PATOLOGIA MUSCULATURII STRIATE SCHELETICE

PATOLOGIA MUSCULATURII STRIATE SCHELETICE

Structura normala a muschiului scheletic

-Fibre groase si lungi: 100µm/1-35 cm, aspect sincitial

sute de nuclei dispusi subsarcolemal

citoplasma cu miofilamente de miozina si actina

Tipuri functionale de fibre:

I: cu contractie lenta (mioglobina)- contractii tonice, postura

II: cu contractie rapida (enzime glicolitice)- faza rapida a contractiei

Tipul fibrei este determinat de inervatie unitatea motorie= grup de fibre inervate de un neuron motor; intricate cu fibre ale altor unitati motorii T histochimic: aspect de tabla de sah (culoare intunecata cu ATP-aza la pH diferit )

-Endomisium: inveleste fibra musculara

-Perimisium: inveleste grupuri de fibre

TIPURILE DE LEZIUNI ALE FIBRELOR MUSCULARE STRIATE

1. Atrofia - Cauze: denervare, imobilizare, ischemie

micro:

fibre subtiate, angulare (comprimate de fibrele normale vecine)

citoplasma redusa

densitate nucleara crescuta, suprapuneri de nuclei

2. Degenerarea - de obicei segmentara refacere posibila din segmentele intacte

3. Regenerarea - activarea si inmultirea mioblastelor= celule satelite T microtubi ce fuzioneaza refacand fibra

micro: nuclei mari, dispusi central

citoplasma bazofila

4. Modificarile "miopatice": apar in boli musculare primare, dar sunt nespecifice

variabilitatea diametrului fibrelor (ex. boli neurogene, miopatii)

centralizarea nucleara (>5% dintre nuclei)

hipercontractia- benzi de contractie (ex. b. Duchenne)

fibre inelare- miofolamentele periferice sunt dispuse circumferential (ex.b. Duchenne)

clivarea fibrelor: defect al regenerarii

fibroza endo si perimisiala, perifasciculara

infiltratia grasa

A.BOLILE MUSCULARE NEUROGENE

1.SINDROAME MIASTENICE:

miastenia gravis, s.Lambert-Eaton (miastenie+ cancer -ex. carcinom pulmonar cu celule mici), miastenia congenitala

Def. Boli caracterizate prin slabiciune si oboseala musculara

2. ATROFIA DE DENERVARE

1. MIASTENIA GRAVIS

Boala autoimuna:

anticorpi antireceptori acetilcolinici de pe membrana postsinaptica a jonctiunii neuromusculare

hiperplazie timica, timom (15-40%)

+ alte boli autoimune (15%): tiroidita, AR, LES, anemie pernicioasa

Patologie: micro: atrofia fibrelor musculare

Evolutie: deces (10% ):

cazurile severe generalizate

infectii intercurente

in timpul crizelor miastenice

Tratament: timectomie

2. ATROFIA DE DENERVARE

- cel mai frecvent tip de boala musculara neurogena

Demielinizarea - blocarea transmisiei impulsului nervos fara atrofie musculara (axon intact)

Denervarea - degenerare axonala cu atrofie musculara secundara

Etiologie

-boli ale neuronilor motori centrali:

poliomielita, scleroza laterala amiotrofica, b. Werdnig-Hoffmann

-neuropatii periferice:

ereditare, metabolice (DZ), mediate imun (Guillain Barre), toxice

Clinic

-debut distal

-slabirea fortei si scaderea masei musculare

-hipersensibilitate de denervare fasciculatii: contractii fine, repetitive, multifocale

in scleroza laterala amiotrofica: limba-patognomonic;

centura scapulara

Patologic- micro:

- atrofie: fibre mici, angulare

1.gruparea tipurilor de fibre: dupa episoade repetate de denervare si reinervare cuiburi de fibre de acelasi tip (inervate de ramuri ale aceluiasi nerv ) T atrofie in mozaic (ATP-aza)

2. atrofie de grup: la o noua denervare

1 si 2= markerii histologici ai atrofiei de denervare !!

- modificari miopatice nespecifice

B.MIOPATII

1. MIOPATII CONGENITALE SI METABOLICE (GENETICE)

2. MIOPATII METABOLICE (DOBANDITE) SI TOXICE

3. MIOPATII INFLAMATORII:

Polimiozita - Dermatomiozita

idiopatice

Patogeneza

boala autoimuna:

-anticorpi antiacizi nucleici (anticorpi antinucleari)

anticorpi anti tARN sintetaza

-injuria musculara este mediata de limfocite T sensibilizate T Li T CD4+/CD8+ in muschii afectati

-asociere cu LES, SD, Sdr. Sjögren

Clinic

orice varsta; mai frecvent adulti, F > B

boala sistemica

-manifestari majore: slabiciune musculara+tulburari motorii, mialgii

afectare proximala (dg. diferential cu distrofiile musculare), simetrica, progresiva

ex.: extremitati (initial centuri), gat, faringe posterior ( disfagie), intercostali, diafragm; NU oculari !!

imobilizare la pat, scaun cu rotile

febra, stare generala alterata

fenomen Raynaud

fibroza pulmonara interstitiala difuza

cancere asociate (paraneoplazic): viscerale (san, ovar, plaman, stomac)

leziuni cutanate: in dermatomiozita- eruptie faciala eritemato-scuamoasa de culoare rosie inchisa, cu aspect de fluture: pleoapele superioare

edem periorbitar

rash cutanat: gat, umeri, piept, spate, frunte, fata, incheieturi, fetele extensoare ale extremitatilor

La copii si in forme acute la adulti: vasculita necrotizanta sistemica, artrita

Laborator

vsh

enzime musculare serice crescute- creatinkinaza de 50 ori

anticorpi antinucleari

modificari electromiografice

Anatomopatologic:

Macroscopic: initial muschi normali sau tumefiati (edem)

apoi atrofie, fibroza, infiltratie grasa

Microscopic:

necroza musculara focala sau difuza

macrofage ce fagociteaza detritusurile musculare

infiltrat inflamator interstitial: limfocite T

fibroza

atrofie

regenerare (fibre mari, alaturi de fibrele atrofiate)

In dermatomiozita: leziuni ale dermului

vasculita necrotizanta

fibroza

calcificari

4. MIOPATII DISTROFICE

Definitie: boli musculare progresive primare, ereditare, cu debut in copilarie/adult tanar

Boala Duchenne

- boala genetica X-linkata

-deletia unei gene alele exprimare insuficienta a distrofineiT slabirea membranei miocitului cu vulnerabilitate la contractie si relaxare

- debut in copilaria timpurie si deces inainte de 20 de ani

Clinic:

scaderea progresiva a fortei musculare: initial centuri, apoi generalizata T handicap sever; NU oculari !!!

-interesare cardiaca: aritmii, insuficienta

Anatomopatologic

Macro: pseudohipertrofie (infiltratie grasa): gambe, fese

Micro:

-rabdomioliza focala +-fagocitarea detritusurilor musculare

-benzi de contractie hialine

-atrofie +-regenerare (diametru variabil, centralizare nucleara,-clivare)

-fibroza+ infiltratie grasa

PATOLOGIE OSOASA.

A.BOLI EREDITARE

1. ANOMALII DE DEZVOLTARE

Osteocondrodisplaziile -peste 50 de entitati

Acondroplazia

AD

defect al osificarii encondrale osificare prematura T piticism

Clinic

oasele lungi sunt scurte si groase (apozitie periostala): extremitati scurte si incurbate

coloana vertebrala cu lungime normala, cifoscolioza

cap mare cu frunte proeminenta si radacina nasului infundata,

miini late cu degete in trident

obezitate

dezvoltare sexuala si mentala normala

Forme clinice:

homozigoti: grav T deces rapid (nn cu cutii toracice constrictive)

heterozigoti: supravietuire normala

dg la nastere: cap si corp prea mari fata de extremitati

2. ANOMALII ALE MATRICII OSOASE

Osteogeneza imperfecta (Boala oaselor fragile sau a scleroticelor albastre)

grup de boli ereditare

defect in sinteza colagenului I (constituie 90% din matricea osoasa)

Forme clinice

1. Forma congenitala (II)

- fracturi multiple in uter sau la nastere - deces in uter sau la scurt timp dupa nastere

- sclere albastre - transparente (se vede coroida bogat vascularizata si pigmentata)

2. Forme tardive (I, III, IV)

debut tardiv: copil mare, adult

intarzierea cresterii si fracturi repetate: substrat: osteopenie - corticala ingusta si osul trabecular rarefiat

-articulatii laxe, cifoscolioze,

sclerotice albastre

surditate: afectarea urechii medii, interne

dentinogeneza imperfecta: dinti mici, deformati, albastri- galbui (hipoplazia dentinei)

piele subtire si fragila

hernia

anomalii cardiovasculare (prolaps de valva mitrala)

3. ANOMALII ALE FUNCTIEI OSTEOCLASTELOR

Osteopetroza Boala Albers-Schonberg =boala oaselor de marmura)

- numar normal de osteoclaste imperfecte functional Tdezechilibru in remanierea osoasa in favoarea osteogenezei exces de os mineralizat

anatomopatologic:

- ingrosarea corticalei si a trabeculelor osoase ingustarea si umplerea pana la disparitie a cavitatii medulare

Laborator:

- cresterea fosfatazei alcaline serice (hiperfunctia osteoclastelor)

Forme clinice

forma "maligna" - AR, deces timpuriu

- fracturi multiple: os plin, fara cavitate medularaTscade rezistenta la presiune si incurbare (ca o bucata de creta)

- anemie, leucopenie, infectii severe

- hematopoeza extramedulara (hepatosplenomegalie)

- hidrocefalie, ingustarea orificiilor craniene si afectarea nervilor cranieni (atrofie optica, surditate, paralizii faciale)

forma "benigna" - AD, varianta adulta

- predispozitie la fracturi, anemii, rare tulburari neurologice

B.BOLI NEEREDITARE

1. ANOMALII ALE REMANIERII OSOASE

Osteoporoza

= osteopenie adevarata (nu numai radiologica), cu reducerea cantitatii de tesut osos pe unitatea de arie

Substrat: dezechilibru intre osteogeneza ( )si osteoliza ( ): creste resorbtia osteoclastica

- structura biochimica a osului este normala: raport normal intre continutul organic si cel mineral

Cauze factori genetici/constitutionali

reducerea activitatii fizice: imobilizare, paralizia unui membru

deficit de estrogeni la femei in menopauza, deficit de androgeni

hiperpartiroidism, deficit de vitamina D

malnutritie

factori locali: mediatori derivati din osteoblaste

Forme clinice

-localizata: "atrofia osoasa" - imobilizari indelungate (fracturi, AR, artrite septice)

-generalizata: idiopatica (varstnici), hormonala, in malnutritie, imobilizari prelungite

Anatomopatologic:

resorbtie osoasa - care intereseaza:

endostul largirea cavitatii medulare si ingustarea corticalei

corticala largirea sistemului haversian

trabeculele osului spogios se subtiaza sau dispar Tadevarate cavitati

Localizare

- corpi vertebrali, col femural, metacarp, radius distal, humerus proximal, tibie proximala, pelvis

Clinic

- dureri dorsale, cifoscolioza sau lordoza (microfracturi de compresiune)

- fragilitate osoasa (fracturi de radius, col femural, corpi vertebrali)

Profilaxie: estrogeni+calciu dupa menopauza

2. ANOMALII DATORATE DISFUNCTIEI OSTEOCLASTELOR

Osteita fibrochistica von Recklinghausen (Hiperparatiroidismul)

secundar - IRC - componenta a osteodistrofiei renale

primar - hiperplazie, adenom, carcinom de paratiroida

Anatomopatologic

demineralizare osoasa (ca in osteomalacie)

resorbtia osoasa : activitate osteoclastica inalta

debut la nivelul endostului si subperiostal

ulterior traverseaza trabeculele osoaseT "tunelizarea" osului T cavitati ("chiste") tapetate de osteoclaste bizare

apoi: fibroza peritrabeculara si in jurul chistelor T umple medulara largita in urma resorbtiei

microfracturi, microhemoragii

MACRO: in timp apar mici formatiuni tumorale multiple, brune, localizate in diafiza: "tumora bruna a osului"

MICRO: tesut conjunctiv, macrofage cu hemosiderina, osteoclaste

diagnostic diferential: tumora cu celule gigante a osului: unica, epifizara

Evolutie

regresie completa dupa controlul hiperparatiroidismului

Boala Paget (Osteita deformanta)

Etiologie? Virala? (virus lent, paramyxovirus): incluzii microcilindrice (probabil virale) in nucleii osteoclastelor

3 faze de evolutie

1.Osteolitica: resorbtie dezordonata epifizara, subcondrala

Micro: osteoclaste cu numerosi nuclei (>

2.Mixta: osteolitica/osteoblastica: osteoliza+osteogeneza (os imatur, nemineralizat)- aspect mozaicat caracteristic

Macro: os moale, cauciucat, cu aspect de paine uscata

deformari osoase

3.Osteoscleroza (faza stinsa)- dupa ani de zile: - osteogeneza si osteoscleroza

Forme clinice

monostotice

poliostotice: coloana vetebrala, pelvisul, femurul, sacrul, tibia, calota

Clinic: fracturi, deformari osoase, surditate, semnul palariei (calota ingrosata neregulat), facies leonin

transformare maligna: osteosarcom

3. BOLI ASOCIATE HOMEOSTAZIEI ANORMALE A MINERALELOR

deficit mineral, secundar deficitului de vitamina D

cauze: dieta, expunere redusa la soare, malabsorbtia vitaminei D, dereglarea metabolismului vitaminei D (insuf. renala cronica), reistenta la vitamina D

Rahitismul - copilarie   

Patogeneza

-defect de mineralizare a osului, exces de matrice nemineralizataT trabecule largi de osteoid

-calcificare inadecvata a osului in crestere si a cartilajului de crestere T

-impiedica cresterea prin osificare encondrala

-exces de cartilaj de crestere: deformat, cu proiectii inspre cavitatea medulara si laterale ( la nivelul jonctiunilor osteocondrale)

deformari scheletale prin microfracturi

Clinic

pana la 1 an

aplatizarea osului occipital, craniotabes, boseluri frontale, fontanele deschise

matanii costale, torace in carena, santul Harrison

bratari rahitice

peste 1 an:

lordoza lombara, incurbarea tibiei, pelvis deformat

Osteomalacia - adult

fracturi patologice incomplete pe zonele moi, demineralizate - vertebre, coaste, femur

cifoscolioze

initial osteopenie falsa (radiotransparenta prin exces de osteoid), ulterior osteogeneza redusa (radiotransparenta adevarata)T o forma mixta de osteomalacie/osteoporoza

4.INFECTII OSOASE

Osteomielita

intereseaza mai multe structuri: periostita, osteita, osteomielita

a. osteomielita acuta, nespecifica

Etiologie: Staf., Strept., Coli, Haemph., Salmonella (copii cu anemie falciforma), Candida, Cript., Echinoc etc

Mecanism: hematogen

extensie de la focar vecin: artrita supurata, abces de parti moi

implantare directa

Mai frecventa la copii, pe cale hematogena

Localizare:

metafizele inferioara a femurului si superioara a tibiei (capilarizare abundenta)

anatomopatologic

exudat purulent in cavitatea medulara compresiune pe vase ischemie + toxine T necroza osoasa

resorbtie

sechestre = sursa recidivelor

penetrarea osului - osteita, periostita T os reactiv care circumscrie osul - "involucrum"

fistula extraosoasa - pana la tegument

deformarea osului

Evolutie, complicatii

fracturi patologice, diseminari metastatice (endocardite), tulburari de crestere, anchiloze, amiloidoza, carcinom pavimentos cutanat

b. Osteomielita cronica nespecifica

tratament inadecvat, cronicizarea osteomielitei acute

micro: limfocite, plasmocite, macrofage, osteoscleroza

"abcesul Brodie" - focar mic de osteomielita cronica mai putin severa

Rx: pierdere osoasa limitata, inconjurata de o zona cu densitate osoasa crescuta

micro: tesut de granulatie (contine germeni)+ neoosteogeneza la periferie

c. Osteomielita tuberculoasa

diseminare hematogena

Micro: granuloame tbc

resorbtie osoasa lenta, cu osteogenza reactiva mai redusa decat in OM nespecifica

Clinic

fracturi patologice, fistule (→ suprainfecti cu piogeni), anchiloze

Localizari

corpii vertebrali - spondilita tbc = morbul lui Pott: toracica, cervicala

cifoza, scolioza

abcese reci lombare si retrofaringiene

paraplegii

femur si tibie

falange (aspect balonizat) = spina ventosa

PATOLOGIE ARTICULARA

1. GUTA

Boala heterogena: hiperuricemie+ atacuri autolimitate de artrita acuta + tofi gutosi

Barbati >30 ani, femei > menopauza

Hiperuricemia

primara (90%): deficit enzimatic (alcool, obezitate)

hiperproductie de acid uric + excretie normala

cantitate normala de acid uric + excretie redusa

secundara: -turnover crescut al acizilor nucleici: anemie hemolitica, leucemie, policitemie, mielom multiplu

-boli renale cronice: filtrarii glomerulare, disfunctii tubulare (dupa aspirina, diuretice, alcool)

-alimentati carnata in exces (vanat)

Anatomopatologic

a. artrita acuta - sinovita acuta - cristale de urati in exsudatul articular → activarea factorului Hageman+ a complementului → agregarea N si Mfg (mediatia chimica a inflamatiei)

localizare: degete (haluce), genunchi, glezne, umeri

1-2 articulatii simultan

intervale asimptomatice

b. artrita cronica gutoasa - depunerea cristalelor in membrana sinoviala

atacuri recurente T proliferare sinoviala = "pannus" care distruge cartilajul articular

c. toful gutos - patognomonic - reactie granulomatoasa de corp strain in jurul unui material amorf, bazofil (urati)

localizari: articular: distruge cartilajul si osul subjacent→ anchiloze

pavilionul urechii, pielea palmelor si plantelor, cartilajul nazal, aorta, miocard, pe valve

d. leziuni renale datorate hiperuricemiei - nefropatia acuta cu acid uric

- nefrolitiaza cu acid uric

- nefropatia cronica cu urati (microtofi in medulara)

2. Artrite infectioase

a. artrita bacteriana nespecifica

adulti consumatori de droguri, imunodeficitari

monoarticulara: genunchi, glezne, sold, umar, sternocleidomastoidiana

mecanism: hematogen, rar focar de vecinatate, traumatic, chirurgical

aceeasi agenti etiologici ca la osteomielita + gonococ la adultii tineri

Anatomopatologic:

edem si congestie in membrana sinoviala

lichid seros in cavitate exsudat purulent (PMN+ fibrina) necroza sinoviei si a cartilajului articular punti fibroase + calcifieri anchiloze temporare

b. artrita tuberculoasa

Mecanism: hematogen, direct (de la o osteomielita TBC)

Localizare: coloana vertebrala, sold, genunchi, cot, maini

Anatomopatologic:

congestie, edem, tuberculi confluenti si exsudat cazeos in sinovie → pannus care acopera toata suprafata articulara

tuberculi in cartilaj si in osul subjacent → necroze → corpi riziformi

erodarea capsulei → fistule cutanate

fibroza si anchiloze

3. ARTRITA REUMATOIDA

poliartrita, sinovita, cronica, inflamatorie neinfectioasa, care distruge si anchilozeaza simetric articulatiile periferice

mai frecvent femei (3F/1B) 40-50 ani

boala autoimuna : FR - anticorpi (IgM, G, A, E) anti IgG

disfunctii ale limfocitelor T4→ liza cartilajului articular

complexe imune IgG-IgG in lichidul sinovial: leaga complementul si declanseaza inflamatia

Anatomopatologic:

articulatiile mici tumefiate, rosii dureroase, redoare matinala

localizare: degetele mainilor si picioarelor (interfalangian distal, metacarpoflangian), radiocarpiana

rar: umar, genunchi, glezna, cot

micro:

PMN in lichidul articular

sinovia: limfocite (cu formare de foliculi), Pl, Mfg

fibrina, necroza fibrinoida

hiperplazia sinoviocitelor (stratificare)→proiectii viloase bine vascularizate (ca un tesut de granulatie) →se extind pe suprafata cartilajului articular T pannus care distruge cartlajul si invadeaza subcondral anchiloza fibroasa initial (punti fibroase), ulterior anchiloza osoasa (permanenta)

alte teritorii

tendoanele si muschii articulari: inflamatie

piele: noduli reumatoizi subcuranati: in zone de presiune- cot, antebrat, occipital

macro: rotunzi/ovali, mici (sub 2cm)

micro: necroza fibrinoida centrala

in jur: palisada de celule epitelioide

la periferie: limfocite, plasmocite, macrofage

rareori: noduli reumatoizi in plaman, pericard, miocard, valvele inimii, aorta etc

fibroza pulmonara

vasculite acute cu caracter necrozant

ochi: conjunctivita, uveita, cheratoconjunctivita

Varianta juvenila (boala Still): sub 16 ani; debut febril, care preceda manifestarile articulare (saptamani, luni); frecvent articulatii mari (genunchi, glezne); limfadenopatie genralizata, hepatosplenomegalie; FR frecvent absent.

4. ARTROZA

boala neinflamatorie degenerativa

- primara: varsta medie, frecventa creste cu varsta: 80% dintre cei peste 70 ani

- secundara: la orice varsta

traumatisme, infectii, malformatii

Forma primara: una sau mai multe articulatii (frecvent cele care suporta greutati: sold, genunchi, coloana)

pierderea proteoglicanilor din cartilajul articular → fisuri verticale ce se extind spre osul subcondral

dezorganizarea, fragmentarea si detasarea cartilajuluiT expunerea osului subcondral

osul subcondral: -devine dens, cu suprafata stralucitoare, ca fildesul = eburnare

-prezinta striuri orientate in directia miscarii articulare

-prezinta pseudochiste formate prin "injectare" de lichid sinovial

- rarefiere microfracturi

se produce redistribuirea incarcaturii articulare sinovita si stimularea structurilor de la periferia articulatiei → proliferare fibrocartilaginoasa care se osifica T osteofite care deformeaza si limiteaza miscarile articulare

!!! NU se formeaza pannus (dg. diferential cu artrita reumatoida)

nodulii Heberden : osteofite marginale la baza falangelor terminale

4. LEZIUNILE FIBROASE ALE OSULUI

Displazia fibroasa

inlocuire a osului spongios cu tesut fibros, dar cu metaplazie osoasa (trabecule imperfecte de osteoid, orientate dezordonat, asemanator literelor chinezesti)

monostotice sau poliostotice (sdr. Albright)

transformare maligna

Defectul cortical fibros (Fibromul nonosifiant)

anomalie de dezvoltare, copii

metafizar - femur, tibie, peroneu

tumora cenusie, pana la 5 cm, unica sau multipla

imita un histiocitom fibros

5. LEZIUNILE CHISTICE OSOASE

Chistul osos solitar simplu

copii, adolescenti

humerus, femur - proximal, langa sau ajungand in cartilajul de crestere (chist activ)

unicameral cu continut fluid, bine delimitat, nu modifica conturul osos

uneori pare multilocular datorita unor trabecule osoase protruzive si a pereti sclerotici

traumatisme - hemoragii, microfracutiri - tesut conjunctiv, vase, osteoid, inflamatie, celule gigante multinucleate, semne de reparatie a fracturii - chist complicat asemanator unei tumori osoase cu celule gigante

Chistul osos anevrismal

metafiza oaselor lungi, vertebre

copii, adolescenti

leziune lobulata, spongioasa, vasculara, centrala sau excentrica

cavitati mari, pline cu sange, cu pereti formati din tesut conjunctiv, cu macrofage cu hemosiderina, focare de osteoid sau os matur, celule gigante multinucleate

dg. diferential cu tumora cu celule gigante a osului si cu zonele teleangiectatice ale unui osteosarcom