Ingrijirea prespitaliceasca a politraumatizatului

Ingrijirea prespitaliceasca a politraumatizatului

Puncte esentiale:

Scopul asistentei medicale extraspitalicesti a politraumatizatului este de a reduce mortalitatea si morbiditatea prin prevenirea hipovolemiei, a aspiratiei, a hipoxiei, a hipercapniei, a hipotermei si a acidozei.

Se va acorda prioritate gesturilor de salvare si se va evita orice exces terapeutic; In cazurile grave se va practica o reanimare intensiva pe teren, singura capabila sa asigure functiile vitale pe durata transportului si deci sosirea la spital cu un accidentat in viata.

Mecanismul prin care s-a produs traumatismul reprezinta un factor determinant pentru tipul si gravitatea leziunilor generate.

Traumatismele penetrante cu leziuni ale vaselor mari beneficiaza preferabil de resuscitare primara (BLS) si transport rapid la spital "Scoop and rush !" inspecial in mediu urban, in timp ce traumele contuze vor trebui sa beneficeze de ALS la locul accidentului mai ales daca sunt in mediu rural sau daca descarcerarea dureaza mult timp.

Examenul cuprinde 2 faze: A: Diagnostic si tratament imediat al disfunctiilor ventilatorii si hemodinamice; B: Inventar lezional cat se poate de complect.

Diagnosticul de disfunctie neurologica presupune eliminarea prealabila a even-tualelor disfunctii circulatorii si/sau respiratorii.

Bilantul initial nu este definitiv, el trebuie reevaluat in cursul transportului.

Orice politraumatizat trebuie considerat a avea o fractura de rachis (inspecial cervical) pana la proba contrarie si in consecinta i se va monta un guler stabilizant.

Pantalonul antisoc trebuie rezervat hemoragiilor masive subdiafragmatice. Se vor asocia obligator repletia volemica si ventilatia controlata.

Drenajul toracic trebuie limitat la hemo sau pneumotoraxul grav, evidentiat clinic.

Repletia volemica se efectueaza cu catetere periferice de mare calibru.

Continuarea reanimarii intre echipele pre si intraspitaliceasca este esentiala.

Politraumatizatul este un ranit purtator a doua sau mai multe leziuni traumatice grave cu prognostic vital necesitand reanimare a functiilor vitale si hemostaza, chiar provizorie, care au prioritate asupra terapiei chirurgicale de corectie.

Ameliorarea prognosticului este datorata ameliorarii asistentei calificate prespitalicesti.

In faza prespitaliceasca trebuie sa primeze gesturile de reanimare si sa se evite orice exces terapeutic capabil sa intarzie actul chirurgical. Reanimarea intensiva in teren este singura capabila sa asigure supravietuirea pe durata transportului. Uneori transportul imediat nu este posibil (incarcerare, acoperire, acces dificil).

Natura traumatismului si mecanismele disfunctiilor vitale:

Diferitele traumatisme:

Traumatismele directe comporta leziuni parietale care atrag atentia asupra organelor subjacente: echimoze, hematoame, plagi, arsuri produse de:

factori transanti: (projectile, schije, arme albe) resposabili de leziuni penetrante si transfixiante si dilacerante; urmarirea traiectoriei aproximative permite previziuni asupra organelor lezate.

factori contondenti: producand contuziuni ale organelor subjacente dar si leziuni la distanta;

factori compresivi: pot fi violenti (strivire, zdrobire) sau cu actiune prelungita (incarcerare) la care leziunile initiale se complica cu fenomenele de compresiune.

Traumatismele indirecte pot produce o serie de leziuni grave interne deseori trecute cu vederea din cauza lipsei unui semn parietal. Se pot distinge:

leziuni prin deceleratie: rupturi de istm aortic, pediculi vasculari, contuzii viscerale.

leziuni prin efect de suflu: blast (mai ales pulmonar);

leziuni vertebro-medulare: prin miscare brusca de flexie-extensie a capului.

Concomitenta si a altor tipuri de agresiune: arsura, intoxicatie, fac din politraumatizat un poliagresat cu problematica complexa.

Principalele mecanisme de disfunctii vitale:

Examenul Clinic.

Examenul clinic al politraumatizatului se face in conditii uneori foarte dificile datorita circumstantelor de producere a accidentului. Tinta examenului este de a realiza urmatoarele:

a. Evaluarea gravitatii starii politraumatizatului si punerea indicatiei urgente de trepanatie, toracotomie sau laparotomie hemostatice.

b. Punerea in aplicare a gesturilor de urgenta ce nu pot astepta sosirea la spital.

c. Determinarea unui scor de risc prognostic. (Anatomic ca Scorul AIS "Abbreviated Injury Score"sau ISS "Injury Severity Score"; Fiziologic ca Trauma Score sau Revised Trauma Score. Exista si scoruri combinate cum ar fi scorul TRISS "Trauma Research Injury Severity Score" care obtine prin combinarea RTS, ISS cu varsta si tipul de trauma. In fig 1 este redat scorul RTS care se obtine prin sumarea scorului generat de GCS (scorul Glasgow), tensiunea arteriala si frecventa respiratorie.

Revised Trauma Score.

Diagnosticul unei disfunctii vitale: Recunoasterea unei disfunctii vitale impune manevre de reanimare imediata inainte de realizarea unui bilant lezional complect..

Recunoasterea unei disfunctii respiratorii se face pe decelarea urmatoarelor semne: -tachipnee cu respiratie superficiala, ineficace, bradipnee, pauze respiratorii (Respiratie Chaine-Stokes), gasping.

Semne de dificultate respiratorie, batai ale aripilor nasului, cornaj, tiraj supraclavicular sau intercostal, balans toraco-abdominal.

Semne de epuizare, respiratie paradoxala.

Tuse dureroasa cu expectoratie sanguinolenta sau hemoptizie.

Cianoza uneori mascata de anemia generata de hemoragie sau vasoconstrictie.

Recunoasterea unei disfunctii circulatorii se face prin decelarea urmatoarelor semne:

Ranit palid, agitat sau in stare de prostratie, sudori reci, frisoane.

Puls capilar lent(>2 sec.).

Puls mic filant, rapid, perceptibil numai pe marile trunchiuri vasculare.

Bradicardie. TA prabusita, nemasurabila.

Recunoasterea unei disfunctii neurologice trebuie sa fie facuta numai dupa rezolvarea problemelor respiratorii si circulatorii.

Bilantul lezional:

Examenul neurologic:

Leziuni cranio-cerebrale si medulare. Examenul scalpului care poate produce hemoragie foarte .masiva!. Examenul calotei si elementelor parietale craniene, semne de fractura a bazei craniului: pierderi de LCR sau/si sange pe nas (rinoree-ragie) sau pe conductul auditiv (otoree-ragie), hematom periorbitar; tulburari ale starii de constienta (scor Glasgow); pupile, reflexe de trunchi (cornean, conjonctival), ritm respirator, motricitate spontana, suspiciune de fractura de coloana, amenintare de leziune medulara (dureri rachidiene, pareze, parestezii, miscare). La bolnavul comatos care raspunde la durere se vor cauta semne de deficit motor.

Examenul toracic:

Se urmareste gasirea unei eventuale hemoragii ti/sau a unui fenomen de compresiune (hemotorax, hemopericard, penumotorax), Examenul clinic atent efectuat prin inspectie (care poate decela: plagi, emfizem subcutanat, deformare toracica, imobilizare sau miscari paradoxale ale unor portiuni ale toracelui determinate de un volet costal), palpare (care poate decela: crepitatiile unui emfizem subcutanat, puncte sau portiuni dureroase legate de fracturi costale), percutie si auscultatie (deceleaza pneumotoraxul, hemotoraxul), trebuie complectat cu un examen ECG. (care poate decela o contuzie miocardica, un hemopericard, o leziune coronariana), Presiunea arteriala se va masura bilateral (atentie la rupturi de istm aortic), Semnele trebuie revazute intotdeauna si dupa dupa repletie volemica;

Examen al abdomenului:

Se cauta prin precutie si palpare hemoperitoneul si pneumoperitoneul. Hematomul retroperitoneal, are abdomen suplu este insotit adesea de semne de hipovolemie, este grav ca implicatii si este mult mai difcil de diagnosticat in urgenta. Ruptura de organe pline, flicat si splina (marcate de dureri iradiate in umar si/sau semne de contuzie la baza toracelui, fractura de coaste inferioare asociate semnelor de hemoperitoneu). Un hematom parietal insotit de aparare, contractura, si semne de hipovolemie sugereaza un hemoperitoneu. Sonda gastrica este obligatorie in trumatismele abdominale si poate aduce informatii despre eventuale leziuni gastrice hemoragice. Un punct important il constituie examenul basinului care se face prin compresia crestelor iliace are o importanta deosebita fiind de multe ori insotit de un hematom voluminos si de eventuala lezare a uretrei. Examenul perineului si al uretrei pentru decelarea eventuala a unei uretroragii trebuie facut daca accidentatul nu urineaza. Daca bolnavul urineaza se va urmari prezenta unei hematurii. Atentie deosebita la ridicarea unei eventuale compresiuni care, realizand o hemostaza provizorie, cand este ridicata provoaca colaps.

Examen maxilo-facial:

Se vor cauta hematoame compresive cu obstructie a cailor aeriene; plagi foarte hemoragice cu risc de aspiratie sau cu inghitire de sange. Se va face examenul globilor oculari, ex ORL.

Examen al partilor moi:

Obiective: cautarea plagilor penetrante cu traseu, decelarea unei compresiuni, decelarea de arsuri externe.

Examen ortopedic:

Se face un examen al centurilor scapulare si pelvine si al membrelor. Fracturile deschise se mentioneaza si se protejeaza. Fracturile de basin, rachis si femur sunt insotite de hematoame voluminoase care produc hipovolemie ! Fracturile de rachis pot si sunt adesea insotite de leziuni ale maduvei spinarii care pot fi decelate usor la accidentatul constient prin proba motorie. Fracturile oaselor membrelor pot fi insotite si de leziuni ale axelor vasculare si nervoase care pot periclita soarta membrului.

Capcanele examenului clinic: Evolutia leziunilor determina necesitatea repetarii examenului medical, malinterpretarea semnelor (poate duce la terapie neadecvata; ca in cazul unei repletii intempestive aplicate la un caz de hipotensiune prin contuzie cardiaca!), -subestimarea gravitatii leziunii mai ales in cazurile de leziuni superficiale minime insotite de leziuni interne majore, (nerecunoasterea unei leziuni grave, evolutie in doi timpi, bradicardia paradoxala),

Terapia in teren:

Faza de recuperare imediata presupune desincarcerarea, stabilizarea coloanei cervicale, desobstructia cailor respiratorii si oxigenoterapie obligatorie; grija de izolare a situsului accidentului pentru evitarea de accidente secundare.

Disfunctia circulatorie impune gesturi de hemostaza provizorie (pansament compresiv, compresie manuala a unei artere, sutura unui scalp, garou pneumatic pe membru grav lezat sau amputat, pensa hemostatica pe artera vizibila, pantalon antisoc). Repletia volemica: Se face pe cel putin 2 cai venoase periferice de mare calibru; in caz de insucces al punctiilor periferice se va aborda o cale centrala (jugulara sau femorala) de mare calibru prin tehnica Seldinger; se va evita subclavia din cauza posibilitatii de inducere a unui pneumotorax iatrogen, se vor utiliza acceleratoare de perfuzie (pompe sau mansete aplicate pe sacii cu solutii. Se perfuzeaza numai solutii saline (NaCl 0.9%, Ringer, Hartmann) sau coloizi (Hidroxietil-amidon, Gelatine, evitandu-se Dextranii mai ales din cauza tulburarilor de hemostaza pe care le provoaca. Prelevarea de sange pentru determinare de grup va precede debutul perfuziei. Perfuzare de sange se va face numai la cei incarcerati la care transportul la spital intarzie. Pantalonul antisoc: actioneaza prin compresie vasculara si prin hemostaza temporara; se utilizeaza numai la leziuni subdiafragmatice; Autotransfuzia: cu sangele recoltat din torace pe loc in dispozitive speciale, deobicei provenind din leziuni ale marilor vase; Prezervarea intoarcerii venoase: Se va evita pozitia procliva brusca, depunerea de material greu pe abdomenul bolnavului, accelerarile si decelerarile rapide; Disfunctie circualtoare nonhipovolemica: Pneumo sau hemotorax, tamponada, tulburare de ritm, contuzie miocardica. Oprirea cardio-circulatorie:

Disfunctia respiratorie:

Controlul ventilatiei: Desobstructie a cailor aeriene, ventilatie manuala cu balon Ruben cu Fi0₂=1, deseori este nevoie de intubatie tracheala (disfunctie ventilatorie sau circulatorie, coma sau necesitate de anestezie generala), se executa sub anestezie de preferinta generala (Hipnotic+ relaxant) sau locala pe cale orotracheala; calea nasala este contraindicata mai ales la trauamatism cranio-facial, in caz de dificultati se va considera calea retrograda, sau punctia intercrico-tiroidiana cu dispozitive adecvate; dupa intubatie se va ventila cu balon Ruben cu debit mare de oxigen; urmeaza o reexaminare toracica pentru decelarea de eventuale leziuni; deabea apoi se trece la ventilarea cu un ventilator; se mai considera intubatia selectiva dreapta (in caz de ruptura de bronsie stg. sau hemoptizie stg.); drenajul toracic se executa la hemo sau pneumotorax dupa punctie exploratrice efectuata si ea dupa un examen clinic revelator; in caz de plaga deschisa toracica se face pansament hermetic vaselinat cu drenaj;

disfunctie neurologica: in trauma cranio-cerebrala se va adopta pozitia culcat in decubit dorsal si nu pozitia procliva, se va intuba si se va hiperventila moderat (la nivel de hipocapnie moderata), se va mentine o hemodinamica stabila, se va dirija transportul spre centrul specializat cu tomodensitometrie; se face protectia rachisului prin culcarea accidentatului pe o targa dura.

Anestezie analgezie: sedarea si analgezia sunt obligatorii. se disting 2 situatii: Politraumatizat constient cu ventilatie spontana: caruia I se fac analgetice minore injectabile cand par a fi suficiente, de ex. paracetamol+benzodiazepine. Analgezia mai marcata se realizeaza cu opiacee sau succedanee ca hidromorfon, pentazocina, tramal, fentanyl + benzodiazepine; se executa anestezii de conducere: bloc axilar, bloc crural. Se recomanda imobilizare atenta a membrului dupa anestezie. Anestezic preferat este lidocaina 1%.

Politraumatizatul care necesita intubatie si ventilatie: se face de cele mai multe ori anestezie generala, mai ales cand sunt necesare manevre de reanimare ca pantalon antisoc, drenaj pleural, manevre pe membre fracturate, etc. Este de luat in considerare faptul ca pacientul poate fi sau este hipovolemic, sub influenta alcoolului si cu stomacul deobicei plin; Ketamina si hipnomidat-ul sunt agentii hipnotici de electie atat pentru intubatie cat si pentru eventuale alte manevre care cer analgezie si hipnoza. Cand nu este hipovolemie se poate utliza si barbituricul; analgezia se realizeaza cu fentanyl. Examenul neurologic se face inainte de inductia anesteziei; la hemo sau pneumotorax intubatia se va face in pozitie semisezanda si numai dupa executarea drenajului toracic; cand nu se poate intuba din cauza pozitiei, sau a unei incarcerari dozele de anestezic vor fi mentinute la nivel minim analgetic pana la degajare.

Protectia bolnavului: impotriva agravarii leziunilor si a complicatiilor: imobilizarea cu grije a focarelor de fractura si a coloanei vertebrale (guler cervical, saltea pneumatica, atele pneumatice) ; protectia termica, uscare, folie metalizata, ambulanta incalzita; prevenirea infectiei.

Situatii speciale: politraumatizatul incarcerat cere o colaborare stransa cu echipa de descarcerare; se pot alege 2 eventualitati - descarcerare rapida la disfunctie vitala sau descarcerare precauta la fracturi de rachis; la descarcerare lunga se va da atentie deosebita in momentul degajarii cand apare un pericol iminent de hipovolemie acuta si colaps, tot asa si la la decomprimarea unui membru strivit. Sedarea si analgezia sunt deobicei necesare inainte de orice manevra de desincarcerare care implica mobilizarea accidentatului. Uneori poate fi necesara amputatia in situ a unui membru care nu poate fi extricat ceeace necesita anestezie generala.

Monitorizare pe durata transportului: monitorizare neinvaziva: ECG, SaO₂, Presiune arteriala sistolica, diastolica si medie masurata automat (alarma !) sau manual, CO₂ semicantitativ; monitorizare invaziva: PVC si PAS (Presiune arteriala sistolica). este greu de executat si nu se utilizeaza de rutina.

Strategia transportului: Masurile terapeutice se dimensioneaza in functie de necesitatile traumatizatului (PT) si de durata prevazuta a transportului; bilantul lezional se transmite la spital care este pregatit cu echipele adecvate; se vor avea in vedere 2 eventualitati PT cu leziuni ce necesita sanctiune chirurgicala de urgenta si care va fi primit direct in sala de operatie si PT care nu necesita decat terapie de desocare. Predarea bolnavului este un moment cu risc crescut. Protocolarea este obligatorie dela primul contact cu PT. Protcolul se preda echipei din spital.