Principii generale ale chirurgiei mainii

PRINCIPII GENERALE ALE CHIRURGIEI     MAINII

Chirurgia mainii este o ramura a medicinei care se ocupa de patologia chirurgicala si nechirurgicala a mainii pumnului si antebratului. Chirurgul de chirurgie a mainii este la baza plastician, ortoped sau chirurg generalist cu supraspecializare in problematica mentionata mai sus, unii abordand si patologia cotului sau umarului, atat la adult cat si la copil.

Patologia ce se adreseaza chirurgului de chirurgie a mainii este data de :

• Malformatiile congenitale ale membrului toracic
• Traumatismele mainii si antebratului
• Infectiile mainii
• Afectiuni ale unghiilor
• Tumorile benigne lsi maligne ale mainii
• Contracturi si diformitati
• Tulburari vasculare
• Sindroame de compresiune si alte sdr. dureroase
• Boli profesionale ale mainii
• Afectiuni sistemice care implica si mana

EXAMENUL CLINIC AL MAINII

Inspectia si palparea: anterior (volar), posterior (dorsal), bord radial, bord ulnar, evidentiaza:

-atitudinea

-postura vicioasa

-deviatii, malrotatii

-modificari de relief

-atrofii musculare

-tumefactii, colectii

-modificari ale pielii (culoare,temperatura, elasticitate, cicatrici, troficitate)

-plagi (localizare, sprafata, defecte de substanta, vechime, grad de poluare sau sepsa, miros)

-amputatii (nivel, aspectul transei)

-tumori (dimensiuni, aspect, aderenta, sepsa, miros)

-ulceratii

-vascularizatia (culoare,puls, vene, umpere capilara)

Motilitatea pasiva (se apreciaza cu goniometrul):

- articulatia radiocarpiana:

-flexie70°-90⁰;

- extensie 60°-80°;

- lateralitate (ulnar 30°; radial 20°);

- articulatia trapezometacarpiana:

-abductie50⁰-70⁰;

- adductie 70°;

- antepulsie 40 -70 ;

- retropulsie 10;

- articulatia metacarpofalangeana:

-flexie90°-100^<'(110⁰pentru degetV);

-extensiel0°-20⁰;

- lateralitate;

- articulatia interfalangeana proximala:

-flexiel20°;

-extensie 10°;

- articulatia interfalangeana distala:

-flexie60^t)-80°;

- extensie 5°- 20°.

Motilitatea activa pune in evidenta prezenta miscarii, amplitudinea, forta.
Efectuarea unei miscari contra aplicarii unei presiuni din partea examinatorului conduce
la urmatoarea scala M (0-5):

0 - fara miscari;

1 - muschiul se contracta, dar nu apare miscare;

2 - este prezenta miscarea in sensul fortei de gravitatie;

3 - este prezenta miscarea contra fortei de gravitatie;

4 - miscarea este posibila contra rezistentei, dar fara forta;

5 - miscare posibila cu forta normala.
Exista o serie de teste specifice diversilor muschi.

.
Testarea muschilor:

- extensorii comuni degete II-V: permit extensia AMF;

- extensor propriu deget II, respectiv extensor propriu deget V permit extensia degetelor II, V cand celelalte degete sunt flectate.

Testele Verdan, pentru examinarea tendoanelor flexoare superficiale si profunde:

-flexorii comuni superficiali degete II-V se examineaza blocand celelalte degete pe

masa de examinat, la nivel AMF si AIF; se solicita pacientului sa efectueze flexia articu-
latiei interfalangeene proximale (AIFP) la
degetul de examinat;

- flexorii comuni profunzi ai degetelor
II-V se examineaza blocand toate degetele la nivelul articulatiei interfalangeene distale
(AIFD) si solicitand pacientului sa efectueze flexia din articulatia interfalangeana distala,
la nivelul degetului de examinat.

Testarea la police:

- flexorul lung de police asigura flexia falangei distale cand articulatia metacarpo-
falangianaeste fixata in abductie si extensie;

- lungul extensor de police permite retropulsia si extensia falangei II a policelui;

- lung abductor police si scurt extensor police fac abductia si extensia falangei
proximale police.

Testarea muschilor intrinseci:

- interososii si lombricalii permit flexia articuladei metacarpofalangeene si extensia

articulatiilor interfalangeene, de asemenea abductia (prin interososii dorsali) si adductia

degetelor (prin interososii volari).

Muschii hipotenarieni:

- permit abductia-adductia degetului V contra rezistentei;

- se va palpa masa musculara hipotenariana.

Muschii tenarieni:

- se vor palpa;

- permit pensele pulpo-pulpare si ungheale (se testeaza pensele policelui cu indexul, respectiv cu degetul V).

Se pot diagnostica astfel si leziunile (paraliziile) inalte sau joase ale nervilomembrului toracic

A. Prehensiunea

1. Pensele deprecizie:

pulpo-laterala (sa prinda foaia de hartie, sa introduca o cheie in broasca -manevra de care sunt raspunzatori primul interosos dorsal si adductorul de police);

- pulpo-pulpare (bipulpara si tripulpara) - police cu deget II-III;

- pense ungheale (police cu deget II-III).

2. Pensele de forta:

sferica (permite prinderea unei sfere cu diametrul de 7-10 cm);

- cilindrica (pemiite prinderea manerului unui ciocan sau prinderea gatului unei sticle);

- "in carlig' (se apreciaza posibilitatea de ridicare a unei greutati de 5 kg);

- "in caus'.

B. Sprijinul

-poate fi reflex (in cadere) sau invatat (stand pe maini);

- se face:

- pe toata palma;

- pe police si varful degetelor;

- pe degetul V (scrisul).

C. Miscarile libere

D. Autoapararea

E. Comunicarea si expresia:

- gesturi constiente sau inconstiente de inlocuire a unui limbaj (de exemplu limbajul surdomutilor).

F. Organul senzorial

- permite recunoasterea obiectelor;

- protectie;

- se poate cultiva pana la performante remarcabile (alfabetul Braille).

Asadar, ca principii generale de tratament al plagilor mainii sunt importante:

- toaleta chirurgicala primara (chimica + debridare); debridarea consta in excizia

tesuturilor compromise, deschiderea fasciei si aponevrozei la antebrat/palma (dupa caz)

sub care se pot ascunde alte leziuni;

- la degete:

- o plaga transverala se va prelungi prin incizii "in baioneta';

- o plaga oblica se va prelungi prin incizii "in zig-zag';

- se recomanda - pe cat posibil - conservarea inervatiei si a venelor dorsale ale mainii;

- sutura primara a plagilor(taiate, nepoluate) se poate efectua in primele 6 ore;

- plagile contuze, cu margini anfractuoase, initial se debrideaza, apoi se pot sutura dupa 24-48 ore (urgenta amanata).

- alti timpi chirurgicali importanti sunt:

- hemostaza;

- osteosinteza;

- repararea tendoanelor si a nervilor;

- repararea vaselor;

- acoperirea cutanata prin sutura directa, sutura secundara, grefe de piele liber despicata, lambouri etc;

- in chirurgia mainii este necesara de asemenea profilaxia tetanosului.

ANESTEZIA IN CHIRURGIA MAINII

Depinde de:

- sediul traumatismului;

- durata estimata a operatiei;

- starea generala a pacientului;

- gradul de cooperare;

- chirurgul plastician in ce masura este familiarizat cu un anumit tip de anestezie.

Tipuri de anestezie:

- locala;

- regionala;

- generala (intubatie orotraheala).
Anestezia regionala este preferata, deoarece creste gradul de siguranta si prezinta aplicabilitate crescuta la nivelul membrului superior. Anestezia regionala prin blocuri nervoase se efectueaza:

- interscalenic;

- subclavicular perivascular;

- axilar.

Anestezia generala este indicata copiilor si adultilor necooperanti sau cu traumatisme grave.

Substantele anestezice folosite sunt:

- esteri: cocaina, procaina (novocaina), tetracaina, clorprocaina, benzocaina;

- amide: lidocaina (xylocaina), mepivacaina, bupivacaina, etidocaina.

a) Anestezia regionala intravenoasa:

Se efectueaza sub banda Esmach, dupa exsanghinarea membmlui respectiv (mane-
vra ce evita dilutia anestezicului, precum si legarea excesiva a drogului de proteinele
plasmatice). Anestezia regionala se instaleaza la 5-10 minute dupa injectarea a 30-
40 ml xilina 0,5%. Deja dupa 15 minute de la injectare exista suficient anestezic
dispersat tisular si se poate suprima banda.

Avantajele anesteziei regionale:

- tehnica simpla, adaptabila;

- revenirea rapida a functiilor motorii permite verificarea clinica a operatiei efectuate (de exemplu, transfer tendinos, tenoliza).

Dezvantajele anesteziei regionale:

- durerea produsa de banda compresiva limiteaza durata procedeului operator la 1 ora sau necesita reinjectare de anestezic;

- relaxarea musculara este inadecvata, dar se poate obtine prin adaugare in cocktailul anestezic a 1 mg Pancuronium.

b) Blocuri nervoase regionale:

- pe ramul dorsal al nervului radial se injecteaza 5-10 ml Xilina 1% subcutan, transversal, peste stiloida radiala, evitand lezarea pediculului vascular radial;

- pe nervul median se injecteaza 3-5 ml xilina 1% pe bordul radial al tendonului palmar lung sau pe bordul ulnar al flexorului ulnar de carp, la nivelul articulatiei radio-carpiene; unghiul de injectare este de 45° cu directie posterodistala; daca pacientul acuza parestezii, se retrage acul si se continua procedura. Anstezicul trebuie injectat injurul nervului median, nu in nerv;

- blocul nervului ulnar consta in injectare de 5-7 ml Xilina 1% sub flexorul ulnar de carp; injectarea se poate efectua pe oricare din laturile flexorului ulnar de carp,la nivelul pliului volar al pumnului, cu menajarea pediculului vasculonervos ulnar;

- blocuri nervoase digitate:

- se injecteaza dinspre dorsal catre volar, cu directia acului perpendiculara;

- se introduc cate 1-2 ml solutie anestezic de fiecare parte a falangei proximale, la nivelul
aiticulatiei metacarpofalangeene;

- a treia injectare se efectueaza subcutan, transversal pe fata dorsala a falangei proximale;

- in 5-10 min. Progresia anestezicului atinge varful degetului;

- pentru anestezierea a doua degete adiacente se injecteaza 3-5 ml Xilina 1% in
spatiul comisural corespunzator, directia acului fiind dinspre dorsal catre volar.

UTILIZAREABENZII HEMOSTATICE SAU A TOURNIQUET-ULUI (GAROULUI)
PNEUMATIC IN CfflRURGIA MAINII

Avantaje: ofera camp exsang.
Forme de prezentare: banda simpla, tourniquet pneumatic care uneori, local,
genereaza compresie, cu demielinizare de nervi periferici si paralizie secundara tranzitone

Presiunea tourniquet-ului trebuie sa fie putin peste valoarea tensiunii arteriale sistolice.

Tourniquet-ul se aplica la brat, elevand in prealabil membnil superior respectiv.

Tourniquet-ul se mentine maxim 1 ora.

La sfarsitul intervenpei chirurgicale se aplica compresie, folosind cateva comprese

sterile pe zona operata, apoi se scoate banda.

Compresiunea limiteaza hemoragia la nivelul patului capilar. Este importanta presiunea blanda cu comprese sterile si elevatia membrului operat timp de 10 min. dupa ridicarea benzii Esmach; iar ulterior, se reexploreaza plaga pentru identificarea oricarei surse mai importante de sangerare

PROFILAXIA ANTIBIOTICA

Desi majoritatea plagilor sunt contaminate bacterian, infectia nu este o regula in chirurgia mainii. Nu se recomanda administrarea de antibiotice nejustificat. Plaga intens contaminata bactenan sau cu fenomene ischemice importante necesita andbioterapie sistemica sau topica.

Se considera utila profilaxia cu antibiotice in plagi ce intereseaza oase, articulatii, ligamente sau cand este dificil de cuantificat viabilitatea tisulara. Se vor administra antibiotice preoperator, plus inca 48 de ore postoperator.

Este demonstrat faptul ca 75% din infectiile mainii sunt produse de bacilii Gram negativi, iar 60% din acestea au drept cauza Staphylococcus aureus penicilino-rezistent (in cele mai multe situatii), pentru care se administreaza Oxacilina sau Cephalothin.

Antibioprofilaxia este eficienta in plagile cu contaminare bacteriana de sub 10 bacterii/gram de tesut, Contaminarea bacteriana peste aceasta valoare dezvolta infectie, locaal, chiar daca se administreaza antibiotic profilactic.

Aceste tipuri de plagi trebuie identificate preoperator prin anamneza, examen clinic, insamantarea secretiei din plaga pentru cultura si antibiograma.

In cazul infectiei cu bacili Gram negativi se indica administrarea de aminoglicozide
(Gentamicina). Un principiu important in chirurgia mainii este amanarea repararii tendinoase si nervoase daca exista suspiciune de infectie; initial plaga trebuie toaletata chimic, debridata adecvat, efectuata hemostaza si suturata la momentul potrivit.

Plagile intens poluate sau cele prin muscatura de om sau alt animal se lasa deschise, se trateaza cu antibiodce cu spectru larg pana la identificarea germenilor din plaga, apoi pacientul primeste antibioterapie tintita; niciodata nu se repara tendoanele si

nervii primar.

PANSAMENTELE IN CHIRURGIA MAINII

Conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca pansamentul sunt urmatoarele:

- sa fie absorbant;

- sa fie antiseptic;

- sa asigure un mediu de vindecare apropiat celui fiziologic;

- sa se efectueze cu compresie medie;

- sa fie confortabile;

- sa permita monitorizarea extremitatii operate;

- sa permita elevarea postoperatorie si mobilizarea dinamica asistata dupa repararea tendoanelor, de exemplu.

Tehnica pansamentului la nivelul mainii:

- comprese aplicate interdigital;

- aplicarea peste plaga a unui pansament imbibat cu o solutie antiseptica (alcool, Betadina -aplicarea unor straturi de comprese sterile cu efect absorbant; se ruleaza fasa de stabilizare a pansamentului, lasand la expunere varfurile degetelor pentru aprecierea status-ului circulator.

Aplicarea imobilizarii pe atela:

dorsala - in chirurgia tendoanelor flexoare;

volara - in chirurgia tendoanelor extensoare.

In general, la aplicarea pansamentului se tine cont de pozitia functionala a mainii:

- pumnul - in usoara dorsi-flexie de 15°-20⁰;

- articulatiile metacarpofalangeene - in flexie de 70°-90°;

- articulatiile interfalangeene - in extensie;

- policele - in abductie si extensie.
Pozitia functionala a mainii previne scurtarea ligamentelor colaterale si redorile articulare consecutive.

Durata imobilizarii pe atela ghipsata:

- 3 saptamani - in chirurgia tendoanelor, dar cu mobilizare precoce activa controlata;

- 6 saptamani - pentru deformatii digitale de tip deget "in ,butoniera', deget "in ciocan';

- 3-4 saptamani - in fracturile de oase carpiene;

- 4 saptamani pana la 6 luni - in fractura de scafoid.

Atunci cand se folosesc procedee de osteosinteza a focarelor de fractura (cu brose Kirschner, placa cu suruburi, cerclaj etc.), scade durata de imobilizare.

Mana se mentine in pozitie elevata pentru diminuarea edemului, sangerarilor post-operatorii

Firele se suprma la 12 zile postoperator.