ORHIEPIDIDIMITELE

orhiepididimitele

Reprezinta inflamatia acuta sau cronica a testicolului si epididimului, germenii realizand cu usurinta trecerea intre cele doua structuri

orhiepididimita acuta

etiologie - cei mai frecventi agenti etiologici sunt enterobacteriile (E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella), la care se mai adauga Chlamydia Trachomatis, Gonococul (in special la pacientii sub 35 ani), virusul parotiditei epidemice si M. tuberculosis.

patogenie - calea canaliculara ascendenta este cea urmata de bacteriile coliforme, Gonococ si C. Trachomatis, iar rezervorul il reprezinta uretra, initial se produce infectia epididimului si apoi aceasta se poate propaga si la testicol; calea hematogena este utilizata de virusul parotiditei, M. Tuberculosis si foarte rar de bacteriile coliforme (ce patrund in plexul venos hemoroidal), iar afectarea intiala este la nivelul testicolului si exista un risc mare de abcedare.

tabloul clinic debutul este acut cu durere la nivelul hemiscrotului respectiv cu iradiere spre canalul inghinal si chiar lombara, febra (39-40^oC) si uneori frisoane, tegumentele bursei scrotale sunt calde, edematiate, eritematoase. Examenul fizic efectuat in primele faze poate decela un epididim marit de volum, dureros la palpare; ulterior santul epididimo-testicular se sterge, iar lichidul reactional din vaginala testiculara face ca in bursa scrotala sa nu se palpeze decat o formatiune ovoida, de consistenta crescuta, foarte sensibila in special postero-lateral (unde este localizat epididimul); funiculul spermatic ingrosat este dureros. Uneori se mai pot obiectiva urina tulbure, scurgere uretrala sau o prostata marita de volum, sensibila. Evolutia este spre supuratie cu formarea unei colectii care subtiaza tegumentul scrotal si il ulcereaza cu fistulizare spontana.

diagnostic paraclinic - leucocitoza marcata (20.000-30.000/mm³), VSH crescut, leucociturie, eventual bacteriurie si uroculturi pozitive. Ecografia scrotala releva o ingrosare a invelisurilor scrotale si epididimului, hipoechogenitatea parenchimului testicular, lichid peritesticular in vaginala.

diagnosticul diferential - cea mai importanta entitate cu care acesta trebuie facut este torsiunea testiculara - vasta tanara a pacientului, absenta febrei, urina limpede, plasarea epididimului anterior de testicol, semnul Prehn (accentuarea durerii la ridicarea hemiscrotului respectiv in torsiunea de testicol si atenuarea ei in epididimita acuta). Examenul echo-Doppler este util si el in caz de dubiu. Alte afectiuni cu care trebuie facut diagnosticul diferential sunt cancerul testicular, torsiunea hidatidei Morgani, traumatismele testiculare etc.

tratamentul are ca principala componenta antibioterapia initiata conform etiologiei banuite a oriepididimitei si ulterior corectata conform antibiogramei:

A       pentru germenii Gram-negativi se asociaza un aminoglicozid (Gentamicina 80mgX3/zi, Amikacina 500mgX2/zi, Tobramicina 80mgX3/zi) cu fluorochinolone (Ciprofloxacin 500mgX2/zi, Peflacine 400mgX2/zi, Ofloxacin 200mgX2/zi) sau cefalosporine;

A       pentru Chlamydia Trachomatis se administreaza macrolide: Doxiciclina 100mgX2/zi, Tetraciclina 500mgX4/zi ;

A       pentru orhita urliana nu este necesara administrarea de antibiotice;

Tratamentul de atac se face timp de 10 zile, fiind urmat de administrarea per os a unui antibiotic, in concordanta cu antibiograma, pana la 3 saptamani.

Pe langa tratamentul etiopatogenic este necesar si un tratament complementar cu analgetice, antipiretice si antiiflamatorii, la care se adauga masuri cu caracter general: repaus la pat, aplicare de gheata local si ridicarea scrotului (suspensor).

Daca evolutia este spre supuratie cu formarea unei colectii, atunci se impune drenajul chirurgical al acesteia, putandu-se ajunge chiar la orhiectomie.   

orhiepididimita cronica

Se defineste ca inflamatia cronica a testicolului si epididimului, de origine infectioasa, cu infiltrat polimorfonuclear sau limfo-plasmocitar.

etiologie - agentii etiologici sunt aceeasi ca si in cazul epididimitelor acute, acestia netrebuind sa posede caracteristici speciale care sa favorizeze evolutia spre cronicizare.

tablou clinic - pacientul se prezinta pentru dureri la nivelul hemiscrotului respectiv accentuate dupa eforturi, expunere la frig, mici traumatisme. Examenul fizic pune in evidenta epididimul marit de volum, de consistenta crescuta, in totalitate sau neuniform, cu testicol normal sau modificat si el; cordonul spermatic apare ingrosat, sensibil. Leziunile sunt de obicei unilaterale, bilateralitatea (sincrona sau metacrona) "in balanta" intalnindu-se la pacientii la care prostatita cronica constituie punctul de plecare a procesului infectios.

explorarile paraclinice - nu contribuie semnificativ la clarificarea etiologiei, cu exceptia cazurilor in care urocultura este pozitiva (sterilitatea ei nu exclude originea bacteriana a leziunilor orhi-epididimare) sau pot fi identificati bacili acido-alcoolo-rezistenti (tuberculoza uro-genitala). Ecografia scrotala este utila pentru diagnosticul diferential cu tumorile si cu chistii.

complicatiile sunt reprezentete de "reincalzire" si abcedare; in formele bilaterale obstructia canaliculara antreneaza azoospermie si sterilitate.

tratament in cazul acutizarilor se impune tratament cu antibiotice, antiiflamatorii si analgetice (ca in orhiepididimitele acute).

Tratamentul epididimitei cronice stabilizate este exclusiv chirurgical si consta in epididimectomie totala; in cazul in care parenchimul testicular a fost distrus de procesul infectios se va practica orhiectomie.

de retinut:

A       Infectiile tractului urinar sunt cele mai comune infectii bacteriene la pacientii de toate varstele.

A       Examenul de urina complet, inclusiv urocultura este "cheia" investigatiilor in infectiile tractului urinar.

A       Aderenta bacteriilor la uroteliu este un element de mare importanta in patogenia infectiilor urinare.

A       Cei mai frecvent intalniti germeni sunt: E.Coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella si Stafilococul fecalis.

A       Obstructia, litiaza si infectia sunt intim legate atat in cauza cat si in efect.

A       Cistita acuta se manifesta prin dureri mictionale, polakiurie, usturimi mictionale si piurie. Cistita acuta necomplicata evolueaza fara febra!

A       Pielonefrita acuta se manifesta clasic prin febra, dureri lombare si piurie.

A       5% dintre gravide, in primul trimestru de sarcina sunt infectate urinar;

A       80% din infectiile recurente constituie reinfectii cu flora perineala.

A       Verificarea eficacitatii tratamentului antibacterian se face prin urocultura efectuata la minim 72 ore dupa intreruperea antibioterapiei.

A   La pacientii cu prostatita acuta nu se va efectua masajul prostatei in vederea recoltarii secretiei prostatice deoarece in acest fel, germenii se pot raspandi, existand evident un pericol de bacteriemie sau chiar septicemie.

A       In cazul prostatitelor cu evolutie spre supuratie drenajul abcesului prostatic este obligatoriu.

A       Masurile de prevenire a infectarii tractului urinar la femei: lenjerie intima de bumbac; intotdeauna dupa mictiuhne sau defecatie igiena locala cu apa si sapun si stergerea sa se faca din fata catre posterior; consumul abundent de lichide (200-300ml la 2 ore) cu limitarea bauturilor care contin cofeina; golirea vezicii dupa raport sexual; igiena genitala riguroasa, evitand deodorantele sau pudra de talc; evacuarea vezicala completa periodica, evitarea abtinerilor nejustificate.

A       Factori predispozanti ai infectiei urinare: retentia de urina datorata unui obstacol sau unei malformatii, sonda vezicala, sonda ureterala, manevre endourologice, conditii care duc la imunosupresie (diabet, transplant de organe, chimioterapie) fistule intre intestin si vezica.

Care din urmatoarele zone ale rinichiului este mai susceptibila pentru aparitia infectiilor si de ce?

a.         zona corticala, deoarece leucocitele se deplaseaza mai usor in aceasta zona;

b.        zona medulara deoarece pH-ul urinar este mai cresut si fluxul sanguin mai accelerat;

c.         zona corticala deoarece fluxul urinar intrarenal "spala" bacteriile;

d.        zona medulara, deoarece concentratia crescuta de amoniac din medulara inactiveaza complementul.

e.        nici un raspuns corect

Care din urmatoarele criterii trebuiesc indeplinite pentru a avea un rezultat corect la urocultura:

a.        pacientul sa nu consume lichide in ultimele 12 ore;

b.       toaleta locala riguroasa cu apa si sapun antibacterian cu 24 ore inainte de recoltare (mai ales la femei);

c.        acoperirea vasului de colectare imediat dupa recoltare cu capacul steril;

d.       dupa recoltare proba de urina sa ajunga maxim in 30 de minute la laborator si sa fie pusa in lucru;

e.       oprirea oricarui tratament antiinflamator cu minim 24 de ore inainte de prelevare.

O pacienta in varsta de 36 de ani cu repetate episoade de infectie urinara joasa in antecedente, tratate din proprie initiativa cu antibiotice, fara prescriptie medicala, se adreseaza medicului de familie pentru reaparitia durerilor mictionale, a polakiuriei si a usturimilor mictionale. Care ar fi schema terapeutica de urmat.

a.        Este vorba de o recidiva a infectiei, de persistenta ei sau de o suprainfectie?

b.        Care sunt etapele diagnostice pe care trebuie sa le parcurgem obligatoriu in acest caz?