Nefropatiile tubulare cronice

Nefropatiile tubulare cronice

Definitie

Boli si sindroame cu transmitere genetica sau dobandite

Caracteristici:

Structural alterari histologice sau numai biochimice si moleculare ce afecteaza predominant, primitiv sau secundar, sistemul tubular al nefronului

Functional alterarea uneia sau a mai multor functii tubulare cu manifestari de insuficienta tubulara proximala, distala sau proximo-distala.

Clasificare etiologica

1. Primitive

A. Diabet renal ereditar

a.Simplu

Diabet insipid nefrogen

Diabet renal al Na,K, Ca, Mg

Diabet renal fosfaturic

Diabet renal glicozuric

Diabet renal aminoaciduric

b.Complex

Diabet dublu ( Gluco-aminoaciduric, gluco-fosfaturic, amino-fosfaturic)

Diabet complex ( Sindrom Toni-Debre-Fanconi, boala Hartnup)

B. Acidoze tubulare renale

Clasificare etiologica

2. Secundare

A.Boli ereditare ale metabolismului

B.Boli dobandite

qIntoxicatii: metale grele, sulfamide, tetraciclina alterata, vitamina D

qCarenta de vitamina D (rahitismul comun)

qDezechilibre hidro-electrolitice (deshidratari, hipercalcemie, depletie de potasiu)

qNeoplazii

qBoli autoimune: LED, sindrom Sjogren

qDisgamaglobulinemii (mielom, amiloidoza)

qNefropatii: interstitiale, sindrom nefrotic

qUropatii: congenitale sau dobandite

Tubulopatii proximale cronice

Diabetul renal glicozuric (Glicozuria

normoglicemica ereditara)

Diabetul renal fosfaturic

Sindromul Toni-Debré-Fanconi

Hipercalciuriile idiopatice

Tulburarile transportului tubular al aminoacizilor

Acidozele tubulare renale

Diabetul renal glicozuric

nTubulopatie ereditara cu transmisie autozomal recesiva, caracterizata prin glicozurie in absenta hiperglicemiei

nClasificare:

Tipul A (caracterizat prin reducerea pragului renal al glucozei (TG) cat si a capacitatii maxime de reabsorbtie a glucozei (TmG)

Tipul B (caracterizat prin reducerea pragului renal al glucozei, dar cu TmG normal)

nClinic

-Bolnavul este de obicei asimptomatic

-Glicozuria este descoperita intamplator

-Cand glicozuria este importanta apar semne clinice de hipoglicemie, poliurie, polifagie

nParaclinic

-Glicozurie permanenta

-Glicemie normala, care nu depaseste 170 mg% la proba hiperglicemiei provocate

-Absenta proteinuriei, aminoaciduriei, sediment urinar normal.

nDiagnosticul pozitiv

Ancheta familiala

Glicozurie permanenta

Glicemie a jeun normala; postprandial nu creste peste 150 mg%

Glicemie mai mica de 170 mg% la testul de hiperglicemie provocata.

Scaderea TmG si TG

nDiagnosticul diferential

nGlicozuriile renale din cursul sindromul Fanconi

nGlicozuriile normoglicemice din nefropatiile organice

nGlicozuria normoglicemica din boala Wilson

nGlicozurii hiperglicemice (cel mai frecvent in DZ)

n Tratament

Nu exista tratament etiopatogenic.

Singura masura terapeutica este prescrierea unei alimentatii cu un aport suficient de hidrati de carbon.

Diabetul renal fosfaturic

n Excretia renala a fosfatilor se face prin filtrare glomerulara si reabsorbtie tubulara

n Cel mai important reglator al excretiei fosfatilor este PTH

nCresterea nivelului plasmatic al PTH determina cresterea fosfaturiei fara cresterea filtrarii glomerulare

Transportul tubular al fosfatilor poate fi afectat prin:

nAbsenta hormonului efector

nNereceptivitatea tubilor la hormonul normal structural, produs in cantitati normale

nDefecte structurale ale hormonului

nAbsenta proteinei transportoare a fosfatilor

nAbsenta sau defectelor enzimelor intracelulare necesare tranportului

nAlterarea proceselor producatoare de energie la nivelul epiteliului tubular

Afectiunile care afecteaza transportul tubular al fosfatilor pot determina:

nPierdere urinara de fosfati cu hipofosfatemie si rahitism (la copil) sau osteomalacie (la adult)

nScaderea excretiei urinare de fosfati cu hiperfosfatemie si anomalii scheletice

Alterarea transportului tubular al fosfatilor se intalneste in:

nRahitism vitaminoD-rezistent

nRahitism vitaminoD-depenndent

nRahitism vitaminoD- deficient (carential)

nRahitismul hipofosfatemic al adultului

nRahitismul oncogen

nHipoparatiroidism

nPseudohipoparatiroidism

nSindromul Fanconi si alte tubulopatii

Rahitismul vitaminoD-rezistent (RVDR)

Definitie

Maladie familiala caracterizata prin:

Fiziopatologic-defect de reabsorbtie tubulara si intestinala a fosfatilor,

Clinic-rahitism sau osteomalacie,

Biologic-hipofosfatemie si hiperfosfaturie

Terapeutic-prin rezistenta la doze mari de vitamina D.

Patogenie

nPrezenta unei tubulopatii caracterizate printr-un defect primar interesand tranportul transmembranar al fosfatilor cu hiperfosfaturie consecutiva.

nTulburarea transportului intestinal al fosfatilor sugereaza existenta unui defect de ordin general interesand transporturile prin membranele celulare.

nNivelurile PTH si ale vitaminei D sunt normale

Anatomie patologica

Leziunile osoase constau in:

nProliferarea celulelor cartilajelor de crestere

nLargirea osteoidului

nAbsenta mineralizarii, mai ales in jurul osteocitelor

nReabsorbtie osteoclastica

nDeformari ale osului compact la nivelul metafizelor oaselor lungi cu tulburari ale structurii lamelare

nPseudo-fracturi sau fracturi ale oaselor lungi

Clinic

nNanismul este disarmonic, micromelic (capul, gatul si trunchiul sunt de talie normala, membrele inferioare sunt scurte, deformate).

n Deformarile osoase sunt mai accentuate la membrele inferioare si coloana. Pot aparea genum varum, genum valgum bilateral, sau genum varum de o parte si genum valgum de cealalta parte.

nApar frecvent si tumefieri epifizare cu aspect de bratari la nivelul articulatiilor radio-cubito-carpiene si tibio-tarsiene, precum si tumefieri condro-costale  cu aspect de matanii.

nFaciesul este particular cu fruntea bombata, radacina nasului larga, aspect antimongoloid al fantelor palpebrale.

nParaclinic

nHipofosfatemie (mai ales in prezenta unui istoric familial de RVDR)

nHiperfosfaturie

nCalcemia normala sau usor crescuta

nFosfataza alcalina serica moderat sau net crescuta

nPTH normal sau usor crescut

nNivelul vitaminei D normal sau usor scazut.

Radiologic

nLeziuni ale metafizelor identice cu cele din rahitismul carential : marirea metafizelor, aspect de cupola, margini neregulate ale platoului metafizar, zona anormal de larga ce separa nucleul metafizar de epifiza.

n Anomalii ale texturii osoase: aspect mai lax, spatiat al trabeculelor. Afecteaza mai ales bazinul, extremitatile superioare si inferioare ale femurului, tibiei si humerusului, oasele carpiene.

Diagnostic pozitiv

nPrezenta hipofosfatemiei si a istoricului familial de RVDR la un copil orienteaza diagnosticul.

nVitamino-rezistenta (rahitismul carential raspunde la administrarea 2000 UI vitamina D3, zilnic, prin normalizarea fosfatemiei dupa 7-12 zile)

nOdata stabilita vitamino-rezistenta trebuie eliminate mai multe afectiuni: malabsorbtie, tubulopatie mixta, acidoza tubulara distala, BCR.

Tratament

nVitamina D in doze mari 20.000-40.000 UI/zi pana la 300.000-400.000 UI/zi. Rezultatele au fost modeste.

nSuplimentarea orala cu fosfati la fiecare 4 ore, in doze egale. Acestia determina insa hipocalcemie  si hipoparatiroidism secundar si de aceea trebuie asociati cu vitamina D.

nMonitorizarea terapiei se face prin determinari ale calcemiei, fosfatemiei, caciuriei, fosfaturiei, fosfatazei alcaline, la 15 zile in prima luna, lunar in primul trimestru si o data la 2-3 luni in primul an de tratament.

Rahitismul vitaminoD-dependent

Afectiunea se datoreste unei deficiente enzimatice ereditare in 1α-hidroxilaza, care converteste 25(OH)D3 in 1,25(OH)2D3.

Este cea mai intalnita afectiune ereditara care evolueaza cu hipofosfatemie.

Este determinata de o mutatie a genei PHEX, care este exprimata in osteoblaste si in tumori tisulare ce au hipofosfaturia ca manifestare paraneoplazica.

Clinic

nDebutul bolii are loc in jurul varstei de 3-6 luni, cu manifestari tetanice, convulsii, hipotonie musculara.

nApar ulterior deformari osoase de tip rahitic.

nCresterea staturo-ponderala si dezvoltarea psiho-motorie sunt intarziate.

n Paraclinic

nHipocalcemie severa

nHipofosfatemie

nHiperfosfaturie

nPTH seric crescut

nAMPc seric crescut

nHiperaminoacidurie

Tratament

nSe administreaza doze mari de vitamina D3 (100.000-200.000 UI) sau doze mici de 1,25(OH)2D3 (1 microg/zi).

Acidozele tubulare renale

Definitie

Acidozele tubulare renale (ATR) sunt defecte tubulare renale care au in comun incapacitatea tubilor de a acidifia normal urina.

ATR sunt sindroame caracterizate prin acidoza metabolica hipercloremica cu ph urinar anormal de mare fata de gradul acidemiei.

Acidoza tubulara renala este o conditie caracterizata prin deficit de excretiea ionilor de H+, de reabsorbtie a bicarbonatilor, sau ambele, in prezenta unei functii glomerulare normale.

Clasificare

nATR distala de tip I, determinata de incapacitatea tubului distal de a stabili un gradient adecvat de ph intre plasma si lichidul tubular.

nATR proximala de tip II, determinata de deficitul de absorbtie al bicarbonatilor la nivelul tubului proximal

nATR de tip III sau distala. ATR de tip I se asociaza cu o pierdere mai mult sau mai putin importanta de bicarbonati, care poate fi tranzitorie si se poate ameliora cu varsta.

nATR de tip IV, caracterizata prin prag scazut al bicarbonatilor, deficit de mineralocorticoizi si hiperkaliemie.

nATR tip I-II hibrid

Tubulopatii ale ansei Henle
Sindromul Bartter
 si sindromul Gitelman

Definitie

Afectiuni transmise autozomal recesiv, caracterizate prin hipokaliemie ereditara, alcaloza metabolica, depletie considerabila a volumului intravascular.

Clasificare

Bolnavi cu hipocalciurie, care sunt considerati a avea sindrom Gitelman

Bolnavi cu hipercalciurie considerati a avea sindrom Bartter

Clinic

Simptomul revelator este poliuria, responsabila de deshidratare acuta in copilarie.

Hipotrofia este notabila si intarzierea cresterii se accentueaza, ajungand repede la nanism.

Comitialitate, tetanie, slabiciune musculara, parestezii, dureri articulare, condrocalcinoza sau aparitia unei nefrocalcinoze cu BCR.

Paraclinic

nIncapacitatea de a concentra urina

nHipokaliemie considerabila cu hiperkaliurie permanenta

nAlcaloza metabolica cu hipocloremie

nHiperaldosteronism cu TA normala sau scazuta

nExcretie urinara crescuta de PG

Tubulopatiile cronice distale
Diabetul insipid nefrogen

nDefinitie

Nefropatie tubulara cu afectarea reabsorbtiei apei.

n Clasificare

Diabet insipid nefrogen ereditar (DINE)

Diabet insipid nefrogen dobandit (DIND)

Diabetul insipid nefrogen ereditar

nDefinitie

Tubulopatie primitiva cronica ereditara caracterizata prin lipsa receptivitatii tubilor distali la actiunea ADH endogen si exogen, manifestata clinic prin poliurie, polidipsie, subizostenurie, deshidratare hipertona.

Nivelul de ADH plasmatic este mai crescut decat la subiectii normali.

Patogenie

n La nivel extrarenal, ADH regleaza TA impreuna cu sistemul RAA si sistemul nervos simpatic, fiind un puternic vasoconstrictor prin actiunea lui la nivelul receptorilor V1.

n La nivel renal, ADH actioneaza pe receptorii V2 determinand cresterea permeabilitatii pentru apa a tubilor distali si colectori.

n Nivelurile plasmatice crescute de ADH structural normal si administrarea de ADH exogen nu provoaca o crestere a osmolaritatii urinare, deci defectul primar este absenta raspunsului tubului distal si colector la actiunea ADH, secundar deficitului de AMPc.

Clinic

n Primele simptome apar in primele saptamani sau luni de viata, sau dupa trecerea la alimentatia artificiala

nPoliuria este primul semn care apare, insa este destul de greu de depistat.

nCurand apar simptomele deshidratarii cronice: febra de cauza neexplicata, anorexie, varsaturi, constipatie, intarzierea cresterii.

nIn timp pot aparea: episoade de deshidratare severa, deficit staturo-ponderal si retadul mental.

Paraclinic

nHipernatremia peste 150 mEq/l,

nHipercloremia peste 120 mEq/l

nDensitatea urinara 1001-1008 mmol/kg

nOsmolaritatea plasmatica 50-100 mosm/kg

nHiperuricemie (in unele cazuri)

Diagnostic pozitiv

nDiureza crescuta

nDensitate urinara sub 1008

nOsmolaritate urinara 15-160 mosm/kg

nLipsa capacitatii de concentrare a urinii la testul setei

nLipsa capacitatii de concentrare a urinii la proba cu solutie salina

nTratament

nAport hidric corespunzator la intervale regulate chiar si noaptea.

nDieta adecvata, in primele luni de viata cu lapte uman.

nTratamentul cu hidroclorotiazida 1-2 mg/kg/zi este eficient inca de la administrarea primei doze. La fel de active sunt furosemidul si acidul etacrinic 2-3 mg/kg/zi. Hiperuricemia se trateaza cu allopurinol.

n 4. Indometacina, inhibitor al PG, are efect antidiuretic in DINE

Diabetul insipid nefrogen dobandit

nConditiile clinice in care poate aparea DIND sunt urmatoarele:

n1. Hipokaliemie, nefropatie hipokeliemica

n2.Hipercalcemie, nefropatie hipercalcemica

n3. Nefropatii interstitiale

n4.Nefropatii malformative (polichistoza renala, boala medulara chistica)

n5. Uropatii obstructive

n6. Disglobulinemii si boli autoimune (MM, AR, amiloidoza, ciroza hepatica)

n7. Malnutritie

n8. Cauze toxic-medicamentoase ( Amfotericina B, Pb, Li, Etanol, Fenitoina)