Radiologie

RADIOLOGIE MD IV

Prezentarea problematicii generale a tipului de radiografii care se adreseaza preferential teritoriului dento-parodontal

Notiuni cu caracter introductiv

uExista multe tipuri de radiografii in care figureaza mai mult sau mai putin bine schitate segmente ale unor grupe de dinti si eventual alveolele lor.

uAceste radiografii pot intamplator furniza unele informatii legate de aria dento-parodontala surprinsa in imagine;

u nu arareori datele oferite de asemenea imagini sunt neconvingatoare.

Radiografie globala de craniu profil.

uDesi acest tip de radiografie ne ofera unele imagini ale dintilor si parodontiului datele sunt doar partial concludente si lipsite de selectivitate;

usuprapunerile sunt numeroase si prejudiciaza calitatea informatiei.

u

Radiografiile specializate

uDin noianul de tipuri de radiografii aplicate in radiodiagnosticul stomatologic se detaseaza un grup de radiografii in care dintele, un grup de dinti cu parodontiul aferent, eventual dentitia in intregime, (ex.: ortopantomografia), au o reprezentare imagistica desfasurata, lipsita de suprapuneri, foarte apropiata de realitatea anatomica.

uAceasta calitate de a reprezenta bine sectorul odonto-parodontal pe imaginea radiologica confera radiografiilor respective atributul de indicatie ferma si preferentiala pentru zona pe care o discutam.

u Se poate vorbi ca acestea sunt radiografiile specializate in investigarea afectiunilor dintilor si parodontiului.

uTipurile de radiografii la care ne referim sunt toate radiografiile retroalveolare, incidenta Belot, incidenta mandibula defilata, radiografia panoramica, ortopantomografia.

Prezentarea lor imagistica :

Radiografie Dieck pentru premolarii si molarii mandibulari

u    45 prezinta o carie ocluzo-distala cu patrundere in camera pulpara;

u    46, carie ocluzo-distala profunda cu penetrarea in camera pulpara; parodontita apicala la radacina meziala cu extensie la nivelul septului interradicular si furcatiei - parodontita marginala retrograda;

u    38 in curs de eruptie.

Radiografie periapicala pentru incisivii mandibulari

u    se constata

- atritie, tartru si disparitia camerelor pulpare si canalelor radiculare prin dentina secundara de reactie indusa de atritie;

- parodontopatia marginala cronica profunda se manifesta radiologic prin rezorbtia (radiotransparenta) severa a septurilor interdentare si insertia precara a apexurilor in alveolele compromise;

examinarea radiologica si concluziile sunt facilitate de prezentarea aliniata, desfasurata a structurilor radiografiate inafara oricaror suprapuneri

Radiografie "bite-wing' realizata pe un film radiologic cu aripioara, dimensiunile filmului: 5,5/2,5 cm, realizata pentru premolari si molari.

u    in imagine sunt prezente coroanele si ocluzale ale septurilor interdentare si septurile interradiculare 46 si 47.

u    Se remarca imaginea de calitate a smaltului, camerelor pulpare, jonctiunii amelo-dentinare etc.

u    Radiografia evidentiaza numeroase obturatii de carie cu amalgam.

u    Radiografie "bite-wing' executata pe film cm. pentru premolari si molari.

u    Se remarca in conditii bune smaltul, dentina, camerele pulpare, crestele septurilor interdentare etc.

u    Patologic se constata: tartru spicular, atritie, resorbtia crestelor septale, distructia crateriforma a septului interdentar 36-37 si a septului interradicular 36 (parodontopatie marginala profunda)

Radiografie cu film ocluzal de tip Belot pentru maxilar

u    sunt prezenti in imagine: incisivul lateral, caninul si premolarii precum si parodontiul aferent;

u    Coroana lui 24 este distrusa printr-un proces carios;

u    25 prezinta o carie ocluzo-meziala profunda si parodontita apicala cronica neconturata iar 26 are obturatie cu amalgam a unei carii ocluzale.

Radiografie Belot - 13 este inclus

Incidenta mandibula defilata

u    pentru hemicorpul mandibular

u    premolarul secund stang este inclus are un mic chist pericoronar iar axul sau este orientat spre distal;

u    molarul temporar este prezent pe arcada cu rizaliza neglijabila

Mandibula defilata pentru hemicorpul mandibular dr.

u    47: resturi radiculare in egresie,

u    parodontita periapicala difuza la ambele radacini;

u    48 prezinta distractie coronara totala, resturi radiculare in egresie,

u    chist radicular suprainfectat periapical (radacinile convergente).

Radiografie panoramica de mandibula

u    se constata

u    atritie, distructii coronare multiple de origine carioasa,

u    rest radicular in egresie localizat subgingival al 44;

u    42 prezinta atritie si o parodontita apicala extinsa si marginal;

u    la 33 se constata o calcificare ovalara a pulpei radiculare;

u    35 prezinta o carie profunda ocluzala

u    iar 36 o carie profunda si un ac rupt in canalul radicular dar si obturatie de canal;

u    la 37 se constata o carie profunda ocluzo-meziala.

Comparatie bite-wing / ortopantomografia

uDorim    sa atragem atentia ca nu toate tipurile de radiografii care prezinta desfasurat dintii si parodontiul au indicatii identice si ca nu fiecare reflecta cu maxima claritate toate zonele surprinse pe film

uIn sensul afirmatiilor de mai sus un exemplu convingator ar fi o comparatie intre radiografia "bite-wing' si ortopantomografie:

- radiografia "bite-wing', incidenta selectiva, de o claritate si fidelitate remarcabile, se limiteaza ca arie de cuprindere la coroanele dentare, la jumatatea coronara a radacinilor si la jumatatea ocluzala a septurilor interdentare,

in timp ce ortopantomografia care exploreaza viscerocraniul in intregime are o oferta de claritate mai redusa pentru dinte si parodontiu.

Cu toate aceste diferente, ambele tipuri de examen se utilizeaza frecvent in investigarea radiologica a teritoriului dento-parodontal.

Radiografie panoramica de maxilar

u    11 este in incluzie din cauza unui odontom complex care se comporta ca o formatiune praevia;

u    se mai constata carii ocluzale la 24 si 25

u    12 este in fuziune radiculara cu odontoizii odontomului

Ortopantomografie

u    sunt prezente in imagine cateva punti metalice (opace radiologic

u    distructii coronare carioase la incisivii mandibulari.

Notiunea de "ortoradialitate', prezentarea desfasurata pe radiografie a componentelor dento-parodontale.

uTipurile de radiografii "specializate' dento-parodontal prezentate , cu exceptia computer tomografiei au in comun o caracteristica:

-priza imaginii (abordarea arcadelor dentare de catre fasciculul de radiatii) in conditii de ortoradialitate

Ortoradialitate inseamna ca :

u indiferent unde se afla receptorul de imagine (intra extraoral)

u indiferent daca el este film radiologic clasic sau sensor CCD de radioviziografie, teritoriul dento-alveolar de radiografiat sa zicem arcadele dentare sau o mica zona dintr-o arcada, este surprins de catre fascicul desfasurat si este prezentat pe imagine tot desfasurat.

Schema inregistrarii imaginii in conditii de ortoradialitate

u    rezultatul va fi prezentarea desfasurata dento-parodontala la efectuarea unei radiografii retroalveolare

u    se remarca sensul vestibulo oral al fluxului de radiatii.

Radiografiile panoramice cu tub radiogen intraoral

u    Schema realizarii ortoradialitatii in cazul radiografiilor panoramice cu tub radiogen intraoral

u    (dupa M Radulescu

Desfasurarea, prezentarea aliniata, alaturata, plana a dintilor se obtine prin intermediul ortoradialitatii

uPrin termenul desfasurat intelegem alinierea dintilor pe radiografie, asezarea lor alaturata in acelasi plan si fara suprapuneri precum si prezentarea lor in fata ochilor nostri in perspectiva vestibulo-orala/oro-vestibulara.

uAceasta inseamna ca in conditii de normalitate coroanele se alatura prin punctele de contact bine individualizate radiografic si ca sunt separate prin radiotransparenta spatiului interproximal coronar;

unici o portiune din teritoriul aproximai al coroanei dintelui vecin nu creeaza suprapuneri.

Aceasta inseamna ca

uindiferent daca radiografiem o arcada in totalitate (radiografia panoramica) sau ambele arcade (ortopantomografia) sau un grup restrans de dinti, conditia respectarii ortoradialitatii este obligatorie si suverana.

uDirectionarea ortoradiala a fasciculului de radiatii spre curbura arcadei este inductoare si creatoare de desfasurare.

Ortoradialitatea

ueste o caracteristica a orientarii pe orizontala a fasciculului de radiatii in contextul centrarii.

uOrtoradialitatea asigura "strecurarea' radiatiilor prin spatiul interproximal coronar, in lungul acestui spatiu, printre coroane

u in acelasi timp obliga ca orientarea fasciculului sa fie perpendiculara in sens vestibulo-oral /oro-vestibular pe fetele orale si vestibulare ale coroanelor.

Indiferent ca radiografia

use executa in conditii de imobilitate a tubului radiogen si filmului (radiografiile periapicale, panoramice, mandibula defilata etc.) sau in conditiile miscarii sincrone a tubului si filmului (ortopantomografia) respectarea ortoradialitatii, este obligatorie;

uindiferent daca directia de sosire a radiatiilor este vestibulo-orala (dinspre exterior spre cavitatea bucala) - radiografiile intraorale

u sau dinspre cavitatea bucala spre filmul extraoral (incidenta mandibula defilata, radiografia panoramica, ortopantomografia), ortoradialitatea este o conditie indispensabila obtinerii unei imagini desfasurate lipsita de suprapuneri

Prezentarea desfasurata pe radiografie a dintilor si parodontiului se realizeaza diferit in cadrul celor 8 tipuri de radiografii.

u    Schema obtinerii ortoradialitatii pe grupe de dinti in cazul radiografiilor retroalveolare

u    f = filmul dentar

Schema centrarii corecte pe orizontala

u    Inducerea ortoradialitatii pentru incisivi si canini la rx.retro-alveolare

u    f = filmul dentar.

Schema centrarii ortoradiale pe orizontala

u    pentru canini in cadrul radiografiilor retro-alveolare;

u    f = filmul radiologic dentar.

Schema centrarii ortoradiale

u    pentru premolari si molari in cazul radiografiilor retro-alveolare;

u    f = filmul dentar.

Inregistrarea desfasurata a dintilor si parodontiului in cazul radiografiilor periapicale si radiografiei "bite-wing are la baza dimensiunile mici ale filmelor

udimensiuni care permit "inscrierea' filmului in curbura interioara concava a arcadelor.

uin aceste conditii, 2-3 dinti pot fi radiografiati pe un film cm al unei radiografii periapicale

usi 6-8 dinti antagonisti pe un film "bite-wing'

Efectuarea radiografiei mandibula defilata (dupa F.A. Pasler).

u    Schema pozitionarii craniului pacientului pe filmul radiologic (extraoral) si pe planul mesei de radiografiat in vederea degajarii hemicorpului mandibular respectiv hemiarcadei pentru efectuarea radiografiei mandibula defilata

Incidentei mandibula defilata

u    Pozitionarea craniului pacientului, centrarea si asezarea filmului in vederea efectuarii incidentei mandibula defilata.

Schema de principiu a centrarii pentru incidenta mandibula defilata;Acest mod de centrare induce

ortoradialitatea.

u    Incidenta "mandibula defilata' ne ofera aceasta desfasurare prin dirijarea ortoradiala a fasciculului de radiatii dinspre si inferior de hemicorpul mandibular opus inspre hemicorpul de radiografiat si filmul extraoral situat in contact cu acesta.

u    Fasciculul vizeaza zona dintilor laterali, zona in care curbura arcadelor este mai redusa iar directia lui este astfel dirijata incat contactul fasciculului cu mandibula sa "cada' in lungul spatiilor interproximale coronare si perpendicular pe hemicorpul mandibular.

Incidenta Belot pentru maxilar

u   

u    F=filmul dentar mentinut intraoral ,in planul ocluzal de catre pacient prin muscare;

u    i= axul incisivilor centrali maxilari;

u    Bisectoarea unghiului film/axul incisivilor centrali maxilari;

u    C= cilindrul centror.

In radiografia cu film ocluzal si centrare pe bisectoare tip Belot pentru mandibula

u    Dintii si parodontiul se prezinta desfasurat pe o arie destul de intinsa (5 sau 6 dinti);

u    Aceasta se datoreste faptului ca fasciculul abordeaza arcada in conditii de ortoradialitate.

u    In zonele periferice ale Rx la extremitatile distala si meziala - acolo unde ortoradialitatea nu a mai functionat, structurile se suprapun si se constata distorsiuni severe ale acestora

Schema centrarii in incidenta Belot pentru mandibula

u    R = sursa de radiatii; c = centrorul; f= filmul ocluzal.

Radiografie Belot pentru mandibula

u    incisivul lateral drept este supranumerar.

In cazul radiografiilor panoramice

u    Tubul radiogen miniatural introdus profund in cavitatea bucala are extremitatea care emite radiatiile situata in centrul hemielipsei arcadelor.

u    Din interiorul cavitatii bucale radiatiile vizand respectarea ortoradialitatii au o orientare radiara, centripeta si se indreapta spre filmul asezat pre- si latero-mandibular sau prenazal si latero-jugal.

u    Radiatiile vor "duce' cu ele spre film imaginea piesei scheletice (maxilarul sau mandibula), dintilor si parodontiului prin care au trecut.

Radiografiile panoramice de mandibula

u    Schema orientarii radiatiilor spre mandibula in cazul radiografiilor panoramice de mandibula (dupa M. Radulescu).

Radiografiile panoramice de maxilar

u   

u    Schema    orientarii radiatiilor spre maxilar in cazul radiografiilor panoramice de maxilar (dupa M. Radulescu

Radiografiile panoramice cu tub radiogen intraoral

u    Schema emisiunii ortoradiale aradiatiilor in cadrul radiografiilor panoramice cu tub radiogen intraora;

u    A = anoda (punctul de formare si emisiune a radiatiilor Rontgen) tubului radiogen (dupa F. Fildan).

Ortopantomografia

uare sarcina cea mai grea din punctul de vedere al crearii unei imagini desfasurate tinand cont de teritoriul vast pe care il prospecteaza.

uPrin mijloacele specifice metodei sunt imprimate pe un singur film (sau senzor CCD) in conditii de desfasurare imaginile tuturor dintilor, parodontiului si imaginea globala a scheletului viscerocranian.

u Radiografierea se realizeaza prin miscarea exigent coordonata si sincrona a tubului radiogen si filmului in timpul unei emisiuni prelungite de radiatii;

uTubul in miscare inconjoara regiunea cervico-nucala a pacientului dinspre conductul audiv extern drept spre cel stang; filmul trece spre inainte lateral fata de ATM stanga, molarii si premolarii stangi si apoi prin fata grupului de dinti incisivo-canin si isi continua cursa pana in dreptul ATM drepte;

uAstfel filmul inregistreaza progresiv imaginile regiunilor in vecinatatea carora trece.

u Prin intermediul microprocesoarelor, excursia tubului si senzorului este astfel dirijata incat fasciculul de radiatii abordeaza arcadele dentare dinspre oral spre vestibular in conditii de ortoradialitate.

u Coordonarea precisa a miscarilor tub radiogen film si dirijarea adecvata a directiei fasciculului de radiatii asigura ortoradialitatea si induce alinierea si desfasurarea dintilor si parodontiului pe imaginea ortopantomografica.

Ortopantomografia

u    Schema de principiu a deplasarii sincrone a tubului radiogen si filmului in timpul efectuarii unei ortopantomografii.

Aspectul unei ortopantomografii

Lipsa planurilor perpendiculare in demersul radiografic dento-parodontal.

uIn radiodiagnostic, exista un principiu tehnic a carui aplicare este obligatorie: orice radiografie se executa prin abordarea structurii anatomice in doua planuri recomandabil perpendiculare unul pe celalalt;

uAceasta maniera bidirectionala perpendiculara de inregistrare a imaginii asigura vizualizarea spatiala, in volum, tridimensionala a componentelor anatomice.

uIn radiodiagnosticul odonto-parodontal principiul abordarii bidirectionale perpendiculare nu se poate aplica.

u Sa ne inchipuim ca radiografiem grupul de dinti incisivo-canin mandibular dirijand centrorul aparatului dentar dinspre lateral;

uAr rezulta o suprapunere reciproca a celor patru incisivi si eventual a caninilor. Este lesne de inteles ca din punctul de vedere al dintilor si alveolelor imaginea ar fi total neconcludenta, in conditiile de mai sus ale centrarii, structurile osoase mentoniere ar putea oferi unele informatii dar pentru dintii frontali inferiori o asemenea abordare ar avea un rezultat imagistic catastrofal.

uin acelasi context sa ne imaginam ca radiografiem molarii dirijand radiatiile in sens mezio-distal (antero-posterior);

uNici in aceste circumstante rezultatele nu sunt fericite. Suprapunerea reciproca a coroanelor si lipsa unui spatiu propice pentru asezarea filmului compromit un rezultat relevant.

Incidenta axiala Simpson

uExista totusi o centrare alternativa, axiala verticala perpendiculara pe directia ortoradiala, orizontala:

uincidenta axiala Simpson, verticala este perpendiculara pe orientarea orizontala a fasciculului, orientare caracteristica radiografiilor in care ortoradialitatea este o regula.

u S-ar putea considera ca tehnica Simpson ar completa armonic perceptia de tridimensionalitate daca ar fi asociata unei incidente cu centrare orizontala.

u Din pacate, in incidenta Simpson radiatiile traverseaza dintii "in lungul lor' (axial) asa incat rezulta o imagine scurtata, telescopata a dintilor cu radacina acoperita de coroana opaca, coroana care depaseste mult spre mezial, distal, oral si vestibular diametrul radacinii si teritoriul parodontal.

uIncidenta Simpson este extrem de utila si apelam frecvent la atributele sale diagnostice dar in circumstante cum ar fi: calculii salivari sau corpii straini ai planseului bucal, eventual alte calcificari ale acestuia, leziuni scheletice tumorale sau traumatice mandibulare, decelarea orientarii axului dintilor inclusi, gradul de extensie orala sau vestibulara a chisturilor etc.

Radiografie Simpson

u

u    Schema tehnicii de efectuare a Rx. Simpson

f = filmul ocluzal;

u    R = sursa de radiatii:

u    C = cilindrul centror.

Concluzie

uModul de abordare a dintilor si parodontiului pentru aria dento-parodontala, este perspectiva vestibulo-orala sau oro-vestibulara a fasciculului in contextul respectarii cu rigurozitate a ortoradialitatii.

uNumarul mic de incidente, este impus de modul de organizare anatomica a arcadelor dentare si anume:

-asezarea alaturata a dintilor, asezare care creeaza suprapuneri reciproce ale coroanelor in cazul tentativelor de abordare oblica a spatiului interproximal coronar;

- asezarea dintilor intr-un context geometric curbiliniar, hemieliptic, traiect impus de configuratia osului alveolar.

Din aceste concluzii    deriva o serie de obligatii:

obligatia de cunoastere prealabila a anatomiei radiologice a incidentei sau metodei utilizate,

obligatia cunoasterii aspectelor patologice, dar mai ales obligatia, de a extrage dintr-o imagine singulara unidirectionala si bidimensionala detalii hotaratoare pentru diagnostic.

◊ Sintagma imagine singulara semnifica faptul ca avem la dispozitie o singura imagine a regiunii radiografiate, imagine din care trebuie sa extragem maximum de informatii;

◊ notiunea unidirectionala ne atrage atentia ca de fapt-singura directie favorabila de orientare a fasciculului este vestibulo-orala eventual oro-vestibulara;

◊ sintagma imagine bidimensionala ne spune ca radiografia pe care o examinam este lipsita de profunzime, este defectiva de factorul volum, asa incat examinatorul radiografiei va trebui sa "deduca' situarea in spatiu a structurilor anatomice si a leziunilor.