Suportul vital avansat (s.v.a)=(a.l.s)

SUPORTUL VITAL AVANSAT (S.V.A)=(A.L.S)

Resuscitarea avansata necesita interventia unei echipe formate si antrenate in resuscitare, dotata cu echipamentele si medicamentele necesare.

In stopul C.R. pot aparea urmatoarele grupe mari de ritmuri cardiace:

I.) Fibrilatia ventriculara (F.V.) sau Tahicardia ventriculara fara puls. (T.V.P).

II.) Ritmuri non-F.V., de fapt ASISTOLA SI ACTIVITATEA ELECTRICA FARA PULS (A.E.P.).

Algoritmul de resuscitare avansata prezentat in schema urmatoare, are drept concluzie practica utilizarea defibrilarii in cazul F.V./T.V.P. si lipsa ei de indicatie in Asistola si A.E.P.

In rest, in ambele situatii se utilizeaza absolut toate celelalte manevre de resuscitare, stabilizare si mentinere a functiilor vitale ale pacientului.

ALGORITMUL S.V.A.

LOVITURA PRECORDIALA

Este o manevra recomandata doar la un pacient deja monitorizat, asistat medical, la care apare stopul cardiorespirator.

Se poate aplica rapid o singura data o lovitura cu pumnul, de la ~ 20 cm fata de stern, si poate fi suficienta pentru conversia unei F.V. la debut (circa 10 sec. de la aparitia S.C.R.) intr-un ritm cardiac cu puls (echivaleaza cu o energie de defibrilare 30-40 J).

DEFIBRILAREA

Se poate efectua cu un aparat numit defibrilator, de mai multe tipuri:

* defibrilator manual, care necesita recunoasterea si interpretarea ritmurilor cardiace de catre operator (care trebuie sa fie medic).

* defibrilator automat sau semiautomat - care are capacitatea de a recunoaste singur un ritm cardiac ce necesita soc electric si care ia singur decizia defibrilarii pacientului; acest aparat poate fi utilizat si de un operator cu o pregatire de baza pentru folosirea lui (asistent medical, echipe de prim ajutor, paramedic).

Tehnica manevrelor de defibrilare

v    Deschiderea ecranului monitorului-defibrilatorului;

v    Expunerea suprafetei anterioare a toracelui (uscare, eventual indepartarea pilozitatilor in exces).

v    Aplicarea gelului pe electrozi (padele) sau aplicarea cu contact ferm, fara bule de aer, a electrozilor autocolanti pe piele - subclavicular drept si submamelonar stang;

v    Alegerea nivelului de energie

o      La adult

360 J pentru aparat monofazic;

150-200 J pentru aparat bifazic;

o      La copil

2-4 J / Kg.corp

v    Apasare pe butonul de incarcare (la defibrilatorul manual);

v    Vor fi urmate de comenzile vocale sau cele afisate pe ecranul monitorului in cazul defibrilatorului semiautomat.

v    Resuscitatorul se asigura vizual si verbal (spune: "Atentie ! Defibrilez!") ca nimeni nu atinge victima in timpul manevrei de analiza sau / si defibrilare.

v    Apasati ferm padelele pe piele (padela sternum sub clavicula dreapta si padela apex pe linia axilara medie la nivelul spatiului V intercostal, de preferat in zona fara tesut mamar), apasand concomitent si pe butoanele de eliberare a socului electric extern.

v    Verificati pe monitor ritmul cardiac obtinut si existenta pulsului carotidian (pentru afirmarea eficacitatii defibrilarii). Se continua compresiile si ventilatiile in cazul mentinerii ritmului    de F.V.

Defibrilarea reprezinta strabaterea miocardului de catre un curent electric cu o intensitate suficienta pentru a depolariza o masa critica de miocard capabila sa restabileasca o activitate electrica coordonata.

Defibrilarea reusita este definita ca o incetare a F.V. sau, mai bine zis, absenta F.V. / T.V. la 5 secunde dupa livrarea socului electric. Scopul defibrilarii este acela de a restabili circulatia spontana.

In cazul folosirii socurilor electrice externe pentru tratamentul celorlalte tulburari de ritm amenintatoare de viata se foloseste termenul de CONVERSIE ELECTRICA.

Defibrilarea este o manevra de importanta majora, ocupand un loc central in lantul supravietuirii, deoarece, aplicata precoce influenteaza cel mai mult succesul resuscitarii, crescand rata de supravietuire.

In cadrul R.C.P. recomandarile actuale pentru echipele de urgenta prevad executarea a 2 minute R.C.P. (aproximativ 5 cicluri de 30 compresii: 2 ventilatii) inainte de a tenta defibrilarea la orice S.C.R. care nu s-a petrecut in fata lor.

Managementul cailor aeriene superioare (C.A.S.) in S.V.A

Scopul manevrelor este asigurarea si mentinerea libertatii cailor aeriene si realizarea ventilatiei mecanice.

Cea mai buna metoda este INTUBATIA OROTRAHEALA (I.O.T) si VENTILATIA PULMONARA cu OXIGEN 100% pe sonda de intubatie, cu balonul manual cu rezervor si oxigen, sau cu un aparat de ventilatie mecanica.

Tehnica I.O.T. in S.C.R.:

Materiale necesare:

Sursa de oxigen.

Balon de ventilatie cu masca si rezervor.

Sonde si dispozitive de aspiratie a secretiilor.

Laringoscop cu diferite lame - verificate ca functionale.

Sonde de intubatie de diferite marimi - verificate ca etanseitate.

Mandren suplu.

Seringa 10 ml.

Pipe orofaringiene Guedel.

Sistem de fixare a sondei I.O.T. (romplast, fasa, etc).

Manevre de intubatie orotraheala:

Pacientul in decubit dorsal, cu capul in hiperextensie (sau doar axat in trauma cervicala).

Curatarea / aspirarea cavitatii bucale, cu scoaterea eventualelor proteze.

Oxigenoterapie pe masca.

Etapa I = Laringoscopie directa cu vizualizarea glotei.

Laringoscopul tinut in mana stanga, lama se introduce in cavitatea bucala prin comisura bucala dreapta, se incarca limba, se progreseaza cu lama sub control vizual pana se atinge santul gloso-epiglotic.

Se expune glota si corzile vocale prin tractiunea laringoscopului in sus si inainte, ridicand limba si mandibula (eventual se aspira secretiile si se face o presiune digitala pe fata anterioara a traheei - pe cartilajul cricotiroidian - manevra Sellick).

Etapa a II-a = cateterizarea traheei:

Sonda I.O.T. tinuta in mana dreapta cu mandrenul introdus in prealabil, se insera cu concavitatea in sus atraumatic, in orificiul glotic, pana cand balonul sondei dispare in jos de corzile vocale.

Se umfla apoi balonasul cu ~ 7-8 ml. aer si se plaseaza in gura o pipa Guedel.

Controlul etanseitatii (absenta pierderilor de aer) se face prin ventilatia cu balonul pe sonda I.O.T. si ascultarea cu stetoscopul a campurilor pulmonare si in epigastru. Prezenta simetrica a murmurului vezicular si absenta zgomotelor hidroaerice in epigastru arata pozitionarea corecta a sondei.

Sonda se fixeaza la piele cu fasa sau benzi de romplast.

Se continua ventilatia cu balonul sau cu ventilatorul cu frecventa de 10-12 ventilatii / minut.

Orice manevra de intubatie trebuie sa dureze circa 30 secunde, (sau cat isi poate tine resuscitatorul respiratia), iar in caz de esec pacientul se oxigeneaza pe masca circa 3 minute inaintea unei noi tentative.

Dupa securizarea caii aeriene, compresiunile toracice se vor efectua fara intrerupere, cu frecventa de 100 / min, iar ventilatiile de 10-12 / minut.

Daca nu exista posibilitatea I.O.T., se pot utiliza metode alternative, ca insertia unei masti laringiene sau a combitubului cu dublu lumen (traheal si esofagian).

In lipsa acestor mijloace, se poate utiliza si ventilatia non-invaziva doar cu masca si balon cu rezervor, care permit administrarea de O₂ peste 90%, daca este corect utilizata (cu riscul insa de hiperinflatie a stomacului)

Manevrele de securizare a C.A.S. si ventilatia cu O₂ 100% sunt obligatorii in toate situatiile de S.C.R. (F.V. sau non-F.V.), mecanica respiratorie si oxigenarea tesuturilor fiind la fel de importanta ca si restabilirea activitatii cardiace.

Managementul circulatiei in S.V.A

Dupa diagnosticarea absentei semnelor vitale ale pacientului (respiratie, puls, constienta), se recomanda inceperea R.C.P. prin COMPRESII TORACICE EXTERNE, chiar ca prima si singura manevra de resuscitare, pana la sosirea defibrilatorului sau a realizarii celorlalte manevre si metode de asigurare a respiratiei si circulatiei.

Tehnica Compresiilor toracice externe

- Salvatorul se aseaza lateral de victima (care se afla de preferinta pe un plan dur).

- Plaseaza podul palmei unei maini in centrul toracelui, la jumatatea sternului si a doua mana deasupra primei.

- Cu degetele si bratele perpendiculare pe corpul pacientului , se apasa (comprima) toracele astfel incat sternul se coboara aproximativ 4-5 cm, apoi se lasa toracele sa revina, fara a dezlipi mainile de pe acesta.

- Frecventa compresiilor toracice trebuie sa tinda catre 100 / min, timpii de compresiune si revenire fiind egali.

- Compresiile se recomanda sa preceada orice manevra de R.C.P. si sa fie apoi intercalate intre defibrilari, ventilatii, administrari de medicamente, acestea asigurand de fapt "pompa cardiaca".

Dupa intubare nu mai este necesara respectarea raportului compresii / ventilatii de 30 / 2. Presiunea de perfuzie coronariana se mentine mai mare daca se continua compresiile toracice in timpul ventilatiei.

Compresiile toracice la copii:

nou-nascut si sugar:

se comprima circa 1 cm. cu indexul si mediusul unei maini pe mijlocul sternului, cu frecventa de 120 / min.

Insuflatiile se fac cu balon mic sau cu aerul din obraji, nu din plamani.

la copilul mare, raportul compresii / ventilatii este acelasi ca la adult :

compresiile se fac tot pe mijlocul sternului, dar cu podul palmei unei singure maini.

Caile de administrare a medicamentelor in S.V.A.

a)     ACCES INTRAVENOS PERIFERIC

Stabilirea abordului venos se indica sa fie realizat in primele 4-5 minute de la diagnosticarea stopului cardiorespirator.

Se folosesc de preferinta branulele, pe vene periferice tributare sistemului cav superior. Medicamentele administrate sunt urmate de un bolus de lichid (in special ser fiziolologic sau alte perfuzabile cristaloide) de circa 20 ml., chiar cu ridicarea extremitatii pentru 10-20 secunde pentru a facilita transportul in circulatia centrala.

b)     Alte cai de administrare recomandate de protocoale, in cazul imposibilitatii cateterizarii venoase sunt: ACCESUL    INTRAOSOS - mai ales la copilul in stop cardiorespirator, dar se foloseste si la adulti (Punctia se face la extremitatea superioara tibiala).

c)     CALEA ENDOTRAHEALA

Se foloseste daca abordul venos sau intraosos nu sunt posibile. Se pot administra unele medicamente pe sonda I.O.T. dubland dozele si introducand apoi pe sonda ~ 10 ml ser fiziologic, continuand ventilatia pe balon pentru a asigura patrunderea drogurilor in circulatia pulmonara.

PROTOCOL DE RESUSCITARE IN FIBRILATIA VENTRICULARA (F.V.) SI TAHICARDIA VENTRICULARA FARA PULS (T.V.P.)

Aspect pe monitor.

Suport vital de baza: (S.V.B = B.L.S.)

a)     Asigurarea securitatii salvatorului si a victimei.

b)     Verificarea starii de constienta.

c)     Eliberarea C.A.S.

d)     Evaluarea respiratiei.

e)     Apel de urgenta (striga dupa ajutor sau telefon la 112).

f)      2 insuflatii gura la gura.

g)     Evaluarea circulatiei (pulsului).

h)     Efectuarea compresiilor toracice externe si ventilatii in raport de 30/2 cu reevaluare la circa 2 minute.

Suport vital avansat: (S.V.A = A.L.S.)

I soc electric extern asincron (S.E.E.)

360 J - defibrilator monofazic.

150-200 J - defibrilator bifazic.

minute R.C.P. 30:2 indiferent de aspectul ritmului (daca nu revine circulatia spontana)

al II-lea soc electric extern (daca F.V. / T.V. persista).

2 minute R.C.P.; intre timp - efectuare I.O.T.

- abord venos periferic.

- dupa I.O.T

- compresii toracice 100 / min.

- ventilatii pe balon sau ventilator 10 / min.

1 mg. ADRENALINA iv repetat la 3-5 minute.

al III-lea soc electric extern.

antiaritmice:

CORDARONE 300 mg. Iv (2 fiole) bolus in 20 ml. GLUCOZA 5%.

se poate da al II-lea bolus de 150 mg. (1 fiola), apoi perfuzie cu 900 mg. in 24 ore.

2 minute R.C.P.

Adrenalina 1 mg. la 2-3 minute.

apoi    S.E.E. la 2 minute + R.C.P. 2 minute+ Adrenalina la 3-5 minute

MONITOR

verifica    ritm compatibil cu prezenta pulsului

(complexe QRS)

PROTOCOL DE RESUSCITARE NON-FV

ASISTOLA - aspect pe monitor:

Nu necesita defibrilare !

Daca nu se poate deosebi o asistola de o F.V. cu unde mici, nu se va incerca defibrilarea (nu are succes), ci se vor continua compresiile toracice externe si ventilatiile, care vor creste amplitudinea undelor de F.V., imbunatatindu-se sansele de defibrilare si restabilire a unui ritm de perfuzie.

Daca in timpul resuscitarii unei asistole sau A.E.P., ritmul se schimba in F.V., se trece pe protocolul de F.V.

ASISTOLA - protocol de resuscitare

R.C.P. 2 minute.

Adrenalina 1 mg iv la 3 minute sau 2-3 mg. pe sonda I.O.T.

R.C.P. 2 minute.

ATROPINA 3 mg. iv doza unica sau 6 mg. pe sonda I.O.T

R.C.P. 2 minute + Adrenalina 1 mg. la 3 minute.

Ciclurile se repeta pana la revenirea activitatii cardiace mecanice si electrice sau pana la declararea insuccesului R.C.P. (decesului).