Operatii complexe ale colonului drept

OPERATII COMPLEXE ALE COLONULUI DREPT

Invaziile extracolonice ale tumorilor maligne de colon drept comanda atunci cand nu exista diseminari peritoneale sau hepatice largirea operatiei la structurile si organele invadate.

Peretele abdominal anterior, lateral sau posterior adera relativ frecvent la tumorile colonului drept, aderenta putand fi doar consecinta unui proces inflamator peritoneal. Alteori insa propagarea tumorii la perete este evidenta fiind certificata de infiltratia dura, albicioasa, neclivabila a straturilor profunde ale peretelui.

Corespunzator marimii defectului rezultat din excizie, inchiderea acestuia se poate face folosind material local, (teaca ipsilaterala sau contralaterala) a dreptului abdominal sau o proteza din tesatura de material plastic.

Un defect aparut intr-o operatie laborioasa poate si cu timpi septici mai greu controlabil poate fi lasat nereparat extemporaneu suturand doar pielea. Va urma fireste o eventratie reparabila printr-o reinterventie planificata ce va avea si intentia unui second-look intraabdominal.

Dintre organele retro-peritoneale - rinichiul si ureterul sunt foarte rar invadate tumoral aparandu-se atat prin pozitia lor topografica si straturile anatomice despartitoare de colon, in cazul ureterului prin mobilitatea permanenta a acestuia care impiedica fixarea la tumora.

CANCERELE INOPERABILE DE COLON DREPT

Derivatiile interne

Tumorile de colon drept depasite carcinologic prin propagarea lor pot fi actual ocluzive, in iminenta de ocluzie sau in situatia de a putea provoca mai tarziu o ocluzie.

Derivatiile interne in aceste localizari tumorale folosesc ca partener proximal ileonul terminal iar ca partener distal colonul transvers sau colonul sigmoid. Derivatia ileotransversa este preferabila deoarece scuteste in buna masura bolnavul de inconvenientele suntului ileosigmoidian (diaree in principal).

Montajul derivatiilor ileocolice este intotdeauna laterolateral cu sens longitudinal. La alegerea segmentelor pentru anastomoza se va avea in vedere ca ele sa vina usor in contact, ca sutura sa nu fie in tensiune. Segmentul intestinal si cel colonic destinate anastomozei vor fi suspendate cu fire reperate prin pense.

Daca intestinul este foarte plin mai ales ileonul, ca urmare a ocluziei, ansele anastomotice vor fi exteriorizate cat mai mult si tinute vertical in tot timpul cat anastomoza este inca deschisa. Lungimea incizilor va fi de 6-8 cm. Cand intestinul este plin este bine sa se incizeze initial doar sero-musculara, sutura anastomozei facandu-se cu mucoasa nedeschisa.

Se vor completa inciziile prin deschiderea mucoasei si se va executa sutura planului anastomotic anterior. In tot timpul cat intestinul e deschis, izolarea cu campuri a peretelui abdominal si izolarea imprejurul anastomozei vor fi mentinute cu atentie. Închiderea spatiului mesenterico-mezocolic ramas dupa anastomoza este inutila.

Hemicolectomia dreapta - este indicata pentru adenocarcinoamele de apendice vermiform, cec, colon ascendent, flexura hepatica si colon transvers drept.

Se rezeca 10 cm din ileonul terminal, cecul, ascendentul, 1/3 colon transvers, dupa ligatura si sectionarea arterei ileocolice, ramului drept al arterei colice medii si arterei colice drepte (HD standard).

HD largita include rezectia 1/3 colon transvers mediu si distal si ligatura arterei colice medii la emergenta din artera mezerterica superioara. HD limitata se practica in cancerul de cec si pastreaza flexura hepatica.

Refacerea tranzitului digestiv se face prin ileotransversoanastcmoza T-T, T-L sau L-L. Anastomoza T-T este cea mai buna si cea mai fiziologca.

No-touch isolation. Posibilitatea de insamantare a cancerului pe calea fluxului sanguin in timpul manipularilor chirurgicale, 1-au determinat pe Barnet in 1952 sa pledeze pentru ligatura si sectiunea pediculilor vasculari in cancerul colic drept inainte de orice manevrare a tumorii.

O alta varianta tehnica in cazul cancerelor localizate pe transvers o reprezinta 'colectomia intermediara a lui Toupet' (transversectomia) care consta intr-o hemicolectomie stanga cu pastrarea sigmoidului si o hemicolectomie dreapta cu conservarea cecului si a unei mici portiuni din ascendent. Aceasta interventie lasa un rezervor colic care va suplini functia colica.

Reluarea tranzitului in postoperator este insa problema capitala pentru orice operatie pe colon. Uneori survine spontan la 48-72 h dupa interventie ceea ce este intotdeauna imbucurator. Alteori, eliminarea gazelor si semnul intarzie, abdomenul se meteorizeaza imediat dupa reluarea alimentatiei, poate aparea cate o varsatura alimentara sau bilioasa.

Nu este motiv inca de ingrijorare, pentru ca in a 4-5 zi uneori de abia a 6-a dupa operatie va aparea un scaun abundent, veritabil debaclu fecal, dupa care tranzitul devine mai regulat. Urmarirea reluarii tranzitului este intotdeauna preocupanta pentru chirurg, deoarece paralizia motilitatii intestinale poate fi singurul semn al unei peritonite postoperatorii localizate sau generalizate, secundara de obicei unei dehiscente anastomotice.

Cand tranzitul intarzie poate fi ajutat. Clismele sunt prohibite, dar parafina poate fi utila ca si injectiile de Miostin intramuscular la 12-18 h. La fel folosirea chiar din prima zi a asocierii unei medicatii alfa si beta blocante (clorpromazina, propranolol) poate grabi reluarea activitatii motorii a intestinului.