Hipertensiunea arteriala

HIPERTENSIUNEA  ARTERIALA

In unele imprejurari creste predominant presiunea maxima (in efort, emotii) in alte imprejurari se constata chiar in repaus, doar o crestere a presiunii maxime (de exemplu la varstnici), sau numai a minimei sau a ambelor presiuni. Se considera hipertensiune arteriala cresterea presiunii maxime peste 140 si minime peste 90 mmHg

Hipertensiunea arteriala este impartita in trei stadii:
- stadiul I (usoara) - tensiunea sistolica intre 140-159 mm col Hg si/sau tensiunea diastolica intre 90-99 mm col Hg
- stadiul II (moderata) - tensiunea sistolica intre 160-179 mm col Hg si/sau tensiunea diastolica intre 100-109 mm col Hg
- stadiul III (severa) - tensiunea sistolica >180 mm col Hg si/sau tensiunea diastolica >110 mm col Hg
Hipertensiunea arteriala poate afecta multe organe, inclusiv creierul, ochii, inima si rinichii, la fel ca si arterele din intreg corpul. In cazul persoanelor cu hipertensiune nediagnosticata sau tratata incorect, riscul de a face infarcte miocardice, accidente vasculare cerebrale, insuficienta renala sau posibilitatea de a orbi, este mai mare.

Diagnostic

Deoarece diagnosticul hipertensiunii arteriale depinde de valorile tensiunii arteriale, este esentiala masurarea corecta si regulata a acesteia.  Trebuie evitate exercitiile fizice extenuante, fumatul, consumarea de bauturi sau alimente care contin cafeina (cum ar fi cafea, ceai, coca cola) pentru cel putin 1 ora inainte de a se masura tensiunea arteriala. Se recomanda repausul pentru cel putin 5 minute inainte de masurarea tensiunii arteriale si sunt necesare doua masurari consecutive si realizarea mediei aritmetice a valorilor obtinute. In cazul in care tensiunea arteriala este ridicata, se recomanda efectuarea unui consult oftalmologic, neurologic si cardiologic. Daca aceste examinari nu releva dovezi ale unei hipertensiuni arteriale vechi, medicul recomanda cel putin inca 2 masurari de tensiune arteriala la doua consultatii diferite in timp pentru a se confirma si de aceste dati hipertensiunea arteriala. Acest lucru este recomandat, deoarece unele persoane pot avea hipertensiune arteriala doar ocazional.
Odata ce hipertensiunea arteriala a fost diagnosticata, sunt necesare alte examinari pentru a se evalua posibilile complicatii de la nivelul altor organe. Aceste examinari includ evaluarea functiei renale si electrocardiograma (EKG) pentru depistarea unei eventuale rigidizari a musculaturii inimii, fluxului sangvin redus catre inima sau ritmuri cardiace anormale.
Se stabileste diagnosticul de prehipertensiune arteriala in cazul in care, valorile tensiunii sunt situate intre 130/85 si 139/89 mm col Hg la 3 evaluari diferite in mai multe luni de zile.

Evaluarea bolnavului hipertensiv

Evaluarea unui pacient hipertensiv nou descoperit, sau a unui hipertensiv vechi la care au aparut probleme noi in ceea ce priveste controlul HTA includ:

1.Evaluarea clinica:

Istoricul trebuie sa includa varsta de debut sau descoperire, variatiile spontane sau sub tratament ale valorilor tensiunii arteriale, prezenta semnelor de afectare organica (angina pectorala, accidente coronariene acute, dispnee cardiaca, aritmii, vertij, tulburari de vedere, deficite motorii sau senzoriale, tulburari ale diurezei, edeme, hematurie, poliurie), date privind factorii de risc asociati (fumat, dislipidemie, diabet zaharat etc), conditiile individuale speciale de debut sau de evolutia a HTA (consum excesiv de sare, cafea, stressul profesional, aport de grasimi saturate, etc.), informatii despre medicatia antihipertensiva utilizata (tip, doze, efecte, durata, efecte secundare), istoricul familial de HTA sau semne sugestive de HTA secundara.

Examenul fizic - cuprinde examenul general (poate identifica elemente inalt sugestive: supraponderalitate, elementele sindromului Cushing sau boala Basedow, neurofibromatoza si pete pigmentare, etc).

Examinarea cardiaca este esentiala pentru decelarea cardiopatiei hipertensive. Pot fi descoperite grade variate de cardiomegalie, suflu sistolic la apex, aritmii de diverse tipuri (mai ales extrasistole ventriculare si fibrilatie atriala).

Examenul arterelor periferice include examenul pulsatiilor carotidiene, auscultatia lor, examenul pulsatiilor arteriale la membrele superioare si inferioare utile in diagnsoticul unor stenoze, eventual coarctatie de aorta.

Examenul abdomenului poate decela o nefromegalie uni- sau bilaterala, pulsatii aortice anormale sau sufluri lateroombilicale si/sau lombare (sugestive pentru HTA renovasculara).

Masurarea corecta a tensiunii arteriale este extrem de importanta pentru diagnostic, fiind absolut necesara indepartarea potentialilor factori de eroare: „hipertensiunea de halat alb” sau alte conditii speciale care ar putea determina cresterea tensiunii (fumatul, stressul, consumul de cafea etc.).

2. Evaluarea paraclinica

Evaluarea paraclinica include o serie de teste obligatorii, initiale si functie de rezultatul acestora se poate recurge la alte explorari, in special in cazul hipertensiunii arteriale secundare.

Examenul de urina - poate conduce de la inceput spre o HTA renoparenchimatoasa sau spre pielonefrita cronica. In acest caz este importanta decelarea proteinuriei. Hematuria microscopica se intalneste mai frecvent in HTA secundara bolilor renale decat in cazul HTAE. Deasemenea, in insuficienta renala cronica este afectata capacitatea de concentrare a urinii, reflectata in densitate si osmolaritatea urinara.

Hematocritul - cresterea acestuia determina aparitia complicatiilor trombotice sau rezistenta la tratament.

Dozarea creatininei si/sau ureei sanguine - deceleaza insuficienta renala avansata, posibila cauza de HTA. Nivelele creatininei serice sunt importante si pentru alegerea diureticului, a dozelor de antihipertensive utilizate.

Dozarea potasiului seric este esentiala pentru diagnsoticul unei HTA din cauza hiperaldosteronismului primar, precum si pentru ghidarea tratamentului antihipertensiv cu diuretice care pierd potasiul sau care il economisesc.

Dozarea glicemiei, acidului uric si trigliceridelor este indispensabila, mai ales la persoanele trecute de 40 ani, sau cei cu antecedente metabolice. Aceste dozari permit corectarea ulterioara a factorilor de risc metabolici asociati.

Examenul fundului de ochi - trebuie  efectuat la orice hipertensiv.
Acest examen a devenit metoda  de electie pentru vizualizarea modificarilor vasculare din cadrul hipertensiunii arteriale. El furnieaza date privind efectele hipertensiunii asupra vaselor mici, artere si arteriole. Prin examenul fundului de ochi se pot evidentia si primele semne al hipertensiunii maligne.

Radiografia toracica - cardiomegalia este o manifestare relativ tardiva a cardiopatiei hipertensive. Radiografia poate aduce informatii asupra unui eventual anevrism de aorta toracica sau anevrism disecant, complicatii frecvente ale HTA.

Electrocardiograma poate fi normala sau poate evidentia hipertrofie atriala stanga, hipertrofie ventriculara stanga, modificari ischemice ale segmentului ST si undei T, precum si diferite tipuri de aritmii.

Ecocardiograma are o sensibilitate si specificitate ridicata in depistarea hipertrofiei ventriculare stangi, a tipul sau precum si studierea performantei cardiace, in functie de diversi parametrii calculati in timpul acestei investigatii. Modificarea acestor parametrii exprima alterarea relaxarii si/sau a distensibilitatii ventriculului stang hipertrofiat.

Explorari paraclinice complementare se utilizeaza de regula in cazul hipertensiunii arteriale secundare, in vederea stabilirii exacte a cauzei. Aceste explorari se aplica la pacientii la care isoricul, examinarea fizica sau datele de laborator sugereaza o HTA secundara, la tineri (sub 35-40 ani) sau la adolescenti la care cauzele de HTA sunt de regula secundare, la paciensii cu HTA ce prezinta rezistenta la tratamentul antihipertensiv, la cei cu HTA cu evolutie accelerata sau care se agraveaza brusc.
Aceste explorari pot include: urografia intravenoasa, dozarea catecolaminelor sanguine si urinare, dozarea activitatii reninei plasmatice, ecografia renala, sau alte cercetari specifice

Modalitatile de prevenire a hipertensiunii artriale includ:
- efectuarea regulata de exercitii fizice (de exemplu, aerobic)
- limitarea consumului de bauturi alcoolice si sare
- dieta bogata in legume si fructe si saraca in grasimi saturate
- evitarea fumatului
- mentinerea unei greutati corporale normale.
Este foarte important sa fie modificati, pe cat posibil, factorii de risc ai boli coronariene. In plus de masurile de mai sus, ar mai trebui:
- abandonat fumatul
- reducerea nivelului crescut de LDL colesterol ('colesterolul rau')
- cresterea nivelului de HDL colesterol ('colesterolul bun')
Exista posibilitatea controlarii hipertensiunii arteriale doar cu ajutorul acestor modificari in stilul de viata, fara a fi nevoie de medicamente antihipertensive.

Medicamentele antihipertensive includ urmatoarele clase de medicamente:
- beta blocante
- diuretice
- inhibitorii enzimei de conversie a angiontensinei
- blocantele receptorilor de angiotensina
- blocantele canalelor de calciu
- alfa blocantele
Persoanele care sufera concomitent de diabet zaharat, boli renale sau boli cardiovasculare, necesita un tratament mai agresiv, deoarece riscul dezvoltarii de complicatii, datorita hipertensiunii arteriale, este mai mare.  Tratamentul nefarmacologic -  este indicat in toate formele de HTA, ca terapie unica sau ca tratament adjuvant.
Masurile generale utilizate includ :- reducerea stresului, -dieta, gimnastica aerobica regulata,  - scaderea in greutate (daca este necesar) si controlul altor factori de risc care contribuie la dezvoltarea arteriosclerozei.
Reducerea stresului emotional si a celui tinand de mediul inconjurator este una din cauzele ameliorarii hipertensiunii care apare atunci cand un pacient este spitalizat. Desi de obicei este imposibil sa eliberam pacientul hipertensiv de toate stresurile interne si externe, el sau ea vor fi sfatuiti sa evite orice tensiuni inutile. In unele cazuri, poate fi adecvata recomandarea schimbarii locului de munca sau a stilului de viata. S-a sugerat ca, de asemenea, tehnicile de relaxare pot scadea presiunea arteriala. Cu toate acestea, nu e sigur ca aceste tehnici singure prezinta efect pe termen mai lung.

Controlul regimului alimentar prezinta trei aspecte:

1. Datorita eficacitatii documentate a restrictiei de sodiu si a contractiei volumului in scaderea presiunii arteriale, pacientii sunt instruiti dinainte sa-si reduca drastic aportul de sodiu.In practica se recomanda restrictie usoara de sodiu in alimentatie (pana la 5 g NaCl pe zi), care poate fi realizata prin eliminarea tururor suplimentelor de sare in mancarea preparata normal.
2. Restrictia calorica va fi recomandata pacientului care este supraponderal. Unii pacienti obezi vor prezenta o reducere semnificativa a presiunii sanguine numai ca o consecinta a scaderii ponderale.
3. O restrictie a aportului de colesterol si grasimi saturate este recomandata, intrucat o asemenea modificare in dieta poate diminua incidenta complicatiilor aterosclerotice. Reducerea sau eliminarea consumului de alcool este de asemenea benefica. Efortul fizic regulat este indicat in limitele statusului cardiovascular al pacientului. Efortul fizic este util nu numai pentru controlul greutatii corporale, dar, de asemenea, exista dovezi ca imbunatatirea conditiei fizice per se poate scadea presiunea arteriala.
Controlul regimului alimentar descris mai sus este indreptat spre controlul altor factori de risc. Probabil pasul urmator cel mai important care ar putea fi facut in acest domeniu va fi sa convingem fumatorul sa renunte la tigari.