Leptospiroza

Leptospiroza

I. INTRODUCERE

Leptospiroza este o zooantroponoza - infectie comuna animalelor si omului, raspandita in majoritatea zonelor de pe glob.

Este cunoscuta in literatura veche de specialitate sub denumirile de: boala lui Weil, boala lui Weil-Vasiliev, boala porcarilor, febra de orezarie, boala taietorilor de trestie, febra de namol, febra lacurilor, boala lui Stuttgart, febra canicola.

Agentul etiologic al leptospirozei face parte din familia Spirochetacee, genul Leptospira. Se cunosc mai bine speciile Interrogans si biflexa, cele doua denumiri derivand din forma particulara a capetelor celulei bacteriene (curbata, respectiv indoita).

Rezervorul principal de leptospire patogene este reprezentat de animalele semidomestice - sobolanul, soarecele - si unele animale domestice bolnave sau aparent sanatoase, in primul rand porcul. Animalele conserva leptospirele un timp nelimitat in organismul lor. In mod frecvent, animalele semidomestice se contamineaza intre ele, iar animalele domestice se contamineaza intre ele, precum si de la sobolan, soarece sau de la animalele salbatice care, la randul lor se pot contamina pe caile amintite.

Omul se poate contamina atat prin contactul direct cu animalele bolnave si cu cele sanatoase purtatoare de germeni sau cu produsele si reziduurile lor metabolice, precum si in timpul sezonului cald, prin intermediul apelor de suprafata statatoare sau lent curgatoare si a solurilor umede sau mlastinoase, contaminate de urina animalelor excretoare de leptospire.

Omul este numai gazda incidentala pentru leptospire, datorita rezistentei naturale nespecifice crescute si receptivitatii scazute a organismului uman pentru aceste microorganisme. Omul vindecat nu constituie rezervor de leptospire.

Poarta de intrare a leptospirelor in organismul omului este frecvent constituita de pielea lezata, precum si de pielea intacta, mucoasa conjunctivala si cea nazala.

Leptospiroza se caracterizeaza prin polimorfism simptomatic si de laborator clinico-microbiologic, asocierea de sindroame, aparitia de atipii clinice, radiologice pulmonare, functionale( E.K.G si E.E.G), debut brusc, convalescenta prelungita. Incepe cu febra ridicata care, ulterior, poate lua alura bi - sau trifazica, cefalee intensa insotita de fotofobie, si redoare cefei, mialgii generalizate mai accentuate la nivelul gambelor, microhemoragii diverse care se pot intensifica, scaderea in greutate, afectarea oculara. Localizarea organica este diversa si multipla, frecvent meningeana, hepatica, renala, pulmonara, urmata de insuficienta(e) organica(e).

Bolnavii sunt tratati obligatoriu in spital. Cazurile se declara nominal lunar de catre unitatile in care au fost spitalizate.

Leptospiroza, fiind o boala infectioasa de grupa A, necesita efectuarea anchetei epidemiologice. Cand boala se manifesta in focar, se iau masurile epidemiologice stabilite de ancheta, masuri care sunt necesare uneori si in cazul manifestarilor sporadice.

Profilaxia leptospirozei la om nu consta in vaccinarea acestuia, ci in cunoasterea si respectarea masurilor nespecifice de aparare de prevenire, comportamentul atent fata de animale, precum si vaccinarea profilactica a animalelor de ferma, domestice si de apartament. Este indicata imunizarea animalelor cu vaccinuri romanesti, deoarece acestea sunt preparate din tulpini circulante la noi in tara.

II. LEPTOSPIROZA

1. ISTORIC

In 1866 A. Weil a observat si a facut descrierea clinica a unei boli infectioase insotite de icter, pe care a considerat-o de alta etiologie decat cele cunoscute pana atunci.

In 1915, Inado si Ido, care au recunoscut boala descrisa de Weil printre lucratorii din minele de carbuni din Japonia, au inoculat la cobai sangele bolnavilor reusind sa reproduca boala umana; din ficatul cobailor bolnavi au izolat spirocheta, care s-a dovedit a fi agentul patogen al bolii, pe care l-au numit Spirocheta ictero-haemorrhagiae.

In 1916, Costa si Troisier au descris formele clinice anicterice sau subicterice meningiene, mialgice si hemoragice pure.

In acelasi an, Ido si Wani au dovedit ca in Japonia este si o alta forma de manifestare a acestei boli, care au numit-o febra de sapte zile. Spirocheta pe care au izolat-o au denumit-o Spirocheta hebdomadis, rezervorul fiind in acest caz, soarecele.

In 1918, Noguchi a descris amanuntit morfologia acestor spirochete, numindu-le leptospire, tinand cont de forma spiralata si de subtirimea corpului (leptos - foarte subtire).

In anii care au urmat, au fost diferentiate si alte leptospire patogene; de

exemplu in 1925 Leptospira bataviae - agentul febrei orezariilor, in 1928 Leptospira grippotyphosa - agentul febrei de camp, in 1933 Leptospiroza canicola - agentul tifosului cainelui si al leptospirozei omului, in 1937 si 1940 Leptospira pomona respectiv Leptospira mitis - agentii etiologici ai febrei porcarilor.

In 1934 Ruys, iar Petersen in 1944 au folosit metoda de saturare a anticorpilor serici cu proprietate aglutinata in vitro, pentru diferentierea leptospirelor in serogrupuri si serotipuri: metoda a fost perfectionata in timp (Wolf in 1953).

In 1948, Cornelson si colaboratorii au studiat cazurile de leptospiroza care au aparut in Moldova odata cu o invazie neobisnuita de soareci de camp, cazurile fiind confirmate serologic la Institutul de Epidemiologie si Microbiologie din Moscova.

Studiul organizat si permanent al leptospirozelor in tara noastra a inceput odata cu infiintarea in 1952, de catre Academicianul Dumitru Combiescu, a Laboratorului de profil din Institutul Doctor I. Cantacuzino si prin efectuarea in toate zonele tarii a nenumarate investigatii. In acelasi an, s-au adus tulpini de referinta internationala de la Laboratorul de profil din Universitatea Komenski din Bratislava si s-a efectuat primul diagnostic serologic intr-un caz de leptospiroza canicola profesionala, folosindu-se serul unui laborant ingrijitor de caini aflati in experiment pentru leptospiroza in Institut. Au urmat cercetarile bazate atat pe studiul animalelor de diverse specii, ca rezervor natural de leptospire, cat si al bolnavilor de leptospiroza spitalizati, efectuate de Academicianul D. Combiescu, Dr. Nina Sturdza, Dr. Marcela Nicolesco si colaboratorii.

2. ETIOLOGIE

Genul Leptospira (familia spirochaetaceae) cuprinde mai multe tipuri de leptospire, a caror clasificare a procurat multe dificultati. Dupa criteriile stabilite

de expertii O.M.S se recunoaste existenta a doua specii, cuprinzand fiecare mai

multe grupe serologice:

a)     Leptospira interrogans, in care se cuprind toate leptospirele parazite si

patogene pentru om si animale cu 19 serogrupuri si 180 serotipuri.

b)     Leptospira biflexa, cuprinde toate leptospirele saprofite si nepatogene,

care traiesc liber in natura ( apa, soluri umede ), cu 38 serogrupuri si 60 serotipuri.

In ambele grupe, se cuprind tulpini de leptospire distincte serologic prin reactii

de aglutinare, cele patogene fiind clasificate in 19 serogrupuri si in 180 de serotipuri.

Exista mari greutati in aceasta clasificare, deoarece serotipurile prezinta multe suprapuneri si variatii in structura lor antigenica, ducand la reactii serologice incrucisate, de care trebuie sa se tina seama in diagnosticul serologic.

1. MORFOLOGIA AGENTULUI PATOGEN

Morfologic, toate serotipurile sunt identice, avand o structura elongata, fina, cu extremitati indoite, asemanatoare literei J, sau indoite ca literele S si C. Filamentul axial, vizibil la microscopul electronic, traverseaza intregul corp al leptospirei. Sunt mobile, miscandu-se ca o serpentina. Microscopic se observa mai bine pe camp intunecat, iar in sectiuni prin impregnarea argentica. Se coloreaza cu Giemsa. Exista si forme granulare, care traverseaza filtrul Berkefeld.

B.CULTURI

In preparatul proaspat examinat fara lamela la microscopul cu campul intunecat (ob. 10 si oc.15), leptospirele apar ca filamente regulat spiralate, luminiscente, cu un diametru intre 0,10 - 0,15 microni si o lungime intre 5 - 15 microni, foarte mobile, descriind miscari ca de sfredel cu adancime mare si deplasare redusa in spatiu, miscarea caracteristica fiind imprimata de dispozitia particulara a flagelilor situati sub peretele celulei bacteriene.

C. REZISTENTA LA FACTORII FIZICI SI CHIMICI

In conditii obisnuite, leptospirele patogene supravietuiesc greu in mediul exterior. Ele nu suporta uscaciunea, lumina solara, temperatura sub 14 si cea peste 28 C, pH - urile acid si intens alcalin. Leptospirele sunt omorate in mediul acid in cateva minute sau ore. In urina, neutra sau alcalina, la 22 , pot supravietui saptamani (pH optim = 6,8 - 7,6). Mediul lor favorit in natura este pamantul umed si apa calduta (20 ) si stagnata. Nu rezista la uscaciune si sunt distruse rapid, in cateva secunde la 60 . Rezista ani la temperaturi joase, la -70 . Sunt distruse in apa clorinata si de ultraviolete. In natura, la adapost de soare, leptospirele pot rezista 10 - 20 de zile in apa de canal sau apa de mlastina.

Leptospirele patogene sunt distruse de alcoolul slab, acizi, alcalii, cloramina. Dintre antibiotice, betalactaminele injectabile le distrug, tetraciclinele si aminoglicozidele le inhiba.

Leptospirele saprofite sunt adaptate in mod natural la mediul exterior, putandu-se multiplica in apele de suprafata, daca au conditii prielnice.

3. EPIDEMIOLOGIE

Leptospiroza umana este intalnita in toate zonele tarii noastre; in ultimul deceniu, leptospiroza este intalnita in numar aproximativ egal in mediile urban si rural; numarul cel mai mare de cazuri se inregistreaza in lunile iunie, iulie, august, septembrie, octombrie; predomina leptospiroza la barbati in 85% dintre cazuri; pe primul loc se situeaza leptospiroza adultilor, cu mentiunea ca in lunile iulie, august si septembrie, se intalnesc frecvent cazuri si la copii si tineri in urma imbaierii in apele de suprafata contaminate cu leptospire. Indicele de morbiditate anual raportat le o suta de mii de locuitori a variat in ultimii 24 de ani 0,93 - 3,36, corespunzator unui numar de 214 - 755 de cazuri anuale. Manifestarile sporadice au reprezentat 84% dintre cazuri. Cazuri din focare au reprezentat 16% si s-au manifestat preponderent prin reactie meningeana sau meningita seroasa de gravitate medie. Au predominat focarele cu transmitere hidrica prin imbaiere in apele de suprafata contaminate cu leptospire. Zone cum ar fi baltile din Delta Dunarii, care pana in anii 1970-1980 erau endemice pentru leptospiroza, ulterior au pierdut din endemicitate ca urmare a transformarii a acestor zone in terenuri agricole, a recoltarii mecanizate a orezului si a papurei, a diminuarii faunei in zonele respective.

REZERVORUL DE GERMENI

Rezervorul principal de leptospire patogene este format din rozatoarele semidomestice si unele animale domestice. Rozatoarele sobolanul de canal, soarecele de casa si de camp - dupa o boala inaparenta, conserva un timp nelimitat in organismul lor leptospirele, pe care le elimina prin urina. Animalele domestice bolnave si in convalescenta sau cele aparent sanatoase care au facut boala subclinica - porcul, cainele, bovinele - elimina de asemenea prin urina leptospirele. Rozatoarele se contamineaza intre ele. Animalele domestice se contamineaza intre ele, precum si de la sobolan sau soarece. Alte animale care se constitue in rezervor de leptospire patogene sunt: soarecele de padure, soarecele de orez, mistretul, iepurele, nutriile, calul, oaia, capra, animalele de laborator crescute conventional si care se pot contamina de la rozatoarele semidomestice, iar dintre pasari, mai frecvent gasca. In general, exista specificitate intre animalul purtator si serotipul de leptospiroza, de exemplu: sobolanul - L. icterohaemorrhagiae, soarecele - L. wolffi, cainele - L. canicola, porcul - L. pomona.

CALEA DE TRANSMITERE

Sunt cunoscute trei cai de transmitere: calea hidrica, contactul (direct sau indirect) cu animalul bolnav sau cu animalul aparent sanatos purtator de leptospire, calea alimentara.

Calea hidrica este constituita de apa baltilor, lacurilor, canalelor de irigatii, raurilor de ses cu debit redus, mlastinile, noroiul din preajma crescatoriilor de animale, care sunt contaminate cu leptospire de catre rozatoare si animalele bolnave sau purtatoare de leptospire, precum si prin scurgerea sau deversarea reziduurilor metabolice provenite de la animale.

Calea hidrica este principala modalitate de producere a focarelor de leptospiroza in sezonul cald, oamenii contaminandu-se prin scaldatul repetat, spalarea rufelor sau pescuitul in apele contaminate, precum si lucrul la cultura orezului, trestiei, papurei.

Cea de-a doua cale de transmitere prin contactul direct sau indirect cu animalele se poate exemplifica prin: manipulare de carne cruda, in deosebi ficat si rinichi, muscatura produsa de rozatoare sau alte animale, imbracamintea de corp depozitata in subsoluri umede si contaminate cu urina rozatoarelor, distribuirea manuala fara manusi a balegarului in gradina, efectuarea curateniei in grajduri, ingrijirea animalelor bolnave sau aparent sanatoase fara a se purta imbracaminte de protectie.

Calea de transmitere alimentara poate fi constituita de alimentele ciupite de rozatoare sau contaminate de urina acestora, consumul de rinichi si ficat insuficient prelucrat termic, consumul apei de baut din fantanile neprotejate sau din vasele neacoperite, consumul laptelui nefiert sau din vase neprotejate.

POARTA DE INTRARE

Poarta de intrare a leptospirozei in organismul uman este reprezentata de pielea intacta, lezata sau afectata de acnee si furunculoza, precum si de mucoasele conjunctivala, nazala sau digestiva care pot fi depasite de leptospire din cauza formei filamentare a corpului, extremitatilor - in carlig - si a mobilitatii asemanatoare miscarii in adancime a unui sfredel, imprimata de cei doi flageli bipolari situati sub peretele bacterian. Este de asemenea de retinut faptul ca persoanele cu un pH acid al sucului gastric nu fac leptospiroza, chiar daca doza infectanta a fost suficient de mare.

RECEPTIVITATEA

Receptivitatea este generala, toate varstele fiind sensibile, in special copiii si adultii; poate fi crescuta la cei cu boli debilizante sau care primesc coricoizi.

Dupa boala, urmeaza o imunitate specifica de serotip (nu protejeaza fata de celelalte serotipuri).

4. PATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGICA

Cu toate ca nu s-a izolat un factor toxic din leptospire, principalele mecanisme ale patogenitatii care intervin pe parcursul evolutiei sunt unanim explicate de catre cercetatori prin interventia endotoxinei bacteriene care este, dupa diversi autori, lipidul sau lipo-polizaharidul din antigenul somatic.

Interventia endotoxinei explica astfel:

Modificarile tisulare macro si microscopice de tip toxic degenerativ, din care pot lipsi leptospirele; modificarile au fost observate pe sectiunile de organe efectuate post-mortem la bolnavii de leptospiroza sau in infectia experimentala pe animale de laborator.

Producerea socului endotoxinic prin liza masiva de leptospire si eliberarea unei cantitati mari de endotoxina in circulatia sangvina, in absenta tratamentului etiologic, sau prin injectarea unei doze de antibiotic supramedie sau toxica impusa uneori de evolutia exploziva.

Febra mare di - sau trifazica caracteristica leptospirozei, prezenta atat in bacteriemie, cat si in faza de localizare organica, este generata de efectul pirogen al endotoxinei asupra centrilor termoreglarii prin intermediul leucocitelor sensibilizate de endotoxina.

Instalarea hipersensibilitatii sau alergiei celulare intarziate de tip IV ( dupa Gall si Coombbs) in leptospiroza latenta este explicata prin ciclul latent de dezvoltare a leptospirelor si prin prezenta acestora in tesuturi pentru un timp indelungat, ca urmare a temporizarii si absentei tratamentului etiologic sau a existentei esentiale a unui numar redus de leptospire in tesuturi, germenii ramanand in latenta pana la realizarea unui numar suficient pentru exprimarea unei patologii semnificative. Aceasta stare a fost observata la bolnavii cu leptospiroza oculara in antecedente, precum si la animalul de laborator.

Al doilea mecanism de patogenitate este inflamatia extensiva a tesuturilor declansata si intretinuta de prezenta leptospirelor, atat prin multiple reactii locale generate de prezenta lor, cat si prin formarea depozitelor granulare imune locale evidentiate prin examenul histologic electrono-microscopic.

Diagnosticul anatomo-patologic se adreseaza numai examinarii post-mortem.

Cauzele de deces in leptospiroza sunt, in ordinea frecventei: pe primul loc se situeaza, la mica distanta, insuficienta renala acuta si hemoragia digestiva superioara, ambele fiind de regula asociate sindromului icteric; urmeaza socul endotoxinic asociat cu insuficienta renala acuta, icter si sindrom hemoragic; pe locul al treilea se situeaza pneumonia atipica primara cu focare multiple asociata cu unul sau mai multe sindroame dintre cele amintite; urmeaza miocardita acuta asociata cu oricare din sindroamele amintite, insuficienta acuta cortico-suprarenala asociata cu sindromul hemoragic, sindromul ictero-renal asociat unei sarcini de peste sase luni, abdomenul acut simulat de leptospiroza.

La examenul macroscopic se constata:

coloratia icterica a pielii, tesutului celular subcutanat, seroaselor, umorilor, organelor, icterul avand nuanta portocalie, in special de leptospiroza determinata de serotipul icterohaemorrhagiae.

hemoragiile in organele cavitare si parenchimatoase sunt constant prezente in leptospiroza icterohaemorrhagiae; hemoragiile pot fi prezente si la nivelul musculaturii striate.

microeroziuni la nivelul tubului digestiv, peretelui cavitatii abdominale.

ficatul si rinichii sunt icterici, subicterici, anicterici; indiferent de prezenta icterului sunt mariti in volum si de consistenta crescuta; in leptospira ictero haemorrhagiae, zonele de ischemie alterneaza cu zonele hemoragice (la nivelul rinichilor la limita dintre corticala si medulara).

cordul este dilatat; pot fi vizibile zone de ischemie si necroza, microleziuni hemoragice.

La examenul microscopic se constata:

la nivelul ficatului: in hepatocit - distrofie granulara si vasculara; depunere de pigment biliar; in celula Kupfer - degenerare grasa si depunere de hemosiderina; interstitial - infiltrat inflamator; in caniculele biliare - trombi biliari.

la nivelul rinichilor: in epiteliul glomerular si al tubilor contorti -degenerescenta celulara; lumenul tubilor contorti - dilatat, plin cu cilindri; interstitial - infiltrat inflamator.

la nivelul musculaturii striate: citoplasma celulara - fragmentata si vacuolizata.

5. TABLOU CLINIC

Leptospiroza se caracterizeaza printr-un polimorfism nemaiantalnit in alte boli infectioase, pe parcursul evolutiei modificandu-si aspectul clinic prin asocierea de sindroame sau prin aparitia unor atipii clinice.

Incubatia dureaza 3-6 zile dar au existat cazuri cand a durat chiar peste 10 zile.

Durata bolii este de 3-5 zile in formele cu evolutie clinica usoara, 10-20 zile in formele cu evolutie clinica medie si 45-50 zile in cele cu evolutie severa.

Bacteriemia in leptospiroza este redusa ca intensitate datorita acidozei umorale si al echipamentului enzimatic propriu leptospirelor, care le face usor lizabile. Bacteriemia ajunge la numai 10 la puterea 2 - 10 la puterea 3 leptospire pe 1 mililitru sange in primele 5-7 zile de la debutul clinic. Bacteriemia dureaza 5-7 zile la majoritatea bolnavilor. Exista insa in aproximativ 5% dintre cazuri posibilitatea de a fi evidentiate leptospire in sange chiar dupa 10 - 15 zile de la debutul clinic.

Bacteriemia initiala consta in:

Debut brusc cu febra (38-40 C) care dureaza 1-5 zile, frison care dureaza 1 /2-1 ora si care se poate repeta in primele zile, puls radial pana la 80 batai pe minut, hipotensiune arteriala, comportament agitat.

Cefalee frontala si occipitala, redoare a cefei, fotofobie, congestie conjunctivala, uneori congestie faciala si eruptii tegumentare de tip rujeolic, generalizate sau pretibiale.

Mialgii de intensitate mare la nivelul membrelor inferioare, care pot determina greutate la mers; cand sunt generalizate, mialgiile sunt urmate de o pierdere importanta de masa musculara. Uneori, mialgiile pot fi insotite de artralgii la nivelul articulatiilor mari sau al coloanei vertebrale, fara modificari locale.

Hemoragii de intensitate diferita inca din primele zile de la boala. In mod frecvent apar gingivoragiile si epistaxisul de intensitate mica si micro- sau macrohemoragiile la nivelul organelor cavitare sau parenhimatoase. S-au intalnit insa si cazuri care au debutat cu epistaxis sau otoragie masiva, care au fost considerate de alta etiologie timp de cateva saptamani, sau cu microhemoragii la nivelul pielii si musculaturii striate. Catre sfarsitul fazei de bacteriemie, este posibila coagularea intravasculara diseminata.

Tulburari dispeptice insotite uneori de tulburari de tranzit intestinal, sensibilitate si durere in hipocondrul drept, cu hepatomegalie de diverse grade, eventual subicter, uneori splenomegalie de diverse grade, mai ales cand exista si tulburari de tranzit intestinal.

Jena sau dureri la nivelul lojelor renale sau in zona lombara.

Oligurie de 800-1200 mililitri urina in 24 de ore uneori diureza este pastrata in limite normale, fiind alterata numai functia de concentrare a urinei.

Localizarea organica a leptospirelor incepe din a 5-7-a zi de boala, are o durata minima de 6 zile si maxima - variabila in functie de serotipul si virulenta tulpinii infectante, localizarea multipla organica, instituirea la timp sau temporizarea tratamentului etiologic, instalarea latentei organice a leptospirelor.

Localizarea frecventa este la nivelul meningelui, ficatului si ale celorlalte organe ale tubului digestiv, rinichiului, cailor respiratorii superioare, interstitiului pulmonar, endoteliului capilarelor.

Localizarea relativ frecventa este la nivelul miocardului, cortico - suprarenalelor, polului anterior si posterior ocular, sistemului ganglionar.

Localizarea este posibila si la nivel medular, endometru, la articulatii, urechea medie. Febra reapare iar dupa cateva zile de defervescenta, poate sa survina si al treilea croset febril.

MENINGITA SEROASA

Deoarece in faza de bacteriemie, leptospirele pot fi prezente si in lichidul cefalo - rahidian, forma meningeala poate debuta inainte de localizarea propriu - zisa a leptospirelor in meninge. Este cauzata de efectul direct al leptospirelor si al endotoxinei bacteriene asupra meningelui

Forma meningeana pura este intalnita in 75% dintre cazurile cu localizare meningeana. Forma meningo - encefalica este intalnita in aproximativ 5% dintre cazurile de meningita leptospirotica.

Forma meningo-ictero-hemoragica este determinata de serotipul icterohaemorrhagiae in majoritatea cazurilor, apoi in ordine, de serotipurile wolfi, canicola e.t.c.

Meningita leptospirotica se prezinta astfel:

Febra, cefalee frontala si occipitala, fotofobie si alte semne de iritatie meningeana, de exemplu greturi si varsaturi.

Prezenta semnelor de contractura antalgica - redoarea cefei, Kerning, Brudzinski, uneori numai redoarea cefei. Aceste semne apar si dispar odata cu febra, uneori sunt evidente incepand cu al doilea croset febril. Contractura dispare dupa punctia rahidiana.

Lichidul cefalo - rahidian este clar, slab opalescent sau xantocromic ( in meningita cu sindrom ictero - hemoragic).

In majoritatea cazurilor se constata disociatia clinico - lichidiana, in sensul ca modificarile citologice si biochimice ale lor apar cand se amelioreaza febra, cefalea si contracturile.

Se poate asocia encefalita determinata de afectarea difuza a creierului si, uneori, a maduvei spinarii. Apar confuzia, somnolenta, convulsiile, parezele spastice, miocloniile, care se remit odata cu ameliorarea, nedeterminand sechele.

Se poate asocia sindromul ictero - hemoragic cu hemoragie cerebrala.

Se poate asocia si sindromul renal, evolutia in ultimele doua situatii putand fi fatala.

Electroencefalograma poate evidentia participarea encefalului prin aparitia complexului - L, care nu e specific leptospirozei meningo - encefalice, dar este semnificativ in contextul dat de modificarile clinice si de laborator.

SINDROMUL ICTERIC

Se constata:

febra care dureaza 10 - 15 zile.

icterul pielii si mucoaselor care poate dura 30 de zile in cazurile determinate de tulpinile icterohaemorrhagiae.

hepatomegalie de diverse grade, dureroasa, dura la palpare.

urini hipercrome.

frecvent, se asociaza sindromul hemoragic cu diverse localizari superficiale si profunde.

adeseori, sindromului ictero - hemoragic i se asociaza si insuficienta renala acuta care determina o evolutie severa.

SINDROMUL HEMORAGIC

Hemoragiile din faza de localizare organica a leptospirelor se asociaza in mod frecvent formei icterice, dar pot fi intalnite si in cazul celorlalte forme de manifestare.

Hemoragiile se pot manifesta prin: eruptie purpurica tegumentara, epistaxis rezistent la tehnicile specifice de hemostaza, hemoragii conjunctivale si retiniene care pot aparea si tardiv in manifestarile oculare latente, hematurie, metroragie, hemoragie digestiva care survine mai tarziu, chiar pana la 5 - 6 luni de la debutul leptospirozei si care constituie a doua cauza de deces din leptospiroza, dupa insuficienta renala acuta, hemoragii la nivelul corticosuprarenalelor, ganglionilor limfatici, fatului neviabil, miocardului, musculaturii striate.

INSUFICIENTA RENALA ACUTA ( IRA )

IRA poate debuta in a 3-a si a 10-a zi de boala. Cu toate ca leptospirele

persista mult timp in rinichi (aproximativ 8-10 saptamani), nu raman sechele la acest nivel, daca rinichiului i se stabilesc functiile in timp util.

In unele cazuri, diureza este conservata, dar functia de concentrare este deficitara. In aceste cazuri, situatia este la fel de dificila ca in cazurile cu diureza modificata, deoarece ultima care se stabileste este functia de concentrare.

Frecvent, IRA se asociaza formei initiale pulmonare, icterice sau ictero-hemoragice. In aceste cazuri, durata bolii este 45-50 de zile. Sindromul hemoragic se manifesta adesea prin hemoragie digestiva superioara. In acest context, poate aparea si coagularea intravasculara diseminata.

IRA poate fi asociata cu socul endotoxinic, acesta din urma avand ca suport patologic si hipovolemia.

IRA este agravata si de hipercatabolismul proteic generat de miozita din leptospiroza.

LOCALIZAREA DIGESTIVA.

Forma anicterica se poate manifesta prin:

gastrita acuta sau gastro-enterocolita acuta, care pot fi asociate cu splenomegalie, scaderea ponderala si astenie marcata.

angiocolita sau colecistita acuta (uneori corelata cu o litiaza), pancreatita acuta, apendicita acuta, volvulus sigmoidian; in aceste forme care de cele mai multe ori simuleaza un abdomen acut, se intervine chirurgical.

formele digestive anicterice pot fi asociate cu manifestari hemoragice sub

forme diverse (varsaturi si scaune sangvinolente, microleziuni sangerande la nivelul peritoneului), chiar daca serotipul tulpini infectante nu este icterohaemorrhagiae. Aceste manifestari sunt posibile in conditiile unei contaminari masive pe cale bucala a unor persoane cu aciditate gastrica scazuta (nefumatori, neconsumatori de alcool etc.), care consuma in mod repetat ficat si rinichi de porc in sange prelucrat termic insuficient, care beau apa din fantanile neprotejate contaminate cu leptospire de catre rozatoare si caini, sau care se scalda repetat in apele de suprafata contaminate cu leptospire si inghit in timpul imbaierii o cantitate mare de apa contaminata.

In forma tardiv icterica se constata urmatoarele:

- icter care apare la un interval de 14-30 de zile dupa una din formele anicterice mentionate sau dupa interventia chirurgicala pentru un abdomen acut simulat de iritatia peritoneala.

- se pot asocia formele: hemoragica, renala, pulmonara.

Forma tardiva hemoragica

Aceasta forma poate sa apara la intervale diferite, pana la 5-6 luni, dupa un icter de gravitate medie aparent remis si insuficient tratat etiologic.

Frecventa este forma de manifestare prin hemoragie cu localizare digestiva superioara determinata de serotipul icterohaemorrhagiae.

In cele mai multe cazuri, icterul recidiveaza. Febra este prezenta de la inceput in toate formele digestive.

LOCALIZAREA PULMONARA

Aproximativ 70% dintre cazurile care se manifesta pulmonar sunt exprimate prin pneumoniile interstitiale primare. Celelalte forme pot fi: pneumonia atipica primara cu focare izolate sau multiple, bronhopneumonia, edemul pulmonar, reactia pleurala, pneumonia lobara.

Cand evolutia pulmonara este obisnuita, apar: tuse uscata sau cu expectoratie, dispnee si modificari stetacustice discrete. Modificarile radiologice pot contrasta cu blandetea starii clinice.

In formele cu evolutie severa, expectoratia poate fi hemoptoica.

Febra are intensitatea si durata variabile in functie de forma de manifestare.

Se observa faptul ca in multe cazuri, formele pulmonare sunt preludiul manifestarilor ictero-renale sau asociate cu gastroenterocolita acuta, forma pseudo- gripala, forma meningeana.

Examenul radiologic pulmonar:

- infiltrat interstitial care se remite in 3-7 zile, in timp ce in etiologia virala persistenta infiltratului interstitial poate dura luni de zile.

- noduli sau micronoduli vatosi sau conturati si persistenti.

- aspect de granulie miliara fara localizare specifica ca in tuberculoza.

- infiltrat pleural sau perilobar.

- atelectazie bazala care se remite o data cu hepato- sau spleno-megalia.

LEPTOSPIROZA OCULARA

Leptospiroza oculara este corelata de regula cu absenta, temporizarea si aplicarea incompleta sau incorecta a tratamentului etiologic al infectiei leptospirotice initiale, care s-a manifestat pseudo-gripal, meningean cu evolutie usoara, hepatic cu forma anicterica.

Poate aparea la un interval de o luna de la debutul infectiei initiale, insa are frecvent o evolutie latenta dupa o aparenta insanatosire clinica, manifestandu-se dupa un interval cuprins intre cateva luni si aproximativ 10 ani de la debutul infectiei leptospirotice.

S-au intalnit cazuri in care localizarea leptospirelor la nivelul tesuturilor oculare a fost posibila prin contaminare directa oculara in urma submersiei acvatice repetate in apele de suprafata intens contaminate cu leptospire. In aceste cazuri, debutul a fost zgomotos si polimorf (nu numai congestie si dureri moderate ca in stadiul de bacteriemie), iar latenta, atunci cand a fost necesara pentru ca numarul leptospirelor in tesuturi sa fie semnificativ de mare, a fost mult mai mica decat in cazurile cu localizare oculara postbacteriemie.

Localizarea poate fi uni - sau bilaterala. Se poate manifesta prin irido- ciclita, coroidita, nevrita optica, corio- retinita cu sau fara maculopatie, uveita totala, ultimele doua dupa o latenta considerabila.

6. COMPLICATII

Forme rare de manifestare: cardiovasculara, endometrita hemoragica avortul spontan, forma ganglionara, hematologica, artritica.

Forma cardiovasculara este determinata de prezenta germenului si a endotoxinei sale la nivelul miocardului, unde determina o serie de procese inflamatorii, alergice, degenerative, imune.

Se constata pe langa febra si simptomele din faza de bacteriemie sau in functie de localizarea organica, bolnavul acuza durere precordiala sau retrosternala, stare accentuata de neliniste, pulsul arterial are frecventa neregulata, tensiunea arteriala este scazuta si este posibila prezenta suflurilor cardiace. Sunt cazuri in care atingerea cardiaca este relevata numai prin electrocardiograma. Au fost cazuri in care , in faza de bacteriemie a aparut miocardita, sau in faza de localizare hepatica prin tulburarile de coagulare secundare acesteia, a aparut infarctul.

Electrocardiograma evidentiaza, in ordinea frecventei in care sunt intalnite: modificari de ritm, de repolarizare, de conducere, de irigare miocardica.

Forma ganglionara.

Este cauzata de localizarea leptospirelor la acest nivel si de actiunea locala a endotoxinei bacteriene. Se poate constitui incepand cu aproximativ a 3-5-a zi de boala.Se constata adenopatie inflamatorie de gradul I cu localizare frecvent cervicala, nefiind exclusa si alta localizare, splenomegalie, posibil hepatomegalie.

Forma artritica.

Se poate constitui inca din stadiul de bacteriemie.Se constata:

Artralgii si inflamatie la nivelul articulatiilor mari sau al coloanei vertebrale,

fara modificari locale si radiologice.

De regula i se asociaza acestei forme alte sindroame.

Complicatiile oculare pot fi precoce (conjunctivita si paralizii oculare benigne) sau tardive dupa 1-4 luni (uveite cu evolutie subacuta, dar cu tendinta la vindecare). Sunt determinate de localizarea la nivelul tesuturilor oculare a leptospirelor de orice serotip infectant, inclusiv a tulpinilor saprofite conditionat patogene, care, prin prezenta lor si a endotoxinei bacteriene, genereaza o multime de procese locale, de exemplu inflamatie, alergie, leziuni toxico-degenerative, depozite granulare imune, hemoragie de diferite intensitati. Nevrita optica este foarte rara.

Complicatii neurologice. In afara de meningita leptospirotica (cu aparitie uneori epidemica), se mai pot intalni: encefalita, encefalomielita sau nevrite diverse.

Suprainfectii bacteriene apar foarte rar.

Leptospiroza la gravide duce de obicei la avort, cu fat mort, cu rezultat fie al gravitatii bolii materne, fie al infectiei transplacentare posibile.

7. DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv.

Din cauza marelui polimorfism al bolii, diagnosticul clinic, fara examene de laborator este foarte dificil. Numai in 2, 2% din 91 de cazuri s-a suspectat la inceputul bolii diagnosticul de Leptospiroza.

Debut clinic brusc cu febra mare di- sau trifazica, cefalee intensa insotita

numai de redoarea cefii si de celelalte semne de contractura musculara, mialgii urmata de pierderea de masa musculara, sindrom hemoragic divers ca intensitate si localizare.

Importanta majora in orientarea diagnosticului a anamnezei epidemiologice efectuate dupa urmatoarele trei criterii:

- caracterul profesional al imbolnavirilor de leptospiroza, la persoanele cu ocupatii care presupun contactul direct cu animalele, purtatoare de leptospire, sau indirect, prin produsele si reziduurile lor metabolice, precum si in timpul exercitarii unor meserii care presupun contactul cu apele de suprafata si solul sau pavimentul umed contaminate cu leptospire prin urina animalelor, inclusiv a rozatoarelor semidomestice;

- caracterul profesional al leptospirozei poate lipsi atunci cand prolifereaza rozatoarele intr-o gospodarie sau la camp, cand nu sunt vaccinate animalele din gospodarie sau din apartament sau cand acestea nu sunt izolate si tratate etiologic in caz de boala, in cazul practicarii pescuitului sportiv, al scaldatului repetat in apele de suprafata contaminate, sau prin obisnuinta unor obiceiuri alimentare, de exemplu consumul de ficat si de rinichi, mai ales de porc, prelucrate insuficient termic;

- caracterul sezonier al leptospirozei: in sezonul cald, temperatura ridicata din mediul exterior contribuie la supravietuirea leptospirelor patogene, caracteristice pentru acest sezon fiind focarele generate de scaldatul in apele contaminate in mod continuu cu leptospire dintr-o sursa permanenta; dupa sarbatorile de iarna creste numarul cazurilor sporadice din cauza manipularii si consumului de carne de porc, mai intense decat in timpul anului.

Diagnosticul diferential.

Leptospiroza icterica poate fi confundata cu - hepatitele acute virale, fascioloza.

Leptospiroza cu hepato- si splenomegalie confundata cu - malaria.

Leptospiroza cu manifestari hemoragice - febrele hemoragice, dizenteria, amoebiaza.

Leptospiroza cu coagularea intravasculara diseminata - sindromul de iritatie peritoneala.

Leptospiroza meningeana - alte meningite nepurulente: limfocitara benigna, enterovirale (poliomielitica, ECHO), arbovirala, gripala, mononucleoza infectioasa.

Leptospiroza pseudogripala - viroze respiratorii de etiologie gripala, paragripala, adenovirala, adenovirala, coronavirala, sincitiala.

Leptospiroza pulmonara - pneumonia interstitiala primara determinata de virusul gripal, corona virusuri, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumoniae, Toxoplasma gondii, Pneumocystis carini, pneumonia atipica primara cu focare multiple determinata de Chlamydia psitaci, Legionella pneumophila, bronhopneumonia bacteriana determinata de Gram pozitivi si negativi, febra Q .

Leptospiroza digestiva neicterica - salmoneloze, gastroenterocolita, apendicita, angiocolecistita, pancreatita de etiologie bacteriana, parazitara, virala sau de alta natura.

Leptospiroza ganglionara - adenopatiile din tularemie, bruceloza, febrele tifoparatifoide, tuberculoza, sifilisul primar, rubeola tardiv eruptiva.

Leptospiroza artritica - poliartrita reumatoida.

Leptospiroza oculara - manifestari oculare de etiologie bacteriana: keratita si conjunctivita de etiologie Chlamidia trachomatis, conjunctivita din listerioza, corioretinita din sifilisul secundar, retinita din tuberculoza. Manifestari oculare de etiologie virala: keratinoconjunctivita herpetica, nevrita optica din zona zoster. Manifestari oculare de etiologie autoimuna: uveita, nevrita optica.

8. PROGNOSTIC

Favorabil pentru formele clinice tipice, diagnosticate si tratate corect la momentul oportun.

Sever pentru cazurile cu: asociere de sindroame, manifestari atipice, sindrom hemoragic, sindrom renal acut, asocierea leptospirozei pe un organism cu afectiuni cronice ale organelor vitale, evolutia latenta oculara cu evolutie spre cecitate.

De asemenea prognosticul variaza dupa forma clinica. In leptospiroza anicterica, vindecarea este obisnuita, mortalitatea fiind practic nula. In formele severe si in deosebi in leptospiroza icterohemoragica, mortalitatea este mare, variind intre 15-20%. Varsta inaintata, tarele organice preexistente, precum si diagnosticul si tratamentul tardiv agraveaza prognosticul.

9. TRATAMENT

Tratamentul etiologic.

Betalactaminele injectabile sunt cele mai indicate. Penicilina G este cea mai eficienta, aceasta trebuie administrata in doza medie de 50.000-75.000 u.i./kg/24h (pentru prevenirea socului endotoxinic prin liza masiva de leptospire si eliberarea unei cantitati mari de endotoxina in circulatie), la un interval optim de 4 ore (pentru depasirea timpului de injumatatire a antibioticului si a ciclului de multiplicare microbiana), timp de 10-14 zile, apoi, 7-10 zile in doza de 50% din cea anterioara chiar daca simptomele s-au remis (pentru prevenirea retentiei microbiene).

In cazurile cu evolutie obisnuita sau de gravitate medie, de exemplu in meningite, colecistite, angiocolite, in general in formele singulare necomplicate, se poate folosi ampicilina injectabila in doze de 4-6 g/24 de ore, administrata le 6 ore, timp de 7 zile.

In cazul hipersensibilitati la penicilina G, in formele cu evolutie grava se administreaza in perfuzie ampicilina in doza supramedie, timp de 10-14 zile, apoi 7-10 zile in doza de 50%.

La externare sunt indicate doua examene serologice prin RAM la un interval de 3-4 saptamani, eventual completate de la caz la caz si cu ultramicroscopia sangelui, urinei etc. pentru a stabili necesitatea continuari tratamentului etiologic, in vederea eliminari posibilitatii de supravietuire a leptospirelor in tesuturi.

Ampicilina comprimate nu este indicata in tratamentul curativ. Poate fi administrata ca tratament profilactic pentru militari in timpul aplicatiilor care presupun conditii favorizante imbolnavirii de leptospiroza (traversarea unor mlastini, rauri pe malul carora se afla ferme) in doza de 250-500 mg/6 ore. Pentru acelasi scop dupa unii cercetatori se poate folosi per os doxycyclina in doza de 100-200 mg/12 ore.

Cand se asociaza suprainfectiile bacteriene care nu pot beneficia de antibioticoterapia deja aplicata, pana la testarea sensibilitatii germenilor de suprainfectie, se poate administra un aminoglicozid, cel mai indicat fiind gentamicina.

Pentru copii intre 3 si 12 ani si cei sub 3 ani se va administra 50%, respectiv 25% din dozele pentru adulti.

In complicatiile oculare, durata, dozele si intervalul la care trebuie repetat tratamentul etiologic se individualizeaza in primul rand in functie de latenta infectiei. Este indicata penicilina G pentru tratamentul initial si numai pentru prevenirea recidivelor se recomanda ca tratament de intretinere administrarea per os a ampicilinei. Tetraciclinele, respectiv cele de depozit, cum ar fi doxycyclina, trebuie administrate cu mare prudenta cand sunt asociate si leziuni hemoragice.

Tratamentul antialergic.

Se asociaza obligatoriu tratamentului etiologic in vederea anihilarii efectelor endotoxinei bacteriene. Se efectueaza cu antihistaminic de uz curent in doza minima sau medie. In caz de soc endotoxinic, se administreaza hemisuccinat de hidrocortizon.

Corectarea si sustinerea functiilor vitale.

Se efectueaza prin monitorizare zilnica. In insuficienta renala acuta,

in functie de gradul insuficientei, se administreaza furosemid in doze

diferentiate pana la 800-1000 mg % 24ore,timp de 2-6 zile.

Anuria rezistenta la diuretice timp de doua zile este tratata prin epurare

extrarenala (1-12 sedinte). Epurarea extrarenala trebuie aplicata cand azotemia si potasemia cresc in dinamica, fara a astepta o anumita valoare a acestora, chiar daca diureza este pastrata intr-o oarecare masura. Mai trebuie retinut faptul ca dupa epurarea extrarenala este posibila evidentierea leptospirelor in sange, avand in vedere diametrul submicroscopic al corpului bacterian.

In sindromul hemoragic:

Sunt indicate heparina cand intervine coagularea intravasculara

diseminata, plasma proaspata sau sangele pentru refacerea calitativa si cantitativa a volemiei, vitaminele K, B si C. Vitamina C este indicata in doze mici inca de la inceputul bolii (in doze mari ar intregi acidoza deja existenta in leptospiroza), in primul rand pentru tonifierea peretelui vascular, dar si in vederea impiedicarii multiplicarii leptospirelor.

In hemoragia digestiva se recomanda spalarile continue cu solutie de

glucoza si trombina.

Pentru reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica, se administreaza

solutii perfuzabile de glucoza 10% si aminoacizi nu numai pentru asigurarea unui minim caloric, cat mai ales pentru combaterea catabolismului proteic care este foarte activ in leptospiroza. Nu se administreaza solutii hipertone, deoarece se creeaza conditii pentru aparitia trombozei venoase.

Tratamentul simptomatic.

Sunt indicate colereticele cand icterul este prelungit, la reluarea alimentatiei per os, daca este nevoie, se administreaza fermenti digestivi, iar in insomnie - sedativele obisnuita.

Corticoterapia.

Dupa unii autori, este contraindicata, deoarece leptospiroza scade mult rezistenta nespecifica a organismului.

Unii autori o indica chiar in sindromul hemoragic precoce si cu mare prudenta in cel tardiv.

Regimul alimentar de crutare, vitaminele B si C, precum si evitarea efortului fizic vor fi pastrate in convalescenta.

Tratamentul se face in spital in conditii de izolare. Cazurile severe cu icter si anurie, necesita spitalizare de la inceput in sectia de terapie intensiva, care dispune de hemodializa si posibilitati de desocare.

10. PROFILAXIE

Masurile preventive constau din:

- Educatia sanitara a populatiei, indeosebi a celor expusi profesional (veterinari, zootehnicieni, laboranti,etc.) si purtarea echipamentului de protectie ( manusi, halate)

- Se va opri accesul rozatoarelor, cainilor etc. la alimente, apa de baut,

nutreturi, imbracaminte..

- Leziunile pielii produse prin muscatura de animal vor fi tratate pentru prevenirea leptospirozei astfel: curatare, spalare cu apa din retea si, eventual, cu sapun, aplicarea unui antiseptic neiritant si apoi a unui pansament uscat steril, tratament profilactic cu penicilina G in cazul muscaturii provocate de sobolan, soarece si porc.

- Alimentele banuite a fi infectate de catre animale (alimente ciupite, murdarite, umezite) nu vor fi consumate sau vor fi consumate dupa spalare si fierbere.

- Organele de animale se vor consuma dupa o prelucrare termica suficienta.

- Se va evita scaldatul, pescuitul si alte activitati in apele de suprafata statatoare si in raurile pe malul carora sunt situate ferme in amonte.

- Nu se va folosi pentru baut, pregatirea hranei si spalarea corpului apa din balti, lacuri, rauri de ses posibil contaminate cu leptospire, fantani neprotejate.

- Controlul serologic anual al persoanelor care lucreaza in conditii favorizante imbolnavirii de leptospiroza.

PROFILAXIA CU ANTIBIOTICE.

- In cazul infectarii sigure, de exemplu in infectia de laborator, se administreaza imediat penicilina G 50.000-75.000 u.i./kg/24 de ore la interval de 4 ore, timp de 7 zile.

- In cazul militarilor, in timpul aplicatiilor in zone endemice pentru leptospiroza se administreaza ampicilina 250-500 mg/6 ore sau doxycyclina 100-200 mg/12 ore.

- Profilaxia cu antibiotice va fi urmata de un examen serologic prin RAM dupa 20 de zile.

PROFILAXIA SPECIFICA.

Vaccinul contra leptospirozei este corpuscular, deoarece fractiunile antigenice situate la suprafata invelisului exterior al celulei bacteriene constituie principalele structuri imunogene.

Vaccinul poate fi mono- sau polivalent in functie de tulpinile care apartin unuia sau mai multor serotipuri circulante intr-un teritoriu, vaccinurile inactivate cu formol sunt cele mai indicate.

Vaccinul se administreaza subcutanat. Asigurarea starii de imunitate optima timp de un an se obtine dupa admnistrarea a 2-3 doze pe an, o doza fiind de 1 ml vaccin. Dupa administrarea unei singure doze de vaccin, se creeaza protectie pentru 6-9 luni.

In mod curent nu se practica vaccinoprofilaxia la om, pe deoparte din cauza faptului ca respectarea masurilor de profilaxie amintite poate tine sub control leptospiroza la un om indiferent de serotipul tulpinii infectante, pe de alta parte, din cauza dificultatilor de preparare a vaccinului pentru administrare la om si a limitelor de eficienta a vaccinului.

III. STUDIUL CLINIC DE CAZ

Cazul I

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

SURSA DE INFORMATII:

foaia de observatie

discutii cu pacientul

familia pacientului

DATE FIXE:

Nume si prenume: G.F.

Data nasterii: 15-03-1960

Varsta: 47 ani

Nationalitate: romana

Profesia: fara ocupatie, dar isi ingrijeste animalele de acasa.

Domiciliu: Rural

DATE VARIABILE:

Data internarii : 12-02-2007 la ora 16:00.

Data externarii: 26-02-2007

Diagnostic medical:

Leptospiroza cu Leptospira canicolla

Motivele internarii:

- greturi,

- varsaturi,

- ameteli,

- urini hipercrome,

- icter sclero-tegumentar,

- dureri abdominale,

- scaune decolorate,

- astenie.

Antecedente heredo- colaterale: nesemnificative.

Antecedente personale patologice: nesemnificative.

Istoricul bolii:

Pacientul ,in varsta de 47 ani, s-a prezentat la clinica de boli infectioase cu bilet de trimitere de la medicul de familie. Boala a debutat cu aproximativ 3 saptamani in urma, cu astenie fizica, dureri abdominale, inapetenta. De aproximativ 9 zile pacientul prezinta urini hipercrome, varsaturi, icter sclero-tegumentar si scaune decolorate.

Pacientul se interneaza in clinica pentru tratament si examene paraclinice.

LA EXAMENUL CLINIC GENERAL:

- Stare generala deficitara

- Facies: suferind, apatic, conjunctivita acuta bilaterala.

- Tegumente si mucosae: icter sclero-tegumentar, limba saburala.

- Aparat digestiv: abdomen dureros spontan si la palpare in hipocondru drept si in epigastru, varsaturi, greata, inapetenta, scaune moi 2-3/zi, decolorate.

- Ficat, cai biliare, splina: ficatul cu marginea inferioara la 3 cm sub rebord, splina nepalpabila.

Aparat urogenital: mictiuni fiziologice, urini hipercrome, loje renale libere nedureroase.

Sistem nervos: sindrom meningean absent, reflexe prezente, ameteli, cefalee.

Educatie sanitara

Pacientul trebuie instruit in legatura cu:

regimul igieno-dietetic: repaus la pat, confort fizic, protejarea tegumentelor, tratament.

Anamneza asistentei medicale

NEVOIA DE A RESPIRA. SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

Pe parcursul internarii in spital pacientul nu a prezentat probleme la nivel respirator, avand 18 resp/ minut, respiratii ample, suple, T.A.: 135-60 mmHG, A.V.: 70 p/min.

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA.

In primele zile de internare pacientul nu se putea alimenta datorita greturilor, varsaturilor, dar ulterior au disparut, pacientul alimentandu-se normal.

3. NEVOIA DE A ELIMINA.

La inceput pacientul a eliminat cantitatea de urina de 1000-1100 ml/24h, avand scaune diareice, dupa care a consumat o cantitate mai mare de lichide si a inceput sa elimine cantitatea de urina normala 1400-1600ml/zi.

4.NEVOIA DE A SE MISCA, A PASTRA O BUNA POSTURA. Pacientul se poate misca., dar ii este recomandat repausul la pat.

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI.

Pacientul prezinta icter sclero-tegumentar si prurit, conjuctivita, avand senzatia de mancarime si usturime, fapt ce determina un somn superficial de 6 ore/ zi. Ulterior pruritul a disparut, conjuctivita este in remisie, iar pacientul incepe sa se odihneasca 8-10ore / noapte.

6.NEVOIA DE A SE IMBRACA S1 DEZBRACA.

Pacientul se poate imbraca si dezbraca singur.

7.NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE.

Pacientul este afebril, avand temperatura normala sub 37 °C.

8.NEVOIA DE A FII CURAT, DE A-SI PROTEJA TEGUMENTELE S1 MUCOASELE.

Pruritul trebuie calmat, iar conjuctivita tratata cu unguent oftalmic.

9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE.

Pacientul nu prezinta pericole.

10.NEVOIA DE A COMUNICA.

Pacientul este cooperant si comunica bine cu personalul medical, pacientii din salon, primeste vizite.

11 .NEVOIA DE A ACTIONA DUPA CREDINTELE S1 VALORILE SALE.

Pacientului i-au fost satisfacute si respectate nevoile de ordin spiritual.

12. NEVOIA DE A SE REALIZA.

Pacientul este incurajat sa aiba in continuare activitati cotidiene, este stimulat privind increderea in sine.

13.NEVOIA DE A SE RECREA.

Pacientul citeste ziare si discuta cu ceilalti pacienti.

14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA.

Pacientul este cooperant, dar prezinta cunostinte insuficiente despre boala.

PLAN DE NURSING

G.F.-47ANI

DIAGNOSTIC: LEPTOSPIROZA CU LEPTOSPIRA CANICOLLA

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

DIAGNOSTIC: LEPTOSPIROZA CU LEPTOSPIRA CANICOLLA

DATA INTERNARII: 12-02-200

NUMELE SI PRENUMELE: G. F. - 47 ANI

FUNCTIILE VITALE

T. A. Temperatura Puls Respiratii

Cazul II

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

SURSA DE INFORMATII:

foaia de observatie

discutii cu pacientul

familia pacientului

DATE FIXE:

Nume si prenume: T.R.

Data nasterii: 14-08-1950

Varsta: 56 ani

Nationalitate: romana

Profesia: tehnician zootehnist.

Domiciliu: Rural

DATE VARIABILE:

Data internarii : 22-02-2007 la ora 13:00.

Data externarii: 05-03-2007

Diagnostic medical:

Leptospiroza cu Leptospira Wolffi

Conjunctivita catarala

Motivele internarii:

- greturi,

- varsaturi,

- ameteli,

- urini hipercrome,

- icter sclero-tegumentar,

- dureri abdominale,

- scaune decolorate,

- astenie.

Antecedente heredo- colaterale: nesemnificative.

Antecedente personale patologice: nesemnificative.

Istoricul bolii:

Pacientul s-a prezentat la clinica de boli infectioase cu bilet de trimitere de la medicul de familie. Boala a debutat cu aproximativ 2 saptamani in urma, cu astenie fizica, dureri abdominale, inapetenta. De aproximativ 7 zile pacientul prezinta urini hipercrome, varsaturi, icter sclero-tegumentar si scaune decolorate.

Pacientul se interneaza in clinica pentru tratament si examene paraclinice.

LA EXAMENUL CLINIC GENERAL:

- Stare generala deficitara

- Facies: suferind, apatic, conjunctivita acuta bilaterala.

- Tegumente si mucosae: icter sclero-tegumentar, conjunctivita.

- Aparat digestiv: abdomen dureros spontan si la palpare in hipocondru drept si in epigastru, varsaturi, greata, inapetenta, scaune moi 2-3/zi, decolorate.

- Ficat, cai biliare, splina: ficatul cu marginea inferioara la 3 cm sub rebord, splina nepalpabila.

Aparat urogenital: mictiuni fiziologice, urini hipercrome, loje renale libere nedureroase.

Sistem nervos: sindrom meningean absent, reflexe prezente, ameteli, cefalee.

Educatie sanitara

Bolnavul trebuie instruit in legatura cu:

regimul igieno-dietetic: repaus la pat, confort fizic, protejarea tegumentelor, tratament.

Anamneza asistentei medicale

NEVOIA DE A RESPIRA. SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

Pe parcursul internarii in spital pacientul nu a prezentat probleme la nivel respirator, avand 17 resp/ minut, respiratii ample, suple. T.A.:140-70 mmHg, A.V.: 74p/ min.

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA.

In primele zile de internare pacientul nu se putea alimenta datorita greturilor, varsaturilor, dar ulterior au disparut, pacientul alimentandu-se normal.

3. NEVOIA DE A ELIMINA.

La inceput pacientul a eliminat cantitatea de urina de 1000-1200 ml/24h, avand scaune diareice, dupa care a consumat o cantitate mai mare de lichide si a inceput sa elimine cantitatea de urina normala 1400-1600ml/zi.

4.NEVOIA DE A SE MISCA, A PASTRA O BUNA POSTURA. Pacientul nu are plagi si se poate misca.

5.NEVOIA DE A DORMII SI A SE ODIHNI.

Pacientul prezinta icter sclero-tegumentar si prurit, conjuctivita, avand senzatia de mancarime si usturime, fapt ce determina un somn superficial de 6 ore/ zi.

Ulterior pruritul a disparut, conjuctivita este in remisie, iar pacientul incepe sa se odihneasca 8-10ore / noapte.

6.NEVOIA DE A SE IMBRACA S1 DEZBRACA.

Pacientul se poate imbraca si dezbraca singur.

NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE.

Pacientul este afebril, avand temperatura normala sub 37 °C.

NEVOIA DE A FII CURAT, DE A-SI PROTEJA TEGUMENTELE S1
MUCOASELE.

Pruritul trebuie calmat, iar conjuctivita tratata cu unguent oftalmic.

9.NEV0IA DE A EVITA PERICOLELE.

Pacientul nu prezinta pericole.

10.NEVOIA DE A COMUNICA.

Pacientul este cooperant si comunica bine cu personalul medical, pacientii din salon, primeste vizite.

11 .NEVOIA DE A ACTIONA DUPA CREDINTELE S1 VALORILE SALE. Pacientului i-au fost satisfacute si respectate nevoile de ordin spiritual.

12. NEVOIA DE A SE REALIZA.

Pacientul este incurajat sa aiba in continuare activitati cotidiene, este stimulat privind increderea in sine.

13.NEVOIA DE A SE RECREA.

Pacientul nu se poate recreea datorita repausului la pat impus de aceasta perioada a bolii.

14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA. Este deficitara. Pacientul este instruit in legatura cu respectarea tratamentului, protejarea tegumentelor si mucoaselor; cu regimul igieno-dietetic.

PLAN DE NURSING

T.R.-56 ANI

DIAGNOSTIC: LEPTOSPIROZA CU LEPTOSPIRA WOLFFI

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

DIAGNOSTIC: LEPTOSPIROZA CU LEPTOSPIRA WOLFFI

DATA INTERNARII: 22-02-2007

NUMELE SI PRENUMELE: T. R. - 56 ANI

FUNCTIILE VITALE

T. A. Temperatura Puls Respiratii

Cazul III

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

SURSA DE INFORMATII:

foaia de observatie

discutii cu pacientul

familia pacientului

DATE FIXE:

Nume si prenume: S.C. L.

Data nasterii: 15-03-1962

Varsta: 45 ani

Nationalitate: romana

Profesia: mecanic, dar isi ingrijeste animalele de acasa.

Domiciliu: Rural

DATE VARIABILE:

Data internarii : 12-03-2007 la ora 16:00.

Data externarii: 26-03-2007

Diagnostic medical:

Leptospiroza cu Leptospira Wolffi

Motivele internarii

- greturi, varsaturi,

- astenie.

- urini hipercrome,

- icter sclero-tegumentar,

- dureri abdominale,

- scaune decolorate.

Antecedente heredo- colaterale: nesemnificative.

Antecedente personale patologice: nesemnificative.

Istoricul bolii:

Pacientul s-a prezentat la clinica de boli infectioase pentru astenie, varsaturi, urini hipercrome Boala a debutat cu aproximativ 3 saptamani in urma, cu astenie fizica, dureri abdominale, inapetenta. De aproximativ 9 zile pacientul prezinta urini hipercrome, varsaturi, icter sclero-tegumentar si scaune decolorate.

Pacientul se interneaza in clinica pentru tratament si examene paraclinice.

LA EXAMENUL CLINIC GENERAL:

- Stare generala deficitara

- Facies: suferind.

- Tegumente si mucosae: icter sclero-tegumentar, limba saburala.

- Aparat digestiv: abdomen dureros spontan si la palpare in hipocondru drept si in epigastru, varsaturi, greata, inapetenta, scaune moi 2-3/zi, decolorate.

- Ficat, cai biliare, splina: ficatul cu marginea inferioara la 3 cm sub rebord, splina nepalpabila.

Aparat urogenital: mictiuni fiziologice, urini hipercrome, loje renale libere nedureroase.

Sistem nervos: sindrom meningean absent, reflexe prezente, ameteli, cefalee.

Educatie sanitara

Bolnavul trebuie instruit in legatura cu:

regimul igieno-dietetic: repaus la pat, confort fizic, protejarea tegumentelor, tratament.

Anamneza asistentei medicale

NEVOIA DE A RESPIRA. SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

Pe parcursul internarii in spital pacientul nu a prezentat probleme la nivel respirator, avand 18 resp/ minut, respiratii ample, suple. T.A.: 130-65 mmHg, A.V.: 72 p/min.

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA.

In primele zile de internare pacientul se alimenta insuficient datorita greturilor si inapetentei, dar ulterior au disparut, pacientul alimentandu-se normal.

3. NEVOIA DE A ELIMINA.

La inceput pacientul a eliminat cantitatea de urina de 1000-1100 ml/24h, avand urini hipercrome, dupa care a consumat o cantitate mai mare de lichide si a inceput sa elimine cantitatea de urina de 1400-1600ml/zi.

4. NEVOIA DE A SE MISCA, A PASTRA O BUNA POSTURA. Pacientul nu are plagi si se poate misca.

5.NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI.

Pacientul prezinta icter sclero-tegumentar si prurit, conjuctivita, avand senzatia de mancarime si usturime, fapt ce determina un somn superficial de 6 ore/ zi.

Ulterior pruritul a disparut, conjuctivita este in remisie, iar pacientul incepe sa se odihneasca 8-10ore / noapte.

6.NEVOIA DE A SE IMBRACA S1 DEZBRACA.

Pacientul se poate imbraca si dezbraca singur.

7. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE.

Pacientul este afebril, avand temperatura normala sub 37 °C.

8. NEVOIA DE A FII CURAT, DE A-SI PROTEJA TEGUMENTELE S1 MUCOASELE.

Pacientul prezinta prurit datorita icterului si cresterii bilirubinei din sange

9.NEV0IA DE A EVITA PERICOLELE.

Pacientul nu prezinta pericole.

10.NEVOIA DE A COMUNICA.

Pacientul este cooperant si comunica bine cu personalul medical, pacientii din salon, primeste vizite.

11 .NEVOIA DE A ACTIONA DUPA CREDINTELE S1 VALORILE SALE. Pacientului i-au fost satisfacute si respectate nevoile de ordin spiritual.

12. NEVOIA DE A SE REALIZA.

Pacientul este incurajat sa aiba in continuare activitati

cotidiene, este stimulat privind increderea in sine.

13.NEVOIA DE A SE RECREA.

Pacientul citeste si se cultiva conform valorii intelectuale.

14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA. Pacientul este instruit in legatura cu respectarea tratamentului, protejarea tegumentelor si mucoaselor; cu regimul igieno-dietetic.

PLAN DE NURSING

S.C.L.-45ANI

DIAGNOSTIC: LEPTOSPIROZA CU LEPTOSPIRA WOLFFI

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

DIAGNOSTIC: LEPTOSPIROZA CU LEPTOSPIRA WOLFFI

DATA INTERNARII: 12-03-2007

NUMELE SI PRENUMELE: S. C. L. - 45 ANI

FUNCTIILE VITALE

T. A. Temperatura Puls Respiratii

IV. CONCLUZII

◊ Leptospiroza este o zooantroponoza determinata de leptospire patogene transmisibile de la animale salbatice si domestice la om.

◊ Poarta de intrare a leptospirelor in organismul uman este reprezentata de pielea intacta, lezata, precum si de mucoasele conjunctivala, nazala sau digestiva.

◊ Boala se caracterizeaza prin polimorfism simptomatic si de laborator, asocierea de atipii clinice, radiologice, functionale (EKG, EEG), debut brusc, convalescenta prelungita.

◊ Complicatiile cele mai frecvente sunt: cardiovasculare, ganglionare si oculare.

Prognosticul variaza dupa forma clinica, fiind favorabil pentru formele clinice tipice, diagnosticate si tratate corect si sever pentru cazurile cu asociere de sindroame, manifestari atipice.

Tratamentul se face in spital. Betalactaminele injectabile sunt cele mai indicate, fiind administrate cat mai precoce (in primele zile de boala) si in doze suficient de mari.

V.BIBLIOGRAFIE

N. ANDREESCU - Leptospiroza umana

Ed. National

C-TIN. BOCARNEA - Epidemiologia bolilor transmisibile

Ed. Info Team

I. S. BOCSAN - Epidemiologie practica

Ed. Iuliu Hatieganu - 1999

FL. CARUNTU - Vademecum de boli infectioase

V. CARUNTU Ed. Medicala 1979

M. IFRIM - Compendiu de anatomie

GH. NICULESCU Ed. Stiintifica

M. GH. VOICULESCU - Boli infectioase

Ed. Medicala