Hernia de disc extrem lateral (ELDH)

Hernia de disc extrem lateral (ELDH)

Introducere

Hernia de disc extrem laterala a fost descrisa ca lateral distala (far lateral), extrem laterala, foraminala, intraforaminala sau extraforaminala si extracanaliculara. Folosirea termenului 'lateral' este mai avantajos deoarece include ambele hernii de disc: cel situat in exteriorul si cel situat in interiorul foramenului intervertebral. Majoritatea herniilor de disc laterale se dezvolta partial in interiorul si partial in exteriorul foramenului: folosim denumirea "intraforaminal" pentru acele hernii la care mai mult decat jumatate din diametrul transversal se situeaza in interiorul tangentului fata de marginea laterala a procesului articular. Comparat cu acesta la hernia de disc "extraforaminala" mai mult decat jumatate a dimensiunii transversale se situeaza mai lateral fata de marginea laterala a procesului articular.

Zonele de aparitii a herniilor de disc lombar

Incidenta :

3-10% din herniile de disc laterale (HDL) (loturile cu un numar mai mare de cazuri (159) includ si cateva cazuri de HD extreme laterale).

Acestea (mai des localizate medial) difera de HDL in urmatoarele:

radacina nervului implicat este de obicei cel care iese la nivelul respectiv (de ex. radacina care exista la nivelul de mai jos)

testul straight leg raising (SLR) este negativ intr-o proportie de 85-90% a cazurilor ≥ 1 saptamana dupa aparitia bolii (excluzand herniatiile duble;

≈ 65% vor fi negative daca se includ si herniatiile duble); rezultatul testului "femoral stretch" (FST) poate fi pozitiv.

- durerea reapare la indoiri laterale spre partea herniata in proportie de 75%

mielografia insusi nu este suficienta pentru a stabilii un diagnostic (de obicei este necesara efectuarea investigatiilor CT sau RMN)

incidenta crescuta in cazul fragmentelor extrudate (60%)

incidenta crescuta a herniatiei duble pe aceeasi parte si acelasi nivel (15%)

durerea tinde sa fie mult mai accentuata in acest caz decat la HDL obisnuite (acesta se poate intampla datorita faptului ca radacina ganglionara dorsala este sub compresie directa).

Apare de obicei la L4-5 urmand L3-4, in acest fel L4 fiind nervul cel mai des implicat urmat de L3. Aparitia unui caz clinic de compresie a nervului lombar superior (de ex. radiculopatie cu SLR negativ) are sanse de ≈ 3 la 1 care este mai degraba un HDL extreme lateral decat o hernie de disc lombar superior.

Atrofierea cvadricepsului, scaderea reflexelor patelare si diminuarea simturilor la nivelul dermatoamelor L3 sau L4 sunt semnele cele mai frecvent intalnite.

Pacienti si metode

Am studiat cazurile a 43 de pacienti internati si diagnosticati cu HDEL, necesitand interventie chirurgicala la Sectia de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Judetean, Targu Mures in perioada ianuarie 2003 si decembrie 2007. Din totalul de cazuri studiate 34 de pacienti au fost de sex masculin iar 9 de sex feminin, cu o varsta medie de 55 de ani (37-73), si cu a durata medie a simptomelor de 23 de saptamani (de la 4 saptamani la 2 ani). Toti pacientii studiati au acuzat dureri intense unilateral radicular sciatice (25%) sau femurale (75%).

In cazul a 13 pacienti simptomele au aparut brusc. Numai 3 dintre ei au prezentat leziuni in antecedente, in restul pacientilor simptomele au aparut subtil. 15 pacienti au acuzat dureri dorsale (35%), dar acesta era mult mai intensa decat durerea radiculara in cazul a 5 pacienti. 41 dintre pacienti au prezentat deficit neurologic (95%); 27 dintre ei au acuzat pierderea senzoriala si 14 deficit neuromotor. Deficitul motor era mai slab. Reflexe anormale profunde tendoniale au fost prezente doar la 6 pacienti (14%); toti erau cu reflexe absente la nivelul genunchiului cu prolaps de disc L3/4. Toti pacientii au avut rezultate pozitive la testul nerve-tension (Tabel I).

Testul FST a dat rezultate pozitive la 26 de pacienti (60%), in majoritatea cazurilor cu un prolaps la nivelul L4/5 si superior acestuia. SLR s-a constatat la un numar mai redus de pacienti 18 (42%), incluzand si cei 3 pacienti cu HD L5/S1 (Tabel I).

RMN-ul (incidenta axiala si sagitala) a confirmat diagnosticul si a demonstrat ca 63% din ELDH a aparut la nivelul L4/5 si superior acestuia (Tabel II ).

Diagnosticul diferential include:

recesiunea stenozei laterale sau hipertrofia laterala a fatetei articulare superioare

hematomul sau tumora retroperitoneala

neuropatia diabetica (amiotrofie)

tumorile spinale

A. benigne (schwannom sau neurofibrom)

B. tumori maligne

C. limfoame

5. infectii

A. localizate (abces epidural spinal)

B. abcesul muschiului psoas

C. boli granulomatoase

6. spondiloza (cu defect de paritate)

7. compresia nervului unit la radacini

8. pe RMN venele foraminale marite pot mima o HDEL

Diagnosticul imagistic

Diagnosticul radiografic poate da rezultate false in proportie de 1/3. Desi multe cazuri asimptomatice de HDL pot fi vizualizate pe CT sau RMN.

Mielografia: 87% dintre testele facute cu solutie apoasa de contrast nu dezvaluie patologia bolii datorita faptului ca compresia exersata pe radacina nervului apare distal de orificiu (si din aceasta cauza dincolo de limita materialului de contrast).

Scanarea CT: scoate in evidenta o tumefiere deplasand masa adipoasa epidurala prin depasirea foramenului intervertebral sau fosa laterala compromitand astfel radacina emergenta sau poate fi laterala foramenului. Sensibilitatea este ≈ 50% si este similara cu CT post-mielografic. CT-ul post discografic are o sensibilitate de pana la 94 %.

RMN: are sensibilitate similara cu CT-ul post-mielografic. Incidentele sagitale a foramenelor neurale pot ajuta la evidentierea herniei de disc. RMN-ul poate da cca. 8% imagini fals pozitive datorita venelor foraminale marite, care pot produce o interpretare gresita.

ELDH pot prezenta o provocare pentru chirurgi, deoarece metoda conventionala de interventie posterioara necesita rezectia osului pentru o determinare patologica completa. Abordul paramedian a ELDH-ului ofera o cale de acces mai directa catre neuroforamen. Initial descris de Wiltse, aceasta metoda necesita despicarea muschiului, dar o rezectie minima a osului. In ciuda avantajelor avute in acest caz metoda nu este cunoscuta de multi chirurgi si nu a fost acceptat in cercurile mai extinse a specialistilor.

Am identificat puncte de reper anatomice in urma unor disectii cadaverice, care au facilitat accesul la foramenul intervertebral, cand acesta a fost combinat cu metoda posterolaterala descrisa de Watkins, in cazul fuziunii lombar spinale. Descriem o tehnica, care permite localizarea rapida si incizie precisa a acestor hernii de disc extrem laterale, fara rezectie de os. Au fost disecate 2 cadavre pentru a decide daca ramura mediala a radacinii primare dorsale poate fi identificata la toate nivelele scoase la vedere. Radacina primara dorsala a ramurii mediale a fost imediat identificata la 3 nivele (L3 pana la S1) si urmarita prin membrana intertransversala a nervului spinal si a radacinii ganglionare dorsale.

Descriind metoda transmusculara la nivelul L4-5 (cea mai frecventa aparitie) si L5-S1 (cel dificil), trebuie sa amintim ca la Clinica noastra din Targu Mures pacientii sunt operati cu microtehnica paramediana prin despicarea muschiului (paramedian musclesplitting microtechnique). Incizia pe epiderma se face la 2,5-4,5 cm. de la linia mediana si dupa despicarea muschiului paraspinos putem descoperii procesul transvers L4, (aspect lateral sp. L4-5), fateta articulara si procesul transversal L5. Se face o rezectie minima pe os la facetul L4 inferior pastrand fateta articulara intacta pana ce se vizualizeaza ligamentul galben, respectiv radacina L5 care cateodata apare sub ligament.

In spatiul intertransversal nervul spinal poate fi identificat prin descoperirea ramurii primare posterioare, care ne conduce la el. Desi ramura anterioara a arterei lombare si a venelor traverseaza pe partea dorsala a nervului spinal. Prin aceasta metoda pot fi indepartate doar fragmentele laterale si lateral indepartate, deoarece nu permite accesarea prin mai multe disectomii mediale.

    @

Diagrame care ilustreaza spatiul intertransversal L4-5 prezentat prin metoda microtehnicii paramediane prin despicarea muschiului: (a) si prin folosirea ramurii posterioare, care asigura disectia fara risc; (b) (1, istm; 2, articulatie facet; 3, procesul transversal; 4, membrana intertransverala; 5, ramura primara posterioara; 6, radacina ganglionara dorsala; 7, nervul spinal; 8, discul herniat extraforaminal ).

Anatomia JLS prezinta o provocare unica. Metoda minim invaziva cuprinde o incizie transversala de 3-4 cm. Deasupra curburii iliace dorsale, practicam o incizie urmat de o disectie a fasciei lombodorsale pentru ai retrage de la perimetrul iliac. Investigatiile in continuare sunt facute cu varful degetelor pentru a defini punctele de reper ca de exemplu procesul transversal, ligamentul iliolombar, marginea laterala al facetului L5-S1 si perimetrul superior a sacrului cu procesul costal. Urmeaza plasamentul "speculum cu retinere automata" ("self-retaining speculum") si se introduce microscopul in campul operator. Dupa perforarea procesului costal a alei sacrale si facand rezectia osului in continuare atat cat este necesar se identifica radacina nervului L5, dupa care acesta se decompreseaza prin disectomie.

Fotografia unui cadavru proaspat congelat de specimen, ilustrand partile anatomice dupa invazia minima a uneii ELDH pe JLS . F = facetul lateral L5; P = perechea interarticulara L5; A = ala sacrala;

D = intervertebral discul intervertebral L5-S1; TP = procesul transversal L5.

Rezultate

Dupa interventia chirurgicala pacientii au ramas imobilizati 12-14 ore si au fost externati dupa 4-6 zile.

Aratand rezultatele la 3-6 luni, respectiv la 3 ani, putem afirma ca acestea sunt excelente in cazul a 34 de pacienti (79%), fara discomfort rezidual, iar la 8 bolnavi (19%), aceste rezultate au fost bune, avand doar dureri minore la membrele inferioare si in regiunea dorsala, neprezentand deteriorari functionale.

In cazul unui pacient cu o protruzie de disc la nivelul L4-5 nu s-a constatat nici o imbunatatire dupa interventie. Dupa a doua interventie chirurgicala s-a observat o imbunatatire a statusului neurologic.

Concluzii

Metoda minim invaziva prin despicarea muschiului la ELDH, are ca avantaj, timpul operator mai scazut si destructia musculara mai minora, iar articulatia fatetala se pastreaza, si mentinerea tesuturilor moi in stare buna, in acest fel reducand formarea cicatricelor.

Abordul paramedian deschis pentru rezectia ELDH solicita o patrundere mai laterala spre medial, care va fi delimitata de creasta iliaca la nivelul L5-S1.

Noi recomandam necesitatea folosirii unui abord intertransversal prin despicare de muschi pentru herniile de disc extrem laterale, iar pe ramura primara posterioara putem asigura o solutie de siguranta la expunerea nervului spinal si structurile subiacente.

Ca dezavantaj a acestei metode putem aminti, abordul transmuscular ca o tehnica nefamiliala pentru multi specialisti din domeniu, iar greutatea ei consta in faptul ca nervul poate fi urmarit foarte greu de la partea mediala spre cea laterala.

"Take home message"

Este important de retinut faptul ca nu exista un management chirurgical pentru herniile de disc extrem laterale, care sa acopere toata patologia si sa fie aplicabil pentru toate leziunile de acest gen. Interventia trebuie individualizat!

Tabel I. Semnele compresiei neuronale (nerve-tension signs) la examinarea clinica la 43 pacienti.

- SLR: ridicarea piciorului in pozitia intinsa (straight-leg raising) redus; - FST: testul de intindere femorala pozitiva (femoral stretch test).

Table II. Numarul(%) HDEL, cum se prezinta la RMN.