URGENTE METABOLICE

URGENTE METABOLICE

1. COMA HIPOGLICEMICA

cea mai frecventa complicatie acuta a DZ

se instaleaza rapid

precedata de prodrom – astenie marcata, foame imperioasa, transpiratii profuze, frisoane, hipotermie, cefalee, tulburari psihice ( anxietate, lipsa de concentrare, tulburari de comportament, agresivitate, delir)

Circumstante de aparitie :

aport alimentar insuficient

supradozaj insulinic

efort fizic intens si prelungit

accelerarea absorbtiei insulinei ( injectarea intr-o zona supusa efortului muscular intens, baie calda dupa injectare)

abuz alcoolic

Tablou clinic :

hipertonie musculara

hiperkinezie musculara – contractura, convulsii

hiperreactivitate osteo-tendinoasa + semnul Babinski bilateral +

HTA

Hipersudoratie

Tahicardie

Tahipnee Chayne-Stokes

Tablou paraclinic:

hipoglicemie <50mg/l

RA si pH=normale

Proba terapeutica – administrarea de glucoza are effect salutar, rapid,

Tratament:

1. profilactic
• educarea pacientului si anturajului despre:

semne si simptome in coma hipoglicemica

factori declansatori

masuri immediate

evitarea factorilor declansatori:

efort fizic excesiv fara a ajusta doza de insulina

consum etanolic excesiv sau lipsa unui pranz

medicamente care interfera cu insulina (AINS)

exces de insulina

2. conduita in urgenta

hipoglicemie usoara

ingestie de zahar, suc de fructe concentrat, dulceata, miere

coma

glucoza 33% 3-4f iv,

in caz de agitatie psihomotorie cu imposibilitatea administrarii de glucoza iv – GLUCAGON im 1mg urmat de administrare orala de glucoza

coma dupa insulina retard sau dupa sulfamide orale – pericol de recidiva – GLUCOZA 10% + injectii repetate cu GLUCAGON

persistenta comei dupa administrare de glucoza se poate datora unor leziuni cerebrale – edem cerebral, hemoragie

2. COMA HIPEROSMOLARA

rara (<10% din comele diabetice)

mortalitate mare

instalare lenta

Circumstante de aparitie :

hiperglicemiante – pancreatita acuta, stres, corticoterapie, tiazidice

deshidratante – arsuri, hemoragii, varsaturi, diaree, exces de diuretice, exces de solutii hipertone

Tablou clinic :

sindrom de deshidratare intensa

hTA

FARA ! – halena acidotica, dispnee Kussmaul

Tablou paraclinic :

hiperosmolaritate >320mosm/l

hiperglicemie enorma 7-15g/l

glucozurie masiva

RA si pH normale

Cresc : Ht, proteinemia, natremia (hemoconcentratie)

Tratament :

1. corectarea deficitului lichidian – 10-12l in primele 24 de ore, 50% in primele 6 ore

in primele 2 ore

Na Cl 9‰, sau NaCl 4,5‰

Din a 3-a ora

glucoza 2,5% sau 5 % asociat cu insulina sau NaCl 4,5‰ asociat cu KCl 10% 10-30ml

reluarea diurezei marcheaza momentul acoperirii deficitului hidric

2. insulinoterapia

doaza curenta – 10U/h iv pana la atingerea pragului de 240mg/dL al glicemiei – prag care previne edemul cerebral

3. corectia electrolitica

KCl 10% 10ml/h se adauga in lichidul de perfuzie in primele 2 ore

Monitorizare EKG si ionograma sangvina

NaHco3 14‰ 50ml la 2 ore in caz de acidoza pana la normalizarea pH

4. heparinoterapia

evita accidentul cerebral trombotic in caz de hemoconcentratie

5. corticoterapia

HHC in caz de hTA si IRA consecutive

6. Antibioticoterapia – justificata in cazul in care infectiile constituie factorul precipitant

3. COMA LACT-ACIDEMICA

incidenta rara

instalare rapida

Circumstante de aparitie:

hipoxie severa (IMA, infectii acute, colaps)

supradozaj de ADO – Biguanide

Tablou clinic:

sindrom de deshidratare extracelulara

respiratie Kusmaul

fara halena acidotica

Tablou clinic:

acidoza sangvina (scade RA si pH)

fara cetonurie

hiperlactacidemie

hiperglicemie si glicozurie modeste

Proba terapeutica – aportul de glucoza este ineficient !

Tratament :

oxigenoterapie

combaterea hTA – umplere vasculara cu solutii macromoleculare, HHC, Dobutamina

combaterea acidozei - NaHco3 47‰ 1000ml/zi iv, diuretice Furosemid dupa redresarea TA !

dializa

insulinoterapie

4. COMA CETO-ACIDOTICA

Circumstante:

cresterea necesarului de insulina – infectii acute, interventii chirurgicale, traumatisme, sarcina, stress, inanitie

erori terapeutice – insulina in doza insuficienta, , administrare in zona lipoatrofica, oprirea insulinoterapiei

Tablou clinic :

instalare progresiva

calma, fara agitatie

ROT abolite

Semne de deshidratare globala

Hipotonia musculaturii scheletice, atonie gastrica si intestinala

Tablou paraclinic :

hiperglicemie >6g/l

RA scazuta

Cetonurie

Hiponatremie

Hiperpotasemie

pH urinar = 4,3-4,5

Tratament :

cateter intravenos

sonda vezicala a demeure

sondaj gastric evacuator

eliberarea cailor respiratorii

monitorizare EKG

rehidratare - total 3000ml/24h

prima ora 1500ml NaCl 9‰

adoua 1000ml

a treia 500ml

continua cu 250-500ml/h

revine starea de constienta – rehidratare orala

insulinoterapia – insulina cristalina rapida iv

administrare de K – in functie de potasemie si EKG – se administreaza KCl 10%

administrare de NaHCO3 27‰ 500ml in acidoza severa si hTA

prevenirea complicatiilor

infectioase – antibioticoterapie

trombotice – heparinoterapie

aspiratie traheo-bronsica – aspiratie gastrica

edem cerebral – Manitol 20% + Dexametazona

URGENTE ENDOCRINE

1. COMA TIREOTOXICA

Afectiune determinata de o crestere fulminanta a semnelor si simptomelor tireotoxicozei:
- generale:scadere ponderala importanta cu apetit pastrat sau chiar crescut,

intolerantalacaldura;

cardiovasculare (uneori pot fi singurele manifestari ale hipertiroidiei), tahicardie sinusala permanenta(accelerarea ritmului cardiac,ajungand pana la 100-120 batai/minut),chiar si in somn, fibrilatie atriala, cresterea debitului cardiac ;functia cardiaca poate fi uneori sever afectata,cordul nemaiputand asigura necesarul de oxigen pentru tesuturi (insuficienta cardiaca

neuromusculare :tremor al extremitatilor,astenie fizica cu scaderea fortei musculare;

oculare: privire fixa caracteristica, cu marirea fantelor palpebrale, rarirea clipirii si, incetinirea miscarilor pleoapei si insuficienta ridicarii sprancenei la orientarea in sus a privirii

tegumentare:tegumentesubtiri,calde,umede;

neuropsihice:instabilitate emotionala,insomnii.

Conditi de aparitie :

postoperator la pacientii insuficient pregatiti pentru interventia chirurgicala. Daca se utilizeaza insa preoperator medicatia antitiroidiana si iodul ,impreuna cu un tratament adecvat pentru controlul factorilor metabolici, al greutatii si al starii de nutritie, criza tireotoxica postoperatorie nu ar trebui sa apara.

pacienti netratati sau tratati inadecvat

interventii medicale efectuate de urgenta

complicatii postoperatorii (starea septica).

Tablou clinic :

iritabilitate extrema, delir

febra de 41grade Celsius sau mai mult,

tahicardie

agitatie, hipotensiune arteriala,

varsaturi si diaree.

rareori semnele si simptomele pot fi mai atenuate, cu apatie, prostratie (stare patologica de indiferenta totala fata de lumea inconjuratoare, cauzata de o slabire extrema a fortei fizice si psihice; imposibilitate de a reactiona la excitatiile externe) si coma cu doar cu o crestere usoara a temperaturii.

Complicatiile postoperatorii ca sepsisul, septicemia, hemoragiile sau reactiile adverse ale transfuziilor sau medicamentelor pot mima o criza tireotoxica.

Tratament: 

terapie de suport - corectarea deshidratarii si administrarea intravenoasa de glucoza si clorura de sodiu, complex de vitamina B si glucocorticoizi. Pacientii trebuie amplasati intr-un cort cu oxigen rece, umidificat si trebuie acoperiti cu o patura rece daca este prezenta starea febrila.

ameliorarea tireotoxicozei- blocarea sintezei de hormoni prin administrare imediata si continua de doze crescute de agenti antitiroidieni (de exemplu:100 mg de propiltiouracil la fiecare 6 ore). Dupa administrarea de agenti antitiroidieni, eliberarea hormonilor este inhibata prin administrare de doze mari de iod.

Antagnosisti adrenergici (in absenta insuficientei cardiace) - Propranololul     in doze de 40-80 mg la 6 ore;

doze mari de dexametazona (2 mg la 6 ore)-     inhiba eliberarea hormonilor si asigura suportul glandei suprarenale.

Prin utilizarea combinata propiltiouracil, iod si dexametazona, concentratia serica de T3 se normalizeaza deobicei in 24-48 de ore. dexametazona poate fi apoi intrerupta in timp ce tratamentul cu medicatie antitiroidiana si iod trebuie continuate pana la normalizarea metabolismului, moment in care doza de iod se diminueaza progresiv si se face planificarea tratamentului de intretinere.

coma mixedematoasa

este o conditie rara si amenintatoare de viata;

apare la persoane care au hipotiroidism sever asociat cu alte boli, expunere la frig , antialgice sau somnifere;

Hipotiroidismul

deficienta hormonilor tiroidieni.

Cauze:

tiroida Hashimoto, o afectiune in care sistemul de aparare al corpului sau sistemul imun produce anticorpi, care ataca si distrug in timp tesutul tiroidian. Ca rezultat, glanda tiroida nu poate produce hormoni tiroidieni.

lipsa de iod din alimentatie

tratamentele chirurgicale la nivelul tiroidei: tiroidectomie totala sau partiala, pentru a trata boli ca hipertiroidismul ,gusa, cancerul tiroidian sau nodulii tiroidieni

terapia cu iod radioactiv: care se foloseste frecvent pentru tratamentul hipertiroidismului, aceasta metoda distruge glanda tiroidiana si se poate transforma in hipotiroidism;

iradierea externa: folosita pentru  tratamentul unor cancere ca limfomul Hodgkin; acest tratament radioactiv poate distruge glanda tiroida.

Cauze mai putin frecvente: - infectiile: infectiile virale si bacteriene pot afecta temporar glanda tiroida, ducand la o forma de hipotiroidism pe termen scurt; hipotiroidismul dat de infectii nu devine, de obicei, permanent; - medicamentele: unele medicamente pot interfera cu producerea de hormoni tiroidieni; litiul carbonic este unul dintre cele mai cunoscute medicamente care duce la hipotiroidism; altele sunt Amiodaroma si alfa-interferonul; - rar, afectiuni ale glandei pituitare (hipofiza) sau ale hipotalamusului (determina forme secundare si tertiare ale hipotiroidismului): glanda pituitara si hipotalamusul produc hormoni care controleaza functia tiroidiana si ca raspuns, afecteaza capacitatea acesteia de a produce hormoni tiroidieni; - iodul in exces: prezent in alimente sau medicamente, poate reduce functia glandei tiroide; aceasta problema este temporara; - hipotiroidismul congenital: aproximativ unul din 4000 de nou-nascuti are o glanda tiroidiana cu probleme functionale. Simptomatologie

modificari tegumentare
-facies mixedematos in luna plina
-coloratie tegumentara cu tenta galbuie
-tegumente palide,reci,uscate,hiperkeratoza (coate,genunchi,calcai)
-edeme palpebrale matinale
-rarirea 1 / 3 externe a sprancenelor->hipotrichoza
-pilozitate corporala diminuata
-par capilar uscat,friabil, cu o tenta roscata (acumulare de caroten)
-unghii friabile
-macrolalie,macroglosie cu amprente dentare la marginea limbii
-edeme la nivelul mainilor si picioarelor care nu lasa godeu

semne neuro-psihice
-astenie,fatigabilitate,somnolenta
-bradipsihie,bradilalie
- functiile cerebrale diminuate - memoria,- atentia,- puterea de concentrare
- reflexele sunt diminuate (ROT,reflexe motorii)

semne cardio-vasculare
-bradicardie
-exudat pericardic mixedematos
-sensibilitatea cordului la digitalice
- sensibilitatea cordului la catecolamine
-HTA convergenta datorita - inotropismului cardiac si vasoconstrictiei si favorizata de ATS
-cresterea in dimensiuni a cordului prin infiltrarea mixedematoasa a miocardului

semne metabolice
-metabolismului bazal accentuat - pacientii au senzatia de frig
-crestere in greutate (metabolismul bazal incetinit,infiltrat mixedematos)

semne digestive
-scaderea apetitului
-tulburari de deglutitie
-scade motilitatea gastro-intestinala cu senzatie prelungita de satietate postprandiala si constipatie
-hipotonie veziculara cu tendinta la litiaza biliara

semne respiratorii
-tulburari respiratorii datorate la inceput edemului mucoasei nazale
-astenia musculaturii respiratorii
-exudat pleural->dispnee progresiva
-scade motilitatea cililor->infectii respiratorii (bronhopneumonie)

semne musculare
-aparenta hipertrofie musculara
-scaderea fortei musculare

semne endocrine
-bradimenoree pana la amenoree

- glanda tiroida marita (gusa),
-la -->tulburari de dinamica sexuala

Coma :

deteriorare mentala - apatia, obnubilarea, psihoza ,piarderea constientei,

temperatura corporala foarte scazuta (hipotermie),

bradicardie (mai putin de 60 de batai ale inimii pe minut),

insuficienta cardiaca

dispnee

Atitudine terapeutica

terapie pe cale parenterala->Favistan (T4 + T3)

preparate triturate de hormoni tiroidieni pe cale rectala

sustinerea cordului

ventilatie asistata

incalzirea corpului

hemisuccinat de hidrocortizon

perfuzii glucozate + solutie salina hipertona