Neurologie - Agnozia vizuala

Neurologie - curs

Agnozia vizuala

Agnozia vizuala pentru obiescte in care bolnavul nu recunoaste obiesctele pe care le vede. Ca teste, se arata subiectului diverse obiecte si sa le numeasca sau I se cere sa citeasca pniste obiecte apoi sa le numeasca sau sa scrie obiectele sau sa scrie cum se manuieste obiectul. Recunoasterea este fie ingreunata daca obiectul e asezat intr'o multime de alte obiecte, fie usurata daca se arata diferite forme ale aceluias obiect sau se arata modul in care se foloseste obiectul sau se urmareste contului obiectului in aer sau cu privirea. Uneori pacientul recunoaste obiectul pe alte canale: tactil, auditiv. Observatie: in afara situatiei de testare subiectul se comporta relative normal. De exemplu la masa gaseste lingura/cutitul si se foloseste de el.

Agnozia vizuala pentru imagini Ca teste I se cere pacientului sa identifice imagini simple de obiecte sau finite: pisica, caine, gasca etc, sa identifice figure geometrice, sa recunoasca imagini complexe, peisaje sa descrie din memorie obiecte (casa), fiinte, animale, sa completeze imagini (Schita de casa). Rezultatele: subiectul nu recunoaste imaginile obiectului desi obietul ca atare il recunoaste; recunoaste sensul general al imaginii darn u si semnificatia ei particulara. Se constata alterarea reconstructiei unei imagini (a uneui desen, cifra descompusa in puncte).

Agnozia vizuala pentru culori Ca teste, subiectul trebuie sa numedasca culorile vazute, sa arate culorile cerute de examinator, sa sorteze un lot de culori alegand separate esantioanele rosii, albastre etc. Rezultate: pacientul nu poate denumi culorile obiectelor, condunda culorile intre ele; sortarea culorilor nu e posibila.

Agnoizia vizuala pentru simbolul graphic (alexia), exista alexia agnozica/cecitatea verbala pura, pacientul nu poate citi un text, scrisul spontan si la dictare e normal darn u poate cit ice a scris. Deosebeste literele de alte imagini. Stie ca e vorba de litere darn u le recunoaste. Cifrele sunt recunoscute mai usor decat literele. Pacientul citeste mai usor literele isolate decat siruri de litere, litere decat cuvinte, litere utilizate mai frecvent decat litere rare, cuvinte scurte, dar poacientul confunda forme asemanatoare (h cu n) sau face erori in oglinda (b cu d), face inversiuni (n cu w). Pacientul recunoaste mai usor litera daca este scrisa in fata lui, misca hartia in fata ochilor, urmareste conturul literei. Nu deosebeste semnele de punctuatie de litere. Scrisul spontan si la dictare e normal, dar literele mari si distante, punctuatie e dificitara, unde literele sunt omise sau duplicate. Scrisul copiat e dificitar.

Alexia agrafica unde literele nu pot fi citite deloc, cuvintele pot fi citite numai cand fac parte dintr'o propozitie, cititul tinde sa devina global, scrisul e tulburat.

Agnozia tactila sau astereognozia: pactientul nu poate identifica cu ochii inchisi un obiect pe care'l tine in mana. Agnozia tactila poate fi simulate de tulburarile de sensibilitate periferica. Poate fi simulate de pareza, ataxi, apraxia mainii, tulburari afazice. Testarea se face intotdeauna pentru ambele main. Se examineaza separate recunoasterea obiectului si numirea lui. I se da pacientului sa pipaie obiecte uzuale: chibrituri, nasturi, stofe, monede, apoi obiecte nefamiliale din metal sau lemn de forme bi si tridimensionale geometrice (cub, con etc), I se cere apoi apcientului arate pe un sir de imagini obiectul pe care l'a pipait. I se cere apoi sa'l primeasca si sa'l denumeasca. Se noteaza si timpul de latenta, tendinta de a'l pipai cu ambele maini, scaparea obiectului din mana. Dupa Delay & Kreindler exista 3 forme de astereognozie: amorfognozia, ahilognozia, asimbolia tactila.

Amorfognozia e diferita de a recunoaste marimea si forma. E o agnozie de extensie.

Ahilognozia e capacitatea de a recunoaste caracteristicile materialului din care e facut obiectul.

Asimbolia tactila reprezinta capacitatea de recunoastere a semnificatiei simbolice a obiectului desi morfologia si hilognozia sunt intacte. E o agnozie semantica. Localizarea leziunii se afla la nivelul ariei sensitive controlat a mainii si circumvolutiunea postcentrala.

Agnoziile spatiale reprezinta incapacitatea subiectului de a recunoaste relatiile spatiale. In aceasta categorie intra:

Tulburarea perceptiei spatiale, adica incapacitatea localizarii obiectelor in spatiu. Bolnavul nu poate compara marimea si dimensiunea a 2 obiecte, nu poate numara un sir de obiecte.

Tulburarea marimii datelor spatiale (apractoagnozia): pacientul prezinta si apraie contructiva, prezinta o agnozie spatiala unilaterala si o inatentie vizuala unilaterala. De obicei pentru hemispatiul opus emisferei nedominante pe care il neglijeaza. Daca I se cere sa deseneze un model reprezinta numai partea dreapta, scrie doar pe partea dreapta a colii de hartie, citeste doar partea dreapta a unui text, daca I se cere sa deseze un ceasornica va desena doar partea dreapta.

Tulburarile topografice: subiectul nu se orienteaza in spatiu. Nu se orienteaza pe o harta, nu poate sa arate correct un intinerar pe o harta sau nu localizeaza correct orasele principale. Tulburari de orientare in spatial exracorporal: bolnavul prezinta tulburari in exavularea distantelor pana la un obiect intre 2 obiecte, pacientul prezinta tulburari in evaluarea directiilor adica nu poate citi un ceas.

Tulburarile de orientare dreapta -stanga:desi subiectul stie care e dreapta si stanga proprie si a examinatorului el nu poate enumera obiectele din dreapta sau stanga lui, nu poate executa stanga imprejur, nu sties a localizeze stimuli tactili/optici veniti dintr'o parte. Orientarea sus/jos, inainte/inapoi e pastrata. Leziunea care determina agnozia spatiala se afla in lobul parietal posterior sau parieto-occipital al emisferelului nedominant.

Agnozia imaginii sau schemei corporale (somatognozia sau schema corporala) reprezinta imaginea spatial ape care o are omul despre el insusi. Reprezinta propria imagine 3D. Examenul somatognoziei cuprinde discriminarea dreapta - stanga, identificarea partilor corpului prin numire, miscare, indicare pe propriul corp, corpul examinatorului sau pe o imagine de corp omenesc; recunoasterea degetelor, recompunerea unei imagini a corpului omenesc din fragemente isolate, desemnarea unei parti. Tulburarile somatognoziei: anozognozia pentru hemiplegie. Exista anognozie verbala adica negarea verbala a hemiplegiei. Se manifesta atunci cand examinatorul pune o intrebare specifica hemiplegiei. De regula pacientul nu'si neaga spontan hemiplegia pentru ca ea se insoteste cu halucinatii kinestezice. Tulburarea anozognozica de comportament se manifesta printr'o tulburare a atentiei fata de ?N2 paralizata?, sustin ca pareza apartine altei personae, exprima sentimente de ura fata de membrul bolnav, unui pacient personifica membrul bolnav asa numita somatoparafrenie. Altii neglijeaza membrele bolnave, fac abstractie de existenta lor. Anozognozia apare pentru hemiplegici in stadiul acut al unei hemiplegii (primele zile), dispare in cateva zile si caracterizeaza o leziune aflata in emisferul nedominant, girusul supramarginal angular. Cel mai adesea e pentru hemiplegia stanga.

Apraxia Praxia reprezinta totalitatea gesturilor si miscarilor necesare pentru efectuarea unor actiuni voluntare, complexe in vederea indeplinirii unui scop. Apraxia reprezinta tulburarea activitatilor gestice in absenta oricarei tulburari paralitice ataxice involuntare si cu pastrarea cunoasterii actului care trebuie indeplinit. Examinarea pacientului apraxic urmareste punerea lui intr'o situatie particulara, situatie test pe care nu o intalneste in fiecare zi. Trebe sa verificam daca intelegem ce'I cerem, daca nu ii cerem sa'l imite pe examinator, daca intelege partial ii cerem sa repete comanda si sa descrie actiunea pe care nu o poate face. Miscarile intransitive (fara obiect) sunt de 4 feluri:

Elementare adica miscarile isolate ale segmentelor in speta ale degetelor (I se cere sa faca un inel din police si medius/inelar, sa faca un V din index si medius, sa faca miscarea de pianotare, flexie/extensie, abd/add de degete), expressive de ordin emotional mimico-gestic (I se cere sa imite surasul sa imite surasul, plansul, sa implore, sa faca adio), descriptive se fac fara obiect (sa sune un clopotel, sa prinda o musca, sa se scarpine), simbolice conventionale (sa aplaude, ameninte cu pumnul, sa faca salatul military, sa faca gestul juramantului, sa faca gestul de rugaciune). Miscarile transitive se realizeaza cu o mana: sa ia un obiect de pe masa, sa se pieptene sa deschida usa cu cheia; sa realizeze miscari cu 2 maini: sa bage ata in ac, sa aprinda o tigara, sa puna o harie in plic. Miscarea de imitatie, adica sa imite examinatorul.

Forme clinice: Apraxia melocinetica (apraxia inervatorie) afecteaza in principal muschii mainilor, degetelor, fetei, cu incetinirea miscarilor de rigiditatea muschilor interesati. Se observa pierderea miscarile fine, pierderea armoniei segventialegenerale a miscarii. E in primul rand o apraxie digitala, intereseaza miscarile automate si cele voluntare. Se intalneste la bolnavii cu leziuni premotorii. Pacientul nu reuseste sa faca gestul izolat elementar care e grosolan, imprecise, dar reuseste sa execute gesture complicate. Pacientul face impresia ca tatoneaza, ca nu a invetat inca bine miscarea pe care trebuie sa o faca, n'are siguranta sau finite. Teste: sa faca un V cu 2 degete, sa apese la comanda pe un buton, sa dactilografieze, sa manuiasca un instrument musical, sa impinge un obiect cu piciorul, sa descrie cu piciorul in aer sau pe sol o figura geometrica, sa miste glezna la comanda.

Apraxia mersului se caracterizeaza prin pierderea initiativei si neindemanarea la mers precum si tulburarea controlului voluntary. Bolnavul bate pasul pe loc, merge cu pasi mici cu varful picioarelor, desprinde greu piciorul de pe sol, membrul inferior se incruciseaza, tahibazie, trunchiul ramane in urma. Acest aspect apare in tumori frontale care invadeaza partea anterioara a corpului. E defapt o defectiune a mecanismului de declansare a unor reflexe cu sediul subcortical prin afectarea cailor frotopontocerebeloase.