Fracturile membrului superior

Ortopedie curs 3

Fracturile membrului superior

* sunt fracturi frecvente, legate de accidente de munca, sportive, de circulatie.

Fracturile centurii scapulare

fracturile scapulei reprezinta 1% din fracturile de membru superior

* scapula: segment posterior, foarte bine invelit de mase musculare (rol de protectie si de stabilizare in cadrul unei fracturi) → explica numarul rar de fracturi

* fracturi ale → corpului scapulei

→ unghiurilor scapulei

proceselor scapulare

* transversale sau oblice ce traverseaza fosele supra- si infraspinoasa; ele se stabilizeaza prin prezenta muschilor

* tratament: de obicei e conservator, imobilizare intr-o esarfa timp de 2 sapt.

Mecanism de producere

→ smulgere * pe varful inferior se insera latissimus dorsi; in electrocutare se smulge

aceasta insertie osoasa

* pe varful superior se insera levator scapulae

* unghiul lateral: fractura nearticulara (paraarticulara: fractura de col anatomic si de col chirurgical)

fractura de col anterior e instabila → mb. superior trage de acest fragment si il basculeaza lateral

− la persoane in varsta nu se opereaza

− la persoane . .

fractura articulara → trebuie refacuta , altfel apare artroza posttraumatica

→ se opereaza

3) fractura de acromion → cadere de la inaltime pe umar (mecanism direct)

→ * forte de compresie sau forfecare → in fracturi fara deplasare → bandaj moale

→ in fracturi cu deplasare → operate chirurgical

fractura de proces coracoid → la sportivii aruncatori (efort muscular mare, fractura prin mecanism de tractiune)

* tratament → la persoane varstnice: bandaj toraco-brahial

→ la persoane tinere: operatie sau bandaj

luxatia traumatica a scapulei (cei care se arunca de la etaj si se agata de o sarma, ramura de copac etc.) → se rup si artera si vena brahiala (plexul brahial)

fractura de clavicula : sunt valabile semnele de certitudine

−fractura prin mecanism − direct: cadere pe umar, o forta ce deformeaza "S"-ul claviculei si produce fractura in 1/3 medie

− indirect: lovitura in umar cu un baston

→ clavicula − se vindeca chiar si fara tratament (buna vascularizatie si structura claviculei → os ce apare prin osificare desmala, apare la 6 sapt.; pune diagnostic de varsta in avorturi)

Simptomatologie → fragmentul medial e tras sup. si post. de m. sternocleidomastoidian

→ fragmentul lateral: in fata si inferior mai ales prin greutatea mb.

superior si tras de m. scapulohumeral

Tratament:

1) reducerea anatomica

− se ridica umarul → fragmentul lateral se aliniaza in sus si post. din cot

− clavicula se misca solidar cu peretele toracic → cele 2 fragmente nu pot fi mentinute aliniate

− exista si un grad de translatie longitudinal → clavicula mai scurta

→ se operaeza complicatiile fracturilor de clavicula:

a) vasculara: in 1/3 medie a claviculei a. si v. subclavie se ramifica in a. si v.

axilara

− raportul cu v. subclavie e f. strans → poate dilacera

b) neurologice: pe fata posterioara a claviculei trec cele 3 cordoane ale plexului

brahial

c) interpozitie musculara mai rar

d) fractura deschisa: e cea mai frecventa pt. ca e os subcutanat

Indicatii relative → fractura cominutiva multifragmentara cu un fragment ce poate

perfora tegumentul

→ fractura la un sportiv

→ fractura la un soldat in termen

→ fractura din 1/3 laterla a claviculei poate mima o luxatie

2) bandajul in 8 al lui Watson-Jones sau bandaj dur

− complicatii: staza venoasa a membrului superior

3) tratament chirurgical: introducerea prin fragmentul lateral a unei brose care iese prin umar; se introduce brosa astfel incat sa intre si in segmentul medial

Fractura de humerus

cea mai frecventa = fractura de col chirurgical de humerus;

Clasificarea lui Neer:

1). 2 fragmente ↔ fractura-luxatie − subscapularul smulge tuberculul mic ( se insera pe el)

− supraspinosul smulge tuberculul mare (se insera pe el)

2). fractura simpla cu 3 fragmente ↔ fractura-luxatie cu 3 fragmente

− de obicei fracturile − stabile → trat. ortopedic

− instabile → imobilizate si apoi tratate

tipul 1 Neer cu 2 fragmente e cel mai frecvent

a)      fractura de col chirurgical→la persoane varstnice care cad si se sprijina in brat

→ diafiza poate penetra si in metafiza, mai ales daca

osul e si osteoporotic (fractura se anteralizeaza

prin abductie → tratament prin imobilizarea cu

bandaj moale)

− recuperare − strange pumnul

− se elibereaza cotul

− miscari de balans ale umarului

− fractura instabila: diafiza e trasa in axila prin actiunea pectoralului mare; daca nu poate fi stabilizata trebuie operata

− fractura prin smulgere a tuberculului mare se trateaza chirurgical si necesita abductie mare (3-4 sapt.)

bandajul toraco-brahial (Desault)

aparat gipsat toraco-brahial

− daca fractura trece prin cartilajul de crestere se numeste decolare epifizara nu fractura (la copii)

− tratament → smulgerea de tubercul mare: 1 surub de spongie perpendicular pe traiectul

fracturii

→ fractura perituberculara: 2 suruburi perpendiculare pe traictul de

fractura

→ fractura de cap humeral → capul in axila cu luxatie→ reducere +

osteosinteza si pt. a impiedica subluxatia fixam si fragmentele din cavitatea

glenoida cu 2 suruburi

− tratamentul fracturilor cu 3 fragmente

− tratamentul fracturilor cu 4 fragmente → complicatie: necroza ischemica posttraumatica

a capului humeral

→ pt. a preveni complicatiile se utilizeaza proteza de umar

→ arteriografie, scintigrafie: evidentieaza viabilitatea vascularizarii

capului humeral

Fracturile diafizei humerale

─ anatomo-patologic: a) transversa → prin soc direct

→ oblica lunga (unghi >30 facut de traiectul fracturii cu

perpendiculara pe diafiza)

→ prin flexie

→ spirala → prin torsiune (la sportivii care fac scandenberg)

b) fractura cu al treilea fragment

c) fracturi cominutive

− nervul radial sufera in urma fracturii: e prins in interior, poate fi inglobat in calus

→ paralizia de nv. radial: neurotmesis, axonotmesis, neuropraxie

→ septul intermuscular lateral separa loja anterioara de posterior, are un sept prin

care nv. radial trece din loja post. → ant.; in fracturi orificiul e afectat, nv. e

comprimat si torsionat → sindrom Lewis

− semn clinic al paraliziei nv. radial: mana in gat de lebada pt. ca nu mai poate face

extensia (nu poate ridica policele)

Tratamentul:

reducerea unei fracturi de humerus cu deplasare longitudinala

→ aparat Caldwell pt. fractura de humerus (discutabil) noaptea nu poate tine greutatea

atela gipsata acromiobrahiala (ocoleste colul) + fasa circulara

aparat toracobrahial de abductie

Tratament chirurgical: reducere + imobilizare → placa cu suruburi

→ fixator extern

→ osteosinteza centromedulara + tija

reducere + osteosinteza centromedulara cu un manunchi de sarme → metoda Hackethal − osteosinteza elastica permite miscari in focarul de fractura

─ la placa cu autocompactare se formeaza un calus angiogen (nu e intalnit in natura);

vindecarea e mai buna → calus periostal (fara faza inflamatorie, reparatorie, ci doar cu

remodelare)

osteosinteza doar cu placa si suruburi → doar in fracturile de epifiza / metafiza; se aduce un aport biologic

placa cu curbura → favorizeaza compactarea fragmentelor osoase (se insurubeaza mai intai la extremitati

placa cu compacteur Miller → compactare statica

tija centromedulara → comportare dinamica (mai fiziologica)

→ placa cu suruburi se foloseste doar in fracturi epifizare sau metafizare; pt.

fracturi diafizare se foloseste doar tija centromedulara

→ risc de diastazis (indepartarea fragmentelor sub actiunea greutatii)

fracturile deschise de humerus se trateaza cu fixator extern

Fracturile de paleta (extermitatea distala humerus)

→ extraarticulare tip A (simple, cominutive , ale epicondililor)

→ intraarticulare tip B (un segment are traiect in articulatie)

→ extraarticulare / intraarticulare tip C

− frecvente la copiii care cad in cot sau cu mana in extensie

a)            fracturi prin hiperextensie → afecteaza pachetul vasculo-nervos (a. brahiala)

→ se reduc si se stabilizeaza in flexie; periostul

actioneaza ca o hobana (vindecare in 3 sapt.)

b)            fracturi prin hiperflexie (mecanism indirect: forta se aplica la nivelul olecranului si cedeaza paleta)

− fracturile de extremitate distala a humerusului pot produce sindrom de compartiment (in fosa cubitala se formeaza un hematom)

−daca fragmentul proximal se duce anterior → fragmentul distal se duce posterior

fractura de condil humeral lateral

fractura diacondiliana (un fragment mic desprins → nu poate fi fixat)

→ la persoane varstnice → tratament functional (negarea fracturii + tratament de recuperare)

fractura supracondiliana fixata cu placa cu suruburi laterala

fractura de epitrohlee→comprima nv. ulnar

fractura prin centrul trohleei: 2 suruburi

la copii 2 brose in X

fractura de paleta tip C (intra- si extraarticulara)

→ dupa reducere cele 2 suruburi leaga fragmentele epifizare

→ osteosinteza in X sau V cu solidarizarea blocului epifizar cu diafiza

Fracturile olecranului

1) fractura de varf de olecran → produse orin contractiile puternice ale m. biceps

brahial

→ reducerea anatomica, refacerea fosei trohleare a

ulnei

→ fixare centromedulara cu 2 brose

→ hobana: aplicata la nivelul corticalei

fractura de proces coracoid

fractura de cap radial: clasificare Mason

→ tip I: fara deplasare;

trat.: imobilizare

→ tip II: cu deplasare, doar 1 fragment;

trat.: fixare cu suruburi speciale

→ tip III: trat.: indepartarea capului radial sau

proteze de cap radial

− capul radial actioneaza doar cand facem flotari (lant kinematic inchis)

Fracturile oaselor antebratului

− oasele antebratului formeaza un paralelogram → orice modificare a lungimii unei laturi determina o modificare a laturii opuse

→ fractura de ulna + luxatia articulatiei humero-radiale = leziune Monteggia (e o leziune de aparare: lovitura de baston in creasta post. a ulnei, a fracturat ulna)

→ la nivelul radiusului a luxat capul radial, echivaland lungimile;

− gatul radial vine in contact cu r. motorie a nv. radial→paralizia nv. radial

− reducand fractura de ulna capul radial revine in articulatie

Fractura de ambele oase de antebrat

→ oasele fracturate au o sectiune mica

→ deplasare prin rotatie sau decalaj

→ cuplul supinator − m. biceps brahial (m. lung)

− m. supinator (m. lat)

→ solutie: imobilizarea se face in supinatie

* fractura de ambele oase se poate imobiliza in gips doar la copii

→ respectarea formei si curburii oaselor

ulna e dreapta → se trateaza cu tija centromedulara

radiusul are o curbura pronatorie → osteosinteza cu placa si suruburi

− opusul leziunii Monteggio e leziunea Galeazzo

→ in fracturile de 1/3 distala a radiusului apare luxatia radio-ulnara distala

→ reducerea radiusului determina reducerea luxatiei

Fractura de epifiza distala radiala

e cea mai frecventa fractura; a fost descrisa de Colles

− apare prin 2 mecanisme → compresie-extensie in caderea cu palma deschisa

→ compresie-flexie in cadere cu palma inchisa

− fractura prin − hiperextensie: P-Colles

− hiperflexie : G-Smith

− sunt fracturi extraarticulare (e fractura batranilor)

− se realizeaza − o impactare

− lateralizare: deplasare in baioneta

− deplasare prin care suprafata articulara a radiusului priveste

dorsal (fractura in dos de furculita)

→ se aplica tratament ortopedic dupa anestezie intrafocala locala; datorita

hematomului fracturilor xilina difuzeaza foarte bine, apoi se face reducerea

→ se face reducerea manuala sau cu degete chinezesti

− oprim reducerea cand se restabileste linia lui Langier (linia bistiloidiana); diferenta de

lungime sa fie de 5mm → unghiul e de 30 de grade

− gips antebrahiopalmar / brahioantebrahio-palmar

→ fractura intraarticulara − fractura marginala anterioara (Leteneur)

− fractura marginala posterioara (Rio-Borton)

Tratament

− la persoane varstnice → tratament ortopedic

− la persoane tinere → chirurgical: cu ajutorul unui fixator extern, metoda de

ligamentotaxie

fractura de scafoid carpian

fractura primului metacarpian

fractura luxatie Benet

fractura bazei metacarpianului (Orlando)

− sindrom Falkman = e sechela unui sindrom de compartiment netratat (mana are forma de gheara si un deficit senzitiv)