GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA

Glomerulonefrita membranoasa reprezinta cea mai frecventa cauza de sindrom nefrotic la adult.

Poate fi primitiva sau secundara.

Principalele cauze de GN membranoasa sunt:

infectioase (hepatita B sau C, tuberculoza, sifilis, malarie, lepra, etc);

medicamentoasa (captopril, AINS, saruri de aur, penicilamina, mercur, etc);

neoplasme (colon, plaman, stomac, limfoame);

LES sau alte afectiuni autoimune;

diabet zaharat.

Particularitati

Incidenta: GN membranoasa este o nefropatie glomerulara caracteristica varstei adulte (15 - 25% din sindroamele nefrotice la adult), fiind foarte rara la copil. 80 - 95% dintre pacienti au varsta peste 30 ani, varful fiind considerat decada a cincea.

Manifestari clinice si biologice:

GN membranoasa se manifesta ca un sindrom nefrotic impur (proteinurie neselectiva, hematurie microscopica, HTA, insuficienta renala - ultimele aparand tardiv in evolutia bolii) sau sub forma unei proteinurii asimptomatice izolate sau insotita de hematurie microscopica.

Debutul proteinuriei este insidios, proteinuria fiind importanta, uneori peste 20 g/l.

Imunologic: HLA DR3, HLA B8, IgG este scazut, complementul este normal, CIC adesea crescute, crioglobuline prezente uneori.

Se asociaza frecvent cu tromboza de vene renale.

Punctia biopsie renala:

In microscopia optica (MO) (vezi figura 6): ingrosare difuza a peretelui capilar, uniforma, prezenta la toti glomerulii, ce determina ingustarea lumenului. Impregnarea argentica evidentiaza un aspect de roata dintata, datorita prelungirilor argirofile ale membranei bazale.

In microscopia electronica (ME): se descriu 4 tipuri

depozite mici, slab argirofile, subepiteliale, segmentare; substanta argirofila ce constituie membrana bazala se insinueaza intre depozite, dand aspectul de spiculi; lamina densa este omogena si de grosime normala; podocitele celulelor epiteliale sunt partial fuzionate.

depozitele sunt mai mari; lamina densa este neomogena; podocitele sunt partial sau complet fuzionate; prelungirile membranei bazale sunt evidente.

depozitele, sunt inconjurate de prelungirile mebranei bazale si tind sa fie incorporate de aceasta.

membrana bazala este ingrosata, lumenul capilar este ingustat.

In imunofluorescenta(IF) (vezi figura 7): depuneri de Ig G si C₃ de-a lungul anselor capilare (rar depuneri de IgM, A si C₁).

Figura 6

Figura 7

Evolutie si prognostic:

Evolutia este in general indolenta, lent progresiva catre insuficienta renala cronica (50% din cazurile netratate), cu remisiuni complete (5 - 20%), remisiuni partiale (25 - 40%) sau exacerbari ale proteinuriei.

Factorii de prognostic negativ sunt reprezentati de:

sexul masculin;

varsta peste 50 ani;

proteinuria severa (peste 10 g/l);

proteinuria persistenta peste 18 luni peste 4g/zi;

retentia azotata la debut;

HTA greu controlabila;

hipercolesterolemia persistenta;

afectarea tubulo-interstitiala la biopsia renala si prezenta de glomeruli scerozati;

excretia urinara importanta de beta₂ microglobulina;

absenta remisiunii.

HLA DR3

asocierea de tromboza de artera renala, diabet zaharat, etc.

Posibilitati de evolutie a GN membranoase sub tratament imunosupresor:

remisiune completa;

remisiune partiala;

absenta remisiunii.

Tratament

Tratamentul non-patogenic a fost discutat anterior.

Tratamentul patogenic = CORTICOTERAPIE , MEDICATIE CITOTOXICA, CICLOSPORINA.

Terapia patogenica se decide in functie de nivelul proteinuriei:

proteinurie asimptomatica < 4g/zi si functie renala normala: terapie simptomatica, monitorizarea proteinuriei si a functiei renale;

proteinurie moderata 4 - 8 g/zi: terapie simptomatica timp de 6 luni, monitorizarea proteinuriei si a functiei renale; exista 2 posibilitati de evolutie: remisie spontana sau persistenta proteinuriei de rang nefrotic, situatie in care se indica regimul PONTICELLI, iar in caz de intoleranta sau esec CICLOSPORINA.

proteinurie importanta > 8g/zi, cu sau fara insuficienta renala: terapie simptomatica timp de 6 luni, monitorizarea proteinuriei si a functiei renale; in caz de persistenta a proteinuriei si scadere functiei renale CICLOSPORINA, iar in caz de toleranta proasta sau esec regimul PONTICELLI.

Regimul PONTICELLI consta in administrarea pe o perioada de 6 luni a corticoterapiei (metilprednisolon 1g i.v. trei zile consecutiv, urmat de prednison 0,4 mg/kc/zi p.o., 27 zile, lunile 1, 3 si 5) alternativ cu ciclofosfamida (2,5 mg/kc/zi, 30 zile) sau clorambucilul (0,2 mg/kc/zi, 30 zile), lunile 2, 4 si 6.