Tratamentul chirurgical al fistulelor anastomotice

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FISTULELOR ANASTOMOTICE APARUTE DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI - dupa GASTRECTOMII TOTALE - FISTULA ESO-JEJUNALA (Fig. 62.).

Tehnica.

Timpul I

Practicarea, dupa tehnicile descrise deja, a fistulectomiei, dupa care se va deschide cavitatea peritoneala de aceeasi maniera expusa mai sus.

Timpul II.

Evidentierea, prin disectie atenta, a solutiei de continuitate esojejunala, izolare care se face de jur imprejur. Se va diseca esofagul abdominal, daca nu a fost disecat destul la operatia primara, cat mai sus posibil.

Timpul III.

Se va rezeca, mai intai bontul esofagului pe o distanta de maximum 2 cm de sutura anastomotica, sectiune care se va face regulat.

Timpul IV.

Rezectia gurii de anastomoza jejunala se poate face, numai a gurii jejunale, sectiunea facandu-se in plan orizontal atat pe esofag cat si pe jejun.

Timpul V.

Reanastomoza esojejunala termino-terminala. Atentie se va micsora gura jejunala rezultata dupa rezectia ei, daca se impune. Sutura jejunului la acest nivel va trebui executata cu mare atentie, iar anastomoza bontului esofagian la nivelul comisurilor gurii de anastomoza, se va face, poate, cu acel fir in "U", daca se impune, pentru a evita reaparitia fistulei din zona.

Timpul VI.

Control si drenaj.

Fig. 62.

Tratamentul chirurgical al fistulei esojejunale:

.-Fistulectomie (FI.);

.-Rezectia gurii de anastomoza esojejunala (R.R.E-J.), cu reanastomoza esojejunala, termino-laterala (R.R.A.E-J.).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FISTULELOR ANASTOMOTICE DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI - dupa GASTRECTOMII TOTALE.

FISTULA JEJUNO- (PRIMA ANSA JEJUNALA)-JEJUNALA (A.E.). (Fig. 63.)

Tehnica.

Timpul I si Timpul II, sunt identice ca cele de mai sus.

Timpul III.

Acccentuam, ca disectia, in special a primei anse jejunale care este aproape de duodenul patru si pancreas, sa se faca cu atentie si bineinteles, de jur imprejur.

Rezectia gurii jejunala de la nivelul primei anse jejunale se va face economicos, maximum 2 cm iar sectiunea sa se va face corect.

Gura de la nivelul ansei eferente se face ca si mai sus tot in "ic" sau in totalitate, pentru a scuti eventualele complicatii.

Timpul IV.

Reanastomoza jejuno-jejunala adica, anastomoza efectuata la nivelul primei anse jejunala, cu ansa eferenta, termino-lateral.

Timpul V.

Control si drenaj in zona.

Fig. 63.

Tratamentul chirurgical al fistulei jejuno-(prima ansa jejunala)-jejunala (A.E.), dupa reconversiunea duodenala

.-Fistulectomie (F.2.);

.-Rezectia bontului primei anse jejunale si rezectia in "ic" a gurii de anastomoza jejunala (A.E.), urmata de reanastomoza jejuno(prima ansa jejunala)-jejunala (A.E.).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FISTULELOR ANASTOMOTICE DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI - dupa GASTRECTOMII TOTALE.

FISTULA ANASTOMOTICA JEJUNO (ANSA AFERENTA)-DUODENALA (DI.). (Fig. 64.)

Tehnica.

Timpii I si II, ca la tehnicile deja descrise.

Timpul II.

Disectia si punerea in evidenta cat mai larg posibil a anastomozei duodeno-jejunale (A.A.), disectia facandu-se de jur imprejur, cu atentie la degajarea duodenului de la nivelul fetei posterioara si disectia de pe capul pancreasului.

Timpul III.

Se va rezeca, mai intai jejunul (A.A.) la o distanta de cel mul 2 cm de sutura gurii de anastomoza.

Timpul IV.

Timp operator special, pentru ca dupa ce s-a facut rerezectia bontului duodenului unu, fiind examinata eventuala papila cu varsare inalta, o noua examinare endoduodenala nu este un timp operator de prisos. Spunem aceasta bazati pe un caz de al nostru, pe care il prezentam rezumativ imediat.

Obs.

Bolnavul U.J. in varsta de 54 de ani, cetatean maghiar, este internat cu caracter de urgenta, pentru icter mecanic febril, stare generala alterata. Venit la niste rude, pentru a-si petrece starea de convalescenta, dupa o operatie gastrica grea, spune familia, efectuata intr-o tara vest-europeana.

Ne lamurim imediat dupa consultarea documentelor medicale care erau scrise in limba franceza. Astfel, bolnavul a fost operat in urma cu un an, pentru cancer gastric, cand i s-a practicat gastrectomie totala cu anastomoza esofago-jejunala pe ansa in "Omega" - procedeu, care l-am practicat si noi si care se numeste Hoffman-Engel-Steiberg (Fig. 65.). Evolutie postoperatorie favorabila, nu mai mult de o luna, dupa care apar fenomene de "agastrie", pe care bolnavul nu le poate suporta. Reinterventie pentru repunerea duodenului in circuitul digestiv (Fig. 66.). dupa 10 zile postoperator apare fistula anastomotica duodeno-jejunala (A.E.) (Fig.67.), cu un debit mare - peste 1500 ml in 24 de ore. Dupa 3 saptamani, reinterventie, care a rezolvat fistula duodeno-jejunala (A.E.), prin rezectia ansei eferente si reanastomozarea ei cu duodenul, dupa fistulectomie si rezectia gurii de anastomoza duodeno-jejunala. Evolutie favorabila; este externat dupa 15 zile de la operatie.

Bolnavul ne expune, ca dupa ultima operatie, cam a 14-a zi, ii apar urinile usor colorate, insotite de dureri ceva mai accentuate in hipocondrul drept. Expune situatia operatorului, care dupa examinare spune ca nu este nimic, externand bolnavul.

In serviciul nostru, bolnavul este diagnosticat cu icter mecanic generat, probabil de probleme de papila, fara sa putem preciza si care necesita reinterventie cu caracter de urgenta, urgenta generata de angiocolita care evolueaza zgomotos - febra de supuratie si cu fenomene de insuficienta renala - ureea sanghina depasea 2 g la mie.

Pregatirea atenta si antibioticoterapie ci trei antibiotice majore, se reintervine. Colangiografia executata prin punctia CBP-ului, arata net intreruperea aproape totala a tranzitului biliar la nivelul papilei (papila ectopica DI). (Fig. 68.)

Duodenotomia de DI si DII, arata inexistenta papilei; coledocotomia supraduodenala; explorarea cu Benique-ul 27, acesta nu poate trece in duoden. (Remarcam bila purulenta).

Se practica colecistectomie si anastomoza coledoco-duodenala, latero-laterala (CBP-ul are un diametru de circa 22 de mm). (Fig. 69.)

Evolutie postoperatorie favorabila; este externat dupa 39 de zile de la reinterventie, vindecat, clinic.

Am primit de la medicul care a operat bolnavul (gastrectomia totala), explicatii amanuntite, apoi s-au primit felicitari (cazul a fost publicat intr-o revista medicala din zona).

Continuam tehnica inceputa prin

Timpul V.

Care consta din reanastomoza bontului duodenal cu ansa eferenta, termino-terminala.

Timpul VI.

Control si drenaj zonal.

Fig. 64.

Tratamentul chirurgical al fistulei anastomotice jejuno (A.A.) duodenale (DI), dupa reconversiune duodenala.

1.-Fistulectomie (F.3.);

.-Rezectia gurii de anastomoza jejuno(A.A.)-duodenala (DI.), cu reanastomoza jejuno(A.A.) - duodenala (DI.), termino-terminala.

Fig. 65.

Gastrectomie totala - procedeu Hoffman-Engel-Steinberg.

1.-Anastomoza eso-jejunala (A.E-J.T-L.) si

.-Aanstomoza jejuno (A.A.)-jejunala (A.E.) - latero-laterala

Fig. 66.

Repunerea duodenului in circuit - procedeul anastomozarii A.E.A cu DI., termino-terminal, dupa gastrectomie totala procedeul Hoffman-Engel-Steinberg.

Fig. 67.

Fistula anastomotica jejuno (A.E.)-duodenala (DI.), dupa repunerea duodenului dupa gastrectomie totala Hoffman-Engel-Steinberg

Fig. 68.

Icter mecanic papilopatie (??) stenozanta, dupa reconversiunea duodenului, dupa rezectie gastrica totala - Hoffman-Engel-Steinberg.

Fig. 69.

Reinterventie

-anastomoza coledoco-duodenala termino-laterala (A.C-D., t-l.) pentru

Diagnostic

-Icter mecanic prin papilita (??) stenozanta post-repunere a duodenului in circuit, dupa gastrectomie totala. Procedeu Hoffman-Engel-Steinberg.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FISTULELOR ANASTOMOTICE dupa RECONVERSIUNEA DUODENULUI - dupa GASTRECTOMII TOTALE PROCEDEUL BARRAYA. (Fig. 70.)

Vom continua cu expunerea unor fistule anastomotice care pot aparea dupa gastrectomii totale practicate, ca tehnica, prin procedee, unele deosebite. Scopul acestor prezentari este dublu si anume, in primul rand pentru a reda o serie de procedee chirurgicale aplicate dupa gastrectomiile totale, urmate de reconversiunea duodenului, procedee tehnice mai putin cunoscute, dar care se aplica in practica, chiar curent de anumite scoli chirurgicale, iar in al doilea rand, posibilitatea aparitiei, ca complicatii, a fistulelor anastomotice dupa aceste reinterventiii de repunere a duodenului in circuitul digestiv.

Am inceput deja cu doua procedee tehnice dupa gastrectomiile totale, cu reconversiunea duodenului si vom continua cu inca cateva tehnici chirurgicale.

FISTULELE ANASTOMOTICE DUPA GASTRECTOMIILE TOTALE PROCEDEUL BARRAYA DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI. (Fig. 70').

Iata posibilitatile de aparitie a fistulelor anastomotice dupa acest procedeu. (Fig. 70.):

1.-Fistulele esojejunale (F.E-J.-A.E.);

2.-Fistulele jejuno-ansa eferenta-bontul DI - (F.J.-A.E.-B.DI.);

3.-Fistula jejunala (F.A.E.) si

4.-Fistula jejuno-(A.E.-Ne.-S.-DI.)-duodenala.

Mai intai expunem, schematic, procedeul Barraya, de restabilire a tranzitului digestiv, dupa gastrectomie totala. (Fig. 70.)

Continuam cu tehnicile chirurgicale ale acestor fistule.

Fig. 70.

Gastrectomie totala - procedeul Barraya. - Anastomoza termino-terminala a jejunului cu esofagul la o distanta de 10-15 de prima ansa jejunala, apoi, anastomoza primei anse jejunale, latero-lateral, in plan vertical cu jejunul, A.A.E.-A.A.-I.A.J.; infundarea bontului duodenal.

Fig. 71.

Fistulele posibile aparute dupa repunerea duodenului in circuit, dupa gastrectomie totala - procedeu Barraya.

F.1.-Fistula E-J.-(A.E.);

F.2.-Fistula jejunala, (F.J.-A.A.-Ne.-S.);

F.3.-Fistula jejunala (prima ansa jejunala, adica ansa aferenta-jejunala (J.)-(F.A.I.A.J.-A.A.-J.);

F.4.-Fistula anastomotica jejunalo-(A.E.)-duodenala (DI.)-(F.A.J.-A.E.-DI.).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FISTULEI ANASTOMOTICE ESOJEJUNALE, dupa reconversiunea duodenului, dupa GASTRECTOMIE TOTALA, PROCEDEU BARRAYA.(Fig. 72.)

Tehnica.

Timpul I si timpul II sunt identici ca mai sus (fistulectomia si laparotomia).

Timpul III.

Disectia si punerea in evidenta a solutiei de continuitate de la nivelul anastomozei esojejunale. Disectia se va face de jur imprejur.

Timpul IV.

Se practica rezectia gurii de anastomoza esojejunala, rezecand, mai intai din jejun, doua laturi de deget de sutura gurii, apoi si din esofag, dar mai putin de doua laturi de deget.

Timpul V.

Se practica apoi, anastomoza esojejunala, termino-terminala, intr-un plan total cu fire separate de ata.

Timpul VI.

Control si drenaj in zona.

Fig. 72.

Diagnostic

Fistula anastomotica eso-jejunala dupa repunerea duodenului in circuit, dupa gastrectomie totala procedeu Barraya.

Operatia

1.-Rezectia gurilor de anastomoza eso-jejunala si jejuno-jejunala "H" (Fig. 70.)

2.-Anastomoza eso-jejunala termino-terminala;

3.-Anastomoza I.A.J-(A.A.) cu jejunul

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FISTULEI ANASTOMOTICE JEJUNALE (ALE NEOSTOMACULUI), dupa RECONVERSIUNEA DUODENULUI, DUPA GASTRECTOMIE BARRAYA. (Fig. 72.)

Tehnica.

Timpul I si timpul II, identici ca mai sus - fistulectomia si laparotomia exploratoare.

Timpul III.

Descoperirea si disectia fistulei jejunale de la nivelul neostomacului (Ne.S.).

Timpul IV.

Se rezeca "in ic" solutia de continuitate; se va avea in vedere ca "icul" sa nu fie prea adanc, sa treaca de la mijlocul ansei, pentru a nu produce stenoza la acest nivel dupa jejunorafie.

Timpul V.

Coaserea, intr-un singur plan, cu fire separate de ata a rezectiei jejunului-jejunorafie.

Timpul VI.

Control si drenaj.

Fig. 72'.

Tratamentul chirurgical al fistulei jejunale (Ne.S.), dupa repunerea duodenului, dupa gastrectomie totala Barraya.

-fistulectomie (F2.); laparotomie cu

-rezectia "in ic" a solutiei de continuitate jejunala (Ne.S.), cu resutura - jejunorafie - solutiei de continuitate jejunala.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FISTULEI ANASTOMOTICE JEJUNO-(A.E.) DUODENALA (DI.), dupa REPUNEREA DUODENULUI IN CIRCUIT, dupa GASTRECTOMIE TOTALA. (Fig. 173.)

Tehnica.

Timpul I si timpul II, identici ca mai sus; fistulectomie si laparotomie exploratoare.

Timpul III.

Rezectii economicoase ale ansei eferente (Ne.S.) si a duodenului unu, dupa ce s-a efectuat disectia gurii de anastomoza pe toata circumferinta sa.

Timpul IV.

Reanastomoza jejuno (A.E.)-(Ne.S.) cu DI, termino-terminal.

Timpul V.

Control si drenaj in zona.

Fig. 73.

Tratamentul chirurgical al fistulei anastomotice jejuno (A.E.)-duodenale, dupa repunerea in circuit a duodenului, dupa gastrectomia totala Barraya.

Operatia

-fistulectomie (F.4.) si laparotomie exploratoare;

-disectia solutiei de continuitate de la nivelul gurii de anastomoza jejuno-DI, dupa ce gura a fost disecata de jur imprejur, cu;

-reanastomoza jejuno-(E.)-Ne.S.)-duodenala DI).

Control si drenaj.