SUBIECTE PROTETICA DENTARA FIXA

Examinarea ATM

n     Examinarea ATM se face simultan stanga - dreapta, urmarindu-se prin inspectie comparativa regiunile pretragiene, apoi prin palpare (introducerea indexelor in conductele auditive externe), policele stang si drept fiind situate pretragian, bolnavul va executa cateva miscari lente de deschidere - inchidere a cavitatii bucale;

n     la nivelul ATM se pot percepe diferite zgomote, ce pot avea uneori semnificatie patologica: cracmentele (asemanatoare pocnetelor) si crepitatiile (sunete asemanatoare "scrasnetului zapezii').

n     Se va urmari amplitudinea deschiderii gurii (normal - 4 cm; limitata - 2-3 cm; redusa -1-2 cm), dupa care vom decela excursia mentonului, care poate fi normala (in arc), in baioneta sau sacadata.

n     Examenul ATM trebuie corelat obligatoriu cu o serie de date culese la examenul endobucal: uzura coronara, gradul de supraacoperire frontala, brese edentate, contacte premature si interferente. Un examen radiologic poate completa investigatia clinica a ATM.

Importanta examenului radiologic

n     Practicianul poate solicita atat radiografii endoorale, cat si extraorale de tipul ortopantomografiei (OPT). ; in general se urmaresc:

n     particularitatile de structura a oaselor maxilare,

n     aspectul trabeculelor osoase in zona breselor edentate,

n     implantarea dintilor stalpi,

n     directia radacinilor,

n     prezenta unor resturi radiculare,

n     dinti inclusi si chisturi reziduale in tesutul osos corespunzator breselor edentate.

n     Pe ortopantomograma se vor urmari atent particularitatile ambelor arcade, de la o ATM la alta, prezenta dintilor supranumerari, a dintilor inclusi, topografia proceselor carioase, prezenta unor chisturi, rapoartele apexurilor cu formatiunile cavitare sau nervoase etc.

n     Pe filme mici endoorale ne intereseaza dispozitia spatiului periodontal, largirea caruia trebuie corelata cu eventualele contacte premature, interferente si/sau prezenta traumelor ocluzale. De asemenea este important de observat prezenta procesului de halistereza marginala sau de resorbtie radiculara.

n     Atat ortopantomograma, cat si filmele endoorale, vor fi depuse in folii transparente sau conformatoare speciale si se vor pastra in filmoteca (pe litere alfabetice) sau se vor anexa fisei pacientului.

Pozitia de repaus a mandibulei (PRM)

n     Desi nu este un reper absolut constant (se modifica la stress, durere, spasme musculare etc.) ea reprezinta un punct de plecare pentru determinarea relatiilor intermaxilare atat la edentatul total, cat si la cel partial.

n     Procedeul clinic de verificare a PRM este mentinerea unui contact lejer, lipsit de presiune, intre buzele pacientului, fara contactare dento-dentara.

n     Spatiul parcurs de dintii arcadei mandibulare din PRM pana la stabilirea contactelor ocluzale este denumit spatiu fiziologic de inocluzie si este puternic influentat de pozitia capului.

n     PRM este importanta in determinarea relatiilor intermaxilare, deoarece de la ea se ajunge in PIM printr-o miscare usoara de inchidere a gurii.

Examenul arcadelor dentare prin inspectie:

a) Dintii restanti din punct de vedere al numarului al topografiei;

● leziunile carioase tratate sau netratate, stadiul tratamentului si corectitudinea lui;

● tipul de abraziune (fatete de abraziune, abraziune localizata, abraziune generalizata, abraziune ad-palatum)

● gradul de mobilitate dentara

● defecte cuneiforme de colet;

● distrofii dentare;

b) Lucrarile protetice vechi , din punct de vedere al elementelor de agregare, a corpului de punte, a numarului de stalpi alesi.

c) Pozitia dintilor, acestia pot prezenta rotatii, treme, disteme, inclinari.

d) Migrarile dentare secundare edentatiei pot fi :

*orizontale de tip basculare-inclinare (cand dintele se inclina cu coroana dentara spre spatiul edentat, radacina ramane pe loc) sau prin translatie (cand dintele migreaza corporeal catre spatiul edentat, uneori il poate inchide);

*verticale de tip egresiune (cand dintele migreaza spre spatiul edentat cu tot cu proces alveolar) sau de tip extruzie (cand dintele migreaza fara proces alveolar).

Importanta modelului de studiu

n     stabilirea diagnosticului

n     pentru protezare provizorie;

n     pentru explicatii oferite pacientului;

n     document medico-legal

n     instrument didactic, document stiintific.

Pozitia de intercuspidare maxima (PIM)

n     Aceasta pozitie este cunoscuta si sub denumirea de pozitie cuspidiana. Din PRM pacientul ajunge usor in PIM.

n     Caracteristica PIM este reprezentata de contactele maxime intre cele doua arcade dentare.

n     La aproximativ 13 % dintre indivizi, PIM coincide cu RC - point centric - de obicei acesti pacienti au stopuri ocluzale stranse si contacte tripodice.

n     La restul indivizilor (87%) mandibula face o usoara alunecare din PIM, pentru a ajunge in RC. Aceasta alunecare de 0,2- 1,75 mm este denumita long centric.

n     Pentru ca in practica sa putem deosebi cele doua grupe de pacienti, se marcheaza cu hartie albastra contactele dento-dentare din PIM si cu hartie rosie cele din RC.

n     Daca cele doua culori se suprapun avem un point centric, iar daca marcajul celor doua culori este distinct, avem de-a face cu un long centric.

n     Se recomanda ca restaurarea protetica fixa sa respecte situatia pe care o are pacientul, pentru a reface forma si numarul corect al stopurilor ocluzale.

Pozitia de Relatie Centrica (RC)

Ene si colaboratorii: R.C. este pozitia cea mai inalta, simetrica, cea mai posterioara si nefortata a condililor in cavitatea glenoida.

n     ligamentul temporo-mandibular opreste (fixeaza) miscarea ascendenta a condilului in cavitatea glenoida. Limitarea deplasarii posterioare este realizata tot de ligamente. Toate aceste motive au facut ca R.C. sa fie numita si pozitie ligamentara.

n     R.C. este considerata cea mai posterioara pozitie functionala a condililor mandibulari, motiv pentru care mai este numita si pozitie terminala.

n     Pozitia de relatie centrica nu este influentata de dinti = este prezenta toata viata, inclusiv la edentatul total sau la edentatul partial fara contacte dento-dentare.

IMPORTANTA R.C.

n     R.C. este o pozitie constanta toata viata, deci si la edentatul total, fapt deosebit de important pentru protezarea edentatului total;

n     R.C. este o pozitie diagnostica de la care porneste orice analiza ocluzala.

n     R.C. este o pozitie care poate fi determinata si transferata: mandibula poate fi pozitionata in R.C, iar aceasta pozitie poate fi materializata prin stabilirea axei balama terminale; pozitia astfel determinata poate fi inregistrata si ulterior transferata la nivelul unui ocluzor sau articulator.

n     R.C. este o pozitie functionala: R.C. intervine in timpul masticatiei si anume atunci cand se incearca masticatia alimentelor dure, deci atunci cand condilii au nevoie de un sprijin ferm; marea majoritate a autorilor sustin ca R.C. este pozitia in care se efectueaza deglutitia, act fiziologic foarte frecvent in timpul alimentarii, dar si in timpul somnului, pentru inghitirea salivei, care este secretata permanent.

Grupele de cuspizii de sprijin

STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL I
Prima grupa o reprezinta cuspizii vestibulari ai premolarilor si molarilor mandibulari care intra in contact cu fosetele centrale si fosetele dintre crestele marginale ale dintilor laterali maxilari.
STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL II
Al doilea grup de stopuri ocluzale este realizat de marginea libera a dintilor frontali mandibulari care articuleaza cu fata palatinala a dintilor frontali maxilari supracingular.

STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL III

Grupul trei de sprijin este reprezentat de cuspizii palatinali (orali) ai premolarilor si molarilor maxilari care contacteaza cu fosetele centrale si cu fosetele dintre crestele marginale ale antagonistilor mandibulari.

IMPORTANTA STOPURILOR OCLUZALE

Cuspizii suport sau cuspizii de sprijin asigura stabilitatea ocluziei si a dimensiunii verticale.

n Prin stabilizarea stopurilor ocluzale se realizeaza una din pozitiile esentiale ale mandibulei: pozitia de intercuspidare maxima, in care contactele dento-dentare dintre cele doua arcade sunt in numarul cel mai mare. Intercuspidarea maxima este cea mai stabila pozitie functionala a A.D.M. si incheie fiecare ciclu masticator.

n In aceasta pozitie forta masticatorie este maxima.

n In acelasi sens, stopurile ocluzale prezinta importanta in functionalitatea A.D.M., respectiv pentru triturarea alimentelor si deglutitie.

nDISTRIBUIREA EGALA A FORTELOR MASTICATORII

Criteriile unei ocluzii fiziologice dupa Körber

1. Stopurile ocluzale sa se stabileasca simultan;

2. Fortele ocluzale sa se distribuie uniform la nivelul dintilor laterali, dupa o directie cat mai apropiata de axul lor de implantare;

3. Fortele ocluzale sa se distribuie la toti dintii laterali;

4 .Transmiterea solicitarilor ocluzale de- a lungul intregii arcade, prin prezenta ariilor de contact interdentare;

5. Intre morfologia ATM, angulatia cuspidiana si panta palatinala a incisivilor superiori sa existe o corelatie functionala;

6. Dintii frontali sa asigure dezocluzia dintilor cuspidati in miscarile excentrice ale mandibulei.

Sprijinul dento-parodontal

►punctiform (stalp la o singura extremitate, corp de punte in extensie);

►linear (dintii stalpi sunt pozitionati intr-un singur sector de arcada);

►poligonal sau in suprafata (dintii stalpi sunt pozitionati in doua sectoare de arcada);

Important pentru stabilirea numarului si topografiei dintilor stalpi este si valoarea lor parodontala.

Criterii de evaluare functionala a dintilor stalpi

a) Morfologia radiculara care, cu cat este mai complexa, cu atat confera o rezistenta mai mare dintelui;

b) Implantarea dintilor depinde de "aria radiculara utila' (suprafata desfasurata a radacinii inclusa in osul alveolar) Cand raportul se schimba in detrimentul bratului de rezistenta (radacina clinica) se instaleaza starea de insuficienta parodontala

c) Aprecierea calitatii suportului parodontal

●structura osului alveolar,

● grosimea si continuitatea laminei dura,

● inclinarea axiala a radacinii,

● semne radiologice ale unei eventuale traume ocluzale (resorbtii radiculare si/sau osoase, ingrosari radiculare apicale etc.);

d) Utilizarea dintilor mobili ca stalpi ai restaurarii protetice

Tehnici moderne de terapie parodontala permit implante de aditie osoasa, si transfixatii dentare, care modifica decizia de utilizare ca stalpi de punte a dintilor cu insuficienta parodontala;

e) Depulparea dintilor contribuie la diminuarea mobilitatii acestora, ceea ce creeaza premise favorabile dintelui pentru utilizarea lui ca stalp.

f) Directia de implantare a dintilor si ocluzia dentara.

Ca o regula generala: ocluziile functionale permit alegerea unui numar mai redus de dinti, in timp ce disfunctiile ocluzale primare necesita suplimentarea acestora.

g) Calculul coeficientilor de rezistenta parodontala

h) Profesia, varsta, sexul

Calculul coeficientilor de rezistenta parodontala

A fost facut de catre diversi autori (Duchange, Leriche), dintii fiind notati cu valori crescande de la cei mai slabi (incisivii mandibulari) la cei mai puternici (molarii secunzi).

Calculul rezistentei dintilor stalpi se face astfel:

Suma valorilor de rezistenta a dintilor stalpi trebuie sa fie mai mare sau cel putin egala cu suma valorilor dintilor ce urmeaza a fi inlocuiti.

Calculele sunt relative, deoarece fiecare dinte natural cu parodontiu sanatos dispune de o forta de rezistenta suplimentara, de obicei rezerva fiind egala cu valoarea rezistentei lui.

Fazele clinice si tehnice ale tratamentului prin punti dentare. Metoda clasica.

n     Examinarea pacientului si stabilirea indicatiei de tratament.

n     Pregatirea preprotetica.

n     Masuri in vederea protezarii provizorii.

n     Pregatirea dintilor stalpi.

n     Amprentarea preparatiilor pentru elementele de agregare.

n     Realizarea elementelor de agregare in laborator.

n     Proba si adaptarea elementelor de agregare.

n     Amprenta pentru corpul de punte.

n     Proba si adaptarea puntii finite.

n     Cimentarea provizorie.

n     Cimentarea definitiva.

Principii BIOMECANICE comune tuturor preparatiilor

n     Conservarea tesuturilor dentare restante

n     Asigurarea formei de retentie si stabilitate

n     Rezistenta structurala

n     Integritate marginala

Principii BIOLOGICE comune tuturor preparatiilor

n     Integrarea sistemului stomatognat in contextul organismului

n     Protectia psihicului pacientului

n     Integrarea ocluzala a restaurarii

n     Protectia biologiei pulpare

n     Protectia parodontiului marginal

Principii ESTETICE comune tuturor preparatiilor

n     Vizibilitatea minima a metalului (cand acesta exista)

n     Suprafete ocluzale din ceramica

n     Grosime maxima a materialului de placare

n     Margini subgingivale.

n     Optimizarea unuia influenteaza frecvent, in mod negativ, pe altul. De exemplu, la confectionarea coroanei metalo-ceramice, pentru a crea un aspect natural este necesara o anumita grosime a placajului ceramic; daca se indeparteaza insa prea multa substanta dura, va fi afectata vitalitatea tesutului pulpar si rezistenta dintelui va fi diminuata.

Recomandari pentru conservarea structurilor dure dentare in cursul prepararii bonturilor

1. Se alege acel tip de restaurare care necesita o preparare cu un sacrificiu cat mai mic de substanta dura dentara;

ca regula generala un dinte se prepara pentru o coroana de invelis numai atunci cand coroana partiala este contraindicata;

2. Peretii axiali ai bontului cu convergenta ocluzala minima;

Prepararea uniforma a suprafetelor axiale ale dintelui;

Prepararea anatomica a suprafetei ocluzale a bontului, urmarindu-se pantele cuspidiene;

Geometria zonei terminale a bontului se alege astfel incat sa fie cat mai conservatoare; Chanfrein-ul conserva tesuturile dentare mai bine decat pragul

6. Se va evita extinderea inutila a prepararii in santul gingival

Factori care conditioneaza retentia unei proteze fixe

n     Forma de retentie se opune indepartarii restaurarii de-a lungul axei de insertie a prepararii dentare.   

n     Forma de stabilitate previne mobilizarea protezei fixe sub actiunea fortelor ocluzale.

Elementul fundamental al retentiei consta in conformarea a doua suprafete opozante:

- doua suprafete externe, cum ar fi peretii vestibulari si orali ai bontului preparat pentru o coroana de invelis (retentie de manson);

- doua suprafete interne, cum ar fi peretii vestibulari si orali ai unei cavitati ocluzale preparate pentru inlay (retentie prin incastrare);

. Geometria bontului:   

- paralelismul sau gradul de convergenta ocluzala ai peretilor axiali opozanti;

- marimea suprafetei bontului;

Peretii opozanti externi ai bontului se vor prepara convergenti spre ocluzal intr-un unghi de convergenta de 6°

Marimea suprafetei bontului

- retentia unei coroane de invelis este dubla fata de cea a unei coroane partiale

. Intensitatea fortelor care tind sa desprinda restaurarea

Axul unic de insertie

Un ax de insertie unic va asigura o retentie maxima. El se obtine prin prepararea unor pereti axiali lungi, aproare paraleli, si prin conformarea unor santuri si casete aditionale.

. Concentrarea de stress

Rotunjirea muchiilor bontului reduce concentrarea de stress la interfata bont - ciment - restaurare

. Rugozitatea suprafetei bontului

. Rugozitatea suprafetei interne a restaurarii

. Materialul din care este confectionata restaurarea

. Tipul fixarii

. Grosimea stratului de ciment

Factori care conditioneaza stabilitatea unei proteze fixe

- lungimea bontului;

- diametrul bontului;

- convergenta ocluzala a suprafetelor axiale

- proprietatile fizice ale cimentului de fixare.

Prepararea suprafetei ocluzale

- se va face uniform, urmarind pantele cuspidiene si santurile corespunzatoare - in final forma suprafetei ocluzale a bontului va reproduce forma suprafetei ocluzale a dintelui.

Prepararea ocluzala insuficienta nu asigura spatiul necesar pentru o restaurare de grosime adecvata. Pentru aliajele din aur si crom-cobalt trebuie sa se asigure un spatiu liber de: 1,5 mm la nivelul cuspizilor de sprijin (vestibulari mandibulari si palatinali maxilari) si 1mm la nivelul cuspizilor de ghidaj. Coroana metalo-ceramica necesita un spatiu aditional de 0,5 mm.

Coroanele integral ceramice reclama un spatiu interocluzal de 2 mm.

Prepararea limitei cervicale a bontului dentar

Exista patru forme de preparare a zonei terminale:

. cu prag

. prag cu bizou

. chanfrein

. fara prag.

Criterii care trebuie indeplinite in prepararea zonei cervicale (terminale) a bontului

1. Sa fie usor de preparat.

2. Sa poata fi observata usor in amprenta si pe model.

3. Sa ofere o limita precisa pe care sa se adapteze marginea finisata a machetei.

4. Sa permita adaptarea marginala precisa a restaurarii.

5. Sa asigure o grosime suficienta materialului din care se confectioneaza restaurarea.

6. Sa conserve pe cat posibil structurile dure dentare, dar nu in detrimentul celorlalte criterii.

7. Jonctiunea gingivo-protetica trebuie localizata intr-o zona controlabila de medic si pacient, preferabil supragingival.

Prepararea cu prag; Avantaje; Dezavantaje

Pragul gingival este o suprafata terminala orizontala care formeaza un unghi de 90° cu axul lung al dintelui . Jonctiunea dintre marginea restaurarii si prag este de tipul "cap la cap'.

Avantaje:

Limita de preparare este precisa, cu vizibilitate buna.

- Ofera tehnicianului suficient spatiu pentru o prelucrare corecta si estetica a materialului din care se confectioneaza restaurarea.

Dezavantaje:

Prepararea pragului circular impune un sacrificiu mare de tesuturi dure si este traumatizanta pentru pulpa dentara.   

- Cea mai mica imprecizie in adaptarea restaurarii pe bont determina aparitia unui spatiu in zona de jonctiune cervicala.

- Distantarea marginii restaurarii de prag determina refluarea cimentului de fixare.

Prepararea cu prag gingival (de 0,75-1 mm) este indicata la restaurarile care realizeaza inchiderea marginala cu ceramica

Prepararea Pragului cu bizou; Indicatii; Avantaje Dezavantaje

Pragul cu bizou se indica:

- la cavitatile proximale preparate pentru inlay si onlay;

- la pragul ocluzal al onlayului si al coroanei 3/4 la mandibula;

- cand pragul gingival este deja prezent printr-o carie incipienta sau restaurari anterioare.

Avantaje:

- Limita prepararii este bine definita.

- La nivelul pragului tehnicianul are suficient spatiu pentru modelarea machetei.

- Bizotarea elimina smaltul nesustinut de la muchia marginala a bontului.

Dezavantaje:

- Este greu de realizat.

- Exista un pericol crescut de lezare a parodontiului marginal in cursul prepararii.

- Impune plasarea marginii restaurarii in santul gingival, pentru a masca colereta metalica.

Terminatia bizoului in "muchie de cutit' creaza dificultati in modelarea marginilor restaurarii.

Prepararea pragului Chanfrein ("en conge') Avantaje

Chanfrein-ul ("en conge') este o terminatie gingivala care formeaza un unghi obtuz rotunjit, de aproximativ 135° cu axul lung al dintelui.

Zona terminala apare concava, prezentand o latime mai mica decat pragul gingival si o muchie terminala cu unghi ascutit = asigura o grosime suficienta marginilor restaurarii.

Avantaje:

- Limita prepararii este definita.

- Ofera tehnicianului spatiu suficient pentru modelarea marginilor restaurarii.

- Nu necesita sacrificiu mare de tesuturi dure dentare si menajeaza vitalitatea pulpei.

In cursul agregarii restaurarii pe bont, cimentul are posibilitati de refluare.

- Chanfrein-ul ofera o inchidere marginala buna si o grosime suficienta marginilor restaurarii

- Prepararea este relativ simpla.

Prepararea pragului Chanfrein ("en conge') Dezavantaje

Chanfrein-ul ("en conge') este o terminatie gingivala care formeaza un unghi obtuz rotunjit, de aproximativ 135° cu axul lung al dintelui.

Zona terminala apare concava, prezentand o latime mai mica decat pragul gingival si o muchie terminala cu unghi ascutit = asigura o grosime suficienta marginilor restaurarii.

La coroanele dentare care au dimensiuni reduse pot aparea probleme legate de retentie.

Daca adaptarea restaurarii pe bont este deficitara pot aparea zone de retentionare a placii bacteriene.

- Micile deficiente ale inchiderii marginale sunt compensate de forma in unghi ascutit a limitei terminale.

Chanfrein-ul este indicat in mod deosebit pentru coroanele metalice.

Prepararea chanfreinului se face cu o freza diamantata flacara cu varful rotunjit, mentinuta paralel cu viitoarea axa de insertie a restaurarii.

Chanfrein-ul ia nastere ca imagine negativa a instrumentului diamantat.

Etapele tratamentului preprotetic - enumerare

n     pregatirea psihica a pacientului

n     reabilitarea orala

n     pregatiri preprotetice ale dintilor stalpi

n     pregatiri preprotetice ale parodontiului dintilor stalpi

n     pregatiri preprotetice la nivelul mucoasei crestei edentate

n     pregatiri preprotetice la nivelul osului bresei edentate.

Asanarea cavitatii bucale in cadrul tratamentului preprotetic

a. Calmarea durerilor provocate de:

- carii profunde,pulpite, parodontite apicale acute;

- fragmente coronare fracturate si mentinute numai de parodontiul superficial.

b. Drenajul abceselor parodontale.

c. Extractia resturilor radiculare si a dintilor nerecuperabili:

- cu distructii mari subgingivale;

- cu fracturi longitudinale;

- cu implantarea osoasa compromisa;

- cu inclinare foarte mare;

- cu malpozitii primare;

- cu retractii gingivale importante;

- molarii de minte fara antagonist.

d. Indepartarea lucrarilor protetice fracturate sau descimentate.

e. Indepartarea obturatiilor coronare mobile sau a celor debordante.

Tratamentul parodontal in cadrul tratamentului preprotetic

a. Eliminarea factorilor de iritatie parodontala:

- detartraj;

- indepartarea obturatiilor debordante;

- indepartarea microprotezelor necorespunzatoare;

b. Interventii chirurgicale:

- chiuretaj subgingival;

- gingivectomie;

- gingivo-alveoloplastie (operatia Neumann-Withmann);

c. Imobilizarea dintilor, eventual prin colaj cu rasini compozite.

d. Devitalizarea dintilor parodontotici (imbunatateste circulatia parodontala

e. Refacerea punctelor de contact interdentar prin:

microproteze;

reconstituiri coronare cu rasini compozite;

tratament ortodontic.

Pregatirea preprotetica ocluzala

a. Indepartarea contactelor premature si interferentelor in RC, IM, lateralitate, propulsie prin slefuiri selective.

b. Realizarea unui plan de ocluzie corect prin :

- slefuiri la nivelul cuspizilor;

- reduceri din inaltimea coronara, eventual cu devitalizare, cu sau fara gingivo-alveoloplastie, urmate obligatoriu de aplicarea unei microproteze care sa se inscrie in curbele de ocluzie si sa aiba un modelaj ocluzal corect;

- amputari coronare (dupa devitalizari) cu gingivo-alveoloplastie acoperite cu microproteze agregate intraradicular si cu relief ocluzal care sa se inscrie in curbele de ocluzie;

- indepartarea microprotezelor sau puntilor care deregleaza curbele de ocluzie;

- extractia dintilor extruzati;

- extractia dintilor cu egresiune exagerata, eventual si cu remodelare osoasa dupa extractie, in vederea obtinerii spatiului pentru o viitoare punte;

c. Refacerea stopurilor ocluzale si a ghidajelor in cazul dintilor cu abraziune patologica, in acest scop vor fi folosite:

- la dintii laterali-onlay ocluzal sau coroane de invelis;

- la dintii frontali cu abraziune "ad-pallatum"-onlay cu pivot, coroana ¾ sau sistem colaj.

Tratamentul ortodontic preprotetic

Indicat pentru:

- desfiintarea angrenajelor inverse, mai ales cele din zona frontala

- corectarea ectopiilor dentare

- aducerea pe arcada a caninului inclus, prin tratament chirurgical-otodontic

- extruzia accelerata.

Indicatia extruziei accelerate se refera in principal la resturile radiculare ale monoradicularilor care au o implantare osoasa suficienta, dar ale caror tesuturi dentare se afla subgingival, iar parodontiul lor superficial se inscrie in linia armonioasa a coletului clinic al celorlalti dinti.Extruzia accelerata se obtine prin tractiuni elastice aplicate asupra unui stift fixat in canalul radicular, dupa sectionarea ligamentului circular.

Interventiile chirurgicale din cadrul tratamentului preprotetic

- Rezectia apicala, in cazul parodontitei apicale cronice granulomatoase.

- Chiuretajul periapical cu aceeasi indicatie dar la dinti care au microproteze agregate prin pivoturi intraradiculare.

- Premolarizarea atunci cand se doreste pastrarea unei radacini si eliminarea celeilalte radacini.

- Odontectomia dintilor inclusi, in special a acelora care sunt in relatie de vecinatate cu dintii stalpi ai viitoarei punti.

- Interventii pentru chisturi si tumori.

Regularizari de creasta.

- Frenoplastii sau frenectomii.

Lifting de sinus sau aditie de os preimplantar, cand oferta osoasa este deficitara.

- Transfixatia - metoda indicata la dintii monoradiculari cu implantare osoasa redusa. Ea consta in introducerea unei sarme dintr-un aliaj special, care traverseaza camera pulpara si radacina dintelui pentru a se opri la nivelul compactei bazilare, in acest fel marindu-se parghia intraalveolara a dintelui respectiv.

Situatii care impun extirparea pulpara in scop protetic

1. Cand se alege ca element de agregare:coroana de substitutie onlay cu pivot sau DCR;

2. Cand se impune un sacrificiu mare de tesuturi dentare

3. In situatia lipsei de paralelism a dintilor stalpi

Dinti stalpi cu leziuni carioase profunde;

Dinti egresati sau extruzati, antagonisti bresei, care impun coronoplastii pentru refacerea planului de ocluzie;

Dinti cu obturatii vechi voluminoase;

Dinti cu usoara mobilitate;

Dinti malpozitionati pentru realizarea unui DCR angulat

9. Pentru reampartirea fizionomica a spatiului edentat

Indicatiile tratamentului ortodontic in scop protetic

a. Refacerea punctului de contact la dintii stalpi migrati postextractional, cel mai frecvent fiind vorba de premolari.

b. Lipsa de paralelism a dintilor stalpi poate fi rezolvata prin repozitionarea ortodontica a acestora.Este cunoscuta mezioversiunea molarului secund mandibular in cazul edentatiei molarului de 6 ani.Corectarea axului de implantare a molarului secund se poate obtine pe cale ortodontica, mai ales in cazul in care aparatul este aplicat imediat dupa eruptia molarului secund.

c. Extruzia accelerata, face posibila utilizarea unei radacini situate subgingival.

d. Odata cu inclinrea dintilor catre spatiul edentat in zona cervicala apar"pungi false" care, in timp, pot deveni pungi adevarate, cu caractere patologice. Redresarea ortodontica pentru desfiiintarea acestor pungi false are un puternic caracter profilactic.

e. Redresarea ortodontica a dintilor situati in angrenaj invers este mult mai biologica decat realizarea unor microproteze angulate.

Pregatirea preprotetica a parodontiului dintilor stalpi

- Detartraj asociat cu tratament antiinflamator;

- Indepartarea tesuturilor patologice in afectiuni parodontale a dintilor stalpi si zona furcatiei radiculare si a septului interradicular

Repozitionarea coletului clinic al dintilor egresati. Aceasta deplasare a coletului clinic in sens apical se poate obtine fie prin gingivectomie, fie prin gingivoalveoloplastice, in ultimul caz fiind necesara si indepartarea unei cantitati reduse de os alveolar.

- Implant osos in punga parodontala proximala (dupa chiuretaj) la dintii inclinati si migrati spre spatiul edentat cu ajutorul hidroxilapatitei sau os liofilizat. ;

Excizia festonului gingival hiperplazic.

Pregatirea preprotetica a mucoasei crestei edentate

a) Excizia mucoasei balante

In urma instalarii starii de edentatie se declanseaza si un proces de atrofie atat la nivelul osului bresei edentate, cat si la nivelul mucoasei acoperitoare.In unele cazuri ritmul de atrofie difera la cele doua structuri, in sensul ca atrofia osoasa este mai accentuata decat atrofia mucoasei, astfel incat mucoasa ramane fara substrat ferm, el prezentandu-se ca o brida balanta.Indepartarea preprotetica a acestei mucoase balante se impune din mai multe motive

poate sa fie amprentata incorect, modelul nefind fidel situatiei clinice, iar fata mucozala a corpului de punte ar putea sa se constituie intr-un factor de iritatie indirecta asupra mucoasei;

aceasta mucoasa balanta poate sa intretina o stare de inflamatie permanenta la nivelul parodontiului marginal al dintilor stalpi;

limiteaza inaltimea spatiului protetic.

b) Frenotomia sau frenoplastia frenului buzei superioare inserat pe mijlocul crestei edentate pentru a evita realizarea unui corp de punte inestetic si pentru a preveni leziunile ulcerative produse de corpul de punte in timpul mobilizarii buzei.

c) Sectionarea bridelor inserate pe mijlocul crestei in regiunea laterala, asemanatoare frenoplastiei. In unele cazuri aceste bride inserate pe mijlocul crestei sunt urmarea unei suturi neglijente dupa extractia dintilor din aceasta zona.

d) Grefe mucoase peste refacerile de os in defectele de creasta edentata, care in cele mai multe cazuri se dovedesc mai eficiente decat epitelizarea spontana, fiind benefice pentru aditia osoasa, dar se pot utiliza si implante de aditie (tesut osos de la pacient, os bovin granulat, hidroxiapatita, biovitroceramica.

Pregatirea preprotetica a osului crestei edentate

a) Indepartarea dintilor, resturilor radiculare, granuloamelor reziduale in incluzie osoasa la nivelul crestei edentate.Desi aceste incluzii osoase pot fi reci de mult timp, eventuala lor acutizare impune indepartarea lor chirurgicala.

b) Regularizarea de creasta

Este cunoscut ca fata mucozala a corpului de punte trebuie sa fie neteda, fara anfractuozitati retentive.Acest deziderat nu poate fi obtinut decat daca relieful bresei edentate este neted, fara ciocuri osoase.Acestea pot fi indepartate chirurgical print-o interventie de poarta numele de regularizare de creasta.

c) Crearea de spatiu protetic vertical pentru corpul de punte apare necesara atunci cand extractia dintilor egresati nu a fost insotita de modelare osoasa.

d) Refacerea reliefului osos cu ajutorul hidroxilapatitei, grefei de sclera conservata sau os liofilizat.

e) Interventii ajutatoare implantelor de tipul repozitionarii canalului mandibular, lift sinus

Protezarea provizorie fixa. Avantaje

1 - protectia vitalitatii pulpei dentare si a tesuturilor gingivale;

2 - perfectarea planului de tratament;

3 - mentinerea igienei bucale;

4 - vindecarea tesuturilor restante dupa interventiile pre- si proprotetice;

5 - stabilirea rapoartelor ocluzale si a DVO;

6 - restabilirea si evaluarea fonatiei, masticatiei si fizionomiei;

7 - prevenirea migrarilor dentare precum si aprecierea paralelismului dintilor preparati.

CLASIFICAREA RESTAURARILOR PROVIZORII

A) - in functie de modul de elaborare.

1. obtinute industrial sunt reprezentate de cape de aluminiu, cape metalice cu relief anatomic, conformatoare de celuloid si coroane prefabricate din policarbonat. Acestea pot fi folosite doar pentru restaurarile provizorii unidentare.

2. individualizate, realizate in cabinetul stomatologic sau in laboratorul de tehnica dentara, pot fi fabricate dintr-o gama larga de polimeri si materiale compozite prin mai multe procedee.

B) - in functie de procedeul de realizare al restaurarii.

1. Prin tehnica directa - protezarea se face in cavitatea bucala a pacientului direct pe campul protetic;

2. Prin tehnica indirecta - restaurarea se realizeaza pe un model din gips, in laboratorul de tehnica dentara.

MATERIALE DESTINATE RESTAURARILOR PROTETICE PROVIZORII

1.- rasini autopolimerizabile pe baza de metacrilat de metil sau de etil, care se mentin in cavitatea bucala doar cateva saptamani;

2.- rasini termopolimerizabile, pentru RPP de mai lunga durata, datorita unei bune reticulari a materialului, care le confera o suprafata mult mai omogena;

3.- rasini fotopolimerizabile, usor de manipulat, cu caracteristici asemanatoare rasinilor termopolimerizabile;

4.- rasini dual, la care faza de polimerizare chimica determina prelungirea starii de elasticitate a materialului. De-a lungul acestei perioade, RPP si surplusul de material pot fi indepartate cu usurinta de pe dintii preparati. Conform datelor producatorilor, in aceasta faza a polimerizarii se dezvolta o cantitate foarte mica de caldura, prin urmare contactul rasinii cu tesuturile campului protetic poate fi prelungit. Polimerizarea rasinii se completeaza apoi cu o sursa de lumina, care poate fi lampa sau cuptorul de fotopolimerizare.

Avantajele restaurarilor provizorii prin tehnica indirecta

a) Protectia dintilor preparati si a tesuturilor adiacente (nu mai vin in contact cu monomerul rezidual) ;se evita posibilele reactii alergice, care pot genera ulceratii dureroase si stomatite.

b) Protectia dintilor preparati fata de insultele mecanice din cursul polimerizarii acrilatului.

c) Adaptarea marginala a restaurarii provizorii polimerizate in contact cu modelul de gips este semnificativ mai buna decat in cazul tehnicii directe, cand polimerizarea se face in cavitatea bucala.

Pe de o parte, contactul permanent cu modelul limiteaza contractia volumetrica din timpul polimerizarii, iar pe de alta parte este eliminata distorsionarea prin manipularea manuala a restaurarii.