PLEXUL CERVICAL PROFUND SI SUPERFICIAL (JANKOVIC)

PLEXUL CERVICAL PROFUND SI SUPERFICIAL (JANKOVIC)

DATE DE ANATOMIE

Ramurile anterioare ale primilor 4 nervi spinali (C1-C4) formeaza plexul cervical, care este acoperit de muschiul strnocleiodomastoidian.

Ramurile plexului cervical:

contin fibre motorii, senzitive, proprioceptive si autonome;

se divid in:

Ø     ramuri superficiale cutanate (penetreaza fascia cervicala);

Ø     ramuri profunde musculare (inerveaza articulatiile si muschii).

Ramurile superficiale cutanate ale plexului cervical sunt reprezentate de:

nervul occipital mic;

nervul auricular mare;

nervul cervical transvers;

nervii supraclaviculari.

Nervul occipital mic

ia nastere din C2 si C3;

trece prin insertia muschiului splenius al capului, unde se divide in cateva ramuri;

inerveaza tegumentele:

Ø     partii laterale superioare a gatului;

Ø     partii auriculare superioare;

Ø     din vecinatatea scalpului.

Nervul auricular mare

ia nastere din C2 si C3;

reprezinta cea mai mare ramura;

trece spre superior prin spatele venei jugulare externe;

se divide in:

Ø     ramul posterior inerveaza pielea din regiunea posterioara a urechii si regiunea mediala si laterala auriculara inferioara;

Ø     ramul anterior inerveaza pielea partii inferioare posterioare a fetei si regiunea concava a auriculului.

Nervul cervical transvers

ia nastere din C2 si C3;

trece aproape orizontal peste suprafata externa a muschiului sternocleidomastoidian, urmand o directie anterioara spre osul hioid;

se divide intr-o ramuri superioara si inferioara care inerveaza pielea partii anterolaterale a gatului intre mandibula si stern.

Nervii supraclaviculari

trunchiul comun al nervilor supraclaviculari:

Ø     ia nastere din C3 si C4;

Ø     iese la marginea posterioara a muschiului strenocleidomastoidian, imediat sub nervul cervical transvers, trece spre inferior si se divide in:

ü     ramul anterior;

ü     ramul median;

ü     ramul posterior.

inerveaza pielea:

Ø     din regiunea situata deasupra partii caudate a gatului, a umerilor si partii laterale a toracelui superior;

Ø     care acopera partea anterioara a muschiului deltoid ce corespunde regiuni acromiale.

Ramurile profunde musculare ale plexului cervical inerveaza musculatura profunda anterioara a gatului (muschii drept anterior si lateral al capului, scalen anterior, ridicator al scapulei etc.) si sunt reprezentate de:

nervul cervical descendent;

ramura trapezului;

nervul frenic.

Nervul cervical descendent

ia nastere din C2, C3 si C4;

da fibre catre plexurile nervoase carotidian si jugular;

se uneste cu nervul cervical superior descendent si formeaza ansa cervicala;

inerveaza muschii sternotiroid, sternoscleidomastoidian, tirohioid, geniohioid si omohioid.

Ramura trapezului

iese sub nervul accesor;

trece spre muschiul trapez.

Nervul frenic

ia nastere din C4 si C3/5;

este nervul motor al diafragmului;

contine si fibre senzitive si simpatice care inerveaza pericardul fibros, pleura mediastinala si partea centrala a diafragmului;

stabileste legaturi cu: ganglionii cervicali inferior si mijlociu, plexurile subclavicular si pulmonar, vena cava inferioara, jonctiunea esogastrica, cardia, cortexul suprarenal etc.

BLOCUL PLEXULUI CERVICAL PROFUND (JANKOVIC)

Indicatii

Ø     Diagnostice

o      Localizarea sau diferentierea diferitelor tipuri de nevralgie

Ø     Terapeutice

o      Nevralgia postherpetica

o      Durerea occipitala sau cervicala

o      Torticolisul

Ø     Chirurgicale (in combinatie cu blocul plexului cervical superficial)

o      Endarterectomie cervicala

o      Extirparea nodulilor limfatici cervicali

o      Chirurgie plastica

Contraindicatii specifice

o      Blocul atrioventricular de gradul 2

o      Tratamentul anticoagulant

o      Pareza contralaterala a nervului frenic sau larigian recurent

o      Bloc contralateral simultane (bilateral)

Tehnica

Preparare

se verifica dotarea si functionarea echipamentului de urgenta

se iau masuri de sterilitate

acces intravenos

monitorizare ECG, pulsoximetrie

ventilatie asistata

Materiale

seringi de 2/5/10 ml

ace 22G (5cm)

kit de intubatie

medicamente de urgenta

dezinfectante

Prepararea campului operator

Pozitia pacientului

clinostatism, avand capul indreptat spre spate si rotat cu 45° spre partea opusa interventiei

Repere

marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian

partea caudala a procesului mastoid

tuberculul Chassaignac (C6)

procesele transverse C2, C3, C4 si C5

Pacientul este rugat sa intoarca si sa ridice usor capul spre partea opusa, permitand astfel vizualizarea margini posterioare a sternocleidomastoidianului. Se identifica ulterior procesul transvers C6 si partea caudala a procesul mastoid. O linie este trasata intre procesul mastoid de-a lungul margini posterioare a sternocleidomastoidianului pana la nivelul C6. Se palpeaza procesul tranvers C2 si marcat la piele, care este situat la 1,5cm de partea caudala a procesului mastoid si la 0,5-1cm de linia trasata. De asemenea se identifica si se marcheaza procesele C3, C4 si C5. Distanta dintre acestea este de aproximativ 1,5cm, fiind situate ca si C2 la 0,5-1cm posterior de linia marcata.

Tehnica injectarii

Scopul este blocarea ramurilor anterioare ale plexului cervical in santul procesului transvers.

Medicul se pozitioneaza langa capul pacientului. Dupa prepararea regiuni, se infiltreaza pielea in punctele marcate C2, C3 si C4, acele fiind introduse in secventa C2-C4, prin directionarea acestora perpendicular la piele si avansandu-se inferior spre procesele transverse. De obicei, distanta dintre piele si procesele transverse variaza intre 1,5 si 3,5 cm. Varful acului trebuie sa ajunga la procesul transvers pentru a asigura o buna anestezie.

Dupa contactul complet cu osul si retragerea minima a acului, trebuie efectuata o aspiratie usoara. Doar dupa aceasta, anestezicul local se poate injecta in doze mici, repetand aspiratiile.

Daca acul aluneca de-a lungul procesului transvers si intra in gaura intervertebrala exista riscul punctiei durale.

Efectele blocului

Daca anestezicul local se imprastie in directia ganglionului cervical superior si / sau a ganglionului cervicotoracic se poate dezvolta sindromul Horner.

Succesiunea sedintelor

Daca se constata o imbunatatire a simptomatologiei dupa primele 2 serii de tratament, se indica o serie de 8-12 sedinte de bloc terapeutic.

Doza anestezic

Diagnostic

o      2ml anestezic local / segment (de exemplu prilocaina 1%, mepivacaina, lidocaina)

Terapeutic

o      3 ml anestezic local / segment (de exemplu ropivacaina 0,2-0,375%, bupivacaina 0,125-0,25%)

Chirurgical

o      30 ml anestezic local:

de exemplu ropivacaina 0,75% sau bupivacaina 0,25-0,5% in amestec uc prilocaina 1% sau mepivacaina 1%

din amestec, 10 ml pentru injectarea in evantai a plexului cervical superficial (centrul marginii posterioae a sternocleidomastoidianului) si 20 ml pentru anestezia plexului cervical profund.

Efecte secundare

Anestezia simultana a urmatorilor nervi:

nervul frenic, ce poate determina paralizia unilaterala a miscarilor diafragmului

nervul laringian recurent, ce poate determina disfonie (raguseala), senzatia de corp strain in gat

nervul glosofaringian, ce poate determina amorteala 1/3 posterioare a limbii, paralizia muschilor farigieni

nervul vag ce poate determina tahicardie, hipertensiune

anestezia partiala a plexului brahial

La obtinerea consimtamantului informat al pacientului, acesta trebuie informat asupra acestor efecte secundare.

Pacientul trebuie monitorizat pentru 60 min dupa efectuarea blocului.

Complicatii

injectarea intravasculara

o      intotdeauna exista riscul injectarii intravasculare datorita retelei care iriga aceasta regiune

o      o atentie particulara trebuie acordata arterei vertebrale pentru a evita punctionarea acesteia

o      in cazul administrarii intravasculare pot aparea reactii toxice

SNC: nistagmus, vertij, pierderea constientei, locked-in sindrom (scurta apnee, inabilitatea de a se misca si de a raspunde la stimuli externi), convulsii tonico-clonice.

Cardiace: hipotensiune, bradicardie, colaps circulator, stop cardiorespirator.

injectarea epidurala sau subarahnoidiana

o      cand acul aluneca pe langa procesul transvers si intra in gaura intervertebrala exista pericolul punctiei durale si injectarii subarahnoidiene a anestezicului local

o      aceasta poate duce la bloc spinal superior sau epidural superior