebratul in pronatie, pentru a relaxa muschii epitrohleenii.

In fracturile cu deplasare, se incearca reducerea ortopedica, prin ducerea antebratului in abductie fortata, supinatie maxima si extensie, care ar expulza fragmentul osos din articulatie prin deschiderea articulatiei in partea interna si tensionarea muschilor flexori. Apoi antebratul este dus in flexie progresiva pana la 90°, renuntand la abductie, dar apasand permanent fragmentul osos (Sehneck). Pentru a extrage fragmentul osos din articulatie, Patrick a recomandat aplicarea unui curent faradic pe muschii epitrohleeni. De cele mai multe ori, reducerea ortopedica este iluzorie.

Esecul tratamentului ortopedic ca si leziunile concomitente de nerv cubital impun tratamentul chirurgical, mai ales daca deplasarea depaseste 1 cm.

Cand fragmentul osos este mic, se practica extirparea sa si sutura muschilor epitrohleeni la planul fibroperiostal. Cand fragmentul osos este mai voluminos si deplasat, cand manevrele ortopedice sunt ineficiente sau reducerea instabila este indicata reducerea sangeranda si osteosinteza.

Printr-o incizie verticala interna centrata pe varful epitrohleii sau posterointerna, se descopere, se izoleaza si se protejeaza nervul cubital (explorarea obligatorie). Se pune in evidenta focarul de fractura si se pregatesc fragmentele osoase. Fragmentul osos este repus la locul sau si fixat cu surub, 1-2 brose K sau fir metalic (sutura osoasa). Se poate evita osteosinteza, realizand o sutura stransa a muschilor epitrohleeni la stratul fibroperiostal local, destul de bine reprezentat.

Cand se asociaza leziuni de nerv cubital, in final, acesta va fi translocat anterior.

Postoperator, se aplica o atela gipsata posterioara, cu cotul la 90° pentru 2-3 saptamani.

In ceea ce priveste complicatiile tardive, pseudartroza de epitrohlee este bine tolerata, daca fragmentul osos nu irita nervul cubital. Cand este indicat, tratamentul chirurgical consta in cura pseudartrozei si osteosinteza cu un surub semifiletat sau brose K

In calusul vicios, care ameninta nervul cubital, este indicala rezectia modelanta si transpozitia lui anterioara fata de epitrohlee.

Revenim asupra leziunilor cronice de nerv cubital.

Nervul cubital are o topografie vulnerabila. In flexia cotului, el este intins pe os in spatele epitrohleii, fixat in sus de septul intermuscular intern si in jos de arcada muschiului cubital anterior, intre cele doua capete de origine. El poate fi elongat sau comprimat.

Paralizia nervului cubital este frecventa (Panas). Este cauzata de manipulari repetate, o disectie excesiva, proeminenta materialului metalic pe coloana interna sau chiar prin translocarea preepitrohleana. Intra in discutie si un cubitus valgus posttraumatic, compresiunea sub arcada muschiului cubital anterior (Osborne), leziuni articulare, aderente de vecinatate.

Ca si conduita generala, in paralizia incompleta se recomanda abstentia, iar in paralizia completa, neuroliza cu sau fara translocare anterioara, care se face dupa cel putin patru luni de la accident, daca n-a cedat (clinic si electric).

Braun si Foucher au practicat rezectia epitrohleii asociata cu neuroliza intr-o serie de 51 de cazuri si au apreciat rezultatele dupa clasificarea lui MacGowan (gr.I, gr.H.A, gr.II B si gr.III). Cu acest prilej, autorii expun metodele terapeutice folosite pana in prezent: tratamentul conservator (Paine, Lister), simpla decompresiune (Osborne), rezectia izolata a epitrohleii (King si Morgan) sau asociata cu decompresiune (Fine si Wongjirard).

In ceea ce priveste translocarea preepitrohleana a nervului, el poate fi plasat subcutanat (Curtis), intramuscular (Adson) sau submuscular (Leannonth).

J.Y. de la Caffiniere si Bex descriu o modificare a tehnicii de epitrohleoectomie (o epitrohleoplastie) pentru eliberarea si protectia nervului cubital la cot. Dupa rezectia epitrohleii, intre os si nerv se interpune un lambou fibroperiostoaponevrotic. Intr-o serie de zece cazuri, autorii au obtinut rezultate bune si o recomanda ca o tehnica excelenta intre translocarea preepitrohleana a nervului cubital si simpla epitrohleotomie.

Messina a recomandat transpozitia microchirurgicala a nervului cubital, impreuna cu pediculul sau vascular in tratamentul sindromului de compresiune al cotului. Tehnicile de translocare preepitrohleana a nervului cubital folosite in prezent in sindroamele de tunel cubital iau in consideratie doar aspectul mecanic al compresiunii, neglijand nutritia nervului comprimat. De subliniat ca devascularizarea peste 10 cm lasa in suferinta un nerv ischemiat deja, prin compresiune. Transpozitia microchirurgicala a nervului impreuna cu pediculul sau vascular favorizeaza restabilirea fiziologica precoce si totala.

Vareilles si Sedel prezinta reluarea esecurilor eliberarii nervului cubital la cot. Intr-o serie de 10 pacienti (5M/5F), autorii au reintervenit pentru ca semnele de suferinta cubitala au reaparut sau chiar s-au agravat. Toti pacientii acuzau dureri si parestezii, trei dintre ei o slabire musculara si noua un deficit senzitiv. De remarcat ca, in sase cazuri, nervul cubital era palpabil in fata trohleii, dintre care doi cu nerv luxabil. Intervalul mediu dintre prima interventie si reluare a fost de 26,5 luni. S-a folosit aceeasi incizie. Nervul a fost eliberat pe tot traiectul sau pana la brat, in zona sanatoasa. S-au descoperit ca factori de compresiune: cudura de sase ori si iritatie mecanica de patru ori. S-a practicat neuroliza intrafasciculara sau neuroliza simpla. La sfarsitul interventiei, prin miscari de flexie-extensie, se poate alege cea mai buna amplasare a nervului: inapoi in cinci cazuri, inauntru + rezectia epitrohleii in doua cazuri si inainte (subcutanat) in trei cazuri, dintre care doua au esuat. De aceea, eliberarea primara trebuie sa fie foarte riguroasa.

In teza sa, Delmas-Rigoutsu analizeaza 47 cazuri cu paralizii cubitale izolate, dintre care 37 de origine traumatica. in aceste paralizii posttraumatice, s-au efectuat 15 neurolize, cu rezultate foarte bune.

Fracturile supraintercondiliene

Denumirea de fracturi bicondiliene data de Pingaud nu corespunde realitatii. Mai corecta ni se pare denumirea de fracturi bicolumnare (Milch, Campbell). Unii autori o considera ca fiind o varietate a fracturilor supracondiliene.

Intr-o serie de 503 fracturi de paleta humerala, Lecestre a inregistrat 124 cazuri (25%) cu fracturi supraintercondiliene simple si 151 cazuri (30%) eu fracturi supraintercondiliene cominutive.

Frecventa fracturilor supraintercondiliene ar fi de 25% dupa de Mourgues, 30% dupa Decoulx, 50% dupa Kipfer si 55% dupa Lecestre.

Riseborough si Radin au elaborat o clasificare anatomopatologica a fracturilor supraintercondiliene, care are in vedere traiectul si deplasarea fragmentelor:

tip I: fractura fara deplasare intre capitelum si trohlee;

tip II: fractura-separare cu deplasare "in T' sau "in Y', care separa paleta humerala de diafiza si cei doi condili intre ei, fara decalaj;

tip III: fractura-separare "in T' sau "inY' cu decalajul condililor;

tip IV: fractura-separare cominutiva severa a suprafetelor condiliene si diastaza intercondiliana importanta (o forma foarte complexa este "cotul de portiera'').

Merle d'Aubigne a clasificat fracturile supraintercondiliene "in Y', dupa aspectul pintenului diafizar.

Decoulx a clasificat fracturile supraintercondiliene in 4 tipuri pe baza traiectului de fractura si marimii fragmentelor condiliene.

Soeur a incercat o clasificare originala in functie de zona vulnerabila corespunzand fosetelor anterioara si posterioara ale paletei.

Duparc a elaborat o clasificare pur anatomica in 3 tipuri, in raport cu numarul traiectelor articulare si inaltimea traiectului supraarticular.

Pornind de la aspectul anatomic si cel radiologie, Lecestre recunoaste doua forme principale: fracturi supraintercondiliene simple si fracturi supraintercondiliene cominutive si considera fracturile diacolumnare ca o forma particulara a fracturilor supracondiliene.

Mecanismul de producere este inca discutat. Watson-Jones subliniaza rolul de berbece al apofizei coronoide in caderile pe palma cu cotul extins. Madehmg sustine ca se produc prin soc direct pe cotul flectat, cand olecranul separa cei doi condili la nivelul santului trohlean.

Un mecanism mai aparte a fost invocat de unii autori: in caderea pe palma cu cotul in extensie si valgus, condilul hurneral extern se fractureaza prin presiunea violenta, a capului radial, iar epitrohleea humerala se fractureaza prin smulgere.

In practica, intalnim doua mari grupe: fractura la tineri, care se produce prin traumatism violent si fractura la varstnici, care se poate produce printr-o simpla cadere pe cot.

Aceste fracturi sunt mai frecvente la adulti si reprezinta tipul comun intre fracturile paletei humerale. De retinut ca fractura intercondiliana izolata este extrem de rara si nu insistam asupra ei.

In formele simple, intalnim doua traiecte de fractura care se unesc, un traiect intercondilian "in T', "in V' sau "in Y', care coboara in santul trohlean sau santul condilotrohlean.

De obicei, fragmentul diafizar de deplaseaza anterior, iar fragmentele condiJiene lateral (intern, extern) si inapoi, muschii epicondilieni si epitrohleeni producand si bascularea lor. De fata, fragmentul diafizar patrunde, nu rareori, ca o pana intre cei doi condili. Este vorba, deci. de un traiect mixt de fractura, extraarticular si intraarticular si trei fragmente osoase. in formele cominutive, traiectele principale sunt aceleasi, dar apar traiecte secundare care detaseaza si alte fragmente de marime si cu deplasari variabile.

Fracturile diacolumnare au fost individualizate de Lecestre ca o forma joasa si complexa a fracturilor supraintercondiliene: un traiect pe o coloana, cel mai des, pe cea externa si un alt traiect separa suprafetele articulare ca in fracturile diacondiliene. Deci, e vorba de un traiect pe coloana, al doilea separa condilul si buza externa a trohieii si al treilea, articular, care detaseaza restul trohieii.

Simptomatologia este aproape caracteristica. Durerea spontana acutizata la mobilizare este insotita de impotenta functionala si tumefactie globala a cotului. Seninele de certitudine vor fi cercetate cu prudenta si blandete, pentru a evita riscul leziunilor vasculonervoase si deplasarii secundare a fragmentelor.

De remarcat o echimoza intinsa pe fata anterioara a cotului. Cotul este mult latit transversal, iar mobilitatea anormala este evidenta in toate sensurile. Strangand paleta humerala, diametrul sau transversal se reduce, dar se reface imediat dupa incetarea presiunii, dand senzatia zgomotului unui sac cu nuci.

Examenul radiologie de fata si profil semneaza diagnosticul coreei.

Ca si complicatii imediate, identice cu cele din fracturile supracondiliene se citeaza fractura deschisa si leziunile vasculonervoase. intre complicatiile tardive figureaza, in primul rand. sindromul Volkinann, apoi calusul vicios, redoarea si artroza.

In fracturile supraintercondiliene fara deplasare, la orice varsta si in fracturile cominutive la varstnici, se poate recurge la tratamentul functional. Alteori, se recurge la imobilizarea gipsata cu cotul la 90' timp de 3-4 saptamani, imobilizare care trebuie riguros supravegheata (puls la radiala, culoarea si temperatura degetelor).

In fracturile cu deplasare, se poate incerca reducerea ortopedica prin extensie transolecraniana la zenit, care poate corecta unghiularea fragmentelor. Extensia este suprimata dupa cateva zile, cand se aplica un aparat gipsat brahioantebrahial sau toracobrahial, timp de 4-5 saptamani. Unii autori recomanda includerea extensiei in aparat gipsat, pentru aceeasi durata de timp. S-a recurs si la gipsul de atarnare cu rezultate discutabile.

In fracturile supraintercondiliene care nu se reduc ortopedic, in cele complicate cu leziuni vasculonervoase sau atunci cand reducerea nu se mentine, recurgem la interventia chirurgicala si osteosinteza cu 1-2 brose temporare la copil, suruburi sau placa insurubata la adulti.

Printr-o cale de acces posterioara (Alglave, Campbell, van Gorder, Fustec), postero-externa (Leveuf - Godard), bicipitala externa sau anterioara ("in baioneta' - Sorrel) se descopere si se reduce anatomic fractura, care se va fixa cu placa insurubata, brose Kirschner "in X', buloane, sarma.

Danis si Bremen prezinta rezultatele osteosintezei prin bulonaj a fracturilor supraintercondiliene ale huinerusului la adult, metoda inlocuita insa cu succes de sinteza cu placi insurubate sau suruburi.

Barbu si colab. au publicat un amplu studiu clinic si terapeutic pe 125 pacienti (66 M / 59 F) cu fracturi de paleta humerala, dintre care 83 fracturi supraintercondiliene, care au fost supusi tratamentului chirurgical. Rezultatele au fost apreciate dupa scala de scor de 100 puncte propusa de Caja si Zinghi.

Prin abord posterior transtricipital sau transolecranian sau prin abord posteroextern, se pune in evidenta focarul de fractura si se pregatesc fragmentele osoase.

Reducerea fracturii este uneori dificila, iar mentinerea se poate asigura cu 1-2 brose K, prin solidarizarea in primul rand, a celor doi condili si in al doilea timp, a fiecarui condil la diafiza. Se pot folosi brose K "in X', suruburi paralele sau "in turn Eiffel' sau placi insurubate mulate sau premulate pe una sau ambele coloane sau o placa pe fata posterioara a coloanei externe, placi "in Y' aplicate pe fata posterioara. De asemenea, dupa solidarizarea celor doi condili, ei se pot fixa la diafiza si prin hobanaj.

In fracturile supraintercondiliene cominutive, tratamentul ortopedic, desi practicat deseori, duce la esecuri. Se impune, deci tratamentul chirurgical, care este insa foarte dificil. Se recurge la calea transolecraniana Alglave. Existenta unui defect central sau cominutie trohleana, impune o compresiune intercondiliana blanda, nu excesiva, pentru evitarea artrozei. Golul interfragmentar poate fi umplut cu aulogrefe spongioase.

In fracturile pe osteoporoza, osteosinteza metalica poate fi consolidata cu ciment acrilic.

Evident ca va fi refacut corect tricepsul sau olecranul.

Osteosinteza ferma permite mobilizarea precoce, incepand din primele 24-48 de ore.

Georgescu si colab. au studiat metodele de tratament chirurgical folosite intr-o serie de 34 cazuri cu fracturi supraintercondiliene la adulti. Studiul a fost realizat pe baza clasificarii Riseborough si Radin, iar calitatea rezultatelor a fost apreciata pe scala Cassebaum (mobilitatea cotului). Pe baza experientei lor, autorii acestui studiu considera ca metoda chirurgicala de electie este osteosinteza cu doua placi de reconstructie si recomanda abordul transolecranian "in V'. Redam, pe scurt, tehnica folosita de Georgescu: reducerea fracturii intercondiliene si osteosinteza cu 1-2 suruburi; reducerea fragmentului unic la fragmentul diafizar; fixare temporara cu 1-2 brose; aplicarea unei placi premulate pe fata interna a paletei, respectiv pe fata posterioara a coloanei externe; osteosinteza olecranului cu 2 brose oblice introduse prin varful olecranului spre corticala anterioara, imediat sub apofiza coronoida. Noi recomandam osteosinteza cu hoban tip Weber.

Cu acest prilej, amintim ca altadata, nu demult, s-a folosit placa externa nepremulata tip Kerboull, apoi placa externa premulata tip Lecestre-Dupont, pe baza cercetarilor biomecanice efectuate de Dupont.

Evident ca pentru aplicarea placilor externe se recurge la un abord extern, indicat, de regula, doar in fracturile simple, intrucat nu se poate controla coloana interna, iar riscul de lezare a nervului cubital nu trebuie neglijat si, ca atare, suruburile nu trebuie sa depaseasca mult corticala interna.

5.6.1.8. Fracturile izolate ale condililor humerali

De la bun inceput, pentru a elimina orice confuzie, notiunea de condili humerali este o notiune chirurgicala. Corect ar fi sa vorbim de condil humeral chirurgical extern sau intern.

Sunt fracturile articulare cele mai simple. Lecestre prefera termenul de fracturi sagitale. Unii autori le considera "uneori necunoscute, foarte des prost cunoscute si considerate ca fracturi benigne', intr-o serie de 822 cazuri cu fracturi de paleta humerala, Lagrange si Rigault au inregistrat 154 de cazuri cu fracturi de condil extern (19%). H.Judet da o frecventa de 17%, Moncalvi 15%, Pasini 14%, Kipfer 10,5%, Decoulx 5% si Lecestre doar 3%.

Sunt mai frecvente la copii si adolescenti (3-14 ani), rar intalnite la adulti, la care reprezinta 16% din totalul fracturilor de paleta.

De regula, se produc prin mecanism indirect: cadere pe palma, cotul fiind extins sau in semiflexie si in valgus sau varus. in prima eventualitate, capul radial loveste condilul humeral extern. Dar si olecranul poate lovi trohleea in partea sa externa, avand acelasi rezultat. In a doua eventualitate, olecranul loveste trohleea in partea sa interna (Destot, Vignard, Bariatier). Pingaud invoca smulgerea blocului condilian.

Traiectul de fractura este extra- si intraarticular.

5.6.1.8.1. Fracturile condilului extern (fracturi oblice externe sau fracturile conului extern al paletei) sunt mult mai frecvente decat cele de condil intern si ocupa locul al doilea, cu 20% din fracturile cotului la copii, dupa fracturile supracondiliene (Malgaigne, Mamillon, Stimson, Cotton). La copii, Wadsworth descrie 4 tipuri de fracturi de condil extern, clasificare asupra careia nu insistam. Se produc prin cadere pe cot cu antebratul flectat si bratul in abductie. Violenta preluata de olecran este transmisa condilului humeral extern. Se mai pot produce prin cadere pe palma cu antebratul flectat la 90°. Presiunea se transmite la condil prin capul radial si respectiv prin olecran (McLearie si Merson).

Fracturile condilului extern se pot asocia cu fractura de cap radial, fractura de olecran, luxatia posterioara de cot sau luxatia capului radial.

Dupa Milch, condilul humeral extern prezinta un traiect care porneste de pe corticala metafizara externa, imediat deasupra epicondilului si merge oblic in jos si inauntru pentru a se termina in santul condilotrohlean (tip I Milch) sau chiar in santul trohlean (tip 11 Milch). Acest al doilea tip a fost descris clasic de catre Smith si Chigot.

Mansonul fibros pericondilian este constituit din peri ostul portiunii metafizare a traiectului de fractura, conul tendinos de insertie a muschilor epicondilieni, fasciculele ligamentului colateral extern si capsula articulara. Rezistenta acestui manson explica frecventa semnificativa a fracturilor fara deplasare. Daca, uneori, se poate intalni doar o deplasare externa, de cele mai multe ori, deplasarea fragmentului condilian se insoteste de basculare, translatie si rotatie sub actiunea muschilor epicondilieni.

R. Judet distinge trei grade radiologice (fara deplasare, cu deplasare simpla si deplasare complexa cu basculare).

Aceasta deplasare parcurge trei faze. in prima faza, suprafata articulara este relativ intacta, in faza a doua, fractura este completa, iar fragmentul osos se deplaseaza extern si in faza a treia, fragmentul condilian este complet deplasat in afara si in sus (Fowles). Fracturile fara deplasare au fost amplu descrise de Ricard si Mouchet.

Clinic, bolnavul se plange de durere pe fata externa a cotului cu impotenta functionala. Se descrie atitudinea de umilinta, o turnefactie dureroasa considerabila pe fata externa a cotului sau chiar o turnefactie globala ("cot dureros voluminos' - Lagrange-Rigault), echimoza, deviatia in valgus, cresterea latimii paletei si modificarea rapoartelor anatomice, bineinteles, in fracturile cu deplasare, limitarea miscarilor de flexie-extensie.

Ulterior, la inspectie, se constata un cubitus varus primitiv, care se va transforma in cubitus valgus, in cursul cresterii.

Se remarca mobilitatea anormala a acestui condil in raport cu diafiza humerala si condilul intern.

Pe radiografia de fata, se constata un traiect oblic, care detaseaza un fragment mai mic, alcatuit din epicondil si condilul anatomic (tip 1) sau mai voluminos, alcatuit din epicondil, condilul anatomic si parlea externa a trohleii numerale (tip II). Pe radiografia de fata, se pol remarca doua linii clare, oblice in jos si inauntru, suprapuse si convergente spre axul regional: linia inferioara corespunde cartilajului de conjugare, iar cea superioara reprezinta traiectul de fractura.

Pe radiografia de profil, se remarca translatia anterioara sau posterioara a fragmentului. Poate exista si o deplasare rotationala, care aduce suprafata de fractura in contact cu pielea. Pe radiografia de profil, se remarca un aspect caracteristic: coloana osoasa este taiata prin doi pinteni clari suprapusi, care par sa penetreze osul dinapoi inainte (Ombredanne).

In fracturile tara sau cu mica deplasare, tratamentul logic este imobilizarea gipsata, cu cotul la 90° si antebratul in supinatie timp de 3-4 saptamani.

In fracturile cu deplasare, s-a recomandat reducerea ortopedica. Pacientul este instalat in decubit dorsal pe masa, cu cotul in flexie si antebratul in supinatie. Antebratul este dus in abductie fortata si se exercita o presiune directa ferma pe condilul extern. Se face apoi o imobilizare gipsata cu cotul in semiflexie, antebratul in supinatie si pumnul in extensie, pentru a relaxa muschii epicondilieni timp de 6 saptamani.

Intre complicatiile imediate, figureaza deschiderea tegumentara si leziunile de radial. In grupa complicatiilor tardive, figureaza o diformitate externa jenanta si inestetica prin calus vicios, dar cea mai frecventa si cea mai grava este pseudartroza (Seghini, Speed, J.si R..Iudei, Longy, Lagrange si Rigault). Deseori, ea se complica cu necroza fragmentara si cubitus valgus. De retinut ca necroza fragmentara izolata, deci fara pseudartroza, antreneaza disparitia cartilajului de conjugare. Dezaxarea in cubitus valgus poate antrena, dupa cativa ani (chiar 35 de ani) o paralizie cubitala prin elongatie. Se intalneste, nu rareori, redoarea de cot, cu limitarea miscarii de flexie-extensie si pronosupinatie libera.

Multi autori considera ca manevrele ortopedice sunt dificile si, nu rareori, ineficiente. In aceste cazuri, este indicat tratamentul chirurgical: reducere sangeranda pe cale externa, posteroexterna (respectand nervul radial si insertia muschilor epicondilieni) sau paratricipitala externa si osteosinteza cu suruburi, brose K cu sau fara hoban, sau placa externa mulata sau premulata. Sharp a prezentat o serie peronala de 12 fracturi de condil extern la copii, tratate prin osteosinteza cu suruburi, cu rezultate excelente.

Ca si complicatii ale tratamentului chirurgical, citam deplasarea secundara, reducerea incorecta, care conduce la vaigus in fracturile de tip II. Desigur ca aceste complicatii impun reluarea reducerii si osteosintezei.

La nivelul extremitatii numerale, singura pseudartroza care determina oarecare impotenta functionala este pseudartroza condilului extern la copil, care insa, de cele mai multe ori, nu reclama un tratament chirurgical; la adult, aceasta pseudartroza poate fi operata, atunci cand articulatia este dureroasa si instabila (Jeffery). Prin incizie externa lunga de 10 cm, incepand din treimea inferioara a bratului si mergand in jos pana la nivelul capului radial, se abordeaza focarul de pseudartroza, eliberandu-se tot tesutul cicatricial si menajand insertiile musculare pe epicondil. Se face o avivare riguroasa a fragmentului condilian si a patului sau osos. Fixarea acestui fragment cu doua suruburi sau brose Kirschner este urmata de aplicarea unei grefe spongioase iliace in jurul focarului de psudartroza. Flynn si Ricards recomanda osteoplastia cu autogrefon iliac in forma de pana.

De regula, calusul vicios in vaigus, redoarea si artroza de cot sunt consecinta unui tratament incorect. La copii, calusul vicios al condilului extern determina impotenta functionala marcata si cubitus vaigus si de aceea el impune osteotomia de corectie si osteosinteza metalica.

In orice calus vicios al condiiilor humerali, tratamentul chirurgical are in vedere tulburarile functionale, varsta pacientului si varsta calusului (Campbell).

Trebuie retinuta si paralizia tardiva a nervului radial. Este stiut faptul ca. divizarea nervului radial se face la nivelul articulatiei humeroradiale in: ramura anterioara cutanata (senzitiva) si ramura posterioara musculara (motoare). Ramura motoare merge in santul bicipital extern, intre brahialul anterior si lungul supinator, pe un plan mai profund decat ramura senzitiva. Cu alte cuvinte, la nivelul cotului, se pot produce doua sindroame de compresiune a nervului radial: sindromul tunelului radial si sindromul nervului interosos posterior (ramura motoare).

Sindromul de tunel radial (atingerea trunchiului comun) are drept cauza mecanica ingrosarea arcadei aponevrotice cu concavitatea superioara si posterioara, la nivelul intrarii in muschiul supinator (arcada lui Frohse si Frankel).

Si o infiltratie pentru epicondilita se poate solda cu un sindrom de tunel radial.

Neuroliza se face pe o distanta mai mare, pentru a elibera marginea interna a celui de al 11-lea radial extern, a elibera arcada si a ligatura cateva vase superficiale.

5.6.1.8.2. Fracturile condilului intern (fracturi oblice interne) sunt mult mai rare decat fracturile condilului extern.

Notiunea de fractura de condil infern folosita de autorii francezi ni se pare cea mai potrivita. In literatura, aceasta leziune poate fi intalnita sub diverse denumiri: fractura "in con' a condilului intern, fractura trohleana oblica interna (Denuce), fractura condilului. medial (anglosaxoni), fractura trohleoepitrohleana (Lugiato). A fost descrisa de Granger si studiata amplu de Kochcr si Mouchet. in mare, parc sa fie o leziune simetrica fracturii de condil extern. Este mai rar intalnita: 5% pentru Kipfer, 3% pentru Decoulx si doar 1% pentru Lecestre. Mecanismul de producere este asemanator, iar leziunile anatomice schematic simetrice

Dupa acelasi Milch, condilul numeral intern prezinta un traiect, care porneste de pe corticala metalizara interna, imediat deasupra epitrohleii si merge oblic in jos si in afara, pentru a se termina in santul trohlean (tip I Milch) sau chiar in santul condilotrohlean (tip II Milch). Acest traiect obiic detaseaza conul inferoinlern ai paletei numerale.

Deplasarea fragmentului este mai frecventa inapoi si inauntru, dar se poate insoti de basculare, translatie si rotatie sub actiunea muschiloi epitrohleeni.

Clinic, se descrie atitudinea de umilinta, durerea si impotenta functionala se insotesc de tumefactia cotului pe fata interna, echimoza si deviere in varus, latirea paletei si modificarea rapoartelor anatomice cu limitarea miscarilor de flexie-extensie.

In fractura cu deplasare a condilului intern, se remarca mobilitate anormala a fragmentului osos in raport cu diafiza humerala si condilul extern. Uneori, putem depista semne de suferinta pe nervul cubital.

Radiologie, se constata un traiect oblic in jos si in afara, care detaseaza un fragment mai mic, alcatuit din epitrohlee si partea interna a trohleii (tip I) sau mai voluminos, alcatuit din epitrohlee si trohleea humerala in totalitate (tip II).

Poate fi confundata cu fractura supracondiliana incompleta (Mouchet, Tailhefer).

Fracturile fara deplasare beneficiaza de imobilizare pe atela gipsata posterioara, cu cotul in fiexie si antebratul in pronatie, timp de 3 saptamani.

In fracturile cu deplasare sau cu leziune de cubital, tratamentul chirurgical eslc absolut indicat: neuroliza, reducere sangeranda si osteosinteza cu suruburi, brose K, eventual cu hoban de sarma, placa insurubata mulata sau placa premulata. Se poate folosi un abord intern (Campbell), posterointern, paratricipital intern sau bicipital intern. Totdeauna, nervul cubital va fi trecut in fata epilrohleii.

Un calus vicios al condilului intern la copil este rezolvat, dupa terminarea cresterii, prin osteotomie de aliniere generala a articulatiei si osteosinteza.

Pseudartroza de condil intern este cu mult mai rara decat pseudartroza condilului extern si impune o conduita de tratament asemanatoare.

5.6.1.9. Fracturile condilului humeral anatomic

Sunt fracturi intraaticulare si se produc prin cadere pe palma cu cotul extins sau in usoara fiexie si in valgus, cand capul radial izbeste condilul anatomic sau apofiza coronoida preia violenta si o transmite versantului extern al trohleii. Beccari invoca si un oarecare grad de pronatie.

Se mai pot produce si prin cadere pe cotul flectat la diverse grade.

Soeur vorbeste de fractura condilului humeral adevarat, iar Mouchet de fractura condilului humeral prin decalotare. In Franta, se numeste chiar fractura lui Mouchet, probabil pentru ca acest autor, in teza sa, a facut o descriere foarte precisa, a acestei leziuni.

Se numesc, de asemenea, fracturi de capitelum, de eminenta capitata sau fracturile "rotulei cotului'.

Foarte rara la copii, este exceptionala sub 15 ani. Este frecventa la adult.

Reprezinta 1% din fracturile cotului (Marion si Faysse). La adulti, Decoulx a inregistrat 4 cazuri intr-o serie personala de 63 fracturi de paleta. Date apropiate au publicat J.Judet si Raynal, Malossi, Tamiollo, Sorrel s.a. Nu rareori au fost confundate cu fracturile de condil extern (Allaria si Branciforti).

Fragmentul detasat poate fi alcatuit din cartilajul de acoperire si un strat subtire de os, cand vorbim de fractura Kocher-Lorenz (cea mai mica fractura pur articulara) sau din condilul anatomic in totalitate, zona conoida si buza externa a trohleii, cand vorbim de fractura Hahn-Steinthal, asa-zisul tip obisnuit.

Watson-Jones imparte fracturile condilului humeral anatomic in trei grade:

gradul I: detasarea cartilajului de acoperire;

gradul II: fragment osteocartilaginos limitat la condil (cartilaj si os pana la implantarea sa pe paleta, si

gradul III: fragment mai voluminos, care detaseaza zona conoida si versantul extern al trohleii.

Dupa unii autori, traiectul de fractura poate merge in santul trohleii sau detaseaza chiar trohleea in totalitate (Rocher, Robertson, Bogardt, de Mourgues).

La adulti, fragmentul poate fi cominutiv (Calvetti).

Morrey a clasificat fracturile condilului anatomic in:

fracturi de tip I: fractura Hahn-Sleinthai;

fractura de tip II: fractura Kocher-Lorenz;

fractura cominutiva.

Se remarca faptul ca Morrey inverseaza primele doua tipuri.

Fragmentul osos se deplaseaza anterior si urca in fata paletei numerale, ajungand uneori in foseta coronoidiana, cand suprafata sa poate privi inainte si in sus.

Clinic, simptomatologia este relativ discreta. Se constata o durere localizata pe fata anterioara a cotului, cubitus valgus exagerat, tumefactie data de hemartroza, echimoza tardiva, limitarea miscarilor de flexie (blocaj), mai rar si extensie si deseori, blocajul pronatiei.

Uneori, in tipul Kocher-Lorenz, se poate intalni un blocaj intermitent.

Se face radiografia de fata, de profil si oblica.

Deseori, pe radiografia de fata nu se descopere fractura. In fractura de tip II, cu multa atentie si pe filme excelente se poate remarca un dublu contur, urcand deasupra interliniei, marginea inferioara a condilului si buza externa a trohleii. S-a descris, uneori si o subluxatie a capului radial in valgus (Clavelin, Bastianelli), ceea ce sugereaza o leziune concomitenta a ligamentului colateral intern.

Pe radiografia de profil, aspectul este caracteristic. El indica fragmentul condilian detasat, ascensiunea si uneori rotatia, al carei grad depinde de pozitia de flexie-extensie (Soeur).

De subliniat ca pe radiografie, fragmentul condilian este totdeauna mai mic decat in realitate.

Evolutia spontana duce la consolidare, deseori vicioasa, care blocheaza flexia si deseori pronosupinatia.

Necroza aseptica este frecventa, ca si artroza.

Tratamentul fracturilor fara deplasare consta in imobilizare cu cotul la 90°, timp de 3-4 saptamani.

Desi, dupa unii autori, tratamentul ortopedic ar da aproape 50% rezultate satisfacatoare, tratamentul chirurgical da rezultate mult mai bune.

Alegerea se face intre extirparea si repunerea sangeranda, ambele dand rezultate satisfacatoare in 75-80% din cazuri.

Cand fragmentul este mic, se practica extirparea lui, preconizata de Mouchet si realizata de Steinthal.

Multa vreme a fost conduita de alegere (Judet, Raynal). Este o interventie simpla, care nu ridica decat alegerea caii de abord. Mouchet recomanda calea externa, de altfel, cea mai utilizata. Calea bicipitala externa (Billct, Soeur) si calea anterioara nu ofera un camp suficient si pol fi urmate de cicatrici retractile si inestetice, ceea ce l-a determinat pe Latarjet sa regrete ca a folosit-o. In fracturile cominutive, frecvente la adulti, s-a recomandat controlul radiologie peroperator (Richard si Lerox, Francillon, de Mourgues, Gay-Bonnet s.a.). Dupa extirpare, recuperarea esle rapida si completa, desi in unele cazuri, se observa un discret valgus al cotului.

De retinut ca ablatia fragmentului da aceleasi rezultate daca se face precoce sau mai tarziu, spre deosebire de reducerea sangeranda, care trebuie sa fie precoce.

In urma cu peste 80 de ani, mai multi autori au recurs la reducerea ortopedica a fracturii (Robertson si Bogart, Christofer, Casuccio, Memmi, J.Bohler, Watson-Jones). Smith a recomandat o manevra precisa de reducere a fracturii, care consta in impingerea fragmentului condilian, in timp ce antebratul este dus in hiperextensie si adductie.

Si Bohler a descris o metoda de reducere ortopedica, dificila la adult, folosita doar in doua cazuri.

Acharya, Knerife si Mackinnon au publicat un caz de fractura bilaterala de capitelum cu deplasarea in sus a fragmentului condilian si blocajul flexiei, la o femeie de 50 de ani, fractura produsa prin cadere pe ambele palme, cu cotul in extensie. Au recurs la reducerea ortopedica sub ecran prin tractiune axiala blanda asupra antebratului si presiune pe fata anterioara a cotului, urmate de imobilizare pe atela gipsata posterioara timp de trei saptamani. Controlul radiologie saptamanal n-a depistat vreo deplasare secundara si dupa sapte luni de la reducere, rezultatul a fost foarte bun.

Intrucat aceasta reducere este, de cele mai multe ori, insuficienta. mai ales cand fragmentul este voluminos si deplasat in sus, in afara sau interpus in spatiul articular hurneroradial sau in foseta coronoidiana, se impune reducerea sangeranda pe cale bicipitala externa si osteosinteza cu brosa K. transhumeroradiala cu cotul flectat la 90° sau cu surub. Cand se recurge la osteosinteza cu surub anteroposterior, capul acestuia trebuie infundat sub cartilaj (Trouillas). Uneori necroza avasculara este mai frecventa decat necroza dupa tratament ortopedic (Colson). intr-o serie importanta de 59 de cazuri (din 503 cazuri), Lecestre si Trouillas au folosit tratamentul chirurgical in 21 de cazuri ablatia fragmentului, in 22 de cazuri osteosinteza cu suruburi. in 5 cazuri osteosinteza cu brose, in 3 cazuri osteosinteza mixta si intr-un caz serclajul cu sarma. Trouillas considera ca osteosinteza cu suruburi dinapoi inainte pana sub cartilaj este cea mai buna.

Jakobsson a recomandai exlirparea fragmentului intr-un prim timp si apoi introducerea unei endoproteze de CrCoMo modelata pe fragmentul extirpat, in al doilea timp, la interval de 4-5 zile. Acest procedeu a fost total respins.

Pseudartroza este exceptionala si ea impune extirparea fragmentului osos. Calusul vicios cu blocaj complet al miscarilor cotului poate fi rezolvat prin rezectie modelanta.

5.6.1.10. Fracturile diacondiliene

Descrise de Kocher, ele sunt foarte rare la adult: 2% dupa Decoulx, 1,7% dupa Kipfer si 1,4% dupa Lecestre si Trouillas, care le apreciaza ca "o curiozitate' (7 cazuri intr-o serie de 503 fracturi de paleta numerala).

Se produc prin cadere pe cotul hiperflectat, cand olecranui loveste violent trohleea humerala, dar si prin cadere pe palma cu colul extins si se observa mai des la femeile varstnice.

In functie de mecanismul de producere, se clasifica in:

fracturi de tip I: fracturi prin extensie, in care fragmentul osos se deplaseaza posterior si

fracturi de tip II: fracturi prin flexie, in care fragmentul osos se deplaseaza anterior.

De fata, au un traiect transversal intraarticular, imediat deasupra suprafetelor articulare, care intereseaza condilul anatomic si trohleea humerala, respectand coloanele laterale. De profil, traiectul de fractura este orientat oblic de sus in jos si dinainte inapoi (Lecestre). Foarte rar, traiectul de fractura este frontal si detaseaza intr-un singur bloc condilul anatomic si trohleea humerala. S-a descris si o fractura izolata de trohlee humerala, fractura lui Laugier.

Fractura fara deplasare este mai rar intalnita. Deplasarea fragmentului articular este variabila, uneori importanta, cum ar fi bascularea lui in sus si inainte. Nu rareori, fragmentul este cominutiv.

Clinic, se manifesta prin durere si tuinefactia cotului, semne deseori neconcludente, ca si limitarea miscarilor, fiind vorba de o fractura intraarticulara.

Radiografia de fata si, mai ales, cea de profil indica marimea si deplasarea fragmentului osos. in fracturile cu deplasare anterioara, se constata un semn radiologie caracteristic de dublu sau triplu contur.

In fracturile fara sau cu mica deplasare, se aplica o atela gipsata posterioara, pentru 3-4 saptamani, urmata de mobilizare activa sau un tratament functional.

In fracturile cu deplasare si denivelare a suprafetelor articulare, s-a recurs si la extensia continua transolecraniana, dar mai frecvent la reducerea sangeranda si osteosinteza cu brose K transarticulare exteriorizate sau suruburi, Trouillas apreciaza ca cele mai bune rezultate, in cazul tratamentului conservator se obtin prin mobilizare imediata iar in cazul tratamentului chirurgical, prin osteosinteza cu suruburi, dar prin abord posterior transolecranian sau pe cale externa, in concluzia studiului sau, acest autor recomanda osteosinteza cu suruburi la tineri si mobilizarea imediata in celelalte cazuri.

Intrucat reducerea si mai ales osteosinteza comporta dificultati deosebite, unii autori prefera extirparea fragmentului si recuperarea functionala imediata, cu rezultate multumitoare, mai ales ca necroza fragmentului condilotrohlean este intalnita cu aceeasi frecventa in ambele metode de tratament.

5.6.1.11. Decolarea epifizara humerala inferioara

Este o leziune rara si inca insuficient cunoscuta.

Ea se produce in primii 3-4 ani de viata, perioada in care epifiza este o masa cartilaginoasa unica, in mijlocul careia va aparea nucleul condiiian. in aceasta perioada, diafiza ramane la distanta de linia articulara. Uneori, epifiza cartilaginoasa, in deplasarea sa, antreneaza o lama din corticala diafizara, situatie in care vorbim de fractura-decolare.

Consideram absolut necesare cateva date privind dezvoltarea anatomica a extremitatii humerale inferioare, amplu studiata de Farabeuf, Destot, Andronescu.

In primii 2 ani de viata, epifiza humerala este cartilaginoasa in intregime.

Primul punct de osificare apare la niveiui viitorului condil extern (punct condiiian). In 6-24 de luni, el creste repede si formeaza condilul anatomic si buza externa a trohleii humerale, asa numitul condil extern chirurgical.

Catre varsta de 5-7 ani, apare al doilea punct de osificare pe partea interna, nucleul epitrohlean, care se sudeaza mai tarziu.

La varsta de 10-12 ani, apare punctul irohlean, din care se dezvolta buza interna a trohleii. Aproape simultan apare punctul epicondilian, care se alipeste rapid la nucleu! condiiian.

Intre cele trei puncte externe de osificare reunite intr-un bloc (epicondil, condil si buza externa a trohleii) si punctul epitrohlean, ramas independent inauntru, la varsta de 3-5 ani, diafiza coboara ca un con si din ea se dezvolta o buna parte din trohlee. Din punctul trohlean, se dezvolta o lama subtire din trohlee.

La copil, traiectele de fractura pot urma usor liniile de sudura ale diafizei cu nucleii de osificare secundara.

De aceea, deslipirea epifizara in masa (as spune adevarata, totala sau globala) a extremitatii numerale inferioare este rara si nu se intalneste dupa varsta de 3-4 ani.

Osilicarea si sudura epifizei la diafiza se produce in jurul varstei de I H ani.

l-sic considerata o leziune traumatica clasica la copilul mic, desi Paysse si Marion, in seria lor, au intalnit un singur caz. Acesti autori au prezentat insa 4 cazuri cu decolari epifizare la nou-nascut, de origine obstetricala.

Dupa Curtillet si Mouchei, decolarea epifizara se produce prin extensia fortata a cotului sau lovitura directa pe fata posterioara a humerusului cu cotul blocat inainte.

Au fost descrise doua forme:

decolarea epifizara traumatica a copilului mic;

decolarea epifizara obstetricala a noului nascut.

a) In prima forma, fragmentul epifizar se deplaseaza inapoi, impreuna cu cele doua oase ale antebratului. Fragmentul diafizar se deplaseaza anterior, ca intr-o fractura supracondiliana. Aspectul clinic este intermediar intre doua entitati: fractura supracondiliana si luxatia posterioara de cot.

La mobilizare, se percep crepitatii fine. Radiografia este dificil de interpretat, intrucat doar nucleul condilian este vizibil si eroarea de diagnostic cu fractura simpla de condil extern nu este rar intalnita.

Exista insa doua semne importante care trebuie cercetate:

prezenta unui lizereu osos subtire, marcand printr-o mica smulgere osoasa linia de separare a epifizei pe toata latimea osului, de la o margine la cealalta;

aparitia osificarilor in hematomul fracturar, dupa cateva zile, care delimiteaza fragmentul cartilaginos in marimea reala, pana la marginea interna a colului.

Marmor si Bechtot au descris aspectul tipic al decolarii epifizare globale: deplasarea simultana a nucleului condilian cu oasele antebratului, vizibila pe radiografia de profil. Decolarea partiala a condilului extern este alta entitate, dar confundata inca (Van Hore). De regula, decolarea epifizara se consolideaza spontan, insa deplasarea posterioara a epifizei este importanta si ea se poate agrava odata cu cresterea osoasa. in acelasi sens insa, multi autori considera ca diformitatea se corecteaza in mare masura dupa tratamentul ortopedic. Reducerea se face prin tractiunea'antebratului extins si supinat, iar mentinerea prin imobilizare gipsata timp de 2 saptamani cu cotul la 90°. Cand nu poate fi redusa ortopedic sau se reproduce cu usurinta, este indicata reducerea si osteosinteza temporara cu 2 brose K "in X' exteriorizate, pentru a nu produce leziuni importante ale cartilajului de crestere si a le extrage cu usurinta dupa trei saptamani.

In calusul vicios cu tulburari functionale sau inestetic este indicata rezectia modelanta sau osteotomia de corectie.

b) Decolarea epifizara obstetricala a noului-nascut. Pe baza unei serii de 7 cazuri, Ugo Camera a studiat, pentru prima data, aceasta leziune. Este mult mai rara decat alte decolari epifizare obstetricale (epifiza humerala superioara, epifiza humerala inferioara) (de Doncker). Cazuri noi au publicat Iserbylt, Soeur, de Moraes, Poli, Fussari s.a., care au insistat asupra traumatismului obstetrical: exces de volum al capului, prezentatie vicioasa sau versiune podalica.

De cele mai multe ori, aspectul clinic sugereaza o luxatie, dar mobilizarea prudenta a colului produce o crepitatie groasa.

Pentru diagnostic, amintim formula lui Camera: semne clinice de fractura de cot + semne radiologice de luxatie = decolare epifizara. Numerosi autori considera ca o reducere aproximativa este compatibila cu o buna functie a cotului, desi poale fi urmata de unele sechele (Scaglietti). Chiar o paralizie asociata de nerv radial se recupereaza complet.

Camera considera insa ca trebuie obtinuta o reducere perfecta. El recomanda si o metoda: tractiune pe antebratul aflat in extensie si supinatie, apoi imobilizare 10 zile in extensie si 5 zile in flexie. In acest fel, s-ar evita incalecarea si devierea in valgus sau varus. S-a recurs si la reducerea sangeranda (Camera, Rampoldi), pe cale posterioara sau externa. Se poate folosi o brosa K transolecranoepifizodiafizara, care va fi extrasa dupa 7-10 zile.

Faysse si Marion prefera tratamentul ortopedic, mai ales ca reducerea manuala precoce este aproape totdeauna eficienta, iar in caz de insucces, rezultatele functionale sunt destul de bune.