 |
|
 |  |
|
|
| |
 | Alimentatie | Asistenta sociala | Frumusete | Medicina | Medicina veterinara | Retete |
STRUCTURA SI ORGANIZAREA SISTEMULUI ARTICULATIEI
UNICE
Aparatul kinetic, aparatul locomotor, sistemul musculo-scheletal, sistemul neuro-musculo-articular - sunt denumiri care se refera practic la acelasi lucru - reprezinta totalitatea structurilor care iau parte, intr-o forma sau alta, la miscare, miscarea unui segment sau miscarea intregului corp
Aparatul kinetic are trei mari componente
- sistemul nervos, care asigura comanda de baza a tuturor informatiilor aferente
- sistemul muscular, care primeste comanda si realizeaza forta motrica a miscarii
- sistemul articular, segmenteaza corpul, permitand miscarea in anumite directii si anumite in anumite limite
Cele trei sisteme se afla sub influenta mai mica sau mai mare a altor sisteme si structuri dintre care aparatele cardio-vascular si respirator sunt esentiale
Sistemul articulatiei unice este la ora aceasta teoria cea mai moderna care exprima unitatea
morfo-functionala a aparatului kinetic
Structurile sau componentele sistemului articulatiei unice sunt
osul
- cartilajul
- ligamentul
- tendonul
- articulatia sinoviala
- muschiul
- receptorul senzitiv
- neuronul
Osul
Ca element component al aparatului kinetic, asigura suportul mecanic si parghia orcarui segment care se misca. In afara acestui rol, osul reprezinta un rezervor de ioni activi de calciu si fosfor si un organ hematopoetic.
Este format dintr-o matrice de fibre osteocolagenice (osteoid) care reprezinta ≈ 35% din os si este impregnata cu saruri de calciu. Unitatea de baza a osului poarta numele de osteon sau sistem haversian. Sistemul haversian este reprezentat de un canal central care contine vase si nervi, inconjurat de straturi concentrice de matrice mineralizata. Diametrul osteonului este in medie de ≈ 200 microni
Osul este un organ activ, in continua remodelare prin doua procese biologice:
(1) de distrugere prin osteoclaste
(2) de refacere prin osteoblaste
procesele biologice ale osului: de crestere, intarire, resorbtie si reformare sunt puternic influentate de activitatea fizica, varsta si unele boli. Miscarea, presiunile in ax sau in lateral sunt factori stimulatori ai formarii osului prin formarea unui potential electric care poarta numele de efect piezo-electric, care apare datorita alunearii fibrelor de colagen unele fata de altele, producandu-se astfel frecarea intre straturi. Toata aceasta structura, osul, se incadreaza in grupa materialelor fragile, deoarece este supus unor forte diverse de compresie, inconvoiere, tractiune, torsiune, forfecare, care in anumite conditii determina ruperea / fractura. Coeficientul de deformare al osului este mic. Exista totusi un factor de siguranta care este cuprins intre 2-5, adica osul normal rezista la marimi de 2 pana la 5 ori mai mare decat fortele cotidiene. Depasirea acestui factor determina fractura. Masa osoasa determina relatia: incarcarea supra deformare, adica stress/strein
Raportul dintre patologia osului si kinetoterapie
Implicarea kinetoterpiei in afectarea osului este limitata, osul nefiind o componenta dinamica articular. Totusi, exista nivele de implicare a kinetoterapiei in patologia osoasa:
(1) implicarea cu caracter profilactic terapeutic - este reprezentat de influentarea prin exercitii a masei osoase
(2) momentul inceperii exercitiului fizic dupa fractura
(3) pericolul kinetoterapiei intempensive (exista un anume risc atunci cand se forteaza o miscare la pacientii varsnici sau cu diversepatologii asociate)
(4) "fractura de oboseala" - apare in momentul in care subiectul a realizat un efort exagerat si a depasit practic limitele fiziologic functionale, fortand peste limitele oboselii musculo-articulare
Reparatia osului
In focarul unei fracturi se realizeaza 2-3 stadii evolutive care uneori pot fi concomitente pe diverse zone ale fracturii:
(I) stadiul de hematom; hematomul, respectiv edemu, provine din focarul de fractura si din tesuturile moi, lezate, in jurul acestui focar
(II) stadiul de proliferare celulara
(III) stadiul de calus - tesutul proliferat din fiecare segment al fracturii atinge un stadiu/prag de maturare in care celulele precursoare dau nastere la osteoblastilor care incep sa se sintetizeze matricea osoasa si incep sa capteze apatite(=saruri de Ca) aceasta faza purtand numele de calus moale
(IV) stadiul de consoliodare - stadiul de transformare continua a calusului moale prin apozitie minerala (=depunere de Ca) astfel osul capata rexistenta
(V) stadiul de remodelare - stadiul anterior se termina cu formarea unui "manson" care inconjoara osul, canalul medular al osului in aceasta faza este obliterant (inchis)
Calusul este cu atat mai hipertrofic cu cat:
(1) periostul a fost mai mult decolat
(2) cu cat a existat un hematon mai mare
(3) cu cat imobilizarea a fost instabila, permitand mici fracturari ale calusului
Calusul este mic atunci cand:
(1) imobilizarea este ferma
(2) focarul de fractura a fost impactat cu presiune, asa cum se intampla in osteosintezele metalice (=tije) saufixari externe
CARTILAJUL
- are o structura hialina, lucioasa si acopera capetele osoase la nivel articular
- format dintr-o masa de fibre colagenice orientate reticular (=in retea), prinse intr-o solutie concentrata de proteoglicani, avand ca elemente celulare fundamentale condrocitele, acestea sunt asezate pe trei straturi si secreta condro-muco-proteine
- construit si organizat in mod principal pentru rolul de amortizor la presiune
- material vasco-elastic (=isi modifica grosimea cand este supus presiunii, datorita schimbarilor reparatiei apei continute)
- este lipsit de circulatie si inervatie proprie, ceea ce inseamna ca, clasic nu are capacitatea de regenerare, dar lezarea sa nu este dureroasa; cartilajul este aneural, alimfatic, avascular, fiind o structura braditrofa(=structura la care hranirea este mai joasa, dar care rezista la factorii agresivi chiar mai bine decat osul)
Desi contine 60-80 % apa, are o mare afinitate de imbibatie cu ala cu care, de fapt, sta la bza hranirii lui. Aceasta hrana provine di lichidul sinovial (=care exista in interiorul articulatiei), prin miscarea continua a apei determinata de presiune si mobilizarea permanenta la care cartilajul este supus
A ajuns aproape o lege sintagma "mobilizarea articulara este necesara vietii cartilajului". Hrana cartilajului se faca si din zona osului sub condral (= de sub cartilaj) pentru ca exista o circulatie hidrica permanenta intre osul subcondral si cartilaj
Cartilajul beneficiaza de o lubrefiere exceptionala, coeficientul de frecare la nivelul cartilajului fiind extrem de mic
Pentru comparatie: frecarea pe o suprafata metalica perfect lucioasa si data cu ulei are un coeficient de frecare de 0,05, iar o patina neincarcata pe gheata este de 0,03 pe cand frecare cartilajului este de ordinul 0,005
Frecarea cartilajului este atat de mica datorita lubrifierii care se realizeaza in doua moduri:
(1) lubrifierea de interfata datorata absortiei glicoproteinelor prin suprafata cartilajului - apare atunci cand contactul suprafatelor este sustinut printr-o incarcare mare pe un interval mai lung de timp
prin filmul fluid lubrefiant secretat de condrocite impreuna cu acidul hialuronic din lichid sinovial. Aceasta modalitate actioneaza atunci cand incarcarea este mica iar capetele articulare se misca repede
Compresibilitatea si elasticitatea sunt doua proprietati esentiale care asigura rolul de amortizor pentru osul subadiacent (=de sub cartilaj). O compresie prelungita determina prejudicii mari hranirii cartilajului, grabind procesul degenerativ
Grosimea cartilajului variaza intre 1-7 mm, in functie de gradul de congruenta a suprafatelor. Ex.: cartilajul la nivelul gleznei - mai subtire decat cel de la genunchi unde oboseala apartine meniscului.
Grosimea si rezistenta cartilajului variaza cu gradul de incarcare, fiind mai mare in zonele cu incarcare mai importanta. In acest context, importanta condrocitelor este deosebita. Rolul condrocitelor →de a regla tensiunile in masa cartilaginoasa pe principiul pneurilor celulare.
Cartilajul dureaza toata viata. El nu regenereaza.
Raportul dintre patologia cartilajului si kinetoterapie
Acest raport presupune 3 aspecte:
(1) menajarea incarcarii articulare (articulatiile portante=ale membrului inferior), atunci cand poate sa apara un conflict intre incarcare si rezistenta cartilajului.
- dezechilibrul apare prin marirea incarcarii sau slabirea cartilajului
(2) profilaxia degradarii cartilajului - se realiz. prin mobilizari articulare si scaderea incarcarii.
(=prevenire)
(3) consolidarea stabilitatii. Un rol deosebit il joaca congruenta articulara (=potrivirea suprafetelor articulare)
Ex: genunchiul- totala nepotrivire intre suprafete. Meniscul=struct. anatomica care perfectioneaza o structura necongruenta.
Consolidarea stabilitatii se realizeaza prin antrenarea stabilitatii musculare, pt. a evita uzura cartilajului la niv. articulatiilor instabile.
ARTICULATIA
- este definita ca ansamblul elementelor moi prin care se unesc 2 sau mai multe oase vecine. Reprezinta doar un spatiu virtual legat de capetele osoase, spatiu invelit de capsula si sinovie. In corpul uman exista 209 oase, ≈200 de articulatii.
Articulatia are 2 functii fundamentale:
1) permite miscarea scheletului, a unui segment fata de altul
2) transmite forte de la un segment la altul
Exista mai multe clasificari ale diverselor tipuri de articulatii, dar cel mai des folosita este cea bazata pe modalitatea de unire a capetelor osoase. Ulterior se mai diferentiaza articulatiile dupa forma capetelor osoase.
Pe baza modului de unire a capetelor osoase, exista 3 categorii de articulatii:
(1) articulatii fibroase sau sinartrozele. Unirea se face prin tesut conjunctiv fibros strans. Capetele osoase au o congruenta completa, ceea ce face practic sa dispara aproape orice miscare.
Ex: articulatiile oaselor calotei craniene
(2) articulatiile cartilaginoase sau amfiartrozele. Unirea intre capetele articulare se face prin fibrocartilaj si permite o anumita miscare. In aceasta categorie intra:
a) simfizele (Ex: simfiza pubiana, simfiza intervertebrala la niv. discului intervertebral,
articulatia sacro-iliaca→intre osul sacru si cele iliace)
b) sincondrozele = articulatiile in care capetele articulare sunt unite prin cartilaj hialin.
Ex: sincondrozele care contin osul coxal
(3) articulatiile sinoviale sau diartrozele ("articulatii adevarate") = articulatii cu cavitate articulara, membrana sinoviala, cartilaj articular si capsula.
Datorita acestei structuri, diartrozele au posibilitate de miscare mult mai ampla, in mai multe directii. Aceasta a 3-a categorie este cea mai importanta pt. kinetoterapeut si in aceasta categorie, in functie de forma capetelor articulare, exista mai multe tipuri de diartroze:
(1) articulatii plane (artrodii) Ex: articulatia capului sau tarsului
(2) artic. sfenoide (enartrozele) -se caracterizeaza printr-un cap osos, modelat convex si al 2-lea cap osos modelat concav. Ex: soldul, umarul
(3) artic. cilindroide sau in balama. Exista 2 subtipuri:
→artic. trohleara (Ex: cotul)
→artic. trohoida (Ex: artic. atlanto-axiala)
(4) artic. elipsoidale = artic. care au condil. Ex. tipic: genunchiul
(5) artic. selare [(lat.)sela=sa]. Sunt articulatii care au un capat osos de forma concava intr-o anumita directie si convexa in alta.
Miscarea articulara se realizeaza in planuri variabile. Fiecare plan de miscare se numeste grad de libertate si fiecare diartroza are un anumit grad de libertate. Din acest punct de vedere, articulatiile se clasifica in:
→ articulatii cu un singur grad de libertate = la care miscarea se realizeaza intr-un singur plan
(Ex: simfizele - miscare de foarte mica amplitudine, artic.. plane, artic.. cilindroide, artic.. elipsoide)
→ artic.. cu 2 grade de libertate, miscari care se realizeaza in 2 planuri (Ex: artic.. selare)
→ artic.. cu 3 grade de libertate (Ex: artic.. sferoide sau enartrozele)
Diartrozele au anumite caracteristici anatomo-functionale si geometrice implicate in miscare. Nu exista nici o suprafata osoasa articulara care sa fie in mod real plata. Suprafetele articulare sunt fie ovoide, fie selare. Miscarile voluntare fiziologice sunt de regula miscari oscilatorii sau pendulare, care se realizeaza in jurul unui ax mecanic. In afara acestor miscari, exista intracapsular, miscari ale capetelor osoase intre ele, miscari care creeaza asa numitul "joc articular". Aceste miscari sunt: rularea, alunecarea, rasucirea, compresiunea si tractiunea.
Capsula articulara este un tesut conjunctiv fibros dezvoltat in continuarea periostului, care se prinde ca un manson de epifize, periost, nu si de cartilaj. La articulatiile foarte mobile, capsula se intinde si cativa cm. mai jos, prinzandu-se de metafiza. In anumite zone, capsula este intarita de structuri fibroase fasciculare care poarta numele de ligamente capsulare cu rolul de a mari mult rezistenta.
Capsula nu este continua. Ea lasa unele goluri (spatii) prin care membrana sinoviala, stratul intern al capsulei, strabate sub musculatura, formand pungi sinoviale care faciliteaza alunecarea tendo-musculara in timpul miscarii.
Capsula delimiteaza o cavitate virtuala (cavitate sinoviala) si toate structurile care se afla in aceasta cavitate se numesc structuri intraarticulare.
Sinoviala, sau membrana sinoviala este o membrana subtire, conjunctivo-histio-citara care tapeteaza capsula, acoperind toate structurile spatiului articular, cu exceptia discurilor si a meniscurilor, deci oprindu-se la marginea cartilajului. Intraarticular, sinoviala face pliuri bine vascularizate, numite vilozitati sinoviale. Sinoviala, ca si capsula, au vascularizatie si o inervatie foarte bogata. Circulatia in membrana sinoviala asigura formarea lichidului sinovial. Receptorii capsulei si sinovialei sunt implicati in controlul motor.
Exista la acest nivel o bogatie de receptori algogeni ca si mecano-receptori. Tesutul sinovialei reactioneaza intens prin proliferare atunci cand articulatia nu se misca. Acest tesut tanar conjunctivo-grasos care umple articulatia in perioadele de imobilizare se poate organiza, ducand la blocarea articulatiei, daca imobilizarea se prelungeste. Reinceperea precoce a mobilizarii conduce la rezorbtia acestui tesut, deci el se retrage treptat si dispare intraarticular.
Desi la nivelul membranei sinoviale se realizeaza functii importante, uneori ea poate fi extirpata (sinovectomie), si s-a constatat ca, uneori se poate reface intr-un interval de cateva luni pana la 2 ani.
Lichidul sinovial este, ca si sangele, un adevarat "tesut lichidian" (=are foarte multe celule). El este un lubrifiant ideal, vascozitatea sa este data de acidul hialuronic. In conditiile scaderii concentratiei acestui acid, apare o proasta lubrifiere articulara, rezistenta la miscare creste si cartilajul se uzeaza. Varsta si imobilizarea sunt cele mai importante cauze care conduc la scaderea lubrifierii si deci la uzura cartilajului. Rolul lichidului sinovial de lubrifiant nutritiv al cartilajului si rolul de curatare de produsele de degradare articulara sunt mentinute de compozitia chimica a lichidului sinovial.
Raportul dintre patologia articulara si kinetoterapie
Calitatea articulara reprezinta sediul unor stari patologice care pot determina un deficit functional mai mult sau mai putin important, exprimat prin redoare articulara (=limitarea mobilitatii intr-o articulatie), anchiloza (=absenta miscarii), la care poate sa se adaoge durerea, ca element important in dezvoltarea disfunctionalitatii (=a perturbarii functiei).
Elementele intraarticulare care determina deficit motor sunt:
fractura intraarticulara prin calusul intraarticular exuberant (=zona de reparatie, cicatrice a unui os)
sau prin corp strain intraarticular
Acest aspect nu are tratament conservator ci numai ortopedico-chirurgical.
- luxatia capetelor osoase, care impune o rezolvare deasemenea numai ortopedica.
entorsa - (de parti moi articulare) nu se pierde contactul partilor articulare
luxatia - se pierde contactul capetelor osoase
- retractia capsulei articulare - care compromite jocul articular al capetelor osoase si in acest fel blocheaza miscarile oscilatorii ale segmentelor osoase.
- inflamatia - de cele mai multe ori data prin sinovita (=inflamatia membranei sinoviale). In stadiul acut devine disfunctionala prin durere. Inflamatia cronica este distructiva pentru toate structurile intraarticulare, inclusiv osul. Asadar blocarea miscarii este la inceput consecinta durerii si in timp, tardiv, este consecinta imposibilitatii alunecarii capetelor osoase articulare, datorita pierderii lubrifierii, in timp pierderea congruentei suprafetelor articulare, dezaxari, retractura capsulara si altele.
- proliferarea (dezvoltarea) tesutului fibro-grasos - care apare intr-o articulatie imobilizata, cu cat imobilizarea este mai lunga.
- procesul degenerativ (de uzura)
Obiectivele kinetoterapiei fata de aceasta patologie vor fi:
mobilizarea articulatiei si mentinerea mobilitatii articulatiei inca de la inceputul procesului patologic, respectiv:→ mobilizari pasive (de catre kinetoterapeut)
→ mobilizari autopasive (pacientul misca cu membrul opus sanatos)
→ in timp, mobilizari active (pacientul singur)
posturarea de mentinere sau redresare a alinierii segmentelor
(=asezarea, pozitionarea unei artic. intr-o anumita pozitie)
mobilizarile pasive, de refacere a jocului articular
scaderea incarcarii atunci cand facem referire la articulatiile portante (=articulatiile membrelor inferioare care suporta greutatea corpului: soldul, genunchii, gleznele)→prin slabire sau sprijin
TENDONUL si LIGAMENTUL
Aceste 2 structuri au foarte multe elemente comune, dar exista si elemente importante care le diferentiaza: - tendonul leaga muschiul de os
- ligamentul leaga osul de os (structuri de legatura intre oase)
Datorita acestui fapt, exista diferente in organizarea structurii fibrelor de colagen din tendoane si ligamente. Aranjamentul fibrelor colagenice explica de ce tendonul rezista fara deformare la forte de tractiune in ax (=fortele declansare de muschi), dar se deformeaza foarte repede la actiunea fortelor laterale, de forfecare sau de compresie.
Ligamentul, care trebuie sa stabilizeze articulatia in diversele ei directii de mobilizare, nu este deformat de nici o forta, forfecare, tractiune sau compresie→Tendonul are o distributie longitudinala a fibrelor, in timp ce ligamentul are fibrele aliniate paralel, oblic si spiralat.
Ligamentul si tendonul sunt structuri conjunctive foarte dense, rezistente, formate din: fibre colagenice si fibre de elastina, proteoglicani, apa si celule care se numesc fibroblasti, care sintetizeaza si secreta proteinele colagenice si elastina.
In aceste structuri predomina colagenul de tip I cu mare stabilitate si rezistenta. Colagenul de tip I reprezinta cca. 70-80% din structura. Fibra de colagen din aceste structuri are cea mai mare rezistenta, comparabila cu o fibra de otel cu acelasi diametru. Fibra tendonului este cea mai lunga fibra din corpul uman, caci ea porneste de la perimisiumul muschiului, ajungand pana la structurile osoase profunde. Structura intima a tendonului si ligamentului explica proprietatile fizice si functionale ale acestora.
Moleculele colagenice se asaza spiralat, dand nastere unor "snopuri". 3 cate 3, aceste snopuri se asaza seriat, iar la randul lor, aceste serii se asaza paralel, formand in final "microfibrila tendonului sau ligamentului". Un grup de microfibrile se aranjaza la randul lor in snopi si sunt mentinute strans de punti transversale, compunand fibrila.
Rezistenta tendonului si a ligamentului depinde de numarul si starea acestor punti transversale dintre moleculele colagenice. Varsta, sexul, nivelul de antrenament fizic determina numarul si starea acestor punti transversale si prin aceasta, rezistenta structurilor ligamentare si tendinoase.
Tendonul si ligamentul contin in afara fibrelor conjunctive, asa-numita matrice extracelulara formata din proteoglicani si apa. Combinatia dintre proteoglicani si apa da un gel cu o vascozitate variabila, variabilitatea vascozitatii fiind determinata de activitatea fizica, in sensul ca miscarea scade vascozitatea. Aceasta proprietate a unui tesut de a-si modifica vascozitatea in raport cu miscarea se numeste TIXOTROPIE.
Astfel se poate explica redoarea pe care o simtim dimineata la sculare dupa un repaos prelungit si invers, usurinta de a realiza activitati fizice ample dupa un program "de incalzire", adica de mobilizari ample repetate.
Tixotropia explica rezistenta unui tesut la intinderea lui. O vascozitate mare inseamna rezistenta mare la intindere. Fortand intinderea, la viteza mare, riscam ruperea, daca tesutul nu a fost "incalzit" corespunzator, deci daca nu i s-a scazut vascozitatea.
Tendonul
S-au evidentiat in corpul tendonului filamente de actina si miozina, ceea ce ne face sa consideram ca tendonul este un element activ in lantul kinetic muschi-tendon-os.
Tendonul este protejat de o teaca fibroasa in portiunea in care tendonul aluneca in santul osos. Aceasta teaca este de fapt un tesut fibro-cartilaginos care tapeteaza santul osos. Unele tendoane sunt inconjurate de o teaca sinoviala formata dintr-o foita parietala, deci pe peretele canalului osteo-fibros strabatut de tendon, si o foita viscerala aflata pe tendon. Intre ele se afla lichid sinovial. Aceste elemente se aseamana foarte mult cu elementele articulare.
In zonele de mare frecare sau de presiune a tendonului, exista bursele sinoviale, care sunt ca niste pernite amortizoare umplute cu lichid sinovial. Imflamarea acestor structuri sinoviale determina tenosinovitele sau bursitele care fac parte din reumatismul tesutului moale (=reumatism abarticular). Zona de insertie a tendonului pe os are o structura particulara. Pornind de la structura tendonului se face o trecere progresiva spre un fibrocartilaj.
Tendonul este bogat inervat. Beneficiaza de toate tipurile de inervare si are si un aparat senzitiv specializat, reglator al contractiei musculare, numit aparat Golgi. Multa vreme s-a crezut ca tendonul este prost vascularizat. In realitate primeste o vascularizatie relativ buna de la vasele muschiului, periost si de la vasele tecilor peri-tendinoase.
Din punct de vedere functional, tendonul are triplu rol:
→ organ de transmitere a fortei de contractie
→ organ de modulare a contactiei brutale, deci rol de amortizor
→ organ de amplificare a contractiei abia perceptibile
Ca transmitator al fortei muschiului, tendonul trebuie sa aiba o foarte buna rezistenta pentru a face fata acestei tensiuni. In conditii normale, tendonul nu este solicitat decat la ¼ din rezistenta lui la rupere. Teoretic, exista un raport intre grosimea tendonului si rezistenta lui, desi aceste 2 proprietati pot evolua si independent. De exemplu, in perioada de crestere, antrenamentul fizic determina hipertrofia tendonului. La varsta adulta, acelasi antrenament determina creserea rezistentei, si nu hipertrofia tendonului. Imobilizarea scade rezistenta tendonului, favorizand ruperea la reluarea activitatii.
Proprietatea biomecanica principala a tesutului conjunctiv, deci si a tendonului si ligamentului, este raportul :
stress adica intindere
strain rezistenta
Denumirea de stress se poate traduce prin incarcare sau tensiune supra deformare, sau se mai traduce prin stress = raportul dintre forta de tractiune si marimea suprafetei de sectiune a tesutului tractionat, iar strain = raportul dintre gradul de alungire (deformare) a tesutului fata de lungimea sa initiala.
Acest raport descrie o curba caracteristica fiecarui tesut si care se regaseste concret in tehnica de intindere folosita pentru combaterea contracturii tesutului conjuctiv si obtinerea unei cresteri de amplitudine.
Repararea tendonului si a ligamentului Lezarea tendonului nu se vindeca prin regenerare(cum se intampla cu osul) ci prin cicatrice fibroasa 'calus tendinos' la care participa tesuturile vecine care creaza aderente peritendinoase care blocheaza ulterior alunecarea tendonului.In mod normal aceste aderente dispar in timp dupa reluarea miscarilor si a contractiei musculare.
Tendoanele mari cu circulatie mai bogata pot regenera partial printr-un fenomen de inmugurire. Sutura tendonului sau o grefa de tendon refac continuitatea numai daca fibrele au fost puse cap la cap.Daca rezultatul anatomic este bun nu intotdeauna si cel functional este bun, uneori aparand blocarea alunecarii normale.
Ligamentul are un comportament asemanator, vindecarea spontana a unei rupturi ligamentare facandu-se prin cicatrice conjunctiva,nu prin regenerare.In cazul ligamentului cicatricea fiind mai bogata in tesut elastic.
Marimea cicatricei depinde de gradul de imobilizare si aceasta cicatrice vsa ramane definitiv locul de minima rezistenta pentru noi rupturi.
Vindecarea dupa ruptura ligamentara reparata chirurgical este mult mai buna, facadu-se cu o mica cicartrice si cu un grad important de regenerare, care confera o rezistenta locala aproape completa.
Observatie-Viteza de reparare a ligamentului prin cicatrice spontana sau postchirurgicala este acelasi, dar calitatea ei difera.
RAPORTUL DINTRE PATOLOGIA TENDONO-LIGAMENTARA SI KINETOTERAPIE In mod obisnuit aceste structuri sunt afectate inflamator sau posttraumatic respectiv rupturi partiale/totale. Pentru ligamente mai intra in discutie si laxitatea. Din punct de vedere al mecanismelor acestor disfunctii corectabile prin kinetoterapie exista si cateva situatii: (1)Contractura lor respectiv scurtarea lor,care determina limitare mobilitatii articulare necesita tehnici de intindere , streching (2)Cresterea rezistentei tentonului si ligamentului in scop profilactic care se obtine prin exercitii fizice in adolescenta si ulterior (3)Pentru reducerea vascozitatii conjunctive inaintea programului kinetic sau inaintea unui program sportiv e nevoie de 'incalzire' (4)Suplinire instabilitatii pasive articulare datorate hiperlaxitatii sau ruperii ligamentare se obtin prin cresterea stabilitatii active data de forta si coordonarea musculara. Situatii deosebite se intalnesc in cazul interventiilor ortopedico-chirurgicale asupra ligamentelor si tendoanelor interesate plus stabilitatea si mobilitatea articulatiei vecine,plus forta si rezistenta musculaturii adiacente (din vecinatate) MUSCHIUL-o structura organica care converteste energia dinamica in energie fizica(forta) devenind element motor al miscarii deoarece trece peste articulatii si determina miscarea segmentelor. Cei circa 430 muschi striati reprezenta 40-45% din greutatea corpului la adultul tanar normo-ponderal. Forma si dimensiunile muschilor sunt foarte variate in functie de regiunea si de functia pe care o indeplineste muschiul respectiv. Exista muschi -lungi(muschi membrelor) -scurti(muschii profunzi ai spatelui) -lati( pe trunchi si abdomen) -subtiri/grosi(muschii inelari) Exista mai multe clasificari in functie de criteriul de departajare: (1) Dupa numarul articulatiilor peste care trec -muschi uniarticulari-toti muschii scurti -muschi biarticulari-muschiul croitor -muschi poliarticulari-flexori,extensorii degetelor (2)Dupa numarul capetelor de origine(cap de origine si cap de insertie care se misca) -muschi tip mono -muschi tip biceps -muschi tip triceps -muschi tip cvadriceps (3)Dupa asezare -muschi superficiali-cutanati sau pielosi(sub piele) -muschi profunzi sau subfasciali (4)Dupa modul de grupare a fasciilor musculare fata de tendon -fascicolul muscular se continua cu tendonul avand aceasi directie -fascicolul muscular se insera oblic pe tendon (muschii penati care pot fi uni- si bipenati) -corpul muschiului este intrerupt de un tendon intermediar-muschi digastrici (5)Dupa structura si functie -muschi tonici -muschi proximali(spre radacina membrelor),antigravitationali-pot sa sara o articulatie au tendoane late ,au un travaliu utin intens,se scontracta lent si obosesc greu -muschi fazici-muschi superfazici sar doua articulatii, au tendoane lungi , se contracta raid si obosesc usor Din punct de vedere structural muschi au o organizare complexa atat macro cat si microscopica, asa numita arhitectura a muschiului determinata de roprietatile functionale ale acestuia si se recunoaste principiul conform caruia aranjamentul fibrei musculare se face in raprt cu axul fortei generate de ele. Exista 3 tipuri de muschi striat (1)Muschi cu fibrele aranjate paralel sau lngitudinal(bicepsul brahial) in care axa fortei este paralela cu aranjamentul muscular (2)Muschi unipenati-muschiul cvast lateral si cvast medial in care fibrele musculare sunt orientate sub un singur unghi fata de axul fortei generate, acest unghi variaza in functie de muschi intre 0-30
(3)Muschi multipenati-fesierul mijlociu sau dreptul femural cu fibrele orientate sub diferite unghiuri fata de axul fortei generate(aceasta arhitectura este foarte raspandita la musculatura scheletica) EFECTELE ARHITECTURII MUSCULATURII ASUPRA FORTEI Se concluzioneaza in urmatoarea fraza: Forta musculara este proprtionala suprafata de sectiune fiziolgica si rapiditatea de raspuns a muschiului, este proportionala cu lungimea fibrei musculare. Suprafetele de sectiune fizilgice este suma suprafetelor fiecarei fibre din muschi , asadar va varia in functie de numarul fibrelor si de arhitectur acestora. S-a demonstrat ca arhitectura muschiului, respectiv lungimea fibrei si unghiurile de penatie. Arhitectura muschiului influenteaza modalitatea in care forta musculara este trasmisa tendnului si osului resectiv, cu cat unghiul de penatie este mai mare (fata de directia tendonului) cu atat muschiul dezvlta o frta mai mica.Muschiul este un organ farte bine vascularizat, la circa 1mm suprafata musculara exista 200 de capilare, iar lungimea capilarelor in toata masa musculara este de peste 100 mii de km. Aceasta retea enorma realizeaza o suprafata de schimb de 6300 m . In repaus majoritatea capilarelor sunt inchise, ele deschizandu-se alternativ pe zone in timpul contractiei. In contractia izmetrica circulatia scade proportinal cu tensiunea de contractie(cu cat forta de proportie este mai mare cu atat circulatia este mai mica). In contractia izotona circulatia creste de la un debit de 4 ml/min. pe 100 g muschi la 150 ml/min. pe 10g muschi. Inervatia muschiului este realizata prin asa numitul nerv muscular care este un ram nervs, care se ramifica dand un plex intramuscular. Sub denumirea de muschi intelegem capul muscular prpriu zis si tendnul aferent. Fiecare cor muscular este acperit de un mansn conjunctiv care se numeste epimisium sau perimisium extern.Acest invelis are dublu rol: -protectornu permite intindere prea mare a muschiului, mentinandu-i forma -rol mecanic-realizeaza impreuna cu fascia comuna planuri de alunecare in timpul cntractiei sau a mobilizarii segmentelor(aceste planuri se pot bloca repede datorita edemului care formeaza aderente). Din epimisium pornesc seturi conjunctive in interiorul capului muscular, care se numesc perimisium intern si care invelesc fasciculele musculare. Fibrele cnjunctive ale acestui perimisium sunt dispuse in spirala si oblic, organizarea lor fiind imortanta , asigurand adaptarea permanenta la variatiile de lungime a fibrelor. Din perimisium pornesc alte fibre care formeaza septuri in interiorul fasciculului muscular denumite endomisium care invelesc fiecare fibra musculara. Epimisium, perimisium si endomisium formeaza matricea/scheletul cnjunctiv al muschiului si reprezinta pana la 15% din masa acestuia.Acest schelet are rol de sustinere si rol mecanic dar reprezinta in plus calea de distributie in muschi a vaselor sangvine si fibrelor nervoase. Fascicolul muscular este cea mai mica unitate structurala care cuprinde toate elementele muschiului ca organ, ca unitate functionala se numeste mion. Diametrul unui mion difera intre muschi fiind format intre 10-30 fibre musculare. Fibra musculara este celula musculara formata dintr-o membrana numita sarcolema, protoplasma(sarcoplasma), nuclei numiti nuclei sarcolemali si structuri proprii diferentiate specifice numite miofibrine care reprezinta singurul element contractil al muschiului. Fibra musculara are o lungime de 1-400 mm si diametrul de f=10-150 m. Fiecare celula musculara este fixata in lamina bazala, structura colagenica , care tine de endomisium. Intre celula musculara si aceasta lamina bazala exista celule satelit cu rol in cresterea si repararea fibrelor. Lamina bazala colagenica se prelungeste spre capetele muschiului intrand in structura tendonului. O fibra musculara se poat scurta prin contractie cu 30-50% din lungimea sa, iar un muschi in ansamblu se poate scurta cu 45-57% din lungimea din repaus. SARCOLEMA(membrana celulei musculare) are o grosime de 20-100 A. Este brodata pe fata interna de nucleii sarcolemali alungiti paralel cu axul lung al fibrei. Sarcolema cuprinde doua structuri anatomofunctionale importante: (1) partea postsinaptica a placii motorii, unica la fibrele albe si multipla la cele rosii (2) poarta spre invaginarile sistemului tubular T prin care sunt dirijate impulsurile spre elementele contractile Sarcoplasma contine: -surse de energie -organite -enzime-miozina -ATP-aza -fosforilaza,etc. Sarcplasma este aparat contractil respectiv benzi de mofilamente aranjate in miofibrile si un sistem membrans canalicular care contine reticul endoplasmatic, sacii laterali care se mai numesc cisterne terminale si tubi transversi. Miofibrilele sunt singurele elemente contractile ale muschiului , ocupa circa 2/3 din spatiul intracelular al fibrei musculare fiind de ordinul sutelor de mii.Se dispun in fascicule paralele, totalitatea lor aparand ca o structura tigrata prin alternante de zne intunecate si zone clare. MIOFIBRILA are lungimea fibrei musculare,este formata prin asezarea catorva mii de unitati contractile pe care le numim sarconuri. Lungimea unui sarcolem este in medie de 2,5 m in repaus si se intind intre doua linii 'Z'. Linia 'Z' denumita si stria Amicii, este o banda transversalacare se insira pe fata interna a sarcolemei trecand la acelasi nivelprin toate miofibrinele si legandu-le intre ele. Linia 'Z' are o structura proteica si face parte din schelet. SARCOMERUL este alcatuit di doua tipuri de filamente proteice cntractile sau miofilamente: - unul gros frmat din miozina -altul subtire format din actina. Aceste miofilamente sunt aranjate longitudinal.Aspectul acestor filamente determina imaginea tigrata a sarcolemului, e vorba de o succesiune de discuri clare si intunecate. Discurile intunecate sunt formate din filamente groase de miozina si parta numele de banda 'A', dar au si filamente subtiri spre capetele discului intunecat ceea ce face ca mijlocul discului intunecat sa fie mai clar si sa poarte numele de banda 'H' care este formata exclusiv din miozina. Intre dua benzi 'A' se intercaleaza banda 'I' banda foarte clara frmata din filamente subtiri de actina.Filamentele se prind cu un singur Capat, celalalt ramane liber la niste benzi transversale care se afla in centrul discurilor clare si intunecate. Fibrele groase isi prind un capat pe banda 'M' din mijlcul benzii 'A', iar filamentele subtiri se prind de banda 'Z' care delimiteaza sarcomerul.Pe sectiune transversala se constata ca fiecare filament gros de miozina este inconjurat de 6 filamente subtiri. Miofilamentele(actina si miozina) sunt formate din proteine, filamentele subtiri dominate de actina contin si TROPOMIOZINA si TROPONINA. Aceste proteine sunt implicate in contractie. Filamentele subtiri sub forma de manunchiuri se conecteaza cu un manunchi similar al sarcomerului urmator prin intermediul benzii 'Z'. Molecula de miozina este formata din MEROMIOZINA usoara si grea cu greutati moleculare inegale. In timpul contractiei miofibrilele gliseaza (aluneca) in asa fel incat discurile clare au tendinta sa dispara, molecula de miozina are doua zone flexibile care permit intrepratunderea celor doua fascicole. Sub raport anatomo-functional muschii au fost catalogati in: -muschi tonici de tip I-in general mucschii extensori -muschi fazici de tip II-in general muschii flexori Muschii tonici sunt in general muschi proximali (aproape de radacina nervului) antigravitationali, sar oarticulatie, au tendoane late, travaliul lor este putin intens, se contracta lent si obosesc greu. Muschii fazici sunt in general muschi superficiali, sar doua articulatii, au tendoane lungi, realizeaza contractii rapide si obosesc usor. Aceasta clasificare este relativa deoarece nu exista muschi exclusiv fazic sau tonic, corect ar fi sa existe muschi cu raspunsuri fazice sau tonice, in care predomina fibre musculare fzice-fibre albe sau fibre musculare tonice-fibre rosii. Astfel in muschii (cvastul extern din muschiul cvdriceps, gemenii din muschiul tricepsural, muschii posturii, semitendinosii mai putin) sunt muschi in care predomina fibrele rosii. In muschii extensori (cvastul intern selar si semitendinos mai mult) predomina fibrele albe. Fibrele albe sunt sarace in mioglobina, mitocondrii si enzime, rezervele lor de ATP sunt reduse, vascularizatia este mai saraca, dar stimulul nervos provine de la motoneuronul a celula mare determinand contractii rapide, fazice.O astfel de contractie solicita o mare cheltuiala energetica, motiv pentru care fibra oboseste repede. Fibrele rosii sunt bogate in mioglobina, mitocondrii si ATP.Au o retea ampla de capilare sangvine, impulsul nervos vine de la motoneuronul a(mic) din coarnele anterioare.Raspunsul tonic este de intensitate redusa, dar de lunga durata, are consum de energie mic, motiv pentru care aceste fibre obosesc greu. Dupa anatomistul Burk (beork) exista patru tipuri de fibre in unitatile motorii, tinand cont de parametrii functional al fibrei: (1)Fibre lente-au timp de raspuns lung, forta maxima redusa, rezistenta mare la oboseala, sunt bogate in enzime; (2)Fibre rapide si rezistente la oboseala, au timpi de reactie rapizi, isi conserva forta chiar si dupa multe contractii, sunt bogate in enzime; (3)Fibre ce obosesc rapid, au ritm de contractie rapid, forta foarte mare, dar nu pot mentine aceeasi parametri decat cateva contractii, trebuind sa se odihneasca; (4)Fibre intermediare, au contractie rapida, o mentin oarecare timp, au contractii repetitive, nu conduc la forta mare. S-a constatat ca aceste proprietati sunt dependente de structura scheletica din fibra musculara. REPARAREA MUSCHIULUI: Forta muschiului este data de calitatea cantitatea materialului contractil. Rezistenta lui este data de scheletul fibros. Leziunile usoare care determina numai intreruperi mici ale fibrelor musculare se vindeca prin cicatrici conjunctive, total nesemnificative pentru functia muschiului. Leziunile severe cu intreruperi mari se repara prin invadarea de cicatrici interstitiata, cicatrice care ia aspect de tendon intermediar si in aceste conditii functia musculara este afectata si apare riscul unei noi rupturi. Uneori exista o reala regenerare, dar aceasta regenerare nu apare decat prin conservarea membranei bazale. Daca membrana bazala isi conserva continuitatea fibra se poate regenera. Un lucru este sigur si anume acela ca un om se naste, traieste si moare cu acelasi numar de fibre musculare. RAPORTUL DINTRE PATOLOGIA MUSCHIULUI SI KINETOTERAPIE Chiar mai mult decat articulatia muschiul reprezint un obiectiv central pentru programele de kinetoterapie. In absolut toate starile patologice care afecteaza aparatul locomotor-starile posttraumatice, reumatologice, neurologice, etc. Un domeniu important il reprezinta antrenamentul la efort care se face in principal la activitatea musculara-antrenament care este inclus in programul de recuperare al bolilor cardiovasculare si bronhopulmonare si deasemenea in programul de profilaxie al sedentarismului, stresului,starilor nevrotice, etc. Muschiul reprezinta principalul obiectiv in antrenamentul sportivilor. Exista obiective foarte precise in programele de kinetoterapie care se adreseaza muschiului si deasemenea exista metologii specifice obtinerii acestor obiective. NERVUL Celula nervoasa-sistemul nervos are doua tipuri de celule: -neuronii -nevroglia(celulele gliale) Nevroglia are de noua ori mai multe celule decat numarul total al neuronilor. Desi e foarte bine reprezentata nu este pe deplin cunoscuta, mai putin cunoscuta decat neuronul. Multe din functiile sale sunt anticipate. Rolul nevrogliei -reprezinta mijlocul de reparare si de structurare a neurnilor dupa lezarea lor -reprezinta un suport protector pentru neuron -asista mielinizarea -asigura fagocitarea neuronilor legati prin micrglia care prolifereaza in jurul acestor neuroni, microglia transformandu-se in macrofage care curata zona -intervin in metablismul sistemului nervos prin modulare ionilor, aneurotransmitatorilor si a metablitilor necesari unr functii neuronale normale. Neuronul-celula specifica, functionala a sistemului nervos si cu tate ca are aspecte variate are trei functii comune: -de receptie a informatiei -de evaluare a informatiei cu analiza oportunitatii transmiterii informatiei -de trasmitere a unui semnal de iesire. Structural neuronul are patru componente regionale bine definite: -soma sau corpul -dendritele -axonul -terminalul presinaptic. (1)Soma sau corpul celular-format din membrana celulara sau axolema, nuclei si organite celulare. (2)Dendritele-prelungiri ale somei prin intermediul carora neurnii intra in contact si actiune unul cu altul. (3)Axonul sau fibra nervoasa este structura tubular care pleaca din celula dintr-o zona numita hilul axonic. Axonul este cnducatorul prin care trece influxul nervos de la celula nervoasa spre periferie. Pe parcursul traseului sau axonul da ramuri care se numesc colaterale, iar terminalul se ramifica intr-un numar variabil de terminatii. Dupa prezenta sau absenta invelisului de mielina al axonului exista fibre nervoase mielinizate si nemielinizate. Mielina produsa de celulele Schwann, un axon mielinizat este format din cntinuarea membranei celulare(axlema) si din cilindrax format din axoplasma cu neurofilamente, neurtubuli si organite. Teaca de mielina acopera cilindraxul fiind intrerupte din lc in lc de niste strangulatii numite noduli Ranvier, nivel la care axolema dispare,iar celulele Schwann brodeaza cilindraxul. Axonul nemielinizat-poarta numele de fibre Remack-este acoperit de o teaca Schwann si are un diamertru redus. (4)Terminatia presinaptica este zona terminala a ramurilor axonale implicata in formare sinapsei. Sinapsa se formeaza urmatoarele legaturi: -axo-dendritic -axo-axonic -dendro-dendritic -dendro-somatic, dar 80% din sinapsele pe care neuronul primeste informatii sunt la nivelul la nivelul dendritic. Ajuns la nivelul muschiului nervul se divide in ramuri primare, apoi fiecare se divide in ramuri mici care doar cate un singur ram va contacta o fibra musculara prin jonctiunea neuromusculara sau placa finala motorie care este o sinapsa neuromusculara. La suprafata fibrei musculare axonul formeaza o arborizatie terminala. Axoplasma neuronului nu intra in contact cu sarcoplasma fibrei musculare. Terminatiile nervului sunt prinse in niste santuri de pe suprafata sarcolemei. Partea presinaptica reprezentata de terminatia axonului demielinizat are la un capat butonul terminal axonal care contine 15-20 milioane de vezicule de acetilcolina. Fanta sinaptica adica spatiul dintre axoplasma si sarcoplasma este spatiul intre membrana presinaptica si cea postsinaptica. Aparatul subneuronal asingura transmiterea impulsului. Fibrele musculare albe au o singura jonctiune, iar cele rosii au mai multe. Din punct de vedere functional exista trei categorii de neuroni: -a)aferenti -b)interneurni -c)eferenti. a)Neuronii aferenti sunt 'primitori de informatie', primitori de potentiale de actiune, senzitiv-senzoriale de la periferie si mediu. Aceasta informatie intra in SNC actineaza local(activeaza reflexe) si se transmit prin SNC spre centru. b)Neuronii intercalari(interneuronii) reprezinta marea masa a neuronilor circa 90% din total reprezentand 'spatiile' intermediare care moduleaza interactiunea dintre intrarea informatiei si producerea impulsului. Aceasta modulare realizata de interneuroni poate fi directa cand neuronii intra in circuitul aferenta-eferenta, indirecta cand interneuronul influenteaza excitabilitatea legaturii aferenta-eferenta si intermediara prin influentarea accesului informatiei primite de neuronii eferenti. c)Neuronii eferenti sunt transmitatorii de informatii de la SNC la organele efectoare . Daca comanda este trimisa spre muschi neuronul respectiv se numeste neuron motor (motoneuron). Celulele motoneuronale se afla in creier si in substanta cenusie medulara, iar axonii lor ies din maduva prin radacinile anterioare formand nervii periferici. Exista 43 perechi de astfel de nervi: -12 perechi de nervi cranieni -31 perechi de nervi spinali. Motoneuronul medular localizat in cornul anterior. Exista un motoneuron a sau a fazic cu soma mare, axon gros cu conducere rapida 60-100 m/s, si care are terminatiile in fasciculele musculare fazice si un axon a sau a tonic cu celula mai mica, axon subtire, cu conducere lenta care-si are termintiile pe fasciculele musculare tonice/rosii. a motoneuronul considerat de Sherrington calea finala comuna deoarece la el ajung fibrele terminale ale cailo descendente pornite din cortex, diencefal, trunchi cerebral, cu informatii de comanda si de la el pleaca ultima comanda integrativa spre efectori, adica spre muschi. In cornul anterior medular nai exista un tip de mtoneuron denumit g al carui axon ajunge la fusul muscular. Exista un motoneuron g dinamic si unul static. Axonii motoneuronilor medulari formeaza radacina anterioara care are urmatoarele tipuri de fibre nervoase aferente-fibre mielinice groase f= m sunt axonii motoneuronului a, fibrele mielinice mijlocii f =3-8 m sunt axonii motoneuronului g si fibrele mielinice subtiri cu f<3m sunt fibre vegetative preganglionare. Radacina posterioara contine fibre nervoase aferente, senzitive, avand neuron senzitiv in ganglionul spinal. Exista o mare varietate de fibre aferente mielinice si amielinice in radacina posterioara si anume: fibrele mielinice groase de tipI cu f 12-20 m cu conducere rapida, care conduc sensibilitatea proprioceptiva (la nivelul structurilor articulare si periarticulare}, fibre mielinice cenusii de tip II cu f 5-12 m,cu conducere mai putin rapida care conduc sensibilitatea tactila si proprioceptiva, fibre mielinice de tip III cu f 2-5 m, cu conducere lenta, care transmite sensibilitatea somatica dureroasa si pe cea termica, si fibrele mielinice de tip IV cu f 0,3-1,3 m pe care se transmite sensibilitatea viscerala dureroasa. O clasificare a tuturor fibrelor nervoase senzitive/nervoase pe baza vitezei de propagare a influxului nervos este urmatoarea: (1)Fibrele 'A' cu axoni mielinizati avand cel mai mare. In aceasta grupa avem patru subgrupe de fibre: -a-viteza 60-120m/s-fibre motorii si proprioceptive -b-viteza 30-70 m/s-fibre ale sensibilitatii tactile si ale musculaturii lente -g-viteza 15-40 m/s fibre ale fusului muscular -d-viteza 5-20 m/s-fibre rapide ale sensibilitatii dureroase (2)Fibrele 'B'-viteza 3-15 m/s-au axonii mielinizati cu f sub 3 m , sunt fibre vegetative pregenglionare si aferente vegetative. (3)Fibre 'C'-viteza 0,5-2 m/s amielinice cu f 0,5-1 m-fibre cu conducere lenta adurerii si sunt fibre vegetativ postvegetative. Nervii care asigura inervatia musculaturii striate contin in marea lor majoritate fibre mielinizate cu diametrul cuprins intre 2-20 m . 40% din fibre sunt aferente senzitive din grupulfibrelor cu diametrul mare intre 9-20 m, restul de 60% sunt aferente motorii, 1/3 fiind din grupul g si 2/3 din grupul a. Nervul periferic contine pe langa axonul motor si axonul nervului vegetativ. Sistemul nervos autonom/vegetativ se divide in sistemul nervos: -simpatic -parasimpatic REPARAREA NERVULUI Nervul se regenereaza-singura structura care se regenereaza, fibra nervoasa-cilindraxul, daca este lezata, intrerupta, isi incepe imediat degenerarea portiunii periferice, este vorba de degenerarea Wallcariana. Daca dintr-o anumita cauza degenerarea intarzie apare si degenerarea retrograda spre corpul celular. Daca in 18 luni nu se produce regenerarea nervului dispare si placa neuromotorie si daca placa neuromotorie dispare orice regenerare ulterioara este inutila. Regenerarea incepe de la capul proximal al sectiunii nervului si se deruleaza concomitent cu degenerarea. Viteza de regenerare este foarte variabila in medie intre 1-4 mm/zi. Recuperarea nervului se relizeaza prin 'inmugurirea axonului', prin proliferarea unor ramuri colaterale subtiri care redirectioneaza cresterea dezordonat inclusiv retrograd. Daca teaca lui Schwann este intreaga mugurii axonali de regenerare gasesc o redirectionare perfecta spre muschii ramasi denervati. Procesul de regenerare se face dupa legi mai mult sau mai putin fixe. Cele mai importante sunt: (1)Cu cat leziunea este mai distala(mai departe de corpul celular) cu atat este mai putin probabil sa apara degenerari retrograde, iar regenrarea este mai eficienta si invers. (2)Mugurele proximal se indreapta spre teaca Schwann (3)Celulele Schwann cresc si ele putand reface teaca (4)Regenerarea exuberata cu foarte multi muguri este un proces defavorabil (5)Axonul si mugurii aflati in crestere, care nu intalnesc o teaca Schwann, se intalnesc si formeaza nevromul de amputatie(formatiune tumorala) (6)Viteza regenerarii scade cu varsta (7)Regenerare nervului nu inseamna obligatoriu si recuperarea functiei pentru ca in procesul de recuperare al functiei sunt implicati si factori ca: -tipul nervului-radialul se reface mai bine ca medianul -intarzierea repararii permite distrugerea sinapselor, a receptorilor si in aceste conditii functia ramane compromisa chiar daca nervul se reface. Un autor englez, Seddon, a propus o clasificare clinico-anatomo-patologica a leziunilor nervilor periferici. Este singura clasificare utilizata de noi in viata de zi cu zi, cu singura corectie-ca de cele mai multe ori tipurile lezionale nu sunt neaparat pure, ci de regula sunt mixte. Dupa Seddon exista trei tipuri lezionale: -NEUROTMESIS -AXONOTMESIS -NEURAPRAXIE Neurotmesis-leziunea cea mai grava, presupune o sectiune totala a nervului fara sansa de vindecare spontana, necesita sutura chirurgicala cap la cap fie anervului propriu zis, fie prin integrarea unui grefon. Degenerarea Walleriana si retrograda sunt regula, mugurii regenerarii apar dupa 2-3 zile, sunt dezorganizati, incurbati si au traiecte aberante. Ia nastere nevromul si gliomul prin proliferarea anarhica a celulelor Schwann. Intre cele doua capete ale sectiunii nervului in nastere tesut cicatricial, transmisia impulsului nervos fiind compromisa definitiv. Clinic paralizia este totala, dispare si tonusul muscular si orice urma de sensibilitate. Se instaleaza ulterior tulburari vasculo-trofice. Axonotmesis-leziune medie ca gravitate, axonul este distrus, dar tesutul conjunctiv, tecile nervului au ramas inracte. Degenerarea Walleriana apare dar regenerarea concomitenta este eficienta, deoarece tecile sanatoase directioneaza corect mugurii catre organul efector, de aceea axotmesisul este considerat un tip lezional 'in continuitate', este posibil ca in cadrul axotmesisului sa existe fibre nervoase, axoni, care si-au pastrat integritatea morfo-functionala. La locul traumatismului nervul apare tumefiat, asa numitul nevrom fusiform sau pseudonevromul de strivire. Clinic seamana foarte mult cu neurotmesisul, dar atrofia musculara este moderata si tardiva, iar tulburarile trofice sunt minime sau nu apar deloc. Diagnosticul este dificil-e greu se diferentiezi, e nevoie de explorare chirurgicala care sa constate continuitatea nervului. Neuropraxia-leziunea caracteristica compresiunilor de nerv. E vorba de comprimare care intrerupe functia, continuitatea este conservata. Conducerea influxului nervos este impiedicata de lezarea tecii de mielina. Vindecarea spontana este regula. Aceasta forma lezionzla sta la baza asa numitor 'paralizii medicale' caracterizate prin pareze care nu vor conduce nici odata la atrofii musculare, cel mult hipotrofii de nefunctionale reversibile. Tulburarile de sensibilitate apar doar ca paralizii sau hipostezii, neexistand tulburari trofice sau vasculare si in 2-3 luni vindecarea este completa. Evident degenerarea Walleriana nu apare. RAPORTUL INTRE PATOLOGIA NERVULUI SI KINETOTERPIE Intra in discutie patologia nervului periferic si axonul sau. Kinetoterapia nu acceseaza la nivelul structurilor neurologice de tip nervos motor, neuron senzitiv, nervi aferenti/eferenti, placi motorii, ce actioneaza asupra consecintelor patologice acestor struvturi in plan motor si senzitiv. In primul rand intereseaza scaderea fortei musculare pana la periferie cu toate consecintele care deriva din acesta, dezechilibre musculare, deposturari, limitare de miscare articulara, atrofii musculare, tulburari vasculo-trofice. In al doilea rand este vorba de tulburari de sensibilitate a caror recuperare vom vedea ca va beneficia de program special inclus in programul kinetic. Patologia neurologica reprezinta cel mai vast teritoriu de actiune al kinetoterapiei. RECEPTORUL SENZITIV Ultimul element luat in considerare in acest 'sistem al articulatie unice'. Nu se poate concepe un sistem creat pentru miscare si aflat in miscare decat in in prezenta unui mecanism complex de feed-back. Acest tip de macanism controleaza in permanenta sistemul, adica primesc o informatie din periferie- ea este preluata de aferenti si transmisa spre centru, in centru este integrata, pe baza integrarii se elaboreaza o comanda, comanda se intoarce in periferie la organul efector. Intre receptorul informational initial si efector exista o corelatie- este o reactie de raspuns inapoi (feed-back). Datorita acestui fapt-mecanism de feed back - numarul neuronilor aferenti care realizeaza feed-back-ul este mai mare decat cel al neuronilor eferenti care realizeaza actiunea. Mecanismul de feed-back pleaca de la nivelul receptorilor senzitivo-senzoriali care au capacitatea de a converti diverse forme de energie(lumina, caldura, presiune,etc.) in energie electrochimica sub forma de potentiale de actiune care ajunse in SNC sunt utilizate pentru monitorizarea functiei sistemului locomotor. Acest proces de conversie a unor tipuri de energie in altele se numeste transductie. Receptorii se clasifica dupa mai multe criterii, astfel: (1)Dupa localizare: -exteroreceptori -interoreceptori -proprioreceptori. (2)Dupa functie: -mecanoreceptori -termoreceptori -fotoreceptori -presoreceptori -chemoreceptori -noviceptori. (3)Dupa morfologie: -in terminatiile nervoase libere -in terminatiile nervoase libere incapsulate. La nivelul articulatiei unice pentru a controla miscare este nevoie de cel putin doua informatii permanente, unde si cand este perturbat sistemul datorita unei actiuni, unui element din mediul inconjurator. Raspunsul la aceste intrebari il dau: (1)Proprioceptorii care depisteaza stimulii produsi chiar in sistem (2)Exteroreceptorii care detecteaza stimulii externi. Proprioreceptorii includ fusul muscular, organele de tendon, receptorii articulari. Exteroreceptorii includ analizatorii-optic, acustic, precum si receptorii cutanati-tactil,de temperatura, durere, etc. Fusul muscular - organ receptor specializat care functioneaza independent de controlul voluntar(nu-l putem controla constient): -formatiune fusiforma-0,7-4 mm lungime pe 0,1-0,2 mm latime invelita de o capsula formata din lamele celulare intre care exista fibre colagenice orientate in axul lung al fusului. In interiorul acestei capsule exista 3-10 fibre musculare denumite fibre intrafuzale pentru a se diferentia de cele extrafusale. Anatomic - fusul muscular este plasat pintre fibrele musculare. Un muschi care traverseaza o articulatie are intre 6-1300 de astfel de fusuri. Fibrele musculare intrafusale au mai putine miofilamente si de aceea au o forta mai slaba de circa 36 ori mai slaba decat fibrele extrafusale. Exista doua tipuri de fibre intrafusale dupa modul de organizare al muschilor: a)fibra musculara cu lant nuclear- sunt mai putine si nucleii sunt in lant b)fibra musculara cu sac nuclear-sunt nai groase, cu nucleii asezati in ciorchine in zona ecuatoriala a fibre. Fibra musculara cu lant nuclear si cea cu sac nuclear sunt plasate doar polar, spre capete. INERVATIA SENZITIVA(pe fibrele musculare interfusale) Exista doua tipuri de receptori senzitivi: -receptor primar-format din fibre mielinizate care se infasoara ca pe un mosor pe ambele tipuri de fibre intra fusale in zona lor centrala; de la acesti receptori pleaca fibrele nervoase aferente tip AI -receptor secundar/eflorescenta Ruffini-care apare ca un buchet mai mic, putin mielinizat, plasat spre periferia fibrei musculare, predominand pe fibra musculara cu lant nuclear; de la acesti receptri leaca fibrele nervoase de tip AII. Nu toate fibrele musculare au aferente de tip AI AII, dar toate fibrele musculare au fibre musculare cu aferente de tip AI. Celula acestor aferente se afla in ganglionii radacinii dorsale a nervului spinal langa maduva. INERVATIA MOTORIE A FUSULUI MUSCULAR Este asigurata de motneuronii g de la nivelul medularcare trimit fibre eferente spre placile terminale neuronale, asadar neuronii g inerveaza exclusiv interafusale dupa cum motneuronii a inerveaza exclusiv fibrele extrafusale. Exista in plus un grup de motoneuroni b ai caror axoni inerveaza ambele tipuri de fibre intra- si extrafusale, pentru cele intrafusale avand placile motorii in zona polara a fibrelor musculare. Influxul nervos de la motoneuronii b si g determina contractia fibrelor interfusale, deci scurtare lor in zonele polare, ceea ce determina intinderea zonei senzoriale si excitarea receptorilor senzitivi din aceste zone, potentialul de actiune produs transmitandu-se spre SNC. Fusul muscular poate fi excitat si pe alta cale - fiind asezat parelele cu fibra musculara extrafusala, intinderea pasiva a muschiului determina excitarea receptorilor senzitivi intrafusali din zona senzoriala. Al doilea receptor - organul Golgi (organul tendon) este un receptor senzitiv simplu - nu are decat o aferenta fara conexiuni eferente. Caile aferente care pornesc de la el sunt cai nervoase , mielinice groase de tip A . Organul de tendon Golgi se prezinta ca un corpuscul de 0.5mm inconjurat de capsula conjunctiva formata din fibroblasti, fiind plasat langa jonctiunea muschi - tendon. In tendon de fapt sunt localizate doar cateva astfel de organe Golgi , majoritatea fiind plasate in jurul fibrelor extrafusale musculare - in conexiune cu aponevroza. Datorita acestui fapt se considera ca organul Golgi este 'in serie' cu fibrele musculare. Cele 10 fibre musculare extrafusale sunt incluse in capsula organului de tendon si fiecare dintre aceste fibre primeste o inervatie de la motoneuronul a neegala. Organul de tendon Golgi este considerat monitorul fortei musculare , daca un muschi este intins pasiv / activ respectiv prin activitatea fibrelor musculare , benzile de colagen ale capsulei organului Golgi irita terminatiunile senzitive declansand un impuls aferent. Dar pentru a obtine aceasta excitatie trebuie sa se atinga un anumit grad de forta musculara in functie de modalitatea de activare a fibrelor musculare. RECEPTORII ARTICULARI Spre deosebire de ceilalti doi receptori, receptorii articulari sunt mai putini bine definiti , sunt locarizati in capsula articulara , ligamente , tesut conjunctiv moale si ca tip de receptori sunt teminatiile Ruffini, corpusculii Pacini, teminatiile libere nervoase si teminatiile Golgi. De la acesti receptori pleaca fibre nervoase aferente care fac parte din toate cele patru tipuri de fibre nervoase I , II , III si IV. Terminatiile Ruffini sunt reprezentate de 2-6 corpusculi globulosi, subtiri, incapuslati cu un singur axon aferent mielinizat de 5-9mm. Sunt mecanoreceptori satatici sau dinamici care semnalizeaza continuu pozitia articulatiei, deplasarea segmentelor componente, viteza acestei deplasari si presiunea intraarticulara. Corpusculii Pacini sunt incapsulari mai groase, avand un axon aferent de 8-12 m si datorita faputului ca au praguri joase de excitatie mecanica deceleaza (detecteaza) acceleratia articulare. Termiantii Golgi - incapuslari subtiri ale unor corpusculi fusiformi si seamana mult cu organul de tendon. Axonul aferent f 13-17m , acesti receptori au un prag inalt de excitatie, ei monitorizad starea de tensiune in ligament, mai ales in momentul amplitudinii maxime a miscarii articulari. Terminatiile nervoase libere sunt raspandinte in aproate toate structurile articulare si reprezinta sitemul nociceptiv - de receptie a durerii . Axonii acestora au f 0.5-5 m, fiind cei mai subtiri, se activeaza cand articulatia este supusa unui stres mecanic intens sau a unor agenti chimici (procesul inflamator). Rolul receptorilor articulari in general In controlul muschilor este evident in conditii patologice. De exemplu intr-o hidrartoza a genunchiului (acumulare de lichid in cavitatea articulare a genunchiului) apare rapid o scadere importanta a controlului muschiului cvadriceps chiar in absente durerii. aceasta tulbure a controlului este depndenta de volumul lichidului intraarticular si determina o scadere a activitatii maxime a muschiului cvadriceps cu 30-90%. Un alt exemplu - ruptura ligamentului incrucisat determina scaderea fortei cvadricepsului prin acelasi mecanisc a unor aferente patologine. MECANORECEPTORII CUTANATI Sunt exteroreceptori care raspund la informatiile venite din mediu si care influenteaza articulatiile. Mana si piciorul reprezinta segmentele din corp unde acesti mecano receptori joaca rolul cel mai important. De exemplu: scaderea sensibilitatii acestor receptori la picior , aspect care evolueaza cu varsta, explica perturbarile posturale si de mers la batrani . Mecanoreceptorii cutanati-conduc informatia la nivelul SNC determinand comenzi aferente prin motoneuronul a . Termoreceptorii si nociceptorii cutanati acetioneaza alaturi de mecanoreceptori in acelasi sens. Exista patru tipuri de mecanoreceptori cutanati : (1) discurile Merkei - sunt iritate de presiunile verticale exerciate asupra pielii si nu de intinderile laterale. Raspunsul initial este foarte rapid - raspund de aparare , apoi reactiile devin mai lente . (2) corpusculii Meissner - sunt sensibili tot la presiunea tegumentului , dar sustinuta . Au o capacitate de descarcare care scade treptat . Corpusculii au mai multi axoni fiecare. ( 3)terminatiile Ruffini - au un singur axon si sunt excitati de intinderea pielii pe suprafete mari. Sensibiliatea lor depinde de directia in care este intinsa pielea. Daca intinderea se mentine prelungit raspunsul se adapteaza si scade sau dispare. (4)corpusculii Pacini - sunt inervati tot de un axon , sunt receptori voluminosi , sunt activati de schimbarile rapide ale stimulilor presionali RAPORTURI DINTRE PATOLOGIA RECEPTORULUI SENZITIV SI KINETOTERAPIE In cadrul leziunilor SNC si al celui periferic - tulburari de sensibilitate alaturi de cele motorii complica foarte mult starea pacientului si creaza dificultati in performarea programului kinetic si de recuperare in general. Fara feed-back-ul proprioceptiv miscarea nu mai poate fi coordonata decat prin control vizual. O astfel de coordonare nu va avea niciodata calitatile si finitea feedback-ului senzitiv al sistemului articulatie unice. De aceea se acorda o atentie speciala exercitiilor de coordonare , de control si echilibru. In privinta receptorilor cutanati exista o alta problema - in leziunile de nervi senzitivi , refacerea lor se face prin inmugurire , muguri care ajung la tegumente dupa un timp variabil si de cele mai multe ori dand nastere unor harti a noii sensibilitati diferita de cea anterioara. Asa se face ca pacientul nu poate localiza exact o excitatie a pielii ceea ce conduce la neplaceri importante. Reeducarea SNC in scopul refacerii reprezentarii noii harti senzitive este de asemenea o sarcina a kinetoterapeuntului. OBIECTIVELE KINETOTERAPIEI Toate programele kinetoterapiei se fundamenteaza pe urmatoarele obiective de baza si anume:
- relaxarea - corectarea posturii si a aliniamentului corpului - cresterea fortei musculare - cresterea rezistentei musculare - coordonarea , controlul si echilibrul - antrenarea la efort - reeducarea respiratorie - reeducarea sensibilitatii. Relaxarea poate fi definita si interpretata in dublu sens: - poate fi considerata inversul activiatii musculare - poate fi considerata inversul starii de tensiune nervoasa. Este procesul prin care un sistem scos din echilibru , revine la echilibrul initial sau la o alta stare de echilibru. Primul obiectiv - RELAXAREA este un proces psiho-somatic (psihic - fizic) , terapeutic foarte important. Se indica in toate starile de tensiune musculara crescuta , dar si in starile psihice tensionate. este un proces autonom , fiind corelat cu reglarea tonica - emotionala a organismului . In kinetoterapie folosim metode de relaxare generala si partiala . Relaxarea generala utilizeaza uneori aparate (fotoliu sa masa vibratoare) masajul ca metodica miorelaxanta , aplicatii de caldura sau de electroterapie , uneor la aceste metode se adauga medicatie miorelaxanta (sedative , neuroleptice , decontracturante) Exista si relaxare partiala ce se adreseaza unui segment sau unei grup muscular sau unui muschi fata de care se incerca decontracturarea prin scuturare sau balansare. Exista relaxare intrinseca - subiectul isi induce singur , activ relaxarea prin faptul ca subiectul incerca sa asigure inhibatia reciproca de la psihic catre muschi si inapoi de la muschi catre psihic. In acel grup mare de metode de relaxare intrinseca exista trei curente metodologice majore: (1)Curentul oriental care are rol si scop terapeutic se asigura mai putin pacientului si numai celor initiati (tehnica yoga , ci-kung din medicina traditionala chineza) implica antreanamentul de durata si prezenta unui antrenor. ( 2)Curentul fiziologic a fost introdus de Jacobson , s-a constatat ca exista relaxare prograsiva prin identificare kinestezica a starii de tensiune (adica contractia) in antiteza cu lipsa de contractie (adica relaxarea). Perfomarea relaxarii se face din decubit dorsal , in spatiu inchis , inafara oricarei surse de perturbare (fara zgomote, fara lumina in exces , intr-o incapere cu temperatura 20-25sC) subiectul se aseaza pe podea (pe o saltea sau pe un pat cu saltea mai ferma). Se perfomeaza contractia relaxare , exista si doua variante: - tehnica Jacobson inversata in care faza de contractie este izometrica - subiectul impinge segmentul in planul patului dupa care urmeaza relaxarea, se face segment dupa segment - tehnica Jacobson pentru membre - relaxare pendulara - se adreseaza membrelor superioare - cu subiectul in pozitia asezat sau pentru membrele inferioare- in decubit dorsal. Exista si o metoda separata de relaxare Jareaut - Klotz care foloseste miscari pendulare ale segmentului sau ale intregii extremitati , chiar a intregului corp. Aceste tehnici de tip Jacobson sunt indicate in paratoniile musculare - e vorba de tulburari tonice ale musculaturii striate voluntare . Nu sunt eficiente in paratoniile viscerale, nu influenteaza contractiile extreme ale vezicii biliare, spasme biliare, senzatie algica. Dezavantajul tehnicii este faptul ca metoda este periferica, impactul muschi - psihic este mic. Metoda lui Parow - din decubit dorsal subiectul sta complet nemiscat cu ochii inchisi 20 de minute , concentrandu-se pe ritmul respirator liber nefortat , cu respiratia suieratoare. Tehnica lui Maccagno - din decubit dorsal subiectul 'se intinde' cu mainile pe langa cap , apoi se relaxeaza si miscarea se repeta. (3) Curentul psihilogic Metode de relaxare de tip central - e vorba de un autocontrol mental imaginativ care induce relaxare periferica . In acest sens este utila aceasta metodologie inclusiv paratomiilor viscerale (contracturi ale peretelui visceral care duc la colici) inducand relaxarea Cel mai util este autotraingul Schultz. Al doilea obiectiv-CORECTARE POSTURII SI ALINIAMENTULUI CORPULUI Observatii: -defectele posturale ale copilariei sau ale adolescentei, daca nu sunt corectate determina la adult degenerarea degenerativa a aparatului locomotor -afectiunile aparatului locomtor sau ale altor aparate determina deposturari, adica scoatere din pozitia corecta dezalinieri care in timp se fixeaza functional, ulterior organic -recuperarea oricarui deficit functinal nu se poate realiza decat dupa prealabila stabilire a raporturilor fiziologice ale organizmului care sa asigure lanturile kinetice normale. -deposturarea si dezalinierea determina in timp dezechilibre musculare care antreneaza miscari viciate, incercari nedecvate, scaderea nivelului cntractiei si conduc la aparitia oboselii musculare precoce. Mecanizmele dezechilibrului muscular: (1)prin substitutie (inlocuirea functionala) slabirea unui muschi antreneaza muschii sinergici (care realizeaza aceeasi miscare conducand la aparitia unor stereotipi noi defavrabili (2)prin instrainare (pauza functionala) contractura puternica prelungita sau spasticitatea antagonistului face ca agonistul sa nu poata fi folosit desi este functinal (3)prin compensare care spre deosbire de substitutie este ca la compensare este afectat un intreg grup de muschi si asta necesita contractia unui alt grup de muschi (4)prin incordare-este vorba de o tulbulare de reglare motorie in lantul kinetic normal. Cauza este fie de reglare de forta musculara fie de reglarea in derularea cronlogica a activitatii muschilor. Acest mecanism determina tulburari grave ale steretipurilor dinamice. Problema deposturarilor se cere rezlvata concomitent sau uneori inaintea celorlalte obiective. Corectarea posturii si a aliniamentului presupune folosirea urmatoarelor tehnici: -postura corecta/hipercorecta mentinuta prin diverse metode de fixare -miscari pasive, active sustinute si active -contractii izometrice -tehnici de facilitare proprioceptive. Pentru a reusi sa facem acesta corectare este nevoie de o prealabila relaxare mecanica inainte de exrcitii. Corectarea posturii si a aliniamentului se face pe zone: a)aliniarea coloanei cervicale-principala dezaliniare care pote sa apara este pzitia avansata a capului-cele mai usare miscari de corectare sunt din asezat sau din decubit ventral-capul sa traga in sus si umerii in jos b)aliniere coloanei toracice si a centurii scapulare-se folosesc exercitii de delordozare cervicala si lombara, se foloseste adductia scapulei si tractionarea ei candata c)alinierea coloanei lombare si a pelvisului-se realizeaza prin tonifierea unor grupe musculare, tonifierea flexorilor trunchiului si a extensorurilor corpului. E vorba de musculatura abdomianla si ischiogambieri (muschii care fac loja posterioara a coapsei) d)alinierea extremitatii inferioare. Al treilea obiectiv-CRESTEREA MOBILITATII ARTICULARE Prin acest obiectiv urmarim obtinerea unghiurilor functinale si atunci cand este posibil redobandirea intregii amlitudini de miscare. Exista mai multe cauze care determina scaderea mobilitatii articulare si care trbuie sa fie inlaturate. Sunt cauze care determina deficit de mobilitate care tin de: de articulatie, de muschi, de complexul nerv-muschi si de nerv. (1)Cauze care tin de articulatie sunt: a)redorile b)anchilozele c)mobilizari articulare exagerate. a)Redorile pot fi determinate de leziuni tegumentare (infiltratii edematoase sangvine, inflamatie, scleroza, etc.). Leziunile aponevrotice-cea mai demonstrariva este boala Dupuytren-retractura ce se produce la nivelul articulatiei palmare (ca niste sfori subcutanate)-este bilaterala, dar mai pronuntata pe o parte si mai dominanta pe mana cu care se lucreaza. Leziunile musculo-tendinoase (ruptura, scleroza, inflamatie musculara)-genereaza contracturi /retracturi (leziunile muscul-tendinase). Leziuni capsulo-ligamentare prin traumatism direct sau prin inflamatie. Leziuni sinoviale-mai ales inflamatorii. Leziuni cartilaginase/soase -sunt cele mai severe si cel mai adesea ireversibile. Determina durere si defrmatii si nu raspund la programele kinetice. Reactia de adaptare -apare in cursul imbilizarilor prelungite, proces difuz care cuprinde toate tesuturile moi, determina scaderea elasticitatii, scaderea numarului de celule, determina modificari vasomotorii. b)Anchilozele-stadiul final al unor procese care initial au fost redoare. Exista doua tipuri de anchiloze-fibroasa si osoasa-dar de obicei nici anchiloza nu raspunde la programul kinetic. c)Mobilizarile articulare exagerate-inversul redorilor, sunt datorate relaxarilor sau rupturilor ligamentare, elongatiilor tendinoase, hipotoniilor musculare, alterarilor cartilaginoase. Kinetoterapia este utila in sensul ca actionand pe elementele musculare, tonifiind musculatura (intarind-o), creste stabilitatea activa a articulatiei. {2)Cauzele ce determina deficit de mobilitate la nivelul muschilui (a)Atrofia musculara de imobilizare - o musculatura cu inervatie pastrata, deosebire fundamentala fata de atrofia de denervare, atuci cand este vorba de intrerupere la nivelul caii nervoase de comanda. In cazul atrofiei de imobilizare muschiul care nu functioneaza (nu se contracta) pierde 3% din volumul sau si din forta. Mai grav muschiul atrofic pierde 50-60% din greutate prin scaderea diametrului si nu a numarului de fibre. Scaderea diametrului fibrei este datorata modificarilor biochimice induse de imobilizare care determina scaderea acizilor nucleici, a consumului de oxigen si a necesarului energetic. Cauza atrofiei de imobilizare o constituie: -reflexele inhibatorii pornite de la articulatia suferinda -disparitia reflexului de intindere care nu se mai pate produce. Pentru acest tip de atrofie programul kinetic este cel mai important. (b)Contractura, retractura musculara Tonusul muscular este definit ca rezistenta muschiului la miscarea pasiva sau ca stare de usoara tensiune cntractila in orice muschi striat, inclusiv in repaus. Contractura, retractura si spasticitatea sunt stari de crestere a tonusului muscular. Contracturile sunt de mai multe tipuri: -antalgica/contractura de aparare-determina blocarea articulatirei dureroase, deci reflexul nociceptiv nu pleaca din muschi (factorul vulnerant nu este in muschi ci din articulatie); este secundara unei cauze patologice de vecinatate -contractura algica - are ca urmare a unui reflex nociceptiv, dar este autointretinuta prin feed-back pozitiv, avand ca punct de plecare muschiul -contractia analgica - fara durere,include trei tipuri diferite de contractie: +contractura miostatica- apare la un segment imobilizat in scurtare musculara (imbilizarea cotului se face la 90 Contractura miostatica este reversibila, daca un anumit timp devine ireversibila. +contractura miotatica - reprezinta suportul spasticitatii +contractura congenitala - in boli cu transmitere genetica, aceste contracturi cuprind atat musculatura centrala cat si pe cea periferica. Retractura - reprezinta o contractura pe cale de organizare ireversibila la care se produce o scadere a numarului de sarcomere si se produce dezvoltarea tesutului conjunctiv fara elasticitate. Retracturile vechi nu beneficiaza de kinetoterapie, este riscant pentru ca ele si-au pierdut elasticitatea si exista riscul rupturilor musculare. E nevoie de o interventie chirurgicala si ulterior de kinetoterapie. Programele de kinetoterapie se adreseaza retracturilor in curs de formare,deci reversibile. (c)Distrofia musculara - e vorba de boli progresive, degenerative ale musculaturii striate, de regula boli genetice cu evolutie lent progresiva, programul kinetic trebuie sa se instituie inainte de instalarea atrofiei, e nevoie de o dozare a efortului foarte corecta pana la limita capacitatii metablice a celulei. (d)Oboseala musculara - determinata de contractie intensa si/sau prelungita, cauza aparitiei o constituie consumul de mijloace energetice si scaderea circulatiei. obseala muscular poate fi cnsiderata inversul rezistentei musculare. (3)Cauze ce tin de complexul nerv-muschi spasticitatea prin afectareacaii piramidale, calea mobilitatii voluntare - fenomenul lamei de briceag - e vorba de o rezistenta excesiva a muschiului la intinderea pasiva. Cauza acestei suferinte este hiperactivarea reflexului tonic de intindere. Cauza este neurologica centrala, caracterizeaza sindromul de afectare a neuronului motor central din aria motorie cerebrala. Se caracterizeaza prin scaderea dexteritatii, scaderea fortei, cresterea rezistentei la intinderea pasiva, hiperreactivitatea reflexelr de flexie. Este afectata activitatea motorie voluntara. -Spasticitatea - modifica calitatea miscarilor voluntare, incetineste initierea miscarii, scade erformanta, scade forta de contractie. -Rigiditatea - fenomen extrapiramidal -este plastica, ceroasa, corespunde fenomenului de 'roata zimtata'. In cazul rigiditatii repartitia este mai putin uniforma si cuprinde si flexorii si extensorii si afecteaza mai ales musculara proximala si mai putin pe cea distala si afecteaza si musculatura posturala. Apare si la intinderea lenta. -Hipotoniile musculare - datorate deprimarii arcului reflex miotatic. -Atrofiile de denervare - lipsa influxului nervos cu efect trofic si degenerarea structurala, musculara din saptamanile 2-3 dupa leziune. Din aceasta cauza obiectivul kinetoterapiei in faza precoce este de mentinere a functiei si structurii muschiului pana la reinervare. Redorile articulare care pot fi recuperate sunt supuse unor manevre de intindere. De obicei intinderea trebuie pregatita cu aplicatie prelungita de caldura care amelioreaza elasticitatea si creste vascularizatia in zona. Tehnici folosite -intinderea prin posturi corective - pot fi: +libere daca subiectul le poate efectua +liber ajutate - daca e nevoie ca, kinetoterapeutul sa gluteza miscarea +fixate - subiectul nu pate mentine singur postura Cel mai bine utilizam pozitiile seriate fixe (cu ajutorul atelelor). Aceste orteze (atele) nu permit revenirea in pozitiile scurtate. Observatie: -intinderile continue sunt mai bune decat cele intrerupte. Sunt indicate aceste intinderi in profilaxia retracturilor dupa traumatisme/interventii ortopedo-chirurgicale. -intinderea prin mobilizare pasiva - cea mai valoroasa este cea asistata, excutata cu mana kinetoterapeutului. -intinderea prin mobilizarea activa si activa asistata - pacientul cntroleaza voluntar miscarea ca forta, directie, viteza si intensitate intinderea. In aceasta categorie se incadereaza: hidrkinetoterapia, scripetoterapia si terapia ocupationala. Observatie: tesuturile inflamate nu se supun intinderii, programul incepe doar dupa scaderea inflamatiei. Atentie la persoanele de dupa imobilizare - exista riscul osteoporza si de fracturi. Al patrulea obiectiv-CRESTEREA FORTEI MUSCULARE Din punct de vedere mecanic forta este parametrul si cnditia miscarii, din punct de vedere biolgic este o calitate fizica care permita deplasarea in spatiu, mobilizarea unui segment in raport cu altul, invingerea unei rezistente externe, stabilizarea unr parghii a corpului. Parametrii de care depind forta: (1)Diametrul de sectiune a muschiului - acest diametru este necesar obtinerii hipertrofiei musculare prin exercitii adecvate. Hipertrofia musculara nu creste numarul de fibre ci creste diametrul acestora prin cresterea elementelor sarcoplasmatice, a proteinelor contractile, a acizilor nucleici si pentru obtinerea hipertrofiei e nevoie de o activitate musculara de mare intensitate dublata de o alimentatie hiperproteica. Excitantul biologic care determina hipertrofia este efortul fizic aproape maximal cu frecvente repetitii. Acesta determina stimularea sintezei proteice in perioada 'de supracompensare de dupa efort'. Excitantul biologic necesar cresterii fortei trebuie sa determine oboseala musculara pentru a declansa astfel stres metabolic. (2)Numarul unitatilor active - in repaus sunt intre 2-5% unitati mtorii active. In cazul unei contractii usoare active sunt active 10-30% din unitatile motorii, iar intr-o contractie cu forta maxima sunt active 75% din unitatile motorii activabile. Exista si conditii speciale de pericol, de aparare in care pe intervale scurte pot fi activate procente mai mari. Procentul unitatilor motorii active depinde de concentrarea la nivelul SNC. Cu cat impulsurile sunt mai frecvente si mai bine cncentrate creste capacitatea concentrarii, creste recrutarea spatiala, creste concentrarea capacitatii centrilor corticali.
(3)Frecventa impulsurilor nervoase - cresterea recrutarii este paralele cu cresterea frecventei impulsurilor. Apar fenomenul de sumatie temporala. Frecventa impulsurilor in general variaza intre 5-50 impulsuri/s. Cresterea frecventei este paralela cu cresterea fortei de contractie. La 40-60 contracti/s contractia este aproape de o contractie tetanica completa, contractie maximala care face muschiul beton. Cresterea sumatiei temporale este determinata de concentrarea nervoasa. (4)Sincronizarea activitatii unitatilormotorii active - sincronizare este progresiva, creste o data cu cresterea frecventei impulsurilor, si de obicei sincronizarea este expresia antrenamentului. Un neantrenat reuseste sa sincronizeze in medie 20% , in vreme ce subiectii antrenati ajung la o sincronizare de 80%. Factorii 2), 3), 4) sunt cinsiderati factori neuronali, ei reprezinta complexul cauzal al cresterii fortei in primele doua saptamani de la inceperea antrenamentului. In aceasta faza nu se pune problema hipertrofiei care necesita intervale mai lungi de timp. (5)Marimea unitatii motorii - parametrii unitatii motorii sunt: -dimensiunea somei neuronale -diametrul axonului -raportul inervatie pe numarul de fibre inervate -forta generata. Unitatiile motorii mici au praguri de excitabilitate mici, ele sunt recrutate primele, dar determina tensiuni musculare slabe. In timp sunt recrutate unitati tot mai mari si forta dezvoltata devine tot mai mare. In determinismul fortei musculare actioneaza principiul marimii lui Henneman. (6)Raportul forta-velocitate (viteza) - viteza de scurtare sau de alungire a muschiului determina forta. Scurtarea rapida scade forta dezvoltata, alungirea rapida creste forta. De obicei rapiditatea de contractie a unui muschi este in medie de 1/20 s. (7)Raportul forta-lungime - oricare muschi scheletic are o lungime de repaus careia ii corespunde o tensiune de repaus. Alungit peste valoarea de repaus muschiul dezvolta tensiune de alungire. Activat la acelasi nivel contractia creste. Alungirea peste lungimea normala determina scaderea tensiunii, iar alungirea de trei ori lungirea de echilibru determina ruperea muschiului. Scurtat muschiul dezvolta o contractie mica. La o scurtare de 60-70% din lungimea maxima - tensiune de contractie 0 - deci forta de contractie creste paralel cu cresterea lungimii initiale. CONTRACTIA MUSCULARA -reprezinta modalitatea de exprimare a fortei si singura modalitate a acestuia de a se mentine sau de a creste
Este de doua feluri: izometrica si izotonica
CONTRACTIA IZOMETRICA este o forma de contractie speciala care se utilizeaza pe scara mai redusa
Contractia izotonica poate fi definita ca modalitate de crestere a tensiunii interne fara modificarea lungimii fibrei musculare
In timpul contractiei musculare izometrice circulatia musculara este suspendata datorita acestui fapt se acumuleaza cataboliti si o datorie de O . Datoria de O si cantitatea de cataboliti este direct proportionala cu tensiunea dezvoltata, va fi direct proportionala cu cresterea de forta si va fi direct proportionala cu hipertrofia (definitie data de Muller si Hettinger care au aratat ca pentru intretinere unei fortei musculare este nevoie de cel putin 35% din contractia maximala si ca hipertrofia se obtine doar la 2/3 din forta maxima
Intre 20-35% di forta de contractie, forta musculara se mentine iar sub 20% forta musculara scade
Contractia izometrica cu 2/3 din forta maxima determina un deficit de o2 si o acumulare de cataboliti suficienta pt ca la oprirea contractiei sa se produca fenomenul de REBOUND care duce la crestera circulatiei cu peste 40% din circulatia metabolita de repaus determind ostimulare metabolica care determina cresterea sintezei proteice, a sintezei acizilor nucleici si desi creste masa muscularase produce hipertrofia musculara
Contractia cu cel putin 2/3 din contractia maxima declanseaza factorul intrinsec, adica lantul reactiilor metabolice care duc la cresterea fortei si la hipertrofia musculara, deci declansearea acestui factor intrinsec nu se produce decat peste 65-70% din forta maxima lucru dovedit de LIBERSON.
Durata de contractie izometrica- definim notiunea de timp de utilizare a muschiului- reprezinta durata mentinrii tensiunii maxime posibile. La antrenti nu poate depasii 12 secunde, iar la persoanele bolnave nu poate dura mai mult de 3-6 secunde/contractie
Metode de crestere a fortei musculare
(1) exercitiul unic scurt zilnic EUSIZ-calitati
-sa depaseasca 60-70% din forta maxima
-sa nu depaseasca 6 secunde pentru ca risca sa produca tulburari ale circulatiei generale
(2) exercitiile repetative izometrice zilnice ERSIZ-ex. Repetate de 20 de ori contractii izometrice cu pauze de 20 secunde intre ele, durata nu depaseste 6 secunde
Rezultatele sunt mai bune decat in cazul EURZIS pentru ca prin repetitie se va atinge factorul intrinsec
Observatii legate delungimea muschiului la care se executa contractia izometrica-la lungimea maxima se dezvolta tensiunea maxima, intr-o anumita pozitie nu pot fi activate toate fibrele la aceeasi tensiune, totusi antrenarea la pozitia lunga este cea mai buna
Avantajele contractiei izometrice:
- eficienta buna pentru cresterea fortei si pentru hipertrofie
- creste rezistenta musculara
- este o tehnica simpla
- nu este solicitata articulatia
- sunt mai putin obositoare
Dezavantaje:
- creste munca cordului- in primul randul a ventricului stang
- sunt exercitii cu respiratia blocata, daca pauzele intre exrcitii sunt scurte creste4 presiunea intratoracica siintracraniana si pot aparea accidente
- nu se aplica pacientilor cu suferinte tensionale ( HTA )
- nu influenteaza supletea articulara
- tonifica numai fibrele antrenate la unghiul dat, nu tot muschiul
- antreneaza pentru contractii lente cu raspuns intarziat, nu antreneaza coordonarea pt activitile motorii complexe
CONTRACTIA IZOTONICA presupune modificare lungimii fibrei musculare, aceasta antreneaza miscarea articulara. Tensiunea musculara este cvasiconstanta cea care variaza fiind lungimea
Contractia izotonica fatra incarcare nu creste forta
Modificarea lungimii se poate face in doua sensuri:
- scurtarea muschiului- e vorba de contractie dinamica concentrica
- alungirea muschiului- datorita unei forte exterioare care invinge rezistenta muschiului- e vorba de contractie dinamica excetrica
Ambele tipuri cresc forta musculara, daca raportul dintre capacitatea muschiului si valoarea rezistentei este corecta, contractia izotonica cu rezistenta este cea mai utilizata pentru cresterea fortei si hipertrofiei
Avantaje:
- confera mai buna coordonare nervoasa
- antreneaza egal la toate unghiurile de miscare
- pastreaza/recastiga imaginea motorie
- creste forta si rezistenta musculara
- creste forta utila in viteza de miscare
- este necesar sa se munceasca mult, cu multe contractii repetate
Rezistentele aplicate
(1) rezistenta maximala- cu care concentratia nu se poate repetadecat de maxim 2-3 ori
(2) rezistenta submaximala- rezistenta moderata incepe de la 30-40% din forta si creste treptat la 60-70% cu repetari pana la oboseala. Ultimele contractii trebuie sa se faca cu oboseala pentru a se declansa stresul metabolic
(3) cu rezistenta moderata dar cu cresterea treptata a vitezei- miscarea sa fie permanent pe amplitudine completa
CONTRACTIA IZOKINETICA
- contractie dinamica inin care viteza este reglata cu rezistenta pentru a fi direct proportionala cu forta dezvoltata;
- rezistenta variaza paralel cu variatia lungimii fibrei si cu forta dezvoltata
- este foarte valoroasa dar nu se utilizeaza decat in scop de cercetare
TEHNICI SI EXERCITII DE CRESTERE A FORTEI MUSCULARE
(1) exercitii izometrice
(2) exercitii dinamice cu rezistenta-
exercitiul maximal scurt (
- se lucreaza cu 1RM (rezistenta maximala)= greutatea maxima pe care subiectul o poate ridica o data mentinand-o 5 sec. (ex.: Haltere), tehnica folosita de ROSE si colaboratorii: antrenamentul presupune fie o singura contractie/zi fie un antrenament compus din 3 repetari cu pauze de 1-3 minute intre ele
(3) exrcitiul maximal cu repetitie (EMR)
- e vorba de o crestere progresiva a greutatii pana se testeaza 10 RM (acea greutate posibil de ridicat de 10x)
- derivat din aceeasi tehnica EMR-
(a) tehnica Mc. Queen a conceput o tehnica ce cuprinda 4 seturi de 10 RM de 3 ori/saptamana (10 RM x 4 seturi/zi x 3x/saptamana)
(b) tehnica fractionata De Lorme-Watkins
- exercitii cu rezistenta progresiva, folosim mai multe seturi:
- setul I - 10 repetari cu 50% din 10 RM
- setul II - 10 repetari cu 75% din 10 RM
- setul III - 10 repetari cu 100% din 10 RM
- intre seturi se fac pauze de 2-4 minute antrenamentul se performeaza o data/zi de 4x/saptamana, a cincea zi se retesteaza 10 RM
- principiul pe care se bazeaza aceasta tehnica este principiul progresivitatii asigura adaptarea la efort a fiecarui pacient
- azi utilizam alta varianta a acestei tehnic
(4) exrcitii
rezistive regresive
- sunt 4 seturi de exercitii
- setul I - 10 repetari cu 10RM
- setul II - 10 repetari cu 90% din 10 RM
- setul III- 10 repetari cu 80% din 10 RM
- setul IV- 10 repetari cu 70% din 10 RM
- uneori se poate merge pana la 10 seturi cu pana la 10% din 10 RM
- principiul este ca muschiul oboseste treptat, fiecare repetitie reprezentand o performanta aproape maximala
- retestarea lui 10 Rm se face dupa 5-7 zile
- exista si exercitii cu 10 rm- e vorba de repetitii minime, se adreseaza muschilor slabi si exista mai multe variante:
- seria I - 10 repetari cu 2 repetari 10 rm
- seria II - 10 repetari cu 1,5 repetari 10 rm
- seria III- 10 repetari cu 10 rm
- este vorba de muschiul care nu poate ridica nici chiar segmentul propriu de obicei se performeaza cu scripete cu contra greutate
(5) exercitii culturiste- body building
- exercitii analitice cu incarcare progresiva cu numar de repetari progresive si cu viteza de executie tot mai rapida, se combina cu exercitiile izometrice
- antrenamentul de baza se face pe lifting
- exista antrenamente cu greutati mici- 30-50% din 1 RM- acestea se performeaza cu peste 15 repetari
- antrenamente cu rezistenta mijlocie- 50-70% din 1 RM- repetate de 6-9 x
- antrenamente cu rezistenta mare- 70-100% din 1 RM- repetate de 1-3 x
- treptat crestem numarul de reprize pe fiecare grup muscular, crestem numarul de antrenamente de la 3 la 7 saptamanal si crestem durata fiecarui antrenament de la 50 la 120 minute trecand prin toate grupele musculare
Al cincelea obiectiv-CRESTEREA REZISTENTEI MUSCULARE
-rezistenta musculara reprezinta capacitatea de a sustine un efort presupune un exercitiu/o activitate musculara mentinuta pe o perioada lunga de timp, mai reprezinta capacitatea de a sustine o contractie
Factorii care realizeaza rezistenta musculara
- forta musculara
- circulatia musculara
- metabolismul muscular
- complexul factorilor neuronali in care intra motivatia excitatia/inhibitia corticala,etc.
- starea generala
Rezistenta musculara este o proprietate de baza in procesul muncii. De foarte multe ori este mai important ca forta propriu zisa
Se testeaza prin capacitatea de a mentine o cotractie. In mod normal o contractie de 15% din forta maxima se mentine nelimitat, 50% din forta maxima se mentine 1 minut si 100% din forta maxima se mentine 6 secunde. De obicei testarea rezistentei musculare se face cu 15-40% din forta maxima sau cu numarul repetitiilor posibile fara incarcare la un anumit ritm, deci viteza.
Tipuri de rezistenta:
- rezistenta generala a organizmului este proprietatea de a face fata unui anumit lucru mecanic- o exprimam cand in activitatea respectiva este implicata peste 2/3 din masa musculara generala (spart lemne, sapat)
- rezistenta speciala- la sportivi
- rezistenta locala- se refera la un segment de obicei in jurul la 1/3 din masa musculara
Antrenamentul pentru cresterea rezistentei la effort presupune cresterea duratei exercitiului. Se folosesc intensitati mai mici de effort dar cu durata mai mare (exercitii dinamice cu rezistenta 15-40% din 10 RM sau din 1 RM cu durata mai mare pana la oboseala)
Al saselea obiectiv-CRESTEREA COORDONARIICONTROLULUI SI ECHILIBRULUI
Controlul motor are patru etape de baza:
(1) reeducarea mobilitatii
(2) cresterea stabilitatii
(3) mobilitatea controlata
(4) abilitatea
Coordonarea inseamna combinarea activitatii unui numar de muschi intr-o schema de miscare continua lina executata in conditii normale si presupune control. Este automata, neperceputa constient, desi poate fi facuta si constient
Monitorizarea coordonarii se face prin proprioceptori si prin centrii subcorticali. Este partial suplinita de controlul vizual si de centrii corticali, dar nu va fi la fel de precisa.
Coordonarea presupune foarte multe repetari. Se dezvolta paralel cu cresterea. Necesita antrenament care sa duca la cresterea preciziei cu economie maxima de efort muscular. Numai astfel se inhiba orice iradiere inutila a excitatiei si orice miscare parazitara.
Coordonarea formeaza engramele motorii sau paternul de miscare (model de miscare)- miscarea volitionala (comandata de vointa) selecteaza, modifica si continua engramele fixate subcortical.
Legile antrenamentului pentru coordonare elaborate de Cottke
(1) exercitiile se performeaza de cateva ori/zi fara intrerupere pana la obtinerea coordonarii
(2) orice contractie inutila trebuie evitata- sa nu apara iradierea excitatie care poate sa compromita coordonarea
(3) intarirea perceptiei senzoriale corecte prin explicatii verbale, inregistrari cinematice, desene
(4) concentrarea pacientului- orice semn de oboseala intrerupe antrnamentul
(5) nu se executa cu forta mare- cu cat rezistenta opusa este mai mica iradierea excitatiei la nivelul SNC va fi mai mica si creste coordonarea, uneori se lucreaza cu mai putin de 10% din forta maxima
Antrenarea engramelor motorii se face in lant kinetic.
Exista doua tipuri de lanturi kinetice:
(a) lant kinetic inchis- extremitatea este fixata, se refera la antrenarea mobilitatii controlate, miscarea se relizeaza in articulatiile proximale- miscare in postura
(b) lant deschis- extremitate libera (membrele superioare)- baterea mingii cu varful piciorului- dezvolta abilitatea si presupune miscarea in afara posturii
Tehnici globale pentru lanturile kinetice
-mobilizari poliarticulare - lantul triplei flexii
- lantul triplei extensii, sunt tehnici analitice dar pe mai multe grupe musculare si articulatii, se fac cu/fara rezistenta
Tehnici de facilitare
-reflexe de echilibrare/stabilizare
Gestualitatea coordonata
-recuperarea coordonarii este cu atat mai grea cu cat o imobilizare a fost mai mare
- coordonarea nu se poate recupera decat dupa ca s-a obtinut stabilitatea, forta si mobilitatea, in orice program de coordonare orice exercitiu se va performa tot mai repede, viteza fiind dovadapreciziei.
Al saptelea obiectiv-CORECTAREA DEFICITULUI RESPIRATOR
(1) posturarea caracteristica kinetoterapiei respiratorii; exista doua feluri de posturi
- relaxante si facilitatoare ale respiratiei
- posturi de drenaj bronsic
reeducarea respiratorie propriu zisa care presupune urmatoarele etape:
- dirijarea aerului la nivelul cailor respiratiei superioare
- reeducarea respiratiei costale
- reeducarea respiratiei diafragmatice
- controlul si coordonarea respiratiei care cuprinde:
- frecventa
- raportul intre timpii respiratori
- viteza fluxului de aer
- controlul respiratiei in miscare si efort
gimnastica de corectare care cuprinde:
- corectare curburilor patologice ale gatului si pozitia capului
- corectarea pozitiei umerilor si scapulei
- corectarea curburilor patologice ale coloanei dorsale
- corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare
- corectarea pozitiei si mobilitatii bazinului
- tonifierea diafragmului si a musculaturii toracice antrenate in respiratie
Al optelea obiectiv-ANTRENAMENTUL LA EFORTUL FIZIC DOZAT
Toleranta la efort reprezinta propria masura pentru aprecierea capacitatii de munca a unui subiect, scaderea acestei toletante la efort determina in timp dependenta subiectului
Lipsa efortului fizic determina modificari functionale ale intregului organism care se constituie in dezadaptari:
- dezadaptare cardio-respiratorii
- dezadaptare metabolice
- dezadaptare musculara
Antrenamentul muscular la efortul fizic este foarte important in oricare etapa si pentru orice subiect
Antrenamentele la efort determina adaptarea specifica a intregului organism la complexul excitant reprezentat de efortul fizic
Sunt indicati la efortul fizic dozat pacientii cronici cu suferinte
- cardio-respiratorii- coronarienii dupa un infarct miocardic
- bolnavii cu bronsita cronica, emfizem pulmonar, sindroame posttuberculoase cu sechele pulmonare
- sechelarii locomotori- care au un perimetru de miscare limitat
- sedentarii
Efortul fizic la care trebuie antrenati subiectii reprezinta nivelul activitatii fizice la care parametrii cardio-respiratori se pot adapta
Efortul fizic reprezinta un stres complex pentru organism care nu se poate adapta la el, efortul fizic de antrenament depinde de:
- nivelul de la care pornim
- de perspectiva la care intentionam sa ajungem
- de mijloacele de care dispune acel pacient
La inceput este esentiala testarea capacitatii de efort care se face prin mai multe sisteme de evaluare, dar cel mai adesea folosim teste de efort la bicicleta ergonomica.
In functie de aceasta testare se vor stabilii:
- nivelul initial de efort
- obiectivele intermediare, deci de etapa
- obiectivul final
Propriile metode de antrenament la efortul fizic dozat
(a) mersul- uneori cand e vorba de folosirea mersului ca forma de antrenament la pacientii pulmonari, e nevoie de administrare de O2 care treptat este diminuat ajungand sa nu mai fie nevoie
- avantajele utilizarii mersului
+mersul reprezinta exercitiul cel mai fiziologic cu automatism prestabilit
+este simplu
+activeaza grupe musculare mari
- dezavantaje
+dozarea este relativa
+principalii parametrii sunt - ritmul, distanta, durata si panta traseului stabilit
(b) antrenamentele prin autoingrijire si activitatile casnice
- indirecte in cazul deficientelor cardio pulmonare si locomotorii severe, persoanelor dependente de viata interfamiliala
- acest gen de activitate de autoingrijire reprezinta la inceput scopul si metoda reeducarii la efort
(c) efortul scarilor si pantelor
- forma de efort sustinut superior
- progresia antrenamentului se face prin cresterea numarului de trepte, prin durata antrenamentului, o varianta fiind antrenamentul la urcat pante la care progresivitatea e data de unghiul pantei, de distanta si de stilul de mers
(d) bicicleta ergonomica/covorul rulant
- avantajele sunt dozarea corecta a efortului si urmarirea permanenta a parametrilor cardio respiratori la efort
(e) alergarea (joching)
- este in unele circumstante cea mai utilizata indicata la sedentari si uneori la cardiopulmonari aflati la un anumit tip de antrenament
- dozarea se face prin ritm, nivelul de ridicare a genunchilor in alergare, distanta si de durata
- exista si unele variante precum alergatul pe loc, saritul coardei, etc
(f) inotul
- forma de antrenament la efortul fizic dozat foarte util
- avantajele decurg pe de o parte prin efectul benefic al apei calde, pe de alta parte efectele benefice ale presiunii hidrostatice ce actioneaza asupra muschilor, articulatiilor, circulatiei periferice
- dezavantajele const ca este foarte greu de dozat
Exista si alte forme de antrenament dintre care amintim: sportul terapeutic pt sedentari. Cea mai moderna exprimare a intensitatii unui efort este EM (echivalentul metabolic)
1 EM - reprezinta energia necesara acoperirii nevoilor bazale de repaus
1 EM corespunde unui consum de 3,5-4 ml O2/kg corp/minut - ceea ce corespunde cu 1,2 calorii/minut
Efortul se exprima in general in multiplii de EM. Efortul se poate exprima fie in ml de O /kg corp fie in Kcalorii/minut
Suportabilitatea unui efort este urmarita prin doua categorii de parametrii - parametrii clinici - tahicardie (accelerarea ritmului cardiac mai mare decat cea admisa), aparitia aritmiilor (alterarea ritmului cardiac, dureri precordiale, dispnee, paloare, transpiratii reci, ameteli, usoara incoordonare a miscarilor, oboseala accentuata, dureri musculo-articulare intense sau cu caracter de crampa); parametrii paraclinici - tulburari de tensiune, alternarea traseului electrocardiografic
Clasic cel mai important parametru (alura ventriculara) se stabileste mereu alura ventriculara maxim admisa sau pulsul maxim
Conform unor relatii matematice Pmax = 220 - varsta in ani sau Pmax = 215 - (varsta in ani x 0,66) astfel calculat pulsul maxim ne arata rezerva cordului
Subiectii se impart in doua categorii - subiecti care suporta bine efortul fizic de antrenament si subiecti care nu suporta efortul fizic, deci subiecti la care apar rapid semne clinice alarmante
Eficienta efortului fizic de antrenament depinde de intensitate, durata si frecventa efortului fizic dozat
Efortul se face mereu cu intensitate mai mica de 50% din consumul de O pe intervaluri prelungite si ulterior intensitatea creste progresiv
La cardiaci si pulmonari se incepe cu 25-50% din efortul maximal si se creste treptat spre 60-70% din consumul maxim de O peste care nu se sare. Efortul la valori mai mari este periculos
La acesti pacienti durata de efort se stabileste intre 10-20 minute la inceput eforturi scurte de trei minute cu pauze intre 30-180 secunde, ciclul repetandu-se pe un interval total de 30-60 minute
Eforturile cu intensitate mai mica de 50% cu durata mai mica de 10 minute cu frecventa mai mica de doua sedinte/saptamana nu creste conditia fizica la subiectii sanatosi sedentari
Frecventa antrenamentului la subiectii bolnavi/la cei care performeaza efortul de intensitate si durata mare este de 2-3 ori/saptamana, dar periodicitatea poate creste cu timp putand ajunge zilnic sau in unele cazuri daca e vorba de eforturi mici se pot face de mai multe ori pe zi
Metodica sedintelor de antrenament la efort dupa HASKELL
sedinta de antrenament - incep cu perioada de incalzire de 6-15 minute cuprinde exercitii generale, lente, fara efort mare
urmeaza perioada efortului propriu zis
perioada de trecere la repausul propri zis - aceasta dureza 5-10 minute; aceasta etapa cuprinde miscari usoare ale membrelor, mers relaxat, miscari respiratorii
Aceasta a treia faza e obilgatorie, este impusa de faptul ca vasodilatatia mare din timpul efortului nu dispare o data cu oprirea acestuia - nu dispare o dfata cu oprirea pompei musculare, apare riscul hipotensiunii, tulburari de ritm cardiac, stari de lipotimie
Rolul acestei a treia perioada este de scadere treptata a tahicardiei, de stabilizare a tensiunii arteriale, de disipare (pierdere) a caldurii acumulate prin efort si de "spalare" a metabolitilor acizi acumulati in muschi prin contractii
Efectele antrenamentului la efort
creste conditia psihica si increderea in sine
scade ritmul cardiac, scade tensiunea arteriale mai ales sistolica ameliorand conditia cardiaca a ventricolului stang
creste supraventilarea alveolocapilara de schimb
scade rezistenta vascularizarii periferice
creste extractia O2 din sangele arterial la nivelul tesuturilor
creste respiratia celulara
scade tesutul adipos
creste masa musculara
Este inca controversat daca antrenamentul la efort creste circulatia coronariana si daca antrenamentul la efort are capacitatea de suplere efectiva a zonelor ischemice din miocard
Obiectivul numarul 8 nu trebuie sa lipseasca din nici un program de kinetoterapie
reeducarea sensibilitatii - indicat in afectiunile sistemului nervos central si sistemului nervos periferic determinat de afectarea receptiei sau de intreruperea transmisiei impulsului nervos senzitiv
Afectiunile pot aparea la oricare nivel prin:
- leziuni ale pielii - afectaea receptorilor
- leziuni de nerv periferic - deficit senzitiv
- leziuni medulare - leziuni ale unor arii senzitive corticale
Initial e nevoie sa se analizeze evoluarea deficitului senzitiv - prin atingere usoara
- presiune - timp - senzatii de cald-rece
- durere - intepare
-simtul pozitiei - definit ca proprioceptori
- sensul miscarii - kinezia, stereognozia
Stereognozia presupune aprecierea formei, dimensiunii, greutatii, consistentei, texturii si tipului de material fara control vizual; discriminarea tactila a doua pete intepate simultan la diferite distante
Treptat distanta scade pana cand subiectul le percepe ca pe un singur punct
Evaluarea deficitului senzitiv este grea si presupune participare totala a pacientului, are grad mare de subiectivism si presupune un grad mare de concentrare - subiectul oboseste repede
Dupa MAYNARD reeducarea senzitiva incepe numai daca subiectul percepe vibratia fara sa priveasca zona respectiva
Metodologia reeducarii senzitive
Reguli:
stimularea se face intai sub privirea pacientului, apoi cu ochii inchisi
sedinta e scurta, maxim 5-10 minute, dar se repeta de mai multe ori/zi; obiectul trebuie recunoscut in maxim 60 de secunde apoi se schimba
progresivitatea antrenamentului e urmatoarea: de la stimulul intens, grosolan, greu, aspru, catre un stimul fin, mic, usor; pentru proprioceptie se pleaca de la articultiile mari spre cele mici
daca exista un deficit senzitiv unilateral este foarte utila aplicare unui stimul identic in zona simetrica pentru refacerea stereognozei
ordinea reeducarii e urmatoarea : presiune, durere, proprioceptie, kinestezie, sensibilitate termica - intai recele si apoi stimulul cald
In timp e utila incorporarea functiei motorii in cadrul antrenamentului senzitiv. E foarte important sa se refaca "harta sensibilitatii corpului" pe teritoriul afectat, lucru pe care-l realizam prin exercitii repetate de excitare sub control vizual ulterior fara cu repetari de 3-4 ori
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate
