Operatii antireflux

OPERATII ANTIREFLUX

Fig. 84.

Diag. Reflux esofagian alcalin dupa gastro-ileo-colondrept plastie

dupa

Gastrectomie totala pentru gastrita Ménetrier.

Sagetile arata originea refluxurilor; R.E.=R.D.+R.C.M.-R.I.

Obs. I.

Bolnavul I.O., de 41 de ani, intelectual, este operat in serviciul nostru, pentru H.D.S., care nu a putut fi oprita prin mijloacele de hemostaza medicala, operandu-l de urgenta si de necesitate, fara diagnostic cauzal. (Nu aveam pe atunci fibroscopia).

Laparotomia exploratoare precizeaza diagnosticul, dupa gastrotomie larga exploratoare. Este vorba de o gastrita Ménetrier, cu sangerare "in masa", atat la nivelul pliurilor mucoasei gastrice, care erau enorm hipertrofiate, dar si din zona dintre pliuri, fara insa a pune in evidenta vreo fistula vasculara. Afirmam acum, dupa ce am diagnosticat cauza, ca nici un procedeu de hemostaza medicala, nu putea da nici un rezultat, in oprirea sangerarii).

Situatia locala impune gastrectomia totala pe care o practicam.

Starea generala a bolnavului fiind buna, practicam si gastroplastia cu ileocolonul drept - procedeu Hunnicut-Marshall-Lee. (Primele anse jejunale si colonul transvers inutilizabile). (Fig. 84.)

Evolutie buna, este externat vindecat, dupa 35 de zile de la operatie.

Bolnavule ste monitorizat, reclamand deja semne de reflux esofagian, cu toate ca se reincadrase in munca dinaintea operatiei.

Conduita noastra medicala a refluxului ramanand fara efect, propunem bolnavului reinterventia pe care o si executam, dupa pregatire deosebita - ESOFAGO-DIGESTIVO (GREFA G???) ESO-ILEALA- PEXIA. (Fig. 85.)

Am aplicat ca metoda operatorie, o metoda pe care am mai practicat-o si care ne-a multumit si anume ileo-esofago-plastia, pe care am efectuat-o astfel:

-degajarea marginii antimezostenice a ileonului, pana ce acesta, ileonul, a putut fi mobilizat pe o distanta de circa 6-7 cm;

-se degaja si esofagul abdominal pe o distanta ceva mai mare, de 8-9 cm, dupa ce a fost degajat, esofagul, din orificiul sau diafragmatic;

-se apropie marginea antimezostenica a ileonului mobilizat si coaserea acestuia, a ileonului, marginea sa, la

Fig. 85.

Ileo-colon drept - gastroplastie - dupa gastrectomie totala.

Diagnostic: reflux esofagian.

Operatie "antireflux" - Esofago-ileo-plastie (E-I-plastie) - pexie.

Marginea stanga a esofagului, sutura care s-a executat cu fire separate de matase, nepenetrante intre cele doua viscere. (Fig. 85)

Control si inchiderea cavitatii abdominale, fara drenaj. Evolutie postoperatorie buna; este externat vindecat.

Bolnavul a fost monitorizat si controlat clinic, mai cu seama, fara nici o acuza, stare care s-a mentinut cat l-am putut controla, pentru ca dupa 5 ani a plecat in apus.

Obs.2.

Bolnavul Z.Z.U., de 56 de ani, se interneaza in vederea operatiei, fiind diagnosticat de noi in urma cu o luna, cu cancer gastric.

Pregatire si operatie, cand se constata ca tumora de pe mica curbura o invada, atat in amonte, cat si in aval, dar era si penetranta in capul pancreasului.

Practicam gastrectomie totala, largita, impreuna si cu duodenul si pancreasul drept; restabilirea tranzitului digestiv s-a realizat in acelasi timp operator prin:

-gastroplastie cu un fragment din colonul transvers izolat facandu-se anastomoza cu esofagul si jejunul, termino-terminal, dupa congruenta, prin sutura capetelor colonului;

-anastomoza coledoco-colon transvers, termino-laterala, dupa colecistectomie (coledocul a favorizat anastomoza in conditii bune, avand un diametru de peste 15 mm);

-anastomoza pancreato-wirsungo-colon transvers, termino-laterala (Fig. 85.).

evolutia postoperatorie favorabila, dupa 41 de zile de la internare, este externat "vindecat".

Bolnavul este monitorizat, venind la control cel putin o data pe trimestru, cand, chiar de la inceputul evolutiei postoperatorii acuza halena fetida, regurgitari cu gust neplacut, etc.

Dupa 1 an de la operatie, nemaputand suporta regurgitarile deosebit de mirositoare, care il indeparteaza de anturaj, se reinterneaza in vederea conduitei acestei urmari postoperatorii deosebite.

Examinarea complexa si pregatirea preoperatorie atenta.

Fig. 86.

Gastrectomie totala largita - cu duodenopancreatectomie

Anastomoza E-C.tr.; C.tr.-J.; Coledoc-C.tr.; P.W.-C.tr.;

si

Colonotransvers-Colonotransvers.

Pentru ca starea generala era buna si pentru ca nu avea tare organice, se decide reinterventia, care vizeaza o operatie antireflux ceva mai dificila si care consta din:

Desfiintarea anastomozelor bilio- si pancreato-colonice, urmate de sutura gurilor de anastomoza colonica;

-prepararea unei anse jejunale, lunga de 20 de cm, care prin rezectia sa se izoleaza si dupa restabilirea tranzitului digestiv prin anastomoza jejuno-jejunala, ansa jejunala se trece supramezocolic, printr-o bresa in mezocolonul transvers, unde mezenterul ansei se fixeaza la marginile bresei mezocolice;

ansa jejunala izolata, se aduce si se fixeaza, prin anastomoza jejuno-jejunala (ansa jejunala izolata) la jejunul care a restabilit tranzitul digestiv prin anastomoza cu colonul transvers; aceasta gura de anastomoza sa aiba diametrul mai larg de 2-3 cm.);

-se practica apoi anastomozele coledoco- si pancreato-wirsungiene cu ansa jejunala izolata, prima termino-laterala, iar a doua termino-terminal. (Fig. 87.)

Evolutie postreinterventie favorabila. Este externat vindecat, operator.

Monitorizat fiind, la controale declara ca "s-a nascut din nou", nu mai are nici un fel de suparare generata de reflux.

Credem ca aceste operatii antireflux esofagian, efectuate la bolnavi echilibrati, cu o buna stare si cu varste care sa nu depaseasca 60 de ani, pot aduce un beneficiu care nu trebuie de neglijat.

In experienta noastra, pe langa alte procedee de operatii antireflux, am practicat si operatiile mai sus citate, avand rezultate care ne-au satisfacut. De aceea, le-am recomanda cu caldura acolo unde se pot practica.

Fig. 87.

Diagnostic

Reflux esofagian dupa Gastro-colonoplastie dupa Gastrectomie totala largita cu Duodenopancreatectomie.

Operatia antireflux

1.-Desfiintarea anastomozelor Coledoco- si Pancreato-colonica; (S.G.Col.) si (S.G.P.);

2.-Confectionarea ansei jejunale izolate (A.J.Iz.)

3.-Dubla anastomoza-1.Coledoco-jejunala si

2.Pancreato-jejunala - pe A.J.Iz. si

4.anastomoza; ????(ansa izolata) si jejun (A.J-J.)

Au fost parcurse cele mai frecvente complicatii din capitolul solutiilor de continuitate care produc fistule, fie anastomotice, fie a bonturilor digestive, sau cele laterale, care fac parte din monturile diferitor operatii sau reinterventii. Este bine sa ne limitam la cele expuse si sa facem cateva consideratii, dupa ce am discutat si despre refluxul esofagian care ridica probleme terapeutice.

Asa cum afirmam la inceputul capitolului despre complicatii, ca nu vom insista decat asupra fistulelor, nu pentru ca ele sunt mai frecvent, ci prin faptul ca ridica, de cele mai multe ori, unele probleme in privinta conduitei si bineinteles si asupra rezultatelor obtinute.

Nu ne-am ocupat de loc de celelalte complicatii ale chirurgiei tubului digestiv, pentru ca ele sunt cunoscute din toate punctele de vedere si astfel, am fi repetat cele cunoscute cu prisosinta despre acestea.

Am dorit si cred ca am obtinut, sa tratez pe larg problema fistulelor digestive dupa reconversiunile duodenului si prin faptul ca repunerea duodenului in circuitul digestiv se realizeaza dupa o serie de procedee ale gastrectomiilor, in special dupa cele totale. Fistulele care apar dupa reconversiunea duodenului dupa aceste procedee, pe care cred ca nu le-am citat poate pe toate, au o specificitate a lor, ceea ce impune o conduita diferentiata in functie de procedeele practicate, atat in rezectiile gastrice, dar mai ales in metodele de repunere a duodenului in circuitul digestiv.

Sigur ca in expunerea acestor complicatii, fistulele, am apelat mai putin la descrierea lor teoretica, insistand, prin schite care aratau, atat formele anatomopatologice ale acestora, cat mai ales probleme de tratament chirurgical. In acest fel sunt convins ca cititorul, retine mult mai multe date, care ii sunt necesare in conduita fistulelor, indiferent de forma lor clinica.

Completam la acest nivel al discutiilor, desi si pe parcursul lucrarii au fost amintite si anume asupra a cel putin a doua probleme determinante si anume:

-diagnosticul acestor fistule, care trebuie sa se bazeze atat pe datele clinice dar mai ales pe datele de laborator (analiza continutului fistulei, complexa, adica, atat a aspectului sau macroscopic, cat si cel clinic si nu in ultimul rand si cel bacteriologic, bineinteles si efectuarea si a insamantarilor, pentru a putea efectua antibiograma, pentru a sti exact ce antibiotice vor trebui indicate, in functie de evolutia bolnavului) si

-fistulografia, care pe langa ca atesta ca este vorba de fistula digestiva, dar stabileste cu precizie anatomia fistulei, adica traseul ei, comunicarea cu solutia de continuitate de la nivelul anastomozei, cat si faptul ca fistula prezinta si un "iaz" comunicant, sau ca fistula comunica si cu alte conducte, cum ar fi caile biliare sau cu cele pancreatice. Toate aceste date sunt indispensabile la tratamentul chirurgical al acestei complicatii - fistula.

Insistam ca fistulografia nu trebuie sa lipseasca din examinarea complexa a acestor bolnavi. Astfel ca fistulograma sa fie expusa in sala de operatii la negatoscop.

Cred ca argumentele pentru a ne ocupa numai de fistulele anastomotice dupa repunerea duodenului in circuitul digestiv, sunt suficiente. De aceea incheiem capitolul cu indicatia ca toate anastomozele efectuate, atat dupa gastrectomii, dar si dupa repunerea duodenului in circuitul digestiv, sa fie atent efectuate, dar si pregatirea acestor bolnavi pentru ambele operatii, sa fie la nivel inalt, stiind ca majoritatea lor au dezechilibre mai mari sau mai mici, care pot influenta suturile care nu sunt putine a acestor operatii.