MODIFICARI CALITATIVE ALE URINEI

modificari calitative ale urinei

Principalele calitati fizico-chimice:

- la emisie lichid limpede, cristalin, de culoare galbuie;

- modificari calitative observabile cu ochiul liber:

A. urina tulbure - intalnita in:

- piurie = prezenta puroiului in urina

- prezenta de saruri in exces: uraturia, fosfaturia scade frecventa

- chiluria = prezenta limfei in urina

- spermaturia - cea mai rara    rar intalnite

- nubecula = proteine in exces in urina

1. PIURIA - prezenta puroiului in urina

- apare cand la analize de lab. se gasesc > 5 leucocite / campul microscopic sau 10 leucocite / ml. urina = > 1000 leucocite / min

- exista leucocite in mod normal in urina ( < 5 leucocite / campul microscopic )

- piuria este in general o st. patologica necesitand explorare suplimentara

2.1. uraturia - exces de ac. uric in urina ( > 700 mg. / 24 h ) care da aspect tulbure

- in consumul excesiv de prot. de origine animala si in stari patol. metabolice

2.2. fosfaturia - in acidoza metabolica si alcaloza respiratorie

- infectii urinare cu germ. ureazopozitivi ( Proteus ureazopozitiv )

Urina tulbure cu aspect mat ≈ piuriei apare in tbc urinara. Caracteristice acesteia sunt pH acid, urocultura sterila pe medii de cultura obisnuite.

- la suspiciune de tbc pulmonar ( dg. +: paraclinic prin identificarea BK prin coloratii speciale Ziehl-Nielsen si insamantarea pe medii de cultura speciale Lowenstein-Jensen + alte investig. paraclinice: eco, RRVS, UIV, CT, RMN )

B. hematuria - def.: prezenta sangelui la emisia de urina ( = urina sangvinolenta )

- se diferentiaza de uretroragie - pierdere sgv. in afara actului mictional

- este o urgenta maxima in urologie nu atat ca tratament, cat ca dg.

- frecv. in afect. cu prognostic grav

Parametrii de lab.:

- fiziologic: hematurie subclinica ( < 2500 hematii / ml., < 3 hematii / campul microscopic )

- devine manifesta clinic cand depaseste param. de mai sus

D.p.d.v. clinic poate fi: - semn izolat sau

- asociata altor manifestari clinice ce orienteaza in depistarea localizarii afectiunii de baza

Dg. + de lab.: - proba Addis = proba cantitativa - > 3000 Hem./ min.

- probele calitative sunt de mai mare interes pt. medicii de lab.

- orice emisie de urina hematurica necesita o anamneza atenta =>

- cauze: infectioase, traumatice, iatrogene ( manevre instrumentale )

- simpt. unic sau asociat

- provocata in urma unui efort => pp. origine litiazica

- spontan / capricios nelegat de efortul fizic => pp. origine tumorala

- functie de caract. hematuriei => orienteaza dg.

- initiala ( de la primele picaturi ) → originea hematuriei este uretroprostatica ( ADKP, traumat. uretral - uretroragie ) - origine joasa

- terminala - la sfarsitul mictiunii - origine inalta: VU pp.TV

- hematuria totala: urina e sangvinolenta in totalitate - origine inalta, renala

Ex. obiectiv:

palparea reg. lombare arata in unele cazuri ( traumatism renal + hematom perirenal ) rinichi mare, dureros + semne gen. de soc hemoragic

- rinichi mare, palpabil bilateral poate sugera boala polichistica renala

- reg. hipogastrice - zona VU - TV voluminoasa - VU destinsa prin cheaguri sau RU care eva-cuata prin sondaj sau alte manevre se poate insoti de hematurie ex-vacuum ( cand VU contine > 400 ml. si e evacuata brusc ) => se evacueaza ≈ 100 ml. apoi se penseaza → se evac. alti 100 ml. apoi se penseaza din nou pana la golirea completa a VU cu scopul de a evita hema-turia ex-vacuum.

Alte ex. clinice:

- tuseul rectal ( TR ) sau tuseu vaginal la ♀: tum. prostatica ♂ ( maligna sau benigna ), tum. genitale la ♀, tumori de rect; pot fi insotite de hematurie

- la palparea bimanuala a VU se poate decela TV mare + cele de mai sus

- ex. scrotal poate evidentia varicocel recent ( varicocelul poate fi manifestarea unei tumori renale - TR ) sau epididimita cr. fistulizata ( TBC renal )

Ex. paraclinice: laborator:

- HLG → anemie secundara, coagulograma, biochimie cu ionograma

- urocultura si sumar cu sediment urinar

Explorari imagistice: eco de ap. urogenital abd. / transrectala / doppler

- orice eco bine facuta poate da in > 50 % din cazuri cauza hematuriei ( litiazica, tumorala )

- RRVS → UIV ( cele 3 pun dg. de certitudine in 90 % din cazuri )

- mai rar cliseu postmictional dupa UIV sau cistouretrografie postmictionala pe clisee seriate

- ureteropielografia retrograda - pe sonda ureterala se inject. s. de contrast, in cazurile in care rinichiul e nefunctional

- mai putin utilizate - CT retroperitoneal, RMN si arteriografia renala

Explorari endoscopice:

- uretrocistoscopia - in plina hematurie pt. a fi concludenta - poate identifica sursa sangerarii ( la nivel vezical sau ureteral )

Dg. etiologic: Cauze frecvente: fct. de locul de origine:

- orig. renala - in situatii particulare:

- t. parenchimatoase renale - Grawitz

- t. de cai urinare ( tum. uroteliale: bazinetale, ureterale )

- rinichi polichistic ( boala polichistica renala )

- malformatii renale

- litiaza renala pielocaliceala

- tbc renal

- infectii ale cailor urinare urinare ( pielonefrite, GN )

- traumatisme renale ( cand intereseaza si caile, nu doar parenchimul, producand efractii ale sist. pielocaliceal )

- IR si, mai rar infarctul renal, necrozele papilare

- orig. VU: - TV - AP tumorile papilare si vegetante sangereaza mai frecv. decat cele infiltrative

- LV - hematurie de efort ( calculul flotant poate det. hematurie )

- cistite specifice si nespecifice

- traumatism de VU - izolat sau in cadrul politraumatismelor

- corpii straini

- orig. uretrocervicoprostatice

- BPH, ADKP, mai rar prostatite,

- polipi uretrali, tum. Uretrale

- boli sistemice

Dg. ≠: - urina rosie sau inchisa la culoare

- hemoglobinuria

- methemoglobinuria boli sistemice

- porfirinuria

- adm. de medicamente - anticoagulante ( la b. varstnic cu afect. c-v ce necesita trat. anticoa-gulant, la initierea trat. pana la stabilirea dozei se pot produce diverse sangerari )

- alte sangerari de vecinatate:

- metroragia la ♀ → ex. clinic local

- la ♂ → hemospermia

- ingestia de alimente ( sfecla rosie, rubarba alte alim. la prep. carora se utiliz. coloranti => ex. de lab. → dg. )

Tratament: Hematuria = urgenta de dg. ( mai putin de trat. )

- origine litiazica ( CR ) => trat. CR: antiinflamatorii, antispastice - de prima intentie

- cauza infect.: antib

- supradozare de anticoagulant: suprimare trat. + reeval. dozare de catre medicul prescriptor

- hematurie abundenta + cheaguri => pp. montare de suv sau cistostomie suprapubiana cu scop principal de evac. a cheagurilor si evitarea RU prin cheaguri

- hematuriile prelungite ( ani, luni ) → pp. b. anemic, casectic ce va necesita reechilibrare hema-tologica pe primul plan

CONCLUZIE: Hematuria este expresia unei leziuni anatomice de ap. urinar

- de evitat termenul "hematurie esentiala " care e impropriu - este esentiala depistarea cauzei

REZUMAT IN 10 PUNCTE:

Hematuria = semnal de alarma intotdeauna

Semnifica intotdeauna o lez. anatomica

Hematuria nu e nici fiziologica, nici functionala

Nu exista hematurie fara cauza ( nu exista hematurie esentiala )

Este semn cardinal in patologia urinara, dar nu apartine exclusiv ap. urinar

Hematuria microscopica are aceeasi semnificatie si gravitate ca si cea macroscopica

Hematuria macroscopica importanta este asimilata d.p.d.v. hemodinamic si al gravitatii cu orice alta sangerare importanta ( => urgenta de dg. si stabilire a etiologiei ). E la fel de im-portanta ca si: hematemeza, melena, hemoptizia

Urgenta de dg.

Poate deveni urgenta de trat. cand produce o RAU prin cheaguri sau cand, prin gravitate si abundenta, produce tulb / dezechilibre hemodinamice

Niciodata nu ne limitam la un trat. simptomatic. ( Adrenostazin, K₁ etc. pp. solutii de mo-ment )

examinari si investigatii ale ap urogenital

A.    Examinari de laborator - sange. Urmarim:

- de baza in orice analiza: HLG - se modifica in:

- hiperleucocitoza: > 10000, IU in special cele cu interesare a parenchimului: pielonefrite ac., prostatite ac., cistite infectioase microbiene

- eritrocitoza: prezenta hematiilor in exces in cazuri de b. maligne: TR ( sdr. paraneoplazic - rar intalnit ). Situatie particulara: chisturi renale, cand nivelul de eritropoetina din plasma este ↑ ( => efect stimulativ ) si uneori hidronefroza

- anemie hipocroma - frecv. in IR ( secretie de eritropoetina ↓ ).

- orice TR in stadiu constructiv e frecvent insotita de anemie.

- sdr. de insotire in pielonefrite cr. cu evol. indelungata, pionefroza cu uremie stad. anemic

2. uree sgv: N = 15 - 40 mg % ml. - indicator al bilantului azotat, da informatii despre functia excretorie renala

- ↑ - are semnificatie semiologica tardiva - cand fct. renala e compromisa prin nefunctionarea a > 30 % din nefroni

- exista cauze extrarenale: orice aport proteic crescut ( catabolismul am. ac. ), st. de deshidrata-re, deficit electrolitic, toate incadrate in context

3. creatinina sgv.: - mai fidel:

- niv. plasmatic nu depinde de fact. extrarenal ( N = 0,8 ± 0,2 mg % la ♀, 1 ± 0,2 mg %; < la ♀ )

4. ionograma sgv.: - rinichiul are un rol esential in metabolismul electrolitic

- K plasmatic - N = 3,5 - 4,5 mEq / l - e cel mai important

- orice afectare renala ce poate det. IR → ↑ K pana la val. de ≈ 7 mEq / l => risc maxim c-v → stop cardiac; depletia de K ( hipopotasemia ) prin aport deficitar, pierderi intestin., adm. de diuretice sau corticosteroizi

- Na plasmatic - N = 130 - 170 mEq / l ( manual - 135 - 145 mEq / l )

- hiponatremie: mai frecv. - in hiperhidratari ( adm. in exces de sol. perfuzabile: glucoza sau sol. Hipotone, altele )

- hipernatremie: mai rara - erori terapeutice de adm. sau, frecv., prin deshidratare

5. NaHCO₃ = 25 - 30 mEq / l

- rezerva alcalina pt. neutraliz radicalilor liberi acizi pt mentinerea pH ≈ 7,3 - 7,4

- acidoza poate fi cauzata de IR

B.    teste urinare

1. examenul urinei:

Recoltarea urinei: dupa toaleta locala ( meatul uretral / vestibul vaginal ) pt. a se preveni contaminarea cu germeni de pe z. invecinate, inaintea tuseului rectal / vaginal

- de la mijlocul jetului - primul jet se arunca - "spala uretra"

- urina proaspat recoltata → laborator

- dc. nu se face ex. pe loc se pastreaza pana la max. 24 h la 4s C - la frigider

- examenul urinei - N - anamneza

- vol. urina - 800 - 2500 ml./ 24 h; flux ≈ 25 ml./ kg.corp

- culoare galben deschis: in deshidratare mai inchisa, in aport ↑ mai deschisa la culoare, pali-da, mai apoasa

- modificari: - hematurie → rosie

- in cazuri extreme hematurie cu cheaguri ( cand 30 % din vol. = sg.)

- hematuriile mai vechi - culoare bruna, negricioasa ( Hb → hematina / methemoglobina )

- hipercroma / bruna / verzui - in sdr icterice

- reactia chimica: usor acida - pH = 5,8 - 7,4

- variatiile de pH: - alcalina - pp contaminare cu germeni ureazopozitivi, ingestie de s. alcalini-zante

- transparenta - N = limpede; tulbure - vezi mai sus ( piurie, fosfaturie, chilurie, lipurie, mucus )

- mirosul e dat de o substanta = urinoid, mai intens cu cat e mai concentrata urina

- patol: amoniacal cand urina se descompune, putrid → in urina infectata, aromat - dat de corpii cetonici - in DZ,

- densitatea ( ρ ) urinara: N = 1010 - 1030 g / l, fct. de functia de epurare si capac. de concentrare

- punctul de inghet = ( fct de c % ) 1- 1,5s C; ↑ c % pp ↑ punctului crioscopic cu 1 max. 2s C.

2. Ex. microscopic:

- sediment urinar - rapid si complet - centrifugare → examen intre lama si lamela

- aspecte: - prezenta / absenta cristalelor. Precipitarea s. mai greu solubile det. apar. cristalelor. Se depisteaza frecv. in urina acida cristale de: ac. uric, urati, oxalati de Ca.

- in urinile patologice alcaline se gasesc fosfati, in special amoniaco-magnezieni prezenta lor fiind intretinuta de IU si LV.

- cristalele de cistina = cistinurie in sdr. metabolice

- celule: - leucocite → leucociturie. Leucociturie fiziologica < 1000 leucocite / min ( Addis );

- orice st. inflamatorie sau infectioasa ↑ nr. de leucocite, se produce incarcarea cu piocite => puroi

- hematii = < 5 Hem./ camp microscopic. Pot proveni din caile urinare ( N ), sau din filtrul glo-merular ( GN ) - caz in care sunt deformate, decolorate.

- celule epiteliale: - din tractul urinar - functie de origine au diferite forme

- pavimentoase - epiteliul VU si ureterelor

- cilindrice - la niv de uretra

- rotunde - la niv. renal

Prin aglomerarea / aglutinarea celulelor => cilindrii ce apar in diverse nefropatii cu alterarea functiei renale - nefropatii. Se formeaza cilindrii si prin precipitarea proteinelor in exces din urina prin mecanism de transudare si deshidratare.

- germeni: coloratie specifica Gramm pt. flora microbiana ( analiza calitativa )

- cantitativ - nr. de germeni / ml. urocultura

3. constituenti biochimici: biochimie urinara

- uree urinara pana la 30 g. / 24 h; c % =15 - 40 mg %

- glicozurie - N = glucoza absenta in urina

- patologic apare la glicemie > 170 mg % in DZ , boli endocrine - hipertiroidism

- proteinuria - N = 25 - 30 mg / 24 h

- patologic ↑ in glomerulopatii ( ↓ calitatea filtrarii glomerulare; > 124 mg % )

- proteinurii accidentale in urma lez. tractului urinar ( pielite, uretrite, neo urinare )

- corpii cetonici - in principal exista: ac. diacetic si ac. β oxibutiric si derivati din lipide. Apare in stadii tardive ale DZ insotind acidoza diabetica, in deshidratare, in st. febrile

- pigmentii biliari ( urobilinogen - in IH si bilirubina - in obstructii biliare ) in obstructii de CB cu deversare in circuitul sgv. si ulterior filtrare urinara

4. urocultura evid. germenii si antibiograma eval. sensibilit. germenilor la antib. ( fct. de grd de inhibare al cresterii coloniilor sunt sensibili sau nu la antib.)

- c % > 100000 / ml. = infectie urinara ( IU ); sub aceasta val. = bacteriurie ( ± manifestari )

5. testele de eliminare urinara = grd-ul in care sunt epurate diferite s. din orgs.

- osmolaritate urinara - pct. crioscopic ( fct. de c % urinei )

- ureea urinara: indicator al fct. de concentrare ( N = > 20 g / l ). Orice alterare a fct. de concen-trare e urmata de o ↑ a cantit. de urina eliminata = poliurie compensatorie ( eliminarea c % de uree e compensata de o cantit. > de urinaeliminata )

- creatinina urinara - metabolism proteic - catabolismul proteic endogen = 120 mg./ l.

- probe de dilutie si concentrare eval. Adaptabilitatea la ≠ necesitati de epurare ale orgs. => in orice alterare prima cedeaza fct. de concentrare

6. teste de eliminare comparata - clearance pt. diferite s. = vol. pe care rinichiul e capabil sa-l epureze de o anum. s. intr-un minut

- se utiliz. anumite s. ( inulina - are clearance de 130 ml / min. - ce reprezinta valoarea de refe-rinta ). In timp ↓ cu varsta aratand ↓ nr. de nefroni functionali ramasi. ( nu se rezoarbe, nu se secreta la niv. renal )

- clearance-ul ureei 75 ml. / min. - ureea se elimina prin filtrare, nu se secreta, dar poate sa se resoarba => val. < decat filtrarea renala

- clearance-ul la creatinina - max. 140 ml. / min. - apreciaza fct. de filtrare glomerulara

- clearance-ul pt. ac. para-amino-hipuric ( PAH ) - se elimina complet prin filtrare si secretie tubulara => clearance >. N = 650 ml./ min., din aceasta valoare, valoarea ce se refera la secre-tia propriu-zisa a s. e de 80 ml./ min; ..?.. eliminare?.. prin filtrare mai mult decat prin secretie

- functia tubulara renala: se det. eliminarea unei s. ( PSP = fenol-sulfon-ftaleina ) 60 - 70 % in prima ora;

- functia tubulara proximala

- reabsorbtia de bicarbonat + prag de excretie al acestuia

- functia tubulara distala - proba de incarcare cu clorura de amoniu

- P_CO2 comparativ in sg. fata de cel din urina si a pH-ului urinar

- orice ↓ sub 5,5 a pH = acidoza cu pct. de plecare tubii distali