SISTEMUL BRANEMARK NOVUM

SISTEMUL BRANEMARK NOVUM

Sistemul Branemark Novum este un tratament de o zi a edentatiei mandibulare sau a afectiunilor parodontale care sunt greu de tratat. Se folosesc patru driluri tipar si opt driluri de ghidaj care pozitioneaza cu precizie trei implanturi care sunt paralele si aflate la acelasi nivel. O bara inferioara prefabricata este plasata pe trei implanturi si o bara superioara se pozitioneaza pe cea inferioara. Proteticianul a ales cu precizie dintii pentru viitoarea lucrare protetica si a inregistrat dimensiunea verticala si ocluzia. Toate manoperele precum macheta in ceara, adaptare, realizare si predare intr-o singura zi.

Pe 9 aprilie 1980, doctorul Per-Ivan Branemark exprima conceptual Novum. Urmatorii 15 ani au fost petrecuti explorand procedurile chirurgicale si protetice, dinamica spatiala legatura bilogica dintre titaniu si os. Prima aplicare clinica a fost in 1996. Acest procedeu inzestreaza pacientii cu o a treia dentitie. Doctoral Branemark a raportat aceasta in studiile sale in anul 1999.

Evolutia implanturilor dentare moderne incepe cu adevarat odata cu descoperirile doctorului Branemark,in 1960. Modificarile si evolutiile de peste ani au implicat variate materiale de grefare osoasa si numeroase tehnici-incluzand membrana-cu inlocuire imediata in zonele in care s-au efectuat extractiile, in procedeele de implantare realizate intr-o singura sedinta . Procesul Novum este urmatorul pas, in care implanturile sunt imediat icarcate, stabilizate, si reconstructia este desavarsita in timpul unei singure zile.

EVALUAREA PREOPERATIVA

Un eventual pacient caruia caruia i se aplica sistemul Novum trebuie sa prezinte o mandibula cu forma adecvata, inaltime, latime,densitate osoasa corespunzatoare si suficient spatiu intre gaurile mentoniere pe ambele parti. O evaluare dentascan este de mare folos in planul preoperativ figura 1)

Fig. 1 DENTASCAN IN INCIDENTA OBLICA

Radiologul poate plasa trei simulatoare , unu implant in centru, si doua implanturi posterior ,la distanta de 16mm de centru. Masuratorile pot fi realizate in incidente oblice sau panoramice. Filmele axiale de marime reala pot fi folosite cu pini de control pentru a verifica adaptarea cu forma mandibulei. Aceasta adaptare trebuie sa cuprinda relatiile corespunzatoare cu muschii linguali si bucali, angulatiile si gaurile mentoniere. Sunt necesari cincizeci de mm pentru accesul drilurilor, pinilor si a implanturilor. Considerentele medicale sunt aceleasi ca si in oricare interventie chirurgicala pentru aplicarea de implanturi.

AVANTAJE

Sunt numeroase avantaje in cazul sistemului Novum. Cel mai semnificativ este actul chirurgical si reconstituirea intr-o singura zi, cu o buna stabilizare din momentul aplicarii implanturilor. Acesta nu pare a fi cel mai important lucru din punct de vedere al dentistului, precum pentru pacient, dar protezarea intr-o singura zi reprezinta o mare realizare.

Mai este si avantajul unui cost redus al fazei chirurgicale de tratament si chiar mai mult, un cost scazut al lucrarii protetice. Faza relativ usoara a procedeului de reconstituire si costul scazut al lucrarilor de laborator poate duce la o reconstituire la nivel mandibular, de necrezut,mai ales in randul dentistilor neexperimentati. O singura procedura chirurgicala, un procedeu anestezic si un beneficiu psihologic in cadrul tratamentului imediat nu poate fi minimalizat in cazul pacientului compromis din punct de vedere medical, fobic sau care se afla la distanta de cabinet. Nu se folosesc amprente, modele sau alte procedee vaste de laborator. Sunt folosite componente prefabricate atat protetice cat si chirurgicale.

DEZAVANTAJE

Exista un numar egal de dezavantaje privind sistemul Novum.Prezenta unei bare inferioare cand pacientul impinge buza inferioara, nelinisteste pe o parte din pacienti. Aceasta a fost efectiv eliminate prin acoperirea cu un strat acrylic roz. Un alt dezavantaj este ca nu exista coroane dentare individuale sau punti unite intre ele.

Sistemul Novum este cel mai potrivit pentru clasele I si a III-a Kennedy. Nu poate fi utilizat pentru calasa aII-a ,diviziunea I, deoarece prepararea chirurgicala de aplatizare a crestei reziduale plaseaza implanturile intr-o oarecare pozitie linguala, si nu mai exista implanturi aditionale daca unul din ele a esuat; oricum, exista un protocol ajutator ce poate fi folosit.

Initial, era necesar sa fie present si proteticianul in cazul acestui procedeu, insa acest lucru poate fi inlocuit cu marcarea dimensiunii verticale a ocluziei cu o zi inainte de interventia chirurgicala, prin marcarea distantei dintre nas si menton cu un pansament chirurgical. Este necesar sa se colaboreze cu un laborator corespunzator si interesat , care are cunostinte corespunzatoare despre procedura ce urmeaza a fi facuta , si implicarea unui technician cooperant pana la finalizarea lucrarilor. Cu cat faza restaurativa este mai repede finalizata, cu atat mai repede pacientul pleaca acasa si incepe perioada de ingrijire post-operatorie.

Procedura chirurgicala este foarte laborioasa si cere mai multa atentie decat un procedeu obisnuit de aplicare a unui implant. Procesul de selectie a pacientilor limiteaza numarul de candidate, atata timp cat exista o potrivire perfecta a marimii drilurilor,pinilor si implanturilor.

PLANUL PROTETIC

Anterior procedeului chirurgical, pacientul este consultat si de un protetician pentru a-I verifica relatiile inter-arcadice(dimensiunea vericala si orizontala), planul de ocluzie si angulatia. Orice schimbare a dimensiunii verticale sau a planului de ocluzie este facuta de protetician, adaptarea lucrarii protetice sa realizarea unei noi lucrari la nivel maxilar, anterior interventiei chirurgicale.

Parel a descris recent un ghid de reducere chirurgicala a osului pentru procedeul Novum. Acesta permite chirurgului o reducere imbunatatita a crestei, in limitele reducerii cantitative a osului, si o pozitionare corespunzatoare a platformei osoase in relatie cu planul ocluzal al maxilarului. In ziua interventiei chirurgicale, sau cu o zi inainte, proteticianul marcheaza puncte la nivelul nasului si mentonului si inregistreaza dimensiunea verticala a ocluziei.

PROCEDEUL CHIRURGICAL

Intreg protocolul Branemark din sala de interventii chirurgicale este folosit in toate cazurile operatorii privitoare la implanturi. Un anestezist administreaza o substanta intravenoasa, realizand o sedare constienta si monitorizeaza pacientul prin electrocardiograma si pulsoximetru.

Fata pacientului este pregatita prin stergere usoara cu Hibiclens si intraoral cu clorhexidina. I se administreaza oxigen si este acoperit complet. Anestezia locala este corelata cu sedarea intravenoasa figura 2)

Fig.2 Imagine preoperativa Fig 3 Extractia dintilor

Dintii restanti sunt extrasi cu forcepsul, daca se poate realiza cu usurinta. Se imbunatateste accesul anterior pentru incisivii centrali. Ocazional un molar poate fi pastrat temporar sau permanent pentru a mentine dimensiunea verticala a ocluziei. Este pastrat un incisiv central in cazul edentatiei totale. Lambourile bucal si lingual sunt reflectate in regiunea molara,si sunt identificate gaurile mentoniere pe ambele parti.(figura 3)

Odata ce osul este "curat", creasta este redusa initial cu instrument special.

Unul din cei mai critici pasi din aceasta procedura este prepararea platformei osoase. Este necesar sa existe o platforma osoasa lata de 6-7mm, de la molar la molar. Aceasta permite realizarea unui loc adecvat atat pentru bara inferioara cat si pentru cea superioara, care se extend posterior de implanturi. Este important sa nu se piarda orientarea platformei osoase in functie de planul ocluzal maxilar si linia mediana.

Ghidul de reducere chirurgicala a osului din sistemul Novum este un excelent adaos la protocolul acestui sistem. Acesta pemite o reducere corespunzatoare , pastrand un spatiu de 15-16mm intre marginea incizala a dintilor frontali maxilari si platforma,lasand loc liber tesutului moale,barei inferioare,superioare si dintilor. De asemenea pemite un aliniament corespunzator planului de ocluzie maxilar.

Dupa ce creasta este aplatizata la o latime de6-7mm distal de gaura mentoniera, primul sablon,numit si sablonul de ghidaj, este utilizat.(figura 4). Acesta este folosit in centru lacasului creat de dril. Partea centrala si partile posterioare sunt marcate usor pe fata centrala a crestei.

Fig 4 sablonul cu pinul ghid(primul analog) Fig.5 Verificarea gradului de

aplatizare a crestei

Aceasta ajuta in contractile de pozitionare linguala a protezei si implica si corticala bucala a osului. Este critic de evaluat ghidul analog in relatie cu gaura mentoniera. Este de mare ajutor folosirea frezelor standard de 2-7-15mm cu sablon ghid datorita lungimii mai reduse si marcarilor profunde.

Dupa ce lacasul pentru sablonul ghid este pregatit, este utilizat al doilea analog. Evaluarea cu ajutorul sablonului este folosita pentru a verifica gradul de aplatizare a crestei si relatia fata de planul de ocluzie maxilar figura 5).

Transformarile in platforma osoasa pot fi facute in aceasta etapa. Trepanarile in lacasul de implantare continua cu freze de 2mm. Schimbari la nivelul angulatiei sau pozitie lacasului de implantare pot fi realizate in aceeasi etapa.

Este utilizat si cel de-al trei-lea sablon (figura 6).

Fig. 6 pozitionarea celui de-al trei-lea sablon

Este utilizat pentru a plasa dispozitivul de fixare central.Pozitia acestuia a fost mentinuta cu doi pini de ghidaj Novum. Frezele de ghidaj sunt puse in aceeasi pozitie ca si template. Se folosesc freze de ghidaj speciale si potrivite de 2mm, 3mm, 3.5mm, 3.8mm, 4.0mm, 4.2mm si 4.4mm.

Implanturile prezinta doua coordinate: lungime si latime. Ele au 4.5.11.5, 4.5.13.5, 5.11.5 si 5.13.5. Lacasurile pentru implanturile de 4.5 au fost trepanate cu freze de 3.8 si acestea au fost infiletate pana la 4.5mm. Cele de 5.0 au fost trepanate cu freza de 4.4 si implantul infiletat pana la 5mm adancime. Cele de 11.5 au o portiune subtire si o portiune mai groasa de 6mm. Implanturile de 13.5mm au segmentul mai gros de 7mm. Fiecare diametru al implantului are un sistem special de fixare.

Sablonul in V este cel de-al patru-lea (figura 7).

Fig 7 Sablonul in V Fig 8 3 implanturi paralele si la acelasi nivel

Acesta este atasat implantului central cu un surub temporar. Freza de ghidaj de 2mm este plasata si doi pini de ghidaj Novum sunt inlocuiti. In acest moment, doua lacasuri pentru stabilizarea surubului trepaneaza prin doua orificii de stabilizare ale analogului V, ce cele doua suruburi de fixare plasate. Aceste suruburi, plus implaantul central, tin cele patru analoage stabile. Frezele de ghidaj sunt plasate pentru a trepana lacasurile posterioare.

Odata ce sunt pozitionate si implanturie posterioare, suruburile de stabilizare sunt inlaturate,de asemenea si dispozitivul de fixare si suruburile temporate. In acest moment exista,in total, trei implanturi paralele si la acelasi nivel (figura 8) .

Lambourile sunt suturate si este plasata o bara de silcon peste implanturi. Implanturile prezinta o margine, care este comprimata cand suruburile temporare sunt insurubate cu o cheita cilindrica.

Aceasta creaza adaptare intima intre implanturi si bara inferioara. Surubelele temporare sunt inlaturate, din cand in cand, si inlocuite suruburile barei inferioare si insurubate pana la 45newton/cms.

TRATAMENTUL PROTETIC

Procesul restaurativ incepe din acest moment. Bara superioara este atasata la bara inferioara cu un sistem de doua suruburi.Surubul superior este verificat in functie de relatia cu arcada superioara.

Dentistul inregistraeza relatia de ocluzie, utilizand ceara, punand pacientul sa inchida gura pentru a stabili dimensiunea verticala de ocluzie,comparand-o cu cea de dimaintea interventiei chirurgicale.

Bara superioara este acum inlaturata si este inlocuita de o proteza provizorie de silicon. Bara superioara este trimisa impreuna cu valul de ocluzie la laborator. Dintii selectati anterior sunt montati in ceara, iar transformarile sunt facute in relatia de ocluzie,daca este necesar. Orice neconcordanta ocluzala este corectata.

A fost realizata o radiografie panoramica postoperative(figura 11) si i-au fost date pacientului indicatiile postoperatorii . Acesta este evaluat in fiecare zi, pana cand vindecarea este completa. Proteza din silicon este indepartata dupa doua saptamani de la interventia chirurgicala, precum si firele de sutura. Instructiile in ceea ce priveste igiena orala sunt impartasite, si pacientul este revazut sau rechemat cand este necesar.

SUMAR

Sistemul Brenmark Novum de realizare a protezarii intr-o singura zi a fost prezentat. Acesta furnizeaza multi pacienti care sunt probabili candidate a aceste proceduri cu optiunea de a fi completat cu restaurare fixa mandibulara intr-o singura zi, printr-o singura procedura chirurgicala, incarcare imediata, stabilizare si ingrijire postoperatorie. Sistemul Novum are abilitatea de a realiza reconstituirea arcadei mandibulare in cadrul proteticii dentare. Este avantajos,in special , pentru dentistii neexperimentati care realizeaza aceasta operatiune, dar si pentru clinicienii experimentati.

REFERINTE:

1. Branemark P-I. The Branemark Novum Protocol for Same-Day Teeth. A Global

Perspective. Quintessence Publishing Co., Berlin. 2000.

2. Branemark P-I, Engstrand P, Ohrnell L-O, Grondahl K,Nilsson P,Hagberg K, Darle C,

Lekholm U. Branemark Novum: a new treatment concept for rehabilitation of the

edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study.

Clinical Implant Dentistry and Related Research. -16.

3. Parel SM. Immediate implant loading: a review and introduction of a unique new

concept. Texas Dent J. 2001;118(5):364-367.

4. Parel S. A system for definitive restoration of single-stage implants in one day.

Dentistry Today. (2):107-111.

5. Parel Stephen M. The Novum System Syllabus.Nobel Biocare.

6. Popper HA, Popper MJ, Popper JP. The Branemark Novum protocol: description of the

treatment. Procedure and report of eleven cases. Int J Perio and Restor Dent. In Press.

7. Lekholm Ulf. Patient selection for Branemark Novum treatments.

Applied Osseointegration Research.

8. Engstrand P,Nannmark V,Martensson C, Gallens I, Branemark P-I. Branemark Novum:

prosthodontic and dental laboratory procedures for fabrication of a fixed prosthesis on

the day of surgery. Int J Prosthodont. 2001;14:303-308.

9. Parel Stephen M, Ruff Steven L, Triplett R, Gilbert Schow, Sterling R. Bone reduction

surgical guide for the Novum implant procedure: technical note. Inter J Oral and Maxillo

Implants.