Alimentatie

Asistenta sociala

Frumusete

Medicina

Medicina veterinara

Retete

Medicina

Index » sanatate » Medicina
» Traumatismele cardiace si ale vaselor mari

Traumatismele cardiace si ale vaselor mari

 

Sediul plagilor cardiace este: 70% din cazuri la nivel ventricular, 20% din cazuri la nivelul vaselor mari, a coronarelor sau numai a pericardului si 10% din cazuri la nivel atrial (Fig. 15).

Unele plagi pot atinge structuri intracardiace: tesut nodal sau de conducere, aparat valvular. Sediul si profunzimea plagilor conditioneaza evident mortalitatea terapeutica: vase mari: 37%; atrii: 26%; ventriculi: 17% (Thomas).

Fig. 16: Algoritmul terapeutic la un bolnav cu o plaga toraco-cardica intr-o

stare instabila (Karrel)

Fig. 17: Algoritmul managementului diagnostic si terapeutic in cazul plagii cardiace cu semne de stabilitate vitala (dupa Karrel)

2.2.3. Clinica

Tabloul clinic al unui bolnav cu plaga cardiaca este foarte variabil si acesta este bine de evaluat atat imediat cat si in evolutie:

a. Plaga toraco-cardiaca larga prin care se exteriorizeaza o hemoragie masiva, la un bolnav socat sau sever instabil sub aspectul functiilor vitale, la care se indica un algoritm terapeutic adecvat (Fig.16);

b. Plaga toraco-cardiaca cu o hemoragie exteriorizata in cantitate mica sau cu semne de hemoragie intensa si compresie, intr-o conditie vitala relativ stabila, la care se indica un algoritm de management diagnostic si terapeutic diferit (Fig. 17);

c. Hemopericard compresiv evolutiv;

d. Echilibru instabil intre hemoragie si hemopericard compresiv;

e. Plaga cardiaca temporar stabila prin cheag local instabil, dependent de valorile tensiunii arteriale si a factorilor locali. In ultimele trei cazuri algoritmul diagnostic si terapeutic este ilustrat in Fig. 9.

2.2.4. Tratamentul chirurgical al plagilor cardiace

a. Anestezia generala sub intubatie orotraheala la un bolnav cu palga cardiaca este adesea dificila, tinand cont ca pacientul este adesea socat, anemic, hipoxic si deseori postprandial, avand stomacul plin. In plus, hemopericardul sau hemotoraxul compresiv pot fi agravate sub ventilatia in presiune pozitiva. De aceea, este necesar ca, in prelabil, sa se evacueze stomacul si colectiile pleuropericardice.

b. Calea de abord poate fi sugerata de: (1) locul de intrare al agentului vulnerant (eventual si locul de iesire), (2) aprecierea traiectului posibil al agentului vulnerant, (3) localizarea hemotoraxului de partea stanga sau dreapta etc.

(1). Toracotomia stanga antero-laterala in spatiul 4-5 intercostal este preferata de majoritatea autorilor, mai ales cand este vorba de chirurgi toracici sau de chirurgie generala. Pe aceasta cale, se asigura un bun abord pentru ventriculul si atriul stang si pentru pediculul pulmonar stang sau pentru leziunile de aorta toracica descendenta si plamanul stang. Calea poate fi largita de necesitate printr-o sternotomie transversala sau prin asocierea unei sternotomii mediane inferioare sau superioare (Fig. 18).

Fig. 18: Calea de abord chirurgical in plagile cardiace

(2). Toracotomia antero-laterala dreapta permite mai ales abordul atriului drept si al venelor cave sau a plamanului drept, iar de necesitate, poate fi prelungita prin sternotomie transversala sau longitudinala pentru abordul ventriculului drept.

(3). Sternotomia mediana se executa rapid (de catre chirurgi cardiaci, mai ales) si asigura un abord bun pentru atriul drept, cei doi ventriculi, aorta ascendenta, trunchiul arterei pulmonare si pediculii pulmonari, dar este mai putin obisnuita pentru chirurgi generalisti si nu permite totdeauna un abord convenabil asupra plamanilor.

c. Toaleta si expunerea leziunilor sau reperarea lor trebuie sa se faca rapid si sa fie urmata de o hemostaza digitala a unei plagi mici cardioaortice sau cu o sonda Folley umflata, pensata si tractionata. Bilantul leziunilor este necesar pentru stabilirea tacticii de reparare a lor pe cord batand sau pe cord oprit sub circulatie extracorporeala, posibila doar in servicii de chirurgie cardiaca si strict necesara in cazul unor plagi cardiace delabrante si intinse si care se pot insoti de leziuni intracardiace (perforatii septale, ruptura valvelor) diagnosticate preoperator sau intraoperator prin echocardiografia transesofagiana.

d. Hemostaza definitiva sau corectia leziunilor se poate face prin:

(1) Cardiorafie sau sutura unei plagi cardiace simple cu fire simple sau multiple sprijinite pe petec sintetic (dacron, teflon, gore-tex) sau de pericard autolog.

(2) O plaga coronariana presupune fie o sutura cu fire adecvate (6-7.0) cand este un ram important proximal (coronara dreapta su descendenta anterioara), fie hemostaza prin ligatura-sutura.

(3) O plaga miocardica in vecinatatea unui ram coronarian important si proximal impune o cardiorafie cu fire in U trecute subcoronarian.

(4) Plaga auriculara stanga sau dreapta se poate sutura desupra unei pense laterale hemostatice Satinsky.

(5) Plaga aortica sau pulmonara se poate sutura, de asemenea, prin clampare laterala provizorie, dar aceasta nu este totdeauna foarte usor de realizat pe cord batand, impunand fie oprirea cardiaca sub circulatie extracorpreala fie chiar oprirea circulatorie sub circulatie extracorporeala si hipotermie profunda, numai in servicii de specialitate.

(6) Defectul septal interatrial sau interventricular se repara dupa tehnicile specifice (sutura, petec sintetic sau pericardic) si numai in serviciile de specialitate.

(7) Insuficienta aortica sau insuficienta mitrala impun, de asemenea, tehnici specifice (reparatorii sau inlocuire) si numai in conditii adecvate.

(8) Leziunile intracardiace pot fi reparate si intr-un al doilea timp atunci cand operatia de urgenta se desfasoara intr-un serviciu care nu are dotarea suficienta, in primul timp practicandu-se doar hemostaza.

e. Sfarsitul operatiei presupune controlul riguros al hemostazei, toaleta si drenajul pleuro-pericardic multiplu si refacerea plagii dupa reguli obisnuite.

f. Supravegherea postoperatorie si terapia sunt adecvate unei operatii cardiace dificile si cu risc septic important, sau prin consecintele socului si hipoperfuziei viscerosomatice care pot determina aparitia afectarii multiviscerale.

2.3. Corpii straini intracardiaci

2.3.1. Etiopatogenie

Cel mai frecvent poate fi un glont, un proiectil sau fragmente metalice proiectate de suflul unei explozii, uneori insotite de detritusuri, resturi de haine, aschii, fragmente osoase. Situatiile se intalnesc in conditii de razboi dar si in conditii de pace prin impuscare (accidentala sau voluntara) sau arma alba (accident, agresiune) retinuta intratoracic si intracardiac.

Poate fi vorba si de un accident de munca: bolt impuscat si ricosat care ajunge intracardiac direct sau, indirect, prin migratie. Exploziile si fragmente metalice antrenate de suflu care pot fi retinute intra- sau pericardiac sau pot migra pe cale circulatorie, fixandu-se apoi in structuri cardiace.

Catetere valvulate, montate pentru hidrocefalie cu hipertensiune intracraniana, sau catetere venoase pentru angioacces se pot rupe si pot migra fixandu-se in structurile cardiace.

2.3.2. Evolutie

Evolutia sau mecanismul de actiune al corpilor straini retinuti sau restanti intracardiac sunt variabile:

a. Hemoragia este un risc important, fie cand se scoate o arma alba care are, temporar, efect de dop hemostatic (de aceea este necesara multa prudenta cand se scoate un cutit in caz de injunghiere accidentala sau prin agresiune, si numai in conditii chirurgicale), fie prin eroziunea locala a structurilor pericardice, miocardice sau endo-miocardice, urmate de o hemoragie secundara cu hemopericard.

b. Infectia este posibila cand este un corp strain provenind din exterior si mai ales cand o structura metalica (glont, bolt, schije) antreneaza fragmente moi, de haine.

c. Tulburarile de ritm pot fi determinate de un corp strain retinut in vecinatatea structurilor de conducere (fascicul Hiss), sau a unei artere coronare imporatente, pe care o comprima. Evolutia aritmogena poate fi primara sau secundara, prin evolutia unei cicatrici fibroase intense in jurul corpului strain. Derra a semnalat o veritabila fibroza miocardica generatoare de accidente tardive.

d. Migratia unui corp strain este posibila si este grava atat in circulatia pulmonara (embolie pulmonara), cat mai ales in circulatia sistemica (embolie cerebrala sau periferica). Pe langa migratia embolica a corpului strain in sine, pot avea loc embolii ale cheagurilor sanguine sau fibrinoase formate in jurul corpilor straini intracardiaci sau tromboze extensive cu sau fara embolii secundare.

c. "Psihoza" determinata de prezenta unui corp strain ca si teama fata de efectele posibile ulterioare, care nu sunt nici de neglijat, nici de ignorat, se adauga suferintei determinate de prezenta corpilor straini intracardiaci.

2.3.3. Conduita terapeutica

a. Indicatia operatorie de extractie a unui corp strain este impusa atat din motive curative, urgente immediate, cat si din ratiuni profilactice (evolutie previzibila, dar mai ales imprevizibila) sau psihoterapeutice. Ca un argument in favoarea operatiei este evolutia in general favorabila si rezultate incurajatoare. Astfel, Harken (5) a operat 134 cazuri cu corpi straini cu mortalitate 0, situatia fiind urmatoarea: 56 corpi straini cardiaci, din care 13 intracavitari, iar in rest alte locatii la nivelul vaselor de la baza inimii si in pediculii pulmonari. Dupa Swan, este rezervata indicatia de extractie a unui corp strain mai mic de 1 cm.

- Indicatia operatorie in perioada acuta este aceeasi ca in orice plaga cardiaca cu precizarea ca un corp strain care are rolul de "dop" hemostatic permite o temporizare relativa, cu un eventual drenaj pericardic al unui hemopericard compresiv, pentru a putea transfera bolnavul intr-un serviciu cu o dotare si experienta adecvate.

- Indicatia operatorie in etapa posttraumatica acuta este impusa de riscul hemoragiei secundare al cicatricii fibroase generatoare de aritmii si al migratiei imprevizibile a corpilor straini sau a cheagurilor formate prin reactia trombotica locala.

b. Conduita chirurgicala

Atitudinea teapeutica pentru un corp strain cardiovascular presupune mai multe etape:

1. Localizarea preoperatorie este obligatorie si faciliteaza semnificativ reperarea intraoperatorie, care este mult mai dificila. Localizarea se poate face prin:

(1) Radiografia standard fata si profil care trebuie sa stabileasca pozitia intrapericardica, intramiocardica sau intracavitara. Harken, pe o experienta considerabila, remarca faptul ca, in 50% din cazuri, corpii straini intracardiaci sunt de fapt paracardiaci.

(2) Seriografia (asemanatoare radiokimografiei) este necesara uneori, sau chiar radioscopia in diverse incidente si pozitii.

(3) Angiocardiografia are trei indicatii sau poate oferi date pentru trei aspecte:

afirmarea pozitiei intracavitare a corpului strain;

reperarea topografica la nivelul cavitatilor sau orificiilor valvulare cardiace;

in apropierea septului interatrial sau interventricular, poate ajuta la pozitionarea stanga sau dreapta, ceea ce este foarte important pentru tactica chirurgicala.

(4) Electrocardiograma poate oferi date orientative numai pentru corpii straini din vecinatatea septului interventricular cu efect aritmogen.

(5) Echocardiografia (TT sau TE) este probabil cea mai utila metoda actuala pentru localizarea corpilor straini si este si usor accesibila.

2. Calea de abord se adapteaza datelor preoperatorii, trebuie sa fie cel mai putin socanta si sa permita o larga expunere pluricavitara iar, la nevoie, sa permia extensia (Fig. 19).

Fig. 19: Caile de abord chirurgical pentru extractia corpilor straini intracavitari

(1) Toracotomia anterolaterala dreapta in spatiul IV intercostal asigura abordul pentru atriul drept sau stang si este rezervata doar pentru localizari precise; se poate largi, de necesitate, printr-o sternotomie transversala.

(2) Toracotomia posterolaterala stanga (Craford) in spatiul V intercostal expune in totalitate cavitatile stangi.

(3) Sternotomia transversala in spatiul IV intercostal, utilizata de Swan si Harken in cazuri dificile, are avantajul de a permite deschiderea cavitatilor pleurale si explorarea pediculilor pulmonari, pe langa abordul celorlalte cavitati cardiace.

(4) Sternotomia mediana ramane calea cea mai potrivita pentru abordul tuturor cavitatilor si mai ales pentru montarea circulatiei extracorporeale. In plus, evitand decubitul lateral, evita si deplasarea preoperatorie a corpilor straini (Harken a operat de trei ori un pacient cu un corp strain care s-a deplasat din atriul drept, in ventriculul drept si apoi in artera pulmonara).

3. Explorarea intraoperatorie se poate face prin:

(1) Inspectie, in functie de echimoze, aderente sau cheaguri locale.

(2) Palparea externa a cavitatilor cardiace impune multa prudenta si pentru ca este dificil de reperat un corp strain prin palpare moicardica si pentru ca exista riscul mobilizarii si al deplasarii sau migrarii in sensul circulatiei sanguine.

(3) Palparea interna, intracavitara, transauriculara, printr-o bursa hemostatica este uneori utila si poate fi chiar un moment terapeutic.

(4) Echocardioscopia transesofagiana intraoperatorie este intotdeauna utila, mai ales comparand datele cu cele preoperatorii.

4. Extractia corpului strain intracardiac se poate face prin doua metode:

(1) pe cord batand, ceea ce presupune:

- introducerea unui deget (index stang) in cavitatea cardiaca;

- hemostaza provizorie printr-o bursa la baza urechiusei drepte (cel mai frecvent) sau stangi;

- reperarea si fixarea corpului strain la peretele cavitar;

- extractia printr-o cardiotomie minima sau cu ajutorul unei pense ghidate prin degetul intracavitar.

(2) pe cord oprit, sub circulatie extracorporeala, este metoda cea mai potrivita si cel mai larg folosita, odata cu scaderea riscurilor legate de circulatia extracorporeala. Metoda permite nu numai reperarea si extractia corpului strain dar si o eventuala reparare a leziunilor asociate si previne mobilizarea unui cheag in circulatia pulmonara sau sistemica. Aceasta tactica este posibila numai in centre specializate pentru chirurgia cardiaca si toate cazurile trebuie indrumate in acest sens, cu exceptia celor care se inotesc de o hemoragie severa care presupun intai hemostaza provizorie prin cardiorafie.

Un studiu retrospectiv, realizat pe o perioada de 12 ani (1972-1984) de o echipa din Los Angeles pe un lot de 1109 pacienti, dintre care 607 cu leziuni produse prin arma alba si 502 prin arma de foc, a evidentiat la 105 pacienti leziuni cardiace, cu o rata a mortalitatii de 18,1%, iar restul de 1004 pacienti au fost fara leziuni cardiace, rata mortalitatii fiind la acestia de 0,8% (40).

2.4. Traumatismele vaselor mari

2.4.1. Aspecte generale

Traumatismele vaselor mari (aorta, artera pulmonara, vene cave) in segmentul toracic sau abdominal pot reprezenta un subgrup aparte al traumatismelor vasculare datorita mai multor cauze: mecanisme de producere particulare a unor structuri anatomice cu topografie profunda; gravitatea leziunilor proprii ca si a celor viscerosomatice concomitente; abordarea terapeutica este urgenta, complexa si foarte dificila; in revers, incidenta lor nu este mare, dar nu este neglijabila.

a. Etiologie

Factorii cauzatori conjuncturali sunt deja cei prezentati anterior (vezi traumatismele cardiace), in care "epidemia traumatica" joaca un rol esential in conditiile vietii moderne, care a sugerat metafora : "in zilele noastre, suntem martorii unui razboi permanent care se desfasoara pe strazi si sosele si pentru care nici un armistitiu nu a fost semnat inca" (Symbas).

b. Patogenie

Lezarea se poate produce prin mai multe mecanisme:

(1). agresiunea directa a agentului vulnerant al carui traiect, intersectand vasele mari, produce sectiuni, plagi laterale, smulgeri ale ramurilor;

(2). agresiunea indirecta prin fragmente osoase (stern, clavicula, coaste, fragmente vertebrale) care actioneaza ca "arme albe";

(3). compresiunea directa transtoracica care striveste aorta pe planul dur al coloanei vertebrale;

(4). compresiunea indirecta prin producerea unei hiperpresiuni intratoracice, care poate rupe peretele, mai ales cand este patologic;

(5). deceleratia verticala sau orizontala, care creeaza, intre zonele fixe si cele mobile ale aortei, forte de tractiune, rasucire si forfecare, determinand ruptura partiala sau completa a peretelui vascular (Fig. 20); deceleratia orizontala provoaca mai ales ruptura (transectia) aortei toracice descendente (aproximativ 40% din cazuri de leziune aortica traumatica), in timp ce deceleratia verticala lezeaza mai ales aorta toracica ascendenta si crosa (10% din cazuri);

(6). suflul de explozie ce poate avea un impact multiplu visceral sau vascular;

Fig. 20: Lezarea indirecta a aortei toracice: a. fracturi sternocostale;

b. fracturi vertebrocostale; c. deceleratie orizontala; d. deceleratie verticala

(7). mecanismul complex care poate rezulta din combinatia acestora; forta necesara pentru a produce ruptura aortei este de 2500 mmHg; daca forta este mai mica sau daca velocitatea actiunii scade se poate ca sa se pastreze integritatea adventicei sau planurilor periaortice, ceea ce explica formarea unui fals anevrism.

2.4.2. Aspecte particulare segmentare

a. Traumatismele aortei toracice proximale

(1) Morfopatologie Cel mai frecvent este afectata aorta ascendenta si crosa pana la istm, schimbarea de directie si originea marilor vase creand conditii favorizante pentru mecanismele expuse (Fig. 21). Sectiunea totala sau partiala, prin hemoragie si compresie, de obicei este rapid mortala. Daca afectarea este redusa ca dimensiune, hemomediastinul poate realiza o hemostaza temporara, aleatorie si inselatoare.

Fig. 21: Sediul cel mai frecvent al leziunilor traumatice aortice

Daca lezarea intereseaza partial structurile aortei (Fig. 22), se poate constitui un fals anevrism, a carui evolutie este variabila: cicatrizare, extindere, ruptura completa. Se impune astfel o supraveghere atenta si indelungata.

Fig. 22: Ruptura incompleta (a) si completa (b) a aortei

(2) Diagnosticul unui traumatism aortic toracic este de multe ori foarte dificil la un politraumatizat, bazandu-se pe urmatoarele elemente: 1. prezenta traumatismului toracic violent in istoria imediata; 2. existenta hemoragiei si a compresiunii mediastinale; 3. evolutia clinica cu dureri toracice intense, stari lipotimice, hemotorax sau hemopericard; 4. ca elemente complementare sunt examenul radiologic (hemomediastin, hemotorax, hemopericard); examenul echocardiografic transtoracic sau transesofagian; aortografia. Un studiu comparativ intre datele prin echo transesofagian (TEE), aortografie si constatarile intraoperatorii (101 cazuri) sau necroptice (32 cazuri) arata senzitivitate de 91-100% si o specificitate de 98-100% a TEE. In plus explorarea se poate face in timp scurt, inclusiv in sala de operatie si concomitent cu alte manevre terapeutice sau diagnostice. Aortografia ar putea fi cea mai buna metoda de diagnostic, dar procedura are un coeficient de risc si dureaza mai mult (60-70 min). In plus, aproape 90% din explorari pentru ruptura aortica au fost negative. Rezultatele fals negative sau fals pozitive sunt reduse (1-2%) si specificitatea este inalta (100%). Computertomografia este o metoda buna de diagnostic, mai ales CT-spiral, dar durata explorarii este lunga (60-70 min). Rezonanta magnetica nucleara ofera (mai ales) rezultate comparabile cu aortografia si intr-un timp mai scurt (30 min).

Secventa sau algoritmul diagnostic: Traumatism toracic sugestiv si radiografie anormala ( CT) sugerand hemomediastin sau hemotorax impun TEE. Daca nu este posibil, aortogarfie.

(3) Istorie naturala. (Tabelul 12)

Riscul de moarte prin hemoragie masiva intratoracica este maxim in primele minute sau ore posttraumatic, dar se mentine inca crescut in urmatoarele zile prin ruptura secundara a unui fals anevrism. Se apreciaza ca la 7 zile riscul poate scadea, dar sunt raportate decese chiar la 5 ani, iar la 10 ani mai supravietuiesc 20%. (1)

Tabelul 12: Istoria naturala dupa traumatismul vaselor mari

Conduita terapeutica. Odata diagnosticul stabilit, interventia chirurgicala se impune cu caracter de urgenta

(a). Calea de abord este fie sternotomia mediana pentru afectarea aortei ascendente, crosa aortica si ramuri, fie toracotomia antero-laterala stanga in spatiul 4 - 5 intercostal pentru aorta istmica.

(b). Scopul interventiei este hemostaza prin refacerea continuitatii aortice.

(c). Tehnica este adaptata tipului de plaga aortica: 1. sutura laterala (aortorafie) cu fire atraumatice sprijinite pe petec sintetic (teflon, dacron) sau biologic (pericard autolog); 2. aortoplastia cu petec de largire (sintetic) in cazul unei plagi laterale mari; 3. inlocuirea segmentara a aortei cu proteza tubulara sintetica sau homogrefa conservata.

(d). Tactica presupune intreruperea circulatiei aortice prin clamparea partiala sau totala a aortei. Clamparea totala, mai ales pe aorta ascendenta sau crosa, se poate face numai in conditii de protezare cardiocirculatorie sau numai circulatorie (circulatie extracorporeala cu hipotermie moderata sau profunda; sunt pulsatil intre urechiusa stanga si artera femurala; sunt arterial). Aceste metode sunt aplicabile numai intr-un serviciu de specialitate. (Fig 23)

a) b) c)

d)

Fig. 23: Tactica operatorie in traumatismele aortei:

a) circulatie extracorporeala cu hipotermie profunda;

b) sunt pulsatil intre atriul stang si artera femurala;

c) sunt nepulsatil;

d) intubatie aortica provizorie

(e). Drenajul multiplu pericardic si pleural este obligator.

(f). Conduita postoperatorie este adecvata operatiilor majore la un bolnav cu risc mare imediat si in evolutie.

(5) Evolutia postoperatorie

Mortalitate

Majoritatea deceselor se petrec in perimetrul operator, dintre care multe nu ajung in sala de operatie. Rezultatele metaanalizei pacientilor care ajung la spital dupa o ruptura traumatica de aorta sunt redate in Tabelul 13.

Tabelul 13: Mortalitatea perioperatorie in ruptura traumatica de aorta (7)

Principalele cauze de mortalitate sunt: socul hemoragic, ischemia cerebrala sau medulara si afectarea multiorganica. Supravietuirea la distanta a celor care au supravietuit reparatiei chirurgicale este buna.

Morbiditate

Una dintre cele mai grave complicatii dupa reparatia unei transectiuni traumatice de aorta o reprezinta ischemia cerebrala (mai ales in cazul leziunilor de aorta transversa) si paraplegia ischemica in reparatiile aortei descendente (determinata de clamparea aortei si timpul de ischemie). Ca o metoda actuala care se foloseste cu bune rezultate este reparatia endovasculara percutana (interventionala) cu ajutorul unui stent-graft aortic, care consta in montarea unei endoproteze aortice la locul leziunii traumatice (Fig. 24).

Experienta redusa si costul ridicat al procedurii nu permit utilizarea pe scara larga, desi rezultatele sunt incontestabil mai bune.

b. Traumatismul aortei cu dezinsertia ramurilor. Dezinsertiile ramurilor crosei apar ca traumatisme vasculare toracice de mare gravitate, intrucat afectarea trunchiului arterial brahiocefalic sau arterei carotide comune, la riscurile anterioare (hemoragie, hemomediastin compresiv), adauga riscul major al ischemiei distale in teritoriul circulatiei cerebrale.

c. Traumatismele vaselor mari intratoracice. O forma particulara a traumatismelor vasculare - arteriale - o reprezinta afectarea izolata a ramurilor crosei aortice (trunchi brahiocefalic, artere carotide comune). Spre deosebire de traumatismul aortic, in traumatismele ramurilor aortice, chiar cu lezare incompleta a peretelui arterial, se descriu complicatii trombotice tardive cu suferinta cerebrala ischemica. Aceasta explica o mortalitate crescuta (~42% - Carter). In traumatismele arterei carotide intratoracice ischemia este mai precoce si mai severa decat in cazul afectarii trunchiului arterial brahiocefalic sau arterei subclaviculare, datorita compensarii temporare prin circulatie colaterala.

d. Traumatismele vaselor mari abdominale. Traumatismele aortei abdominale sau/si a venei cave inferioare determina tipuri lezionale asemanatoare cu cele descrise deja anterior. In plus, la simptomatologia sindromului hemoragic se adauga aceea a abdomenului acut, determinat de factori multiplii: hemoperitoneu, hemoretroperitoneu, leziuni viscerale traumatice (viscere cavitare - stomac, intestin, colon - cu peritonita secundara; viscere parenchimatoase: ficat, rinichi, splina). In acest context, afectarea ramurilor viscerale ale aortei (artera hepatica, artera splenica, artera mezenterica etc.) determina sindroame ischemice specifice dar greu de delimitat in context. Un aspect rar, in cursul evolutiei unui asemenea traumatism, este fistula arterio-venoasa (aorto-cava) sau fistula arterio-digestiva, ambele complicand tabloul fiziopatologic si clinic cu aspecte specifice. Abordarea terapeutica se impune de urgenta (abdomen acut? sindrom hemoragic?), dar este dificila (presupune conditiile unui serviciu de specialitate) si explica o mortalitate operatorie mai mare decat in cazul traumatismelor vasculare toracice (50 - 70% pentru traumatismele aortice; 30 - 40% pentru traumatismele cave).

2.5. Traumatismele toracice la copii

Traumatismele toracice la copii sunt mai putin frecvente in practica medicala. Leziunile toracice la copii pot avea diverse etiologii, putand sa fie inchise, nepenetrante sau deschise, penetrante.

Pe un studiu realizat de departamentul de chirurgie toracica al Medical School of Selcuk University, Turcia, intre ianuarie 1983-decembrie 2000, pe un lot de 225 copii cu traumatisme toracice au fost evidentiate urmatoarele etiologii (Tabelul 14):

Tabelul 14: Etiologia traumatismelor toracice la copii (41)

Leziunile nepenetrante toracice la copii au fost rezultatul accidentelor de circulatie, in principal, in timp ce leziunile penetrante au avut drept cauza plagile prin impuscare sau prin arma alba.

Pe acelasi lot, autorii de la Medical School of Selcuk University, Turcia au raportat urmatoarea corespondenta intre tipul traumatismului si leziune (Tabelul 15):

Tabelul 15: Tipul traumatismului toracic si leziunile corespondente (41)

Traumatismele toracice la copii difera de cele ale adultului datorita compliantei costale la copii. Astfel, un traumatism minim poate foarte usor leza organele intratoracice la copii, in timp ce voletul costal este rar intalnit. In Tabelul 16 sunt prezentate cele mai frecvente leziuni asociate traumatismelor toracice la copii.

Tabelul 16: Leziunile asociate traumatismului toracic la copii (41)

La copii cu traumatisme toracice, prima masura care trebuie luata este asigurarea pasajului aerului. Pentru aceasta, se vor aspira secretiile din caile respiratorii superioare printr-o sonda naso-traheala.

Urmatorul pas este efectuarea unei echocardiografii, in conditii de monitorizare completa, daca exista suspiciunea unei leziuni cardiace.

In Tabelul 17 este prezentat tratamentul conservator al traumatismelor toracice la copii.

Tabelul 17: Tratamentul conservator al leziunilor traumatice la copii (41)

In al treilea rand, daca este necesar, se va administra sange sau fluide intravenos, in functie de conditiile hemodinamice. Volumul sanguin/greutatea corporeala este mai mare la copil decat la adult si de aceea sangerari minime pot determina hipovolemie si/sau soc.

In cazul in care examenul clinic si radiografia toracica sugereaza un pneumotorax, hemotorax sau hemopneumotorax, acesta va fi drenat de urgenta prin toracotomie minima si drenaj aspirativ.

Examenul computertomografic este de o mare valoare in traumatismele inchise, nepenetrante, dar cel mai adesea nu se impune.

Cand exista o leziune deschisa toracica aceasta va fi suturata imediat, fiind urmata de tratament antibiotic, iar daca este necesar si de profilaxia tetanusului.

Daca toate aceste masuri conservaoare mentionate mai sus nu sunt suficiente se va recurge la toracotomie.

Marea majoritate a traumatismelor toracice la copii (96,45%) nu necesita tratament chirurgical.

BIBLIOGRAFIE:

Braunwald E, Fauci A S, Kasper D L, Hauser S L, Longo D L Jameson J L, "Harrison`s - Principles of internal Medicine" 15^th Edition, McGraw Hill, 2001

Prundeanu A, Vermesan H, Prundeanu H, " Politraumatismele", editia a II-a, Vol.I, Editura Mirton, Timisoara, 2001

Blondeau Ph, Henry E, "Nouveau Traité de Technique Chirurgicale", Ed. Masson et cie, Paris, 1972

Parmley L F et al, "Nonpenetrating traumatic injury of the heart, Circulation 18: 371, 1958

Harken D E, Williams A C : Foreign bodies in relation to thoracic blood vessels and heart. Migratory foreign bodies within blood vascular system. Amer J Surg 1946, 72, 80

Pop D. Popa I, "Sistemul arterial aortic, Patologie si tratament chirurgical", Vol. 1 si 2, Editura Medicala, Bucuresti, 1982

Kirklin WJ, Barratt- Boyes BG, "Cardiac surgery", third edition, Churchill Livingstone, 2003;

Socoteanu I, "Note de curs, Chirurgie cardiaca", LITO, UMF "Victor Babes" Timisoara, 2005

Agee CK, Metzler MH, Churchill RJ, Mitchell FL, "Computed tomographic evaluation to exclude traumatic aortic disruption", J Trauma, 1992; 33; 876

Antunes MJ, Fernades LE, Oliveira JM, "Ventricular septal defects and arteriovenous fistulas, with and without valvular lesions, resulting from penetrating injury of the heart and aorta" Jour. Of Thoracic - Crdiovascular Surgery, 1988; 95; 902

Arajarvi E, Santavirta S, Tolonen J, "Aortic ruptures in seat bells wearers", Jour. Of Thoracic - Cardiovascular Surgery, 1989; 98; 355

Asfaw I, Thomas NW, Arbulu A, "I septal defects from penetrating injuries of the heart: A report of 12 cases and review of the literature", Journ. OF Thoracic- Cardiovascular Surgery, 1975; 69; 450

Attar S, Suter CM, Hankins Jr, Sequeira A, Mclaughlin JS, "Penetrating cardiac injuries", Annals of Thoracic Surgery, 1991; 51; 711

Bladergroen M, Brockman R, Luna G, et al, "A twelve-year survey of cervico-thoracic vascular injuries", Am J Surg, 1989; 157; 483

Boruchow IB, Huthcins GM, "Delayed death from aortic root trauma", Annals of Thoracic Surgery, 1991; 51; 317

Buckmaster MJ, Kearney PA, Johnon SB, et al, "Further experience with transesophageal echocardiography in the evaluation of traumatic aortic injury", EAST abstract, J Trauma, 1994; 35; 983

Caudros CL, Hutchinson JL, Mogtader AH, "Laceration of mitral papillary muscle and the aortic root as a result of blunt trauma to the chest", Journ. Of Thoracic- Cardiovascular Surgery, 1984; 88; 134

Eddy AC, Rusch VW, Fligner CL, et al, "The epidemyology of traumatic rupture of the thoracic aorta in children: a 13-year review", J Trauma, 1990; 30; 989

Evans J, Gray LA Jr., Rayner A, Fulton RL, "Principles for the management of penetrating cardiac wound", Annals of Thoracic Surgery, 1979; 189; 777

Getz BS, Davies E, Steinberg SM., Beaver BL, Koenig FA, "Blunt cardiac trauma resulting in rifgt atrial rupture", JAMA, 1986; 255; 761

Harada M, Osawa M, Kosukegawa K, "Isolated mitral injury from nonpenetrating cardiac trauma", Journ. Of Cardiovascular Surgery, 1977; 18; 459

Harley DP, Mena I, Narahara KA, Miranda R, Nelson RJ, "Traumatic myocardial disfunction", Journ. Of Thoracic- Cardiovascular Surgery , 1984; 87; 386

Ivatury RR, Rohman M, Steichen FM, Gunduz Y, Nallathambi M, Stahl WM, "Penetrating cardiac injuries: twenty year experience", Am. Surgery, 1987; 53; 310

Ketunen P, "Cardiac damage after blunt chest trauma, diagnosed using CK-MB enzyme and electrocardiogram", International Journ of Cardiology, 1984; 6; 355

Leavitt BJ, Meyer JA, Morton Jr, Clark DE, Herbert WE, Hiebert CA, "Survival following nonpenetrating traumatic rupture of cardiac chambers", Annals of Thoracic Surgery, 1987; 44; 532

Lee RB, Stahlamn GC, Sharp KW, "Treatment priorities in patients with traumatic rupture of the thoracic aorta", Am Surg, 1992; 58; 37

Lowe JE, Adams DH, Cummings RC, Wesly RLR, Phillips HR, "The natural history and recommended management of patients with traumatic coronary artery fistulas", Annals of Thoracic surgery, 1983; 36; 295

Martin LF, Mavroudis C, Dyess DL, Gray LA, Richardson JD, "The first 70 years experience managing cardiac disruption due to penetrating and blunt injuries at the Univerity of Louisville", Am. Surgery, 1986; 52;14

Miller FB, Richardson D, Thomas HA, et al, "Role of CT in diagnosis of major arterial injury after blunt thoracic trauma", Surgery, 1989; 106; 596

Miller FB, Bond SJ, Shumate CR, Polk HC Jr, Richardson JD, "Diagnostic pericardial window", Arch Surg, 1987;122; 605

Muellerman RL, Walker RA, Edney JA, "Motor vehicle deaths: A rural epidemic", J Trauma; 1992; 35; 717

Noera G, Sanguinetti M, Pensa P, Biagi B, Cremonesi A, Lodi R, Lessana A, Carbone C, "Tricuspid valve incompetence caused by nonpenetrating thoracic traume", Annals of Thoracic Surgery, 1991; 51; 320

Pelegrini RV, Copeland CE, Di Marco RF, Bekoe S, Grant K, Marrangoni AG, Cullig M, "Blunt rupture of atrioventricular valves", Annals of Thoracic Surgery, 1986; 42; 471

Potkin Rt, Werner JA, Trobaugh GB, Chestnut CH III, Carrico CJ, Hallstrom A, Cobb LA, "Evaluation of noninvasive tests of cardiac damage in suspected cardiac contusions", Circulation, 1982; 66; 627

Schwab CW, "Violence: America's uncivil war - Presidential Address", 6^th Scientific Assembly of the Eastern Association for the Surgery of Trauma, 1993; 35; 657

Symbas PN, Kourias E, Tyras DH, et al, "Penetrating wounds of great vessels", Ann Surg 1974; 179; 757

Tavares S, Hankins Jr, Moulton Al, Attar S, Ali S, Lincoln S, Green DC, Sequeira A, McLaughlin JS, "Management of penetrating cardiac injuries: the role of emergency room thoracotomy", Annals of Thoracic Surgery, 1984; 38;183

Warren RL, Akins CW, Conn AKT, et al, "Acute traumatic disruption of the thoracic aorta: Emergency departement management", Ann Emerg Med, 1992; 21; 391

Warren RL, Hilgenberg AD, McCabe CJ, "Blunt and penetrating trauma to the great vessels, Glenn's thoracic and cardiovascular surgery", 6^th edition, vol.2, Appleton&Lange, 1996; 134; 2213

Groot De KM, "Penetrating Injuries of the Chest", 3rd EACTS/ESTS Joint Meeting, Leipzig, Germany, 12 - 15 September, 2004

Ceran S, Sunam G S, Aribas O K, Gormus N, Solak H, "Chest trauma in children", European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Vol.21, No.1, January 2002, 57-59