PATOLOGIA CHIRURGICALA A ESOFAGULUI

PATOLOGIA CHIRURGICALA A ESOFAGULUI

Anatomie. Esofagul este un tub musculo-membranos, ce uneste faringele cu stomacul. Îsi are inceputul la nivelul vertebrei VI cervicale, sfarseste    la nivelul vertebrei XI toracica. Se desting 3 segmente ale esofagului: cervical, toracic si abdominal (Des. 42). Lungimea esofagului la barbati este de 24.5-25.5 cm, la femei - 23.5-24.5 cm. Grosimea peretelui esofagian in relaxatie nu depaseste 4 mm.

Esofagului cervical este de lungime 5-6 cm, situat posterior pe portiunea cervicala a traheei. Irigatia arteriala a acestui segment de esofag provine din artera tiroidiana inferioara prin ramurile sale esofagiene superioare (Des. 43), iar cea venoasa este reprezentata de venele esofagiene superioare, ce se varsa in venele tiroidiene superioare (Des. 44).

Limfa dreneaza in limfonoduli cervicali profunzi (Des. 45).

Inervatia simpatica este asigurata de filete ale triunghiului simpatic cervical, cea parasimpatica prin ramuri ale nervilor vag (X), glosofaringian (XI).

Esofagul toracic. Prezinta prelungirea esofagului cervical care se termina la nivelul planului orizontal ce trece prin marginea superioara a manumbriului sternal. În partea sa inferioara, incruciseaza - aorta descendenta, trece spre stanga liniei mediane cand se indreapta spre cardie care se proiecteaza la stanga vertebrei a XI-a toracale.

Calibrul esofagului este practic uniform si intrucatva este ingustat la nivelul celor 3 stramtori (Des. 42):

¨     superioara, care corespunde gurii esofagului si este la distanta de 15-17 cm de la incizivii superiori;

¨     medie - la nivelul bifurcatiei traheei (22 - 25 cm de la incizivii superiori);

¨     inferioara cardiala (37-41 cm de la incizivii superiori). Uneori poate exista si o stramtoare, la nivelul diafragmei (hiatul esofagian al diafragmei), care se proiecteaza la nivelul vertebrei X toracale). Aceste stramtori sunt zonele localizarii mai frecvente a patologiei esofagului.

Esofagul toracic este vascularizat de 8 perechi de artere esofagiene ce-si iau inceputul din aorta (Des. 43). La nivelul bifurcatiei traheei vascularizarea esofagului este asigurata si de ramuri ale arterelor bronhiale, iar mai jos si de ramuri ale arterelor intercostale. Vascularizarea esofagului toracic este segmentara si fiecare din cele 8 perechi de arterei esofagiene vascularizeaza un segment de esofag, iar zonele intersegmentare fiind zonele vascularizarii critice. Deosebit de periculoaza este ligaturarea arterei esofagagiene la nivelul vertebrei VIII.

Venele esofagiene formeaza plexuri venoase, submucoase, care in partea inferioara se unesc in venele gastrice, intrand in aria venei porta, iar in partea superioara, cu vena azygos, care face parte din bazinul venei cava superior (Des. 44).

Vasele limfatice ale esofagului dreneaza in ganglionii limfatici de la cardia gastrica pana la grupul supraclavicular (Des. 45).

Inervatia simpatica a esofagului toracic este asigurata de fibre nervoase ale lantului ortosimpatic cervicotoracic. Inervatia parasimpatica pana la bifurcatia traheei vine de la nervii recurenti, mai jos nervul vag.

Esofagul abdominal - cel mai scurt segment al esofagului se intinde de la hiatului esofagian al diafragmei pana la cardie si are o lungime de 1.3 cm. Anterior si la dreapta esofagul este invelit de peritoneu, pe sub aceasta trecand spre stomac trunchiul vagal anterior. Mai anterior si la dreapta esofagul vine in raport cu lobul stang al ficatului, marcand impresiunea esofagiana a acestui lob. Posterior esofagul nu este acoperit de peritoneu. Pe aceasta fata se afla trunchiul vagal posterior. Pe plan mai posterior se afla pilierii diafragmei cu hiatusul aortic, prin care trece din torace in abdomen si din abdomen in torace ductul toracic. Tot aici in tesutul conjunctiv retroperitoneal se afla vasele frenice inferioare stangi si vasele suprarenale superioare stangi. La stanga intre esofag si fundul stomacului se gaseste incizura cardiei - His.

Structura esofagului. Mucoasa esofagului este formata din epiteliu pavimentos pluristrratificat. Trecerea de la epiteliul pavimentos esofagean la cel cilindric gastrici se face brusc, la nivelul unei linii dintate, marcata de culoarea rosu aprins a mucoasei gastrice si cea rosu sters a mucoasei esofagiene. Datorita tonusului muscularei esofagiene se produce plicaturarea longitudinala a mucoasei esofagiene.

Submucoasa contine reteaua vasculara, plexul autonom submucos Meissner si partea secretorie a glandelor esofagiene.

Musculara esofagiana in parte superioara este combinata striata si neteda. În regiunea inferioare stratul muscular longitudinal si circular sunt de aceiasi grosime. Fibrele longitudinale scurtandu-se prin contractie, largesc esofagul inaintea bolului alimentar, dar ultimul este impins de "inelul de contractie". Fibrele longitudinale au traiect helicoidal, incat in partea inferioara ajung in stratul circular.

Arterele esofagului abdominal provin din a. gastrica sinistra, a. frenica inferior si aa. gastrice brevis (Des. 43). Refluxul sangvin este asigurat de plexul venos submucos care dreneaza in venele colectoare ce trec prin tunica musculara si inferior se varsa in vena gastrica sinistra, iar superior in plexul venos superficial al esofagului, iar din aceste prin venele azygos si hemiazygos se varsa in vena cava superioara (Des. 44).

Vasele limfatice esofagiene sunt reprezentate de 2 retele cu ochiuri longitudinale, situate in mucoasa si in tunica musculara. Primul relei de vase limfatice dreneaza in ganglionii limfatici gastrici stangi si rar in cei pancreatico-lienali. Al doilea releu - in ganglionii celiaci (Des. 45).

Inervatie motorica parasimpatica este asigurata de ramuri ale n. vag. Inervatia senzitiva este asigurata de fibrele a ganglionilor nervosi T₅ - T₆. Dar se crede ca fibre receptorii (senzitive) pentru esofag se contin si in nervii vagi.

Fiziologia esofagului. Functia principala a esofagului este conducerea bolului alimentar in stomac. Esofagul normal prezinta 2 tipuri de unde peristaltice. Unda peristaltica primara e initiata reflector in timpul fazei buco-faringiene merge pana la esofagul distal si prezinta propulsorul principal al bolului alimentar. Unda peristaltica secundara este declansata de catre distensia treimii superioare esofagiene.

Secretia esofagului este de consistenta mucoasa si are in principal rol lubrifiant si este mediata vagal.

Metodele de investigatie ale esofagului.

Radiografia toracica de panorama ofera date importante in traumatizare prin largirea mediastinului, emfizem subcutanat, mediastinal, efuziuni pleurale, pneumotorax, hidropneumatorax, nivele hidroaerice in esofagul dilatat pe fond de dereglari de motilitate.

Extrem de valoroasa prezinta radiografia esofagului cu substanta de contrast (sulfat de Ba, gastrografin etc.). Esofagul fa examinat in ortostatism, decubit ventral, dorsal. Este metoda de neinlocuit in diagnosticul reflux esofagitei, esofagului Barrett, tumori benigne, maligne esofagiene, diverticuli esofagieni, hernii hiatale.

Videoesofagografie - se va folosi pentru evaluarea motilitatii esofagiene. Este rar utilizata.

Examenul computer tomografic. Metoda este utila in stadializarea cancerului esofagian cat si evaluarea afectarii esofagului in cancerul tiroidian, pulmonar in limfoame si tumori mediastinale.

Rezonanta magnetica nucleara este utila doar in stadializarea neoplasmelor esofagiene.

Examenul ecografic esofagian va fi realizat cu aplicarea ecografiei endoscopice, sau cea conventionala.

Scintigrafia esofagului cu Tc ⁹⁹ este utila in diferentierea tumorilor benigne de cele maligne.

Examenul endoscopic esofagian va permite aprecierea culorii mucoasei, prezenta tumorilor varicelor esofagiene, eroziunilor, ulceratiilor. Esofagoscopia permite recoltarea bioptatelor pentru examen histopatologic.

Manometria esofagiana este importanta in diagnosticul disfagiei, odinofagiei, durerii toracic. Presiunea normala de repaus a sfincterului esofagian inferior este de 10-30 mm Hg, spre esofagul toracic presiunea scade.

PH-metria esofagiana permite aprecierea pH- mucoasei esofagiene. Mediul in esofag este bazic >5, in patologii legate cu dereglarea functiei cardiei apare refluxul acid gastric in esofag, cu schimbarea pH- spre acid < 4.

Traumatismele esofagiene.

Prezinta leziuni esofagiene produse de agenti traumatici externi, indiferent de tip, modul de actiune si starea preexistenta a esofagului. În structura traumatismului general se intalneste rar.

Clasificarea traumatismelor esofagiene (dupa S.Oprescu, C.Savlovschi, 2001)

Perforatii esofagiene

Manevre endoscopice

a.       explorare

b.      biopsie

c.       scleroterapie

d.      dilatatiei

Întubatie esofagiana

Întubatie traheala

Prin corpi straini

Spontane

Iatrogene (fistule esofagiene)

Rupturi esofagiene

spontane (idiopatice)

postemice (sindrom Boerhaave)

prin suflu

traumatice

Plagile esofagiene

traumatice

iatrogene

Leziuni prin substante contractice

Perforatiile esofagiene Sunt cele mai frecvente leziuni traumatice ale esofagului. Ele pot fi produse de manevre endoscopice (de explorare, biopsie, scleroterapie, sau dilatatii), intubatia esofagului, intubatia traheala, prin corpi straini, spontan sau iatrogen.

Mecanismele de producere a leziunilor esofagiene sunt:

penetratie directa - caracteristic pentru leziunile endoscopice, intubatiilor esofagiene, orotraheale cat si de corpi straini;

penetratie de esofag prin presiune esofagiana mai mare decat rezistenta organului la tensiunea circumferintiala, mecanisme ce lamuresc rupturile de esofag postemice, prin suflu, traumatice;

proces inflamator localizat sta la baza mecanismului de perforatie a esofagului in endoscopii digestive, perforatii spontane pe esofag patologic, corpi straini etc.;

perforatii iatrogene in devascularizari extinse ale esofagului.

Anatomie patologica. Perforatiile esofagului cervical produs inflamatia spatiului retroesofagian cu tendinta de extindere spre mediastin. Rupturile esofagului toracic in 2/3 proximale antreneaza pleura dreapta, in 1/3 pleura distala    stanga. Perforatie esofagului abdominal duc la instalare peritonitei

Manifestarile clinice. Durerea este violenta, cu sediu variabil si de regula corespunde sediului perforatiei.

Febra la debutul traumatismului poate lipsi ca treptat sa creasca de la subfebril la cea hectica. Disfagie este prezenta in toate cazurile, dar se poate instala si tardiv - dupa 24-48 ore.

Dispneia - apare cand se va instala concomitent si un hidropneumatorax.

Varsaturi - sunt neinsemnate in perforatii instrumentale si masive. În rupturi esofagiene de alta geneza, dar lipseste in RE toracica.

Emfizemul subcutanat - este un simptom cardinal al perforatiei esofagiene cervical si ceva mai tardiv (peste 24-48 ore) in perforatiile esofagului toracic.

Defansul muscular epigastral se va instala in perforatii de esofag abdominal, cat si in sindromul Boerhaave.

Raguseala si stridorul laringean vor aparea la 3-5 zi in perforatiile de esofag cervical. Semnele clinice de peritonita sunt caracteristice perforatiei de esofag abdominal.

Diagnosticul corect al perforatiei esofagiene se pune maximum in 50% cazuri. În scopul imbunatatirii diagnosticului clinic au fost propuse un sir de triade diagnostice:

Triada Mackler, vomismente, durere toracica joasa, emfizem subcutanat cervical.

Triada Barett - dispnee, emfizem subcutanat, "defans" muscular epigastral.

Triada Anderson - emfizem subcutan, polipnee, contractura abdominala.

Diagnosticvul paraclinic. Din examenele biochimice vom nota leucocitoza prezenta in peste 70% cazuri.

Important este examenul radiologic. Pentru perforatie de esofag cervical la cliseul panoramic cervical se va aprecia prezenta de aer in spatiul retroesofagian, nivel hidroeric retrovisceral, emfizem subcutanat, largirea mediastinului, sau abces mediastinal.

Radiografia toracica va evidentia hidrotorax uni sau bilateral, hidropneumatorax, infiltrare pulmonara, emfizem mediastinal, emfizem subcutanat, pneumoperitoneum, largirea mediastinului, simptomul Naclerio "in V" - emfizem mediastinal localizat corespunde limitei mediastinale a pleurei.

Esofagografia cu contrast hidrosolubic (gastrografin) - extravazarea substantei de contrast prin defectul esofagian in spatiul periesofagian.

Esofagoscopie va fi aplicata in cazurile diagnosticului imprecis si vom tine cont ca manevra poate facilita largirea defectului esofagian.

Toracocinteza va permite colectarea revarsatului mediastinal cu examenul ulterior biochimic.

Tomografia computerizata nu prezinta semne specifice si doar poate oferi unele inflamatorii suplimentare.

Diagnosticul diferential se va efectua cu ulcer gastric sau duodenal perforat pancreatita acuta, infarct enteromezenteric, perforatii ale veziculei biliare, hernie hiatala, strangulata, hernie diafragmala strangulata, aneurism aortic toracic, pneumatorax spontan sau traumatic, hidropneumotorax, embolie pulmonara, infarct miocardic acut.

Tratamentul perforatiilor esofagiene va fi determinat de:

Intervalul de timp din momentul perforatiei, sutura primara de esofag aplicata dupa 24 ore din momentul perforatiei va fi grevata cu risc de formare a fistulei in 50% cazuri.

Localizarea anatomica a perforatiei.

Dimensiunile defectului esofagului.

Starea fiziologica si prelezionala a esofagului.

Mecanismul producerii leziunii.

Principiile de baza ale tratamentului perforatiilor de esofag sunt:

Asigurarea esofagului a unui repaus functional pe parcurs de 14-21 zile timp necesar vindecarii plagii esofagiene;

Refacerea integritatii esofagului s-au in cazuri exceptionale excluderea fistulei;

Drenajul colectiilor paraesofagiene;

Mentinerea permeabilitatii distale de perforatie;

Combaterea socului;

Antibioticoterapie dirijata;

Reechilibrarea proteica, hidro-salina, energetica;

Resuscitarea functiilor organelor vital importante.

Standardele terapeutice folosite in clinica:

a.       Conservatoare;

b.      Semiconservatoare;

c.       Agresive.

Protocoale conservative vor fi aplicate in perforatii esofagiene de pana la 24 ore si vor include:

monitorizarea bolnavului

drenaj esofagian transoral /nazal

repaus alimentar

antibioticoterapie

nutritie parenterala

Protocoalele semiconservatoare in leziune esofagiene asociate cu supuratie periesofagiana sau la distanta.

La manevrele terapeutice ale protocolului conservativ obligatoriu se va drena colectia paraesofagului sa cea de la distanta. Drenajul colectiilor se va efectua in mod clasic sau prin procedee miniinvazive percutanat sub ghidaj radiologic, tomografic sau ecografic.

În literatura de specialitate vom intalni mai multe variante ale protocolului semiterapeutic:

Protocolul Lion - va include manevrele descrise mai sus.

Protocolul Santos-Frater - la metoda descrisa mai sus realizeaza si irigatia transesofagiana a mediastinului prin sonda esofagiana situata    proximal de leziune.

Protocolul Kansin-Pogodina are protocolul precedent insa sonda de lavaj local este plasata in colectia paraesofagiana prin defectul esofagian.

Protocolul Abbot - drenajul defectului parietal realizat cu un tub in T de calibru mare asociat cu drenajul de vecinatate.

Protocolul cu endoproteza prevede montarea endoprotezei esofagiene cu drenaj multipli.

Protocoalele agresive prevad rezolvarea chirurgicala a defectului esofagian. Ele la randul s-au se impart in protocoale de rezolvare a defectului esofagian prin sutura esofagului, protocoale agresive ce rezolva perforatia esofagului prin excluderea lui din pasajul digestiv.

Complicatiile tratamentului:

abcese localizate tardive, ce se vor rezolva chirurgical clasic;

empiem rezolvat prin drenaj pleural;

fistule esofagiene (eso-traheale, bronsice, pericardice, peritoneale, cutanate, de regula se inchid spontan;

stenoze de esofag ce se rezolva de regula prin dilatatie.

Rupturile esofagiene (RE).

Este a doua cauza ca frecventa de traumatism esofagian. Se clasifica in RE spontane (idiopatice):

RE postemice (sindrom Boerhaave),

RE prin suflu,

RE traumatice.

Ruptura esofagiana spontana este o patologie destul de rara in structura traumatismelor esofagiene. Mecanismul de producere este reprezentat de o crestere excesiva a presiunii intraluminare fata de rezistenta fiziologica a peretelui esofagian pana la 0,5 kg/cm². Cel mai frecvent RE apare in segmentul distal, segment nespiginit din exterior cu multiple puncte de rezistenta scazuta in locurile de penetrare a vaselor si nervilor.

Tabloul clinic, diagnosticul paraclinic tratamentul este identic perforatiei esofagiene.

RE postemica (sindromul Boerhaave - RE primara). Descrisa pentru prima data in 1724 de Boerhaave. Este afectat preponderent sexul masculin 4:1, de regula la varsta 50-65 ani. În structura traumatismului esofagian alcatuieste 15%. Pentru instalarea sindromului Boerhaave vor avea insemnatate:

terenul - bolnav obez;

alcoolic cu stomac hipoton;

suferinta esofagului preexistenta.

Hipertensiunea esofagiana, responsabila de aparitia leziunii isi are doua mecanisme de aparitie:

conflictul dintre unda peristaltica anterograda normala si unda antiperistaltica retrograda produsa de efortul de varsaturi. La locul de conflict se va produce o presiune excesiva responsabila de ruptura esofagului;

expulsia fortata a continutului gastric in esofag prin cresterea presiunii intraabdominale, pe fondul sfincterului cricofaringean inchis. Acest mecanism explica RE produse la cresterea presiunii intraabdominale in defecatie, stranut inhibat acces de voma inhibat, convulsii, travaliu, astm bronsic, traumatisme abdominale.

Patomorfologic leziunea se prezinta drept o sfasiere longitudinala a esofagului cu lezarea mucoasei mult mai mare, decat ruptura musculara. Localizarea cea mai frecventa este in 1/3 distala a esofagului - 90%, in 8% - zona mediotoracica si 2% cea cervicala.

Tabloul clinic, manifestarile paraclinice, diagnosticul, diagnosticul diferential, tratamentul sunt identice perforatiilor esofagiene.

Ruptura esofagiana prin suflu - este o cauza rara in timp de pace, relativ mai frecvent intalnita pe timp de razboi.

Cresterea presiunii intraesofagiene este produsa de suflul exploziei care surprinde bolnavul cu gura si orificiul Killian deschis. De regula leziunea esofagului este delabranta si se asociaza cu alte leziuni prin suflu (trahee, bronhii, plamani).

Tabloul clinic este determinat de asocierile lezionale. Tratamentul va fi complex cu rezolvarea leziunilor esofagiene identic pentru RE.

Rupturile esofagiene traumatice sunt foarte rare datorita pozitiei profunde si protejate a esofagului.

Leziunile traumatice a esofagului se vor produce prin compresie antero-posterioara directa la esofagul cervical sau determinata de compresia toracica (esofagul toracic) sau lezare esofagiana de catre apofizele desprinse ale vertebrelor. Importanta are si hipertensiunea organului, expulsia fortata a continutului gastric in esofag. De regula leziunea este delabranta si asociata cu leziuni ale altor organe adiacente. În aspect clinic paraclinic si a tratamentului menagmentul va fi identic RE.

Cardiospasmul (acalazia cardiei) - imposibilitatea cardiei de a se relaxa din colo de tonusul normal de repaus. Pentru prima data clinica cardiospasmul a fost descrisa de Tomis Ulis in 1679. Termenul de "cardiospasm" este propus in 1909 de catre Mikulich, care punea la baza spasmului sfincterului esofagian inferior dereglarea inervatiei parasimpatice. Hurst in 1914 denumeste aceasta boala acalazie care se dezvolta ca rezultat al dereglarii arcului neuro-refletor cu afectarea reflexului deschiderii cardiei.

Etiologia bolii ramane obscura. S-a demonstrat frecventa afectarii plexurilor nervoase mienteric, a fibrelor nervului vag, cat si a inflamatiei cronice a musculaturii netede esofagiene la nivelul sfincterului cardial. Vom nota ca tabloul histopatologic este similar bolii Chagas - infectie cu Trypanasoma Cruzi. Ca momente etiologie au fost fixatie factorii familiari, autoimuni, infectiosi. La asocierea acalaziei cardiei cu unele afectiuni neurologice si in particular boala Parkinson apar corpi Lewy in celulele ganglionare degenerate din plexul mienteric, cat si in nucleul dorsal al nervului vag.

În literatura sunt fixate si alte boli asociate cu acalazia - hiperbilirubinemia conjugata, boala Hirsprung, pilorul dublu, lipsa raspunsului la ACTH, osteoartropatia hipertrofica.

Boala afecteaza de regula ambele sexe in masura egala, varsta afectarii este intre 25-60 ani. Incidenta este de 0,4-0,6 la 100000 locuitori.

Fiziopatologie. Valoarea normala a presiunii sfincterului esofagian inferior este de 10 2 mm Hg. În acalazia cardiei aceasta presiune variaza intre 15 si 57 mm Hg. Studiul presiunii intraluminare esofagiene la bolnavii cu acalazia cardiei a evidentiat 2 grupe de bolnavi:

I grupa - la esofagometrie se determina presiune inalta la nivelul SEI - 24 2 mm Hg - pentru ei este caracteristica motorica accentuata, nepropulsiva a esofagului. Reflexul de deschidere a esofagului este incomplet s-au lipseste.

II grupa - presiunea in esofag normala s-au scazuta in conditii de motorica slabita nepropulsiva al esofagului. Reflexul de deschidere al sfincterului cardial este dereglat.

La primul grup de bolnavi sunt afectati neuronii preganglionari al nucleului dorsal al nervului vag si mai putin neuronii plexului mienteric, ca rezultat, muschii sfincterului cardial capata sensibilitate marita catre regulatorul sau fiziologic - gastrina endogena.

La a doua grupa se afecteaza neuronii plexului mienteric Auerbach.

Clasificarea cardiospasmului dupa B.V.Petrovschii.

Stadiul I - initial - refluxul de deschidere a cardiei este inca pastrat, dar nu este complet (plenipotent), uneori nu apare la timp. Esofagul nu este dilatat sau dilatat neesential.

Stadiul II - dilatarea esofagului lipseste sau este neinsemnata, reflexul de deschidere a cardiei lipseste.

Stadiul III - esofagul dilatat esential, refluxul deschiderii cardiei lipseste.

Stadiul IV - esofag in forma S, brusc dilatat cu peretii atonici, contine mult lichid.

Tabloul clinic. Debutul boli de regula este progresiv cu disfagii regurgitatii, pierdere ponderala. În anamneza vor fi fixate traume psihice, stresuri emotionale.

În 100% cazuri este prezenta disfagia pentru alimente solide. La unii bolnavi poate fi prezinta disfagia paradoxala - esofagul este permiabil pentru hrana solida si nu trec lichidele. Pentru a usura manifestarea disfagiei unii pacienti recurg la deglutitii repetate, manevre posturale (bolnavul maninca in timp ce se plimba, isi extinde posterior umerii). De regula disfagia se intensifica la retrairi.

Regurgitatia cu alimentele ingerate apare in 60-90% cazuri. În aceste cazuri bolnavii vor nota senzatie de sufocare nocturna din cauza regurgitarii de saliva sau resturi alimentare, patarea pernei cu saliva in timpul noptii. Regurgitatiile nocturne vor fi cauza posibililor aspiratii cu dezvoltarea bronhiilor si a pneumoniei.

Dureri retrosternale dupa primirea hranei. Mai intensive sunt durerile pe foame, deoarece sunt legate cu spasmele segmentare. Hrana picanta provoaca intetirea durerilor. În caz de asociere a esofagitei, durerile surde retrosternale, se intetesc dupa alimentare.

La bolnavii cu cardiospasm stadiul IV apar semne de compresie a mediastinului - palpitatii de cord, dispnee, dureri retrosternale.

Simptomatica dispare dupa eructatii. Se descriu manifestari pseudoosmotice sughit persistent, iritatie recurentiala cu disfagie cauze cutiva.

Examenul paraclinic. Radiografia de panorama a toracelui poate fixa mediastinul largit sau un nivelul hidroaeric esofagian. Pot aparea semne radiologice de pneumonie de aspiratie. Simptomul radiologic caracteristic acalaziei cardiei este lipsa bulei de aer a stomacului (Fig. 29).

La esofagografie cu masa baritata se va detecta clearanseul intarziat sau absent al substantiei de contrast. Va fi fixata micsorea pendulanta a masei baritate datorita contractiilor repetitive non-peristaltice. Sfincterul esofagian nu este sincronizat cu deglutitia. La nivelul sfincterului esofagian esofagul este ingustat (Fig. 30) in forma de pilnie, "coada de soarece", iar suprastenotic este dilatat (Fig. 31). Dilatarea esofagului la stadiul IV al acalaziei are forma in "S" (Fig. 32).

Esofagoscopia - nu are semne specifice pentru acalazia cardiei, doar este utila in diferentierea de pseudoacalaziei pe fundalul neoplaziei de cardie. La esofagoscopie se vizualizeaza leziunile esofagiene, prezentate prin eroziuni, ulceratii, hemoragii. În acalazie endoscopul trece usor prin cardie in stomac.

Manometria esofagiana este obligatorie. Permite fixarea obstructiei peristaltice esofagiene, relaxarea incompleta sau anormala al sfincterului esofagian inferior, presiune ridicata la nivelul cardiei, presiune intraesofagiana mai mare decat cea intragastrica. Lipsa undei peristaltice in esofagul distal este obligatorie pentru diagnosticul de acalazie a cardiei.

Acalazia evolueaza lent, progresiv, fara remisii spontane. Persistenta pe parcurs de 15-20 ani face riscul de dezvoltare in 2-7% a cancerului esofagian cu celule scuamoase.

Complicatiile acalaziei vor viza de esofagita de staza, ulcer peptic esofagian, esofagul Barrett, carcinomul esofagian cu celulle scuamoase, fistula esofago-cardiala sau eso-bronsica, diverticulul esofagian distal, pneumonia de aspiratie, pericardita supurativa, disectie submucoasa a esofagului, varicele esofagiene, corpi straini.

Diagnosticul diferential se va face cu boala Chagas si pseudoacalazia. Boala Chagas este endemica pentru America de sud si Centrala, e produsa din Trypanosoma Cruzi si determina manifestari clinice identic acalaziei.

Pseudoacalazia in neoplasme va debuta violent prin disfagie progresiva, durere toracica, pierderi ponderale. Esofagoscopia cu biopsie si examen histologic al bioptatelor are insemnatate hotaratoare.

Tratamentul acalaziei are drept scop de a minimaliza bariera eso-cardiala care se opune bolului alimentar. Tratamentul conservator medicamentos cu nitrati si blocante de canale de calciu s-a dovedit a fi cu rezultate inconstrante. Tratamentul dilatator are drept scop dilatarea mecanica a sfincterului cardial.

Dilatarea cu dilatatorul mecanic Starc se va realiza prin deschiderea branselor metalic la momentul introducerii al ultimului in segmentul stenozat. La acest moment se produce o presiune asupra peretelui esofagului, dar manevra se poate complica cu rupturi, perforatii de esofag, hemoragii.

Din punct de vedere a dirijarii valorii presiunii aplicate la nivelul eso-caediei sunt mai acceptabile dilatatorul pneumatic Gottstein, sau cel hidrostatic Plummer. Pneumodilatatia eso-cardiala cu dilatatorul pneumatic Gottstein permite dilatarea la debut cu balon de 25 mm de diametru, ajungand in final la diametru 45 mm. Presiunea in balon se va mari treptat de la 180-200 pana la 300-320 mm Hg. Durata actiunii dilatatorului este de 1-2 minute, intervalul sedintelor 1-2 zile. Dar vom nota, ca dilatatia nu rezolva afectiunea de baza. Dupa intervale de timp se produc recidive, iar bolnavul necesita repetarea proceduri.

Tratamentul chirurgical al acalaziei cardiei a debutat cu anul 1913, cand Heller a propus operatia, ce ii poarta numele - cardiomiotomia extramucoasa. Aceasta operatie in varianta simpla nu se foloseste, deoarece obligatoriu va instala refluxul gastro-esofagian, motivat de insuficienta sfincterului cardial. Acest moment a stat la baza asocierii cardiomiotomiei cu hemifundoplicatie pe cale abdominala (procedeu Dort), iar pe cale toracica fundoplicatia la 270⁰ posterior, fundoplicatia Belsey (Des. 46). Cardiomiotomia extramucoasa se va realiza pe circa 2 cm in jos pe versantul gastric al cardiei si circa 6 cm in sus pe versantul esofagian al cardiei, fapt ce permite anularea complecta a barierei sfincteriene, manevra ce evita recidiva acalaziei. Sunt propuse procedee de realizare a cardiomiotomiei pe cale celioscopica. Rata
succesului tratamentului chirurgical atinge cifra de 2-3%.

Diverticulii esofagieni.

Prima descriere a diverticulului esofagean apartine lui Lindlov (1764). Prima operatie pentru diverticul cervical a fost efectuata de Nicoladoni in 1877 K. Rochitanschi introduce notiunea de diverticul tractional si de pulsatie. Mai des se intalnesc diverticulii segmentului toracic a esofagului, mai rar faringo-esofageali Zenker. Sunt afectati cu preponderenta barbatii si de regula la varsta de 40-60 ani.

Conform clasificatiei (Tab. 1 ) dupa localizare se desting diverticuli faringoesofagieni, bifuecationali, epifrenali, multipli.

Tabelul 1

Clasificarea diverticulilor esofagieni.

Diverticulii faringoesofageali Zenker. Localizarea este peretele posterior al trecerii faringelui in esofag (triunghiul Laimer-Gekerman) neacoperit cu muschi (Des. 47).

Cauza formarii diverticulilor - este presiunea marita in regiunea faringoesofageana si discordanta contractiilor musculare.

Diverticulii bifurcationali - se localizeaza pe peretele anterior si drept al esofagului, nu sunt atat de mari ca diverticulii Zenker. Cauza aparitiei lor este legata de procesele inflamatorii in nodulii limfatici, cicatrizarea lor cu tractia in unda peristaltica a peretelui esofagului. Ulterior la mecanismul tractional se asociaza si cel de pulsatie.

Diverticulul epifrenal - se localizeaza pe peretele anterior s-au drept al esofagului in 1/3 inferioara. Poate avea dimensiuni mari. Peretele diverticulului epifrenal este prezentat de stratul mucos si submucos al esofagului. Acesti diverticuli sunt pulsatili. Rolul principal in aparitia lor il are defectul congenital de dezvoltare a peretelui esofagului. Adesea acesti diverticuli se asociaza cu herniile hiatului esofagean al diafragmului si acalazie.

Diverticulii relaxationali /functionali/ se dezvolta ca rezultat al dereglarii inervatiei esofagului si prezinta proeminarea limitata a esofagului in momentul maririi presiunii intraluminare /momentul deglutitiei/. La relaxarea esofagului dispar.

Diverticulii cicatriceali - au geneza tractionala si sunt nemijlocit legati de procesele inflamatorii din mediastin. Apar in peristaltica esofagului si dispar la repaus.

Tabloul clinic, diagnosticul

Diverticulul Zenker - se poate manifesta numai prin discomfort nedeterminat. În dimensiuni mari - disfagie ca rezultat a compresiei esofagului, care dispare dupa eliberarea continutului din diverticul. La dezvoltarea esofagitei segmentare, diverticulitei, sunt posibile dureri, ce iradiaza dupa ceafa, retrosternal, regiunea interscapulara. Regurgitarea in timpul somnului poate fi cauza o complicatiilor pulmonare. Ulceratiile, perforatiile, hemoragiile sunt complicatiile mai frecvente in acest variant de diverticul. Mai rar malignizare.

La diverticuli gigantici in regiunea gatului se poate evidentia o tumora elastica, care la compresie poate disparea - ca rezultat al evacuarii continutului din diverticul.

Diverticulii bifurcationali - cei mici cu colet larg decurg, de obicei, asimptomatic si se depisteaza in timplator la examen radiologic.

Simptomele principale al diverticolului simptomatic vor fi determinate de disfagie de intensitate diversa, dureri retrosternale sau in spate. Disfagia in acesti diverticuli este cauzata de esofagita segmentara in regiunea coletului diverticulului si de spazmul esofagului. Durerile sunt cauzate, de obicei, de diverticulita sau esofagita segmentara.

Diverticulii bifurcationali des se asociaza cu herniile hiatului esofagean al diafragmei si in aceste cazuri tabloul clinic este determinat de manifestarile reflux-esofagitei - pirosis, eructatii, dureri epigastrale.

Complicatiile diverticulului - cele mai frecvente ale diverticolului bifurcational viziaza de diverticulita, perforatie, medistinita, fistule esofado-bronsice.

Diverticulii epifrenali - la dimensi uni mici ale diverticulului si colet larg - decurg asimptomatic. La dimensiuni mari - disfagie, eructatii, dureri retrosternale, greutate retrosternala dupa mancare. În unele cazuri durerile amintesc dureri la stenocardie. În alte cazuri tabloul clinic este identic celui a cardiospasmului s-au herniilor hiatului esofagean    al diafragmului. Pana la 20% cazuri acesti diverticuli se asociaza cu herniile hiatului esofagean al diafragmului, ce ingreuneaza diagnosticul.

Diagnostic. Radiografia baritata (Fig.33, 34, 35) a esofagului are ca scop stabilirea localizarii diverticulului pe traiectul esofagului, coletul este ingust sau larg, cat si timpul de retinere a masei baritate in diverticul, persistenta dereglarilor de evacuare a esofagului. Metoda permite stabilirea sau excluderea esofagitei, cancerului in diverticul, a fistulelor diverticulo-traheale, -bronhiale, -pulmonare.

Esofagoscopia - este indicata in suspectie la cancer, fistule esofagorespiratorii, polipi, diverticul cu hemoragie.

Tratamentul. Conservativ - in diverticuli mici, fara complicatii sau va avea ca scop profilaxia dezvoltarii diverticulitei, mai ales la bolnavii, ce au contraindicatii la tratament chirurgical. Pacientilor vom recomanda administrarea inainte de mancare a 1 lingure de ulei vegetal. Mancare se va ingera la T⁰ moderata. Se exclud mancarile picante, alcoolul. Mancarea va fi se mistuita bine, iar in unele cazuri se indica mancare semilichida. La asocierea diverticulului cu hernia hiatului esofagean al diafragmului vom recurge si la tratamentul reflux esofagitei.

Tratamentul chirurgical va fi indicat in caz de complicatii a diverticulului - diverticulita, ulceratii, fistule, hemoragii, cancer. Pentru un diverticul Zenker va fi folosita tactica operatorie de diverticulectomie din acces cervical Razumovschi (Des. 48).

La diverticulii bifurcationali s-au epifrenali - diverticulectomie s-au invaginarea diverticulului. Diverticulectomia se efectueaza prin toracotomie pe stanga in spatiu intercostal 6-7. Se precizeaza localizarea diverticulului, dupa incizia pleurei mediastinale se prepara diverticulul pana la colet, se exciziaza si se aplica sutura pe stratul muscular, cu auto sau aloplastie a suturii esofagiene.

Tumorile benigne ale esofagului.

Frecventa - 0.04% din numarul total de patologii al acestui organ.

Clasificare (Tab. 1

Tabelul 1

Clasificarea tumorilor esofagului

Tumorile intraluminare mai des se localizeaza in 1/3 superioara si inferioara a esofagului. Tumorile intramurale - mai des in 1/3 inferioara a esofagului (Des. 49).

Mai des se intilneste leiomiomul, care alcatuieste 50-70% din numarul total de tumori benigne.

Leiomiomul - se localizeaza in grosimea peretelui esofagean si este acoperit de stratul muschilor si mucoasa esofagului (Fig. 36).

Histologic - este o tumora a muschilor netezi.

Chisturile esofagului - ocupa al 2 loc dupa leiomiom.

Pot fi dobandite (retentionale) sau congenitale (bronhogene, enterogene). Chisturile retentionale se dezvolta ca rezultat al ocluziei ducturilor glandelor esofagului, plasate in stratul submucos. Aceste chisturi sunt mici, multipli si nu prezinta interes chirurgical.

Chistul bronhogen, enterogen se dezvolta ca rezultat al dereglarii dezvoltarii traheei primare si a tubului digestiv. Chistul bronhogen - este o tumora rotunda cu pereti subtiri, implut cu lichid vascos de culoare deschisa si contine celule epiteliale descvamate. Interior la examen histologic chistul e acoperit cu epiteliu bronhogen, exterior - capsula fibrotica cu incluziuni de muschi netezi, elemente de tesut cortilaginos, vase sangvine. Chisturile enterogene din interior sunt acoperite cu epiteliul tractului digestiv. Fibrom, lipom, mixom, hemangiom se intalnesc rar.

Tablou clinic - simptomatologia poate fi devitata in 2 grupuri:

Simptoame caracteristice afectarii esofagului -disfagie, dureri, rareori greturi, voma, pirozis.

Simptoame caracteristice tumorilor mediastinale (legat de compresia organelor mediastinului - tuse, dispnee, palpitatii, aritmii, cianoza).

Diagnostic - radiologic, esofagoscopia.

Tratament - chirurgical - enucleatia tumorilor. Tratamentul chirurgical este indicat din cauza riscului malignizarii tumorilor a hemoragiilor din tumori, perforatia chisturilor.

Tumorile intraluminare - de dimensiuni mici se pot inlatura prin endoscop. În tumori mari recurgem la toracotomie, esofagotomie cu enucleatia tumorii.

Bibliografie.

"Clasificatia Internationala a Maladiilor (CIM)", Editura Medicala, Bucuresti, 1993;

Chirileanu T.,"Curs de patologie chirurgicala", Vol. 1, Tipografie UMF Cluj, 1987;

Gavriliu D., "Patologia esofagului", 1974;

Spanu A., "Chirurgie", Chisinau, 2001;

Tarcoveanu E., "Patologie chirurgicala, esofag, duoden, stomac", Ed. Dosoftei, Iasi, 1995;

Underwood I. C., "General and Systemic Pathology" Livingstone, Edinburg, 1992;

Áàðií Aæ. Õ., Ìóäè Ô. A., «Aàñòðiýíòaðiëiaèÿ», Òiì. 1, Ìiñêaà, Ìaäèöèíà, 1988;

Ïaòðiañêèé Á. A., Aàíöÿí Ý. Í., «Aèaaðòèêóëû ïèùaaiäà», Ìiñêaà, Ìaäèöèíà, 1968;

Øàëèìia À. À., Ñàaíêi A. Ô., Øàëèìia Ñ. À., «Õèðóðaèÿ ïèùaaiäà», Ìiñêaà, Ìaäèöèíà,1975.