Traumatismele vaselor periferice

TRAUMATISMELE VASELOR PERIFERICE

ISTORIC

In timpul secolelor s-a cunoscut ca plagile penetrante, produse mai ales in razboi dar si in conflicte sau accidente, pot interesa vasele sanguine, avand consecinte grave asupra membrului afectat dar si asupra organismului in intregime. In secolul XVI Ambroise Paré a stabilit utilitatea ligaturii vasculare pentru tratamentul unei hemoragii importante si salvarea vietii, reconsiderand astfel o metoda descrisa si propusa cu sute de ani inainte de Galen, dar abandonata. Hallowel, in Yorkshire, in 1759 (1) a reparat artera brahiala lezata lateral, iar Murphy in Chicago (1897) este primul care a reconstruit o artera umana sectionata transversal complet. La inceputul secolului XX, Karrel si Guthrie, pe studii experimentale la animale, obtin rezulate bune in reconstructii arteriale cu grefoane vasculare. Pe baza studiilor lor, sunt raportate rezultate clinice in Germania in anii 1912-1914, iar in Glasgow, in1912, Hogarth si Pringle prezinta reconstructia unui anevrism arterial cu fistula arteriovenoasa posttraumatica folosind safena magna. Ulterior Weglowski raporteaza o serie de 51 cazuri de reconstructii vasculare cu vena safena. La utilitatea venei safene in reconstructia arteriala pentru leziuni traumatice arteriale, G. Murray (Toronto, 1939) adauga necesitatea folosirii heparinei.

Incidenta traumatismelor vasculare in Primul si Al II-lea Razboi Mondial a fost apreciata la aproximativ 1% din totalul traumatismelor, iar singura metoda folosita a ligaturii vasculare a determinat o incidenta a amputatiilor de aproximativ 50%. Intr-un numar mic de cazuri, reconstructia arteriala a coborat rata amputatiilor la 35%. In timpul Razboiului din Korea, reconsiderand datele experimentale si clinice de la inceputul seculului XX ale lui Karrel si Guthrie, s-a folosit reconstructia vasculara larga si precoce (maxim 9 ore, in timp ce in razboaiele anterioare leziunile arteriale nu erau tratate inainte de 20 ore) si rata amputatiilor a scazut la 13%. In Razboiul din Vietnam, pe langa folosirea larga a reconstructiilor arteriale pentru leziuni traumatice, scurtarea timpului de evacuare si tratament urgent la aproximativ 1,8 ore a scazut rata amputatiilor la 12,7%. Dificile si cu rezultate inca nefavorabile raman reconstructiile arteriale poplitee si infrapoplitee, unde rata amputatiilor s-a mentinut la aproximativ 50% din cazuri. (2)

1. ASPECTE GENERALE

1.1. Nosologie

1.1.1. Definitie

Traumatismele vasculare sunt leziuni care afecteaza circulatia locala (arteriala, venoasa, limfatica) dar cu consecinte severe loco-regionale si generale, punand in pericol fie vibilitatea membrului afectat, fie chiar viata organismului, daca nu se intervine oportun si competent.

1.1.2. Clasificare

Clasificarea traumatismelor vasculare este foarte diferita in functie de criteriile folosite si care sunt foarte diverse.

a. In functie de durata de actiune a agentului traumatizant: (1) traumatisme vasculare acute, care sunt cele mai grave si cele mai frecvente si impun un tratament de urgenta; (2) traumatisme vasculare cronice, in care agentul traumatizant actioneaza un timp indelungat, determinand boala vasculara traumatica (Socoteanu), asemanatoare cu boala traumatica a cordului. Notiunea este mai putin cunoscuta, dar cuprinde o serie larga de afectiuni vasculare cronice arteriale, venoase, limfatice, in care agentul cauzator este traumatismul vascular cronic.

b. In functie de axul vascular afectat: (1) traumatisme arteriale; (2) traumatisme venoase; (3) traumatisme limfatice; (4) traumatisme vasculare asociate, arteriale si venoase sau arterio-venoase.

c. In functie de conjunctura in care au loc traumatismele, se deosebesc: (1) traumatisme vasculare in conditii de razboi sau de campanie; (2) traumatisme vasculare civile sau in conditii de pace, acestea putand fi accidente (casnice, de munca, de circulatie etc.), agresiune, cataclisme naturale etc.

d. In functie de natura agentului vulnerant: (1) prin glont sau impuscare; (2) prin arma alba; (3) prin alt corp contondent; (4) prin compresiune sau explozie etc.

e. In functie de leziunile asociate (Tabelul 1): (1) parti moi; (2) fracturi osoase; (3) leziuni nervoase; (4) leziuni viscerale; (5) leziuni locoregionale intinse; (6) politraumatisme etc.

Tabelul 1: Incidenta leziunilor asociate la traumatismele vasculare (dupa Ferguson)

f. In functie de aspectul plagii: (1) inchise, nepenetrante (contuzii); (2) deschise, penetrante (plagi); (3) biploare sau transfixiante; (4) sectiuni segmentare complete sau incomplete etc.

g. In functie de sediul topografic (Fig. 1): (1) gat; (2) abdomen; (3) membrul superior; (4) membrul inferior.

Fig. 1: Incidenta topografica a leziunilor vasculare traumatice pe un

lot spitalicesc de 508 cazuri (Perry)

La acestea se pot adauga: aspectul morfopatologic al leziunii, consecintele fiziopatologice locale, regionale sau generale, care pot deveni alte criterii de clasificare.

1.2. Etiopatogenie

1.2.1. Incidenta

Incidenta traumatismelor vasculare nu este exact cunoscuta, fiind aleatorie si multifactorial conditionata conjunctural, dar cresterea "bolii traumatice" in conditiile vietii moderne sau mai ales in conditiile vietii moderne cu o mecanizare excesiva (locul III in cauzele de mortalitate, dupa bolile cardiovasculare si cancer, dar locul I intre cazurile de mortalitate sub varsta de 40 ani) a dus implicit la cresterea incidentei traumatismelor vasculare (aproximativ 2-5% din traumatisme). Pozitia relativ profunda a axelor vasculare, protejate astfel de formatiunile osteo-articulare si musculoaponevrotice, ca si elasticitatea semnificativa fac ca arterele mari si medii sa fie oarecum ferite de actiunea agentilor vulneranti. Acestia produc lezarea vasculara fie printr-o actiune violenta, fie prin actiune directa (3).

1.2.2. Conjunctura

Situatiile in care au loc traumatismele vasculare sunt (Tabelul 2) similare celor in care se petrec traumatismele cordului si ale vaselor mari (vezi capitolul "Traumatismele cardiace si ale vaselor mari").

Tabelul 2: Conjunctura traumatismelor vasculare

Ca o particularitate care merita subliniata o reprezinta conditiile iatrogene in care au loc frecvent traumatisme vasculare, care, pe langa gravitatea in sine, adauga si dificultatea incadrarii juridice ca mal praxis, ceea ce impune o buna cunoastere a lor atat pantru a le putea preveni, cat mai ales pentru a le putea recunoaste si trata corect si oportun. Conditiile medicale sunt manevre diagnostice, terapeutice sau mixte. Termenul iatrogen nu presupune intotdeauna neglijenta, ignoranta sau malpractice, dar medicul trebuie sa fie avizat, situatiile fiind extrem de diverse:

(1). Injectii sau perfuzii intravenose pot determina tromboflebite, iar substante hipertone injectate accidental paravenos pot determina flegmoane sau necroze locale. In acelasi mod se pot produce embolii gazoase care, printr-un traseu paradoxal in malformatii cardiace, pot fi chiar embolii cerebrale. Substante medicamentoase hiposolubile pot determina embolii grasoase.

(2). Injectarea accidentala intraarteriala a unor substante, mai ales cu scop anestezic (Thiopentane), poate determina ischemie si necroza subiacenta prin spasm arterial sever si tromboza.

(3). Abordul arterial pentru arteriografie sau monitorizare tensionala poate produce leziuni ocluzive, hematom local, anevrism sau fals anevrism. Aceleasi leziuni se pot produce fie in cursul manevrei de montaj al balonului intraaortic de contrapulsatie, fie in cazul monatjului circuitelor pentru circulatie extracoropreala.

(4). Punctia cervicala sau subclaviculara pentru fleboacces poate produce o plaga de artera carotida, respectiv o plaga de artera subclavie sau vena subclavie. Aceleasi leziuni se pot produce prin punctii arteriale sau venoase iliofemurale.

(5). In operatia pentru varice, se raporteaza lezarea accidentala de artera femurala sau chiar stripping-ul arterei femurale sau al axului femuro-popliteu.

(6). Artera femurala poate fi interesata in cura unei hernii inghinale sau femurale, iar artera iliaca paoate fi lezata in operatii ginecologice sau pentru apendicectomie.

(7). O punctie venoasa sau arteriala poate produce o leziune laterala arteriovenoasa urmata de o fistula arteriovenoasa, care se constituie la un interval variabil de timp. Leziuni similare se pot produce prin ligatura unui pedicul arteriovenos important in foarte diverse operatii: amputatie de membru, nefrectomie, mastectomie, gastrectomie, splenectomie, tiroidectomie (2).

(8). Ortopedia si chirurgia ortopedica pot expune la leziuni vasculare importante. Reducerea unei luxatii scapulo-humerale, reducerea si fixarea in tije a unor fracturi (clavicula, femur, tibie etc.).

(9). O sonda de traheostoma poate leza trunchiul arterial brahiocefalic (Fig. 2). S-au raportat aproximativ 100 cazuri cu asemenea leziuni accidentale grave. In majoritatea lor, incizia traheala a fost sub istmul tiroidian dar mai ales sub al 6-lea inel laringian; ca un semn premonitor este miscarea pulsatila a sondei, iar daca lezarea arteriala s-a produs este necesara umflarea balonasului sondei pentru hemostaza provizorie si interventie reparatorie urgenta in conditii adecvate.

Fig. 2: Lezarea accidentala a trunchiului arterial brahiocefalic printr-o

sonda de traheostoma (1)

(10). Chirurgia abdominala sau toracica de exereza a unor tumori extinse se poate insoti de leziuni arteriale sau venoase loco-regionale.

1.2.3. Mecanismul de producere (patogeneza)

a. Factori mecanici

(1) Cei mai reputati si redutabili agenti vulneranti sunt armele albe, sau armele de foc, sau schijele sau alti contondenti care sunt antrenati prin suflul unei explozii in conditii de pace sau de razboi (grenade, mine, obuze etc.). Se cunosc profesii cu risc specific crescut: plaga macelarilor in abatoare, plaga din corn de vita, prin muscatura sau copita de cal in mediul agricol.

(2) Un alt mecanism frecvent este strivirea sau comprimarea intre agentul vulnerant si un plan osteo-articular. Agentul vulnerant poate fi frecvent rezultat prin fracturi sau luxatii: un fragment al unei clavicule fracturate poate leza artera sau vena subclaviculara; artera sau vena axilohumerala poate fi lezata in timpul unei luxatii scapulohumerale sau in cursul manevrelor de reducere. In mod similar, fracturi humerale, de bazin, sau de femur sau luxatii-fracturi ale genunchiului pot leza vasele topografice omonime.

b. Factori ne-mecanici

Spre deosebire de alte sisteme sau organe, vasele sanguine pot fi lezate si prin alti agenti agresivi decat cei mecanici:

(1) Agresiunea frigului: expunerea la temperatura scazuta timp indelungat produce spasm arterial si tromboza intravsculara urmate de gangrena. In expuneri mai putin severe, sunt lezate pielea si tesutul subcutan urmate de o fibroza locala mai mult sau mai putin importanta care poate afecta secundar si circulatia locala cu aparitia unei gangrene ischemice prin degeratura. Expunerea la temperaturi moderat scazute poate agrava leziuni arteriale preexistente. Afectarea neurologica concomitenta poate contribui la evolutia leziunilor locale prin arteriospasm.

(2) Arsurile termice: expunerea la o temperatura crescuta afecteaza mult mai sever circulatia arteriala si venoasa decat tesuturile din jur ale extermitatilor, acestea fiind afectate mai ales secundar tulburarilor circulatorii primare. Este cunoscuta evolutia rapida spre gangrena a unor extremitati cu leziuni arteriale ocluzive dupa "incalzirea" cu ajutorul unui radiator sau a unui resou.

(3) Lumina ultravioleta, diatermia prin unde scurte si ultrascurte:

Lumina ultravioleta nu afecteaza direct circulatia arteriala chiar in cazul unor arsuri cutanate de gradul II, dar in prezenta unei insuficiente circulatorii cronice, efectul luminii ultraviolete este sever accentuat. Se raporteaza ca daca un bolnav cu insuficienta circulatorie arteriala cronica la unul din membre isi expune ambele membre la lumina ultravioleta, pe cel indemn va face un eritem mediu, iar pe cel afectat va face leziuni severe cu vezicule si ulceratii.

Undele ultrascurte si diatermia prin unde scurte, desi se folosesc in clinica cu efecte favorabile, pentru ca actioneaza asupra tesuturilor producand crestera temperaturii, pot decompensa o insuficienta circulatorie arteriala cronica prin ocluzia axului arterial, iar faptul a fost dovedit prin studii experimentale pe caini (Janes, 1960, citat de 2).

(4) Socul electric. Vasele sanguine sunt conductori electrici in topografia organismului, dar prin caldura degajata se pot produce necroze arteriale cu tromboza intravasculara sau hemoragii secundare. Gordin (2) a raportat gangrena unei extremitati prin coagularea intraarteraiala a sangelui prin arsura termo-electrica.

(5) Iradierea. Efectul lezional al iradierii asupra arterelor a fost evidentiat de Warren (2) care a constatat afectarea endoteliului arterial, care apare ca fiind cea mai sensibila structura vasculara. Ulterior se constata fibroza si hialinizarea subendoteliala cu ingrosarea peretelui si ingustarea lumenului vascular. Proliferarea fibroblastica in media vasculara se constata si la 4 ani dupa ultima expunere la iradiere. Pe fondul acestor leziuni apar apoi tromboze intraarteriale care pot genera embolii periferice distale. Iradierea pentru limfoame mediastinale poate afecta sever aorta iar iradierea pentru tumori maligne ale gatului poate afecta sever arcul aortic si ramurile.

1.3. Morfopatologie

Traumatologia vasculara presupune bilantul lezional vascular si in primul rand arterial, ca si al leziunilor asociate locoregionale si la distanta, in cazul politraumatismelor.

1.3.1. Leziunile arteriale

Leziunile arteriale se pot manifesta in cadrul unui traumatism inchis sau nepenetrant (contuzie) sau a unui traumatism deschis sau penetrant (plaga); sau, in ansamblu, fie in contextul unui traumatism local, a unui traumatism locoregional sau a unui politraumatism.

Din punct de vedere al lezarii vasculare si mai ales arteriale, aceasta poate avea doua aspecte: (a) cu pastarea continuitatii arteriale (cu sau fara afectarea functionala a fluxului arterial); (b) cu intreruperea continuitatii arteriale si cu afectarea functionala a fluxului arterial (Fig.3).

a. Leziunile arteriale cu pastrarea continuitatii morfologice au mai multe aspecte:

(1). Spasmul arterial, fara a fi propriuzis o leziune arteriala, reprezinta totusi o modificare a morfologiei vasculare si consta in ingustarea lumenului vascular (asociat sau nu cu alte leziuni vasculare, neurologice sau perineuro-vasculare. Spasmul arterial are doua efecte: unul favorabil, de reducere a hemoragiei cand este si o plaga arteriala; si unul nefavorabil, de agravare sau prelungire a ischemiei chiar cand nu este intrerupta continuitatea arteriala.

(2). Contuzia arteriala afecteaza partial structurile peretelui vascular: endartera este cea mai vulnerabila putand chiar avea o solutie de continuitate prin clivare si retractie a marginilor, leziuni mai severe pot afecta inclusiv media, ambele straturi putandu-se cliva si retracta, continuitatea fiind pastrata doar de adventice, sub care evolueaza un hematom parietal fie spre anevrism pulsatil prin intreruperea tesutului de rezistenta al mediei, fie spre pseudoanevrism sau hematom pulsatil, cand sangele exteriorizat este retinut intr-o cavitate perivasculara.

Tromboza arteriala se poate dezvolta pe fiecare dintre aceste leziuni si are dublul efect: favorabil, pentru oprirea unei hemoragii, si nefavorabil in agravarea si evolutia ischemiei locale. Tromboza se poate extinde distal sau proximal sau poate emboliza, si, la randul ei, favorizata de spasm, poate accentua spasmul arterial, agravand ischemia.

Toate aceste leziuni arteriale cu continuitate morfologica pastrata sau intrerupta sunt foarte necesare de apreciat atat pentru evolutia locala a contuziei cat mai ales pentru o solutie chirurgicala corecta: un ax arterial contuzionat, cu continuitate morfologica pastrata, se poate tromboza secundar, impunand o rezolvare chirurgicala (sau interventionala); un hematom subadventiceal poate evolua spre ruptura secundara si hemoragie locala etc.

Fig. 3: Principalele leziuni traumatice arteriale

b. Leziuni arteriale cu intreruperea continuitatii

(1). Plaga arteriala afecteaza partial circumferinta, dar in totalitate cele trei straturi parietale ale arterei, cu intindere, forma, directie variabile: delabrant-neregulat, linear oblic, longitudinal, transversal. O forma particulara o reprezinta plaga rezultata din smulgerea unui ram colateral sau perforarea dubla, transfixianta a arterei.

(2). Sectiunea arteriala presupune intreruperea circumferentiala si in totalitate a straturilor peretelui vascular, urmata, de obicei, de retractia, spasmul si tromboza capetelor sectionate. Aspectul leziunii este foarte variabil in functie de agentul vulnerant si violenta actiunii: plaga taiata, anfractuoasa, zdrobita, neregulata, oblica etc. Retractia, spasmul si tromboza capetelor sectionate pot avea efectul favorabil al hemostazei provizorii.

(3). Fistula arteriovenoasa se constituie atunci cand sunt lezate, prin plagi laterale, o artera si vena omonima, gradientul arteriovenos dirijand sangele din artera in vena, ceea ce impiedica evolutia hemoragiei, dar nu si evolutia ischemiei.

O plaga arteriala poate evolua fie ca un hematom compresiv, fie ca un fals anevrism pulsatil, cand sangele coagulat este retinut si incapsulat in tesuturile moi. In ambele situatii evolutia este spre ischemie (prin spasm si compresiune externa cu accentuarea trombozei locale prin factori tisulari ai coagularii) si spre hemoragie, prin efractia unui fals anevrism pulsatil prin presiunea sangelui, dupa redresarea hemopdinamica.

In cazuri rare, cand agentul vulnerant intereseaza concomitent cu artera si cavitati sau viscere cavitare se pot produce revarsate sangvine (hemotorax, hemopericard, hemoperitoneu) sau sangerari digestive prin fistule arterio- (aorto)- digestive, exteriorizate prin hematemeza si melena.

1.3.2. Leziuni asociate

Incidenta leziunilor asociate este greu de apreciat, fiind foarte variabila. Ilustrativ, Romanoff si Goldbenger (citati de 4), pe un studiu cuprinzand 77 cazuri cu leziuni arteriale, constata: leziuni ale partilor moi 64,3%; fracturi 46,5%; leziuni venoase 52%; leziuni nervoase 41%; leziuni viscerale 10,9%; arsuri 15%. Existenta si importanta morfofunctionala a acestora determina gravitatea traumatismului sau politraumatismului. In situatii diferite, leziunile arteriale pot fi dominate sau dominante in bilantul clinic si prioritatea terapeutica, dar raportul este variabil in evolutia dinamica si presupune o supraveghere atenta si continua. Ca exemplu, destul de frecvent si grav, sub un aparat gipsat pentru fractura, poate evolua ocult fie o ischemie printr-o tromboza arteriala secundara si progresiva, fie o tromboza venoasa cronica chiar cu embolie pulmonara, daca nu este recunoscuta si tratata la timp.

a. Leziunile venoase sunt printre cele mai frecvente asociatii datorita topografiei imediate in pediculul vasculo-nervos. Ca morfologie, leziunile sunt similare celor arteriale si in aceasta situatie se constituie frecvent o fistula arterio-venoasa cu tabloul clinic si hemodinamic caracteristic. In alte situatii, hemoragia venoasa este de mai mica intensitate, dar obstructia venoasa trombotica determina fie insuficienta venoasa (inclusiv forme extensive, grave: phlegmatia alba dolens, phlegmatia coerulea dolens), fie embolia pulmonara, care poate evolua grav. In cazul leziunilor asociate arterio-venoase, reconstructia venoasa precede intotdeauna reconstructia arteriala (4).

b. Leziunile osteo-articulare se produc concomitent sub efectul aceluiasi agent vulnerant, sau preced leziunile vasculare, atunci cand un fragment de fractura, o luxatie, o manevra ortopedica de reducere si stabilizare cu tije metalice intervin ca un corp contondent. Leziunile osteo-articulare agraveaza tulburarile circulatorii si uneori pot masca evolutia unui sindrom ischemic sau tromboflebitic, mai ales can membrul este imobilizat in aparat gipsat. In cursul acestei asociatii reparatia osteoarticulara este initiala, fiind urmata de cea arteriala.

c. Leziunile trunchiurilor nervoase sunt, de asemenea, frecvente si pot estompa simptomatologia durerosa si motorie ischemica. Leziunile nervoase se repara ultimele in abordarea chirurgicala multilezionala.

d. Leziunile musculocutanate sunt frecvente si contribuie la agravarea conditiilor locale si a intregii biologii locoregionale si generale a traumatizatului. Distructii tisulare masive favorizeaza evolutia trombozei secundare si formarea hematoamelor locale, predispunand la infectii locale si generale. Tratarea lor presupune excizii intinse si proceduri plastice de acoperire a zonelor denudate prin operatii plastice succesive ulterioare.

e. Alte leziuni care apar in cazul politraumatismelor: organe abdominale cavitare sau parenchimatoase, organe toracice, leziuni craniocerebrale. Acestea complica mult atat evolutia locala si generala a traumatizatului, cat si abordarea terapeutica, putand deveni leziuni dominante, cu risc vital imediat (traumatism craniocerebral, traumatisme ale cordului si vaselor mari, traumatisme ale viscerelor parenchimatoase abdominale cu hemoragii masive).

1.4. Fiziopatologie clinica

Doua sindroame functionale domina tabloul clinic al unui traumatizat vascular, hemoragia si ischemia, care se conditioneaza si se intretin reciproc (Fig. 4).

1.4.1. Sindromul hemoragic

a. Sindromul hemoragic este consecinta imediata a intreruperii continuitatii arteriale si este proportional cu dimensiunea, caracterul (plaga sau sectiune) si localizarea plagii (distal sau proximal), pe o artera mai mult sau mai putin importanta. Evolutia locala a plagii poate conditiona intensitatea hemoragiei, spasmul, tromboza si hipotensiunea imediata limitand hemoragia. In cazul plagilor inchise sau al plagilor deschise, anfractuoase, dar inconjurate de formatiuni musculo-conjunctive, hemoragia evolueaza ca un hematom local, care poate fi, in functie de conditiile locale, un hematom pulsatil (de obicei evolutiv) sau un fals anevrism.

b. Hemoragia secundara poate apare dupa un timp de la traumatism, prin evolutia unei contuzii arteriale, cu intreruperea intimei si mediei si dupa corectarea valorilor tensionale. In acelasi fel, un fals anevrism se poate rupe, in evolutie, determinand o hemoragie secundara.

Fig. 4: Patogenia sindroamelor functionale in traumatismele vasculare

c. Prezenta in vecinatate a unui ax venos traumatizat concomitent (plaga laterala) poate determina o "hemoragie intravasculara" printr-o fistula arteriovenoasa, care estompeaza simptomatologia hemoragica, dar adauga simptomatologia specifica comunicarii arteriovenoase acute.

d. Un spatiu lax si intins, in care are loc o hemoragie, permite formarea si dezvoltarea unui hematom difuz (exemplu: hematom retroperitoneal), care poate estompa evolutia aparent oculta, greu evidentiabila, a unei hemoragii masive, care se va manifesta doar printr-o anemie severa.

e. Daca hemoragia are loc in vecinatatea unei cavitati seroase, determina o acumulare serohematica specifica omonima: hemotorax, hemopericard, hemoperitoneu.

f. O plaga vasculara in vecinatatea unui segment gastrointestinal poate determina o fistula arteriodigestiva exteriorizata printr-o hemoragie digestiva (superioara, inferioara, medie, mixta); iar in vecinatatea cailor excretoare urinare, o fistula arteriourinara se exteriorizeaza prin hematurie.

Hemoragia poate fi astfel interna sau externa, cea interna putand avea forme multiple: hematom difuz sau pulsatil, anevrism sau fals anevrism, hematom retroperitoneal, hemoragie cavitara (hemopericard, hemotorax, hemoperitoneu), hemoragie viscerala (digestiva, urinara, biliara).

La acestea se pot adauga alte surse hemoragice in cadrul unui traumatism locoregional sau a unui politraumatism.

1.4.2. Sindromul ischemic

In cazul sectiunii arteriale, ischemia este secundara intreruperii fluxului arterial in axul respectiv. In cazul unei contuzii arteriale, ischemia are multiple explicatii: spasm si tromboza arteriala extensiva, embolie distala din zona recent trombozata, fals anevrism sau hematom compresiv, fistula arteriovenoasa care scurtcircuiteaza circulatia arteriala distala. La conditiile locale, se adauga intotdeauna conditii generale: hipotensiune, dezhidratare, factorii tisulari ai coagularii, ca si leziunile musculare sau osteoarticulare insotitoare.

Intreruperea circulatorie (devascularizarea) si o circulatie colaterala insuficienta au drept consecinta o ischemie de gravitate variabila la nivelul tesuturilor subiacente:

a. Ischemia cutanata este evidenta, dar ramane pe un plan secundar ca importanta.

b. Ischemia nervoasa explica o parte din tabloul clinic (anestezie, paralizie) ca si sechelele posibile dupa o revascularizatie tardiva (paralizie reziduala, hiperestezie dureroasa).

c. Ischemia musculara este un aspect de gravitate majora: anoxia musculara determina edem local, care intr-o loje musculoaponevrotica-osoasa (loja tibiala anterioara, de exemplu) inextensibila, provoaca sindromul de compartiment cu compresiune tip garou, care intrerupe circulatia arteriala si venoasa axiala si colaterala, agravand in cerc vicios, ischemia.

Inainte de sase ore, leziunile musculare ischemice sunt in principiu reversibile (timpul maxim pentru interventii de revascularizare eficienta). Dupa sase ore, sunt multiple posibilitati de evolutie dar variabile: restitutio ad integrum, sindrom Wolkman minor sau sever, necroza musculara intinsa, gangrena care impune amputatia. In plus, necroza musculara poate avea consecinte generale severe, prin sindromul metabolic (acidoza, hiperkaliemie, mioglobinemie - mioglobinurie - insuficienta renala acuta etc.), care insotesc devascularizarea si revascularizarea tardiva, cu consecinte grave: sistemul nervos central, performanta cardiaca, functia respiratorie si hepato-renala etc.

Cele doua sindroame majore si principale, hemoragic si ischemic, pot aparea si evolua izolat, echilibrat sau dominant ca gravitate, sau se pot intrica si conditiona variabil in evolutie. Astfel, ischemia prin obstructie arteriala intr-o contuzie, poate fi urmata, la o distanta variabila in timp, de hemoragie secundara, prin progresiunea unei plagi sau contuzii arteriale temporar obstruate, sau prin efractia unui fals anevrism pulsatil, sub efectul pulsatiilor sistolice puternice. In cazul vaselor mari, dopul hemostatic si adventicea rezista temporar fata de socul arterial sistolic in conditii hipotensive, dar poate ceda si evolua spre un fals anevrism sau un revarst hemoragic cavitar. Daca falsul anevrism a inglobat deja o vena satelita sau un viscer cavitar, se pot produce fistula arteriovenoasa sau fistula arteriodigestiva.

In contextul unui traumatism locoregional sau al unui politraumatism, la sindromul specific leziunilor arteriale (ischemie, hemoragie) se adauga sindroame specifice (neurologice, cardiorespiratorii, abdominale, peritoneale, renale, retroperitoneale, osteoarticulare. Nu sunt de neglijat sindroamele circulatorii venoase traumatice directe sau indirecte, ocluzia venoasa cu insuficienta venoasa severa care poate agrava un sindrom ischemic si care expune la riscul unei embolii pulmonare.

1.5. Simptomatologie si diagnostic

1.5.1. Traumatismul este recunoscut in cauzalitatea afectiunii fie anamnaestic, fie prin semnele sale: plaga deschisa hemoragica pe traiectul axelor vasculare importante, echimoza, hematoame, anevrism pulsatil etc.

1.5.2. Leziuni asociate: osteoarticulare, abdominale, bazin, toraco-cardio-pulmonare si manifestarile lor specifice pot de asemenea orienta asupra diagnosticului, desi aceste asocieri pot trece deseori pe prim plan ca gravitate si pot induce o conduita terapeutica care sa ascunda apoi evolutia unui traumatism vascular, ca de exemplu: imobilizarea in aparat gipsat a unei fracturi sub care evolueaza o ocluzie arteriala cu ischemie sau o ocluzie venoasa cu staza venoasa, sindroam de compartiment si risc major de embolie pulmonara.

In plus, ignorarea unor leziuni traumatice vasculare sub dominanta aparenta a altor leziuni importante, dar fara risc vital local sau general, exclude din terapie medicatia anticoagulanta, strict necesara in cazul leziunilor traumatice vasculare.

1.5.3 Simptomatologia ischemiei traumatice este clasic cunoscuta, fiind simptomatologia ischemiei acute plus simptomatologia traumatismului:

a. Durerea ischemica, cu caracterele cunoscute si diferentiata de durerea traumatica.

b. Absenta pulsului distal de locul traumatismului trebuie atent cercetata, iar starea de soc hemoragic sau traumatic poate face deseori dificila aceasta.

c. Impotenta functionala se datoreza fie ischemiei neurologice, fie ischemiei musculare fie compresiunii in cadrul sindroamelor de compartiment.

d. Paloarea si racirea tegumentelor se datoreaza ischemiei locale, dar si socului hemoragic.

e. Anestezia tactila si paralizia sunt urmarea ischemiei neurologice sau a traumatismului neurologic sau prin compresiune, in sindromul de compartiment, ischemic si prin staza.

f. Rigiditatea musculara si imposibilitatea de miscare pasiva a segmentelor de membru apar in faze avansate ale ischemiei.

Semnele de ischemie periferica trebuie apreciate dinamic, la intervale scurte de timp, dupa corectarea starii initiale de soc sau dupa imobilizarea intr-un aparat gipsat pentru fractura, pentru a nu pierde un moment terapeutic optim.

1.5.4. Simptomatologia sindromului hemoragic general si locoregional (sangerare prin plaga deschisa, hematom, colectii hematice cavitare, anevrism pulsatil, fistula arteriovenoasa, hemoragie digestiva superioara, inferioara sau mixta, hematurie) este de asemenea cea, conventional, cunoscuta: hipotensiune, hipovolemie, ologurie, anemie etc.

1.5.5. Diagnosticul paraclinic pentru continuitatea morfologica si mai ales functionala a fluxului arterial poate fi completat prin examen Doppler vascular, arteriografie simpla sau cu substractie, rezonanta magnetica nucleara in mod angiografic.

1.6. Conduita terapeutica

Traumatismul vascular presupune:

- un tratament urgent impus atat de hemoragie (care, cand este severa, poate fi facuta provizoriu, intr-o prima faza), cat si de ischemie, tinand cont de cele sase ore maxime (golden hours) care permit restitutio ad integrum;

- un tratament complex adresandu-se atat leziunilor locoregionale (osteoarticulare, musculocutanate, nervoase), cat si altor afectari viscerale sau sistemice la distanta (in cazul unui politraumatizat);

- un tratament concomitent si oportun esalonat, adaptat ierarhizarii lezionale atat imediate, cat si in evolutia dinamica: ischemie acuta sau hemoragie aparand secundar intr-un al doilea timp de evolutie a unui traumatism de membru fracturat.

1.6.1. Principii generale

a. Lezarea vasculara, de obicei, este mult mai extinsa decat aparenta exterioara, arteriografica sau aspectul exterior intraoperator.

b. Pentru aceasta, doar sutura laterala a unei plagi arteriale in scop hemostatic si mai ales de restabilire a fluxului arterial, nu este suficienta, intrucat poate fi hemostatica dar nu si functionala, permitand evolutia unei tromboze ischemiante.

c. Refacerea chirurgicala primara folosind material vascular (venos) autolog (sau homolog, cand exista aceasta posibilitate) ramane preferabila fata de orice alta metoda.

d. Fluxul distal (back-flow) trebuie verificat si asigurat inaintea oricarei refaceri arteriale (cateter-sonda Fogarty, solutie cristaloida heparinizata pe cateter intraarterial etc.).

e. Fasciotomia decompresiva este o masura strict necesara in revascularizare posttraumatica (mai ales proximala si tardiva), asigurand un run-off adecvat.

f. Circulatia sistemica trebuie mentinuta cu orice pret, prin mijloace adecvate (compensare volemica si hematologica, controlul hipotensiunii arteriale sistemice si mai ales periferice, cu mijloace farmacologice specifice: corectie volemica, acido-bazica si ionica, gazometrica, substante inotrope, vasodilatatoare etc.).

1.6.2. Scopurile tratamentului

In prezenta unui traumatism arterial, trebuie avute in vedere urmatoarele obiective:

a. Hemostaza initial provizorie si ulterior, dar intr-un timp cat mai scurt, definitiva. Pensarea sau ligatura pentru hemoastaza provizorie trebuie facute foarte atent pentru a nu compromite segmente arteriale vitale.

b. Refacerea continuitatii vasculare trebuie facuta mai ales functional, nu morfologic, pentru a evita o ocluzie trombotica ischemianta.

c. Reparatia chirurgicala a leziunilor locoregionale (osteoarticulare, musculoaponevrotice, nervoase) ca si a celor la distanta, viscerale sau sistemice, trebuie facuta intr-o ordine impusa logic.

1.6.3. Tactica si tehnica operatorie

a. Abordarea chirurgicala a plagii vasculare trebuie facuta dupa sau concomitent cu tratamentul de stabilizare a functiilor vitale, cardiocirculatorii si respiratorii.

b. Controlul si bilantul lezional presupun:

(1) controlul distal al permeabilitatii si back-flow;

(2) controlul proximal al axului arterial morfologic si functional;

(3) controlul ramurilor colaterale;

(4) identificarea leziunilor: arteriale, venoase, nervoase, musculoaponevrotice, osteoariculare si cutanate.

c. Reparatia leziunilor se face in ordinea: osteoarticular, venos, arterial, neurologic, musculoaponevrotic, cutanat (ultimele doua structuri pot fi inchise partial sau per secundam).

d. Corectia leziunilor arteriale se adapteaza oportun diferitelor tipuri de leziuni (Fig. 5).

Fig. 5: Schema tipurilor lezionale si a modalitatilor de reparatie (2)

1. plaga transverala: sutura cu fire separate;

2. plaga oblica: sutura cu fire separate;

3. plaga longitudinala: sutura stenozanta;

4. plaga minima delabranta: sutura.

Plaga arteriala transversala minima: sutura cu fire separate in U simple.

(2) Plaga oblica minima: sutura cu fire separate.

(3) Plaga longitudinala: sutura plastica de largire cu petec rombic biologic (autolog sau homolog) sau sintetic (Gore-tex).

(4) Plaga neregulata, minima: sutura cu fire separate.

(5) Plaga delabranta sau contuza intinsa: sectiune plus excizie pana in zona indemna si sutura termino-terminala (Fig. 6) sau cu interpozitie de material biologic autolog (vena), homolog sau xenolog (artera, vena) sau sintetic. Inlocuitorii sintetici sunt contrindicati in revascularizarile infrafemurale (gamba, artea poplitee).

(6) Plaga contuza arteriovenoasa presupune sectiunea, excizia si sutura termino-terminala sau prin interpozitie intai pe axul venos si apoi pe axul arterial (Fig. 7).

e. Fasciotomia decompresiva larga (Fig. 8, 9) se impune la sfarsitul oricarei revascularizari posttraumatice tardive (peste 6 ore de la accident, dar trebuie socotit inclusiv timpul transportului si al stationarii preoperatorii in spital, chiar daca a avut loc o hemostaza provizorie intre timp) si mai ales in revascularizarile proximale pe membre voluminoase, cand volumul tesuturilor ischemice este important.

Fig. 6: Plaga delabranta: sectiune, excizie, sutura terminoterminala cu

fire separate (artere mici) sau continua (artere mari) (2)

1.6.4. Tratamentul postoperator

Tratamentul chirurgical trebuie sa fie integrat intr-o conduita terapeutica pre- si postoperatorie complexa, intensa si oportun adaptata in dinamica, care cuprinde mai multe aspecte.

a. Supravegherea functionala multiviscerala si multisistemica specifica.

Fig. 7: Plaga arteriala si venoasa intinsa, delabranta: sectiune,

excizie, interpozitie de autogrefon venos inversat (2)

b. Tratamentul antibiotic, vasodilatator, anticoagulant injectabil, si corectiv metabolic, biochimic, ionic, gazometric.

c. Supravegherea locala si regionala pentru a putea decide oportun reinterventia, fie de revascularizare iterativa, fie de amputatie in scop de "life saving" in cazul unor ischemii depasite sau in prezenta unui sindrom sever de revascularizatie locala si generala amenintatoare de viata.

d. Recunoasterea si mai ales prevenirea unui sindrom local si general de reperfuzie (oligurie, acidoza metabolica greu corectabila, tendinta la hiperkaliemie etc.).

Fig. 8: Schema inciziilor pentru fasciotomie decompresiva la membrul inferior (2)

Fig. 9: Schema inciziilor de fasciotomie decompresiva la membrul superior (2)

2. ASPECTE PARTICULARE ALE TRAUMATISMELOR VASCULARE

2.1. Particularitati etiologice

2.1.1 Traumatismele vasculare in campanie

In conditii de campanii militare au aparut primele notiuni teoretice si practice referitoare la traumatologia vasculara si tot in aceste conditii s-au confirmat tacticile si tehnicile necesare pentru optimizarea rezultatelor, prin reducerea mortalitatii si a numarului de amputatii dupa traumatisme vasculare. In timpul conflictelor militare, si acestea acopera aproape intraga istorie a umanitatii, variabile fiind numai zonele geografice in conflict nu timpul conflictelor, s-au constatat, pe de o parte, cresterea incidentei traumatismelor vasculare si, pe de alta parte ameliorarea neta atat a conduitei terapeutice cat si a rezultatelor, cu reducerea mortalitatii, morbiditatii si a invaliditatii prin amputatie.

a. Etiologie

(1). Incidenta

Cresterea incidentei traumatismelor vasculare in conflictele militare este ilustrata astfel:

Razboiul American de Secesiune    0,07%

Primul Razboi Mondial 0,3-1,3%

Al II-lea Razboi Mondial    0,96-1,5%

Razboiul din Vietnam 2%

Razboiul din Korea 2,4%

Datele au o valoare relativa, intrucat in cadrul deceselor prin politraumatisme (aproximativ 50% din cazuri), cauza o reprezinta traumatismele vasculare cu hemoragii masive.

(2). Etiopatogenie

In conditiile campaniilor militare, agentul vulnerant care determina leziunile vasculare este reprezentat de gloante, proiectile, schije, arme albe (baioneta) sau fragmente ale oaselor fracturate.

De asemenea, plagile penetrante care determina leziuni ale marilor vase sau ale celor periferice sunt provocate de schije, gloante, injunghiere, fragmente dure antrenate de suflul exploziei sau daramaturi. Adesea, acestea provoaca leziuni importante ale vaselor cu hemoragii masive si moarte rapida, nemai ajungand sa fie evidentiate ca leziuni vasculare, ci doar ca traumatisme sau politraumatisme, cu atat mai mult cu cat nu este posibil un diagnostic necroptic.

b. Tratament

(1). Factorii de optimizare a rezultatelor

- evacuarea rapida, in maxim 6-10 ore de la traumatism la o unitate de tratament chirurgical specializat;

- folosirea uzuala a antibioticelor cu spectru larg sau cu eficacitate dovedita;

- dotarea cu specialisti si dotare materiala pentru reconstructii vasculare, nu doar pentru hemostaza prin sutura si amputatie (ca in Primul si al II-lea Razboi Mondial);

- formarea, in timp de pace, a specialistilor in chirurgie vasculara si insusirea competenta a tehnicilor de chirurgie vasculara ca a doua competenta sau specialitate si formarea si intretinerea experientei capatate;

- inceperea masurilor terapeutice (hemostaza) si de reanimare cat mai precoce si evacuarea rapida a celor cu astfel de traumatisme.

(2). Etapele terapeutice in traumatismele vasculare in campanii militare pot fi rezumate astfel:

- Etapa primului ajutor, constand in hemostaza provizorie prin compresiune digitala, pansament compresiv hemostatic, flectarea compresiva a extremitatilor, imobilizarea unei extremitati fracturate, garou.

- Etapa ajutorului premedical este asigurata de sanitari, care controleaza si completeaza masurile anterioare, calmeaza durerea, hidrateaza bolnavul, instituie tratamentul antibiotic si asigura evacuarea prioritara.

- Etapa ajutorului medical consta in combaterea socului, verificarea si completarea masurilor anterioare de hemostaza si imobilizare si incearca tratamentul reconstructiv vascular.

- Etapa ajutorului medical specializat presupune echipe mixte si competente atat pentru reconstructii vasculare si cardiace cat si pentru leziunile complexe asociate. (5)

2.1.2. Traumatismele vasculare in accidente de circulatie

Atitudinea terapeutica este asemanatore si in mare masura experienta acumulata in conditii de razboi se aplica in conditii de pace, in cazul accidentelor de circulatie sau a altor accidente (de munca, naturale, teroriste, sportive), care reprezinta o echivalenta actuala a "razboiului in timp de pace". Aceasta "epidemie traumatica" joaca un rol esential in conditiile vietii moderne (a treia cauza de mortalitate in general si prima cauza de mortalitate sub 40 ani), care a sugerat metafora: "in zilele noastre, suntem martorii unui razboi permanent care se desfasoara pe strazi si sosele si pentru care nici un armistitiu nu a fost semnat inca" (Symbas).

2.1.3. Traumatisme vasculare iatrogene

Leziunile vasculare iatrogene sunt foarte frecvente si chiar daca nu reprezinta intotdeauna mal practice, ele trebuie cunoscute pentru a putea fi prevenite si tratate oportun si competent.

Patru categorii cuprind leziunile cele mai importante:

a. Leziuni vasculare accidentale in cursul unor intervantii chirurgicale sau ortopedice curente:

(1) Leziunile arterei femurale comune sau superficiale se pot produce in cursul operatiilor pentru varice si in disectia crosei venei safene, mai ales in tentativa de hemostaza intempestiva, precipitata de o hemoragie importanta. Clamparea si ligatura hemostatica pot antrena partial sau integral artera femurala. Se citeaza chiar cazuri de cateterizare si stripping al arterei femurale sau chiar a axului arterial femuropopliteu in intregime.

(2) In cura herniei inghinale sau femurale, firele de sutura pot leza accidental artera sau vena ilio-femurala, iar tentativa de hemostaza intempestiva poate accentua leziunea initiala.

(3) Leziunile arterei femurale sau poplitee se pot produce in cursul fracturilor femurale, ale luxatiilor-fractura de genunchi sau de gamba sau in cursul manevrelor ortopedice de reducere si fixare a fragmentelor osoase. Interventiile pentru leziunile articulare ale genunchiului (ruptura de menisc) expun la lezarea accidentala a arterei poplitee.

(4) Leziuni similare se pot produce in conditii asemanatoare la membrul superior: fractura de humerus, luxatie scapulo-humerala, fracturi de clavicula.

(5) Chirurgia abdominala, abdominopelvina, retroperitoneala, a bazinului poate expune la leziuni vasculare accidentale importante, de la cele mai simple operatii (lezarea arterei iliace in cursul apendicectomiei) pana la cele mai complexe (extirparea marilor mase tumorale extensive abdominopelvine). Toate aceste situatii impun preventia lor printr-o buna cunoastere anatomotopografica, si recunoasterea si tratarea lor prin cunosterea tehnicilor de hemostaza provizorie (faza in care accidentul initial se poate agrava) si de hemostaza definitiva cu reconstructie vasculara principiala.

(6) Leziuni traumatice accidentale similare se pot petrece in chirurgia de exereza toracopulmonara, chirurgia faciala, maxilofaciala, ORL etc.

b. Leziuni vasculare prin manevre exploratorii-interventionale

(1). Manevrele exploratorii prin angioabord arterial sau venos foarte larg raspandite (arteriografia, cateterism cardiac, coronarografie, manevre terapeutice interventionale) pot produce numerose leziuni: hematom local, anevrism sau pseudoanevrism, plaga vasculara mai ales arteriala, tromboza obstructiva extensiva (accentuata prin compresiune arteriala prelungita pentru hemostaza), fistula arteriovenoasa (prin lezarea simultana a arterei si a venei sateliet. Majoritatea acestor leziuni se produc in zona inghino-femurala, dar si in zona brahiala, axilo-brahiala, carotidiana.

In cursul acelorasi manevre se pot produce si fracturari ale sondelor de explorare si retentia fragmentelor ca si corpi straini intravasculari, care pot migra cardiac (prin axul venos). Prevenirea aparitiei si evolutiei acestor leziuni presupun manevre corecte, atente si o supraveghere competenta dupa efectuare lor.

c. Leziuni produse prin manevre terapeutice prin angioacces arterial sau venos sunt posibile in cursul unor tehnici foarte larg folosite:

(1) Flebopunctia la plica cotului pentru injectii intravenoase poate produce o plaga a arterei brahiale.

(2) Flebopunctia pentru injectare unor substante terapeutice hipertone pot produce flegmoane sau necroze locale, cand injectarea s-a facut paravenos.

(3) Injectarea intavenoasa a unor substante liposolubile poate produce embolie grasoasa pulmonara, sau chiar sistemica, pe o cale paradoxala.

(4) Injectarea accidentala de aer poate produce embolie gazoasa pulmonara sau sistemica.

(5) Injectarea accidentala intraarteriala a unor substante anestezice (Thiopentane) poate produce ischemie severa (prin spasm si tromboza arteriala), impunand chiar amputatia.

(6) Introducerea unor dispozitive pe cale arteriala cu rol terapeutic, poate produce plagi arteriale severe sau pot fi urmate de tromboze extensive:

- balonul de contrapulsatie intraaortica pentru asistarea mecanica a circulatiei;

- stent-grafturi pentru reparatii ale leziunilor aortice: anevrisme, disectii, rupturi;

- dispozitive de inchidere ale defectelor septale interatriale sau interventriculare;

- dispozitive de extractie interventionala a corpilor straini retinuti intravascular sau intracardiac.

(7) Introducerea canulelor arteriale si venoase pentru circulatia extracorporeala (in chirurgia cardiaca, mai ales de urgenta) sau pentru dializa extrarenala, in insuficienta renala acuta.

d. Leziuni produse prin manevre de angioacces pentru monitorizarea directa a parametrilor hemodinamici in operatiile de mare anvergura sau in circulatie extracorporeala:

(1) Punctia accidentala a arterei carotide in abordul venei jugulare profunde sau superficiale;

(2) Punctia accidentala a arterei subclavii sau perforatia venei subcalvii in abordul venei.

(3) Situatii similare in abordul arterial sau venos la membrele inferioare.

2.1.4. Traumatismele arteriale pe artere patologice

Modificarea structurala degenerativa a arterelor aterosclerotice inseamna in acelasi timp pierderea elasticitatii normale, rigidizarea lor inclusiv sclerocalcara, ceea ce le face mult mai sensibile la traumatisme accidentale, inclusiv cele iatrogene, cu ruptura care evolueaza delabrant si intins, cu "fracturi" ale arterelor scleroase. In plus, leziunile preexistente predispun la embolizari ale placilor de aterom sau tromboze locale extensive si ischemie severa, mai ales in lipsa unei circulatii colaterale.

2.1.5. Traumatismele arteriale la copii

Leziunile vasculare la copii sunt rare (5-10%), dar sunt uneori mult mai dificile atat in evolutie (spasm puternic care poate inchide complet o artera de calibru mic, producand o ischemie severa, mai ales cand se adauga si o tromboza prin reducerea fluxului intr-o artera spastica), cat si in terapia chirurgicala (dimensiunea mica a arterelor presupune o reparatie foarte minutioasa, expusa frecvent trombozei locale ocluzive).

2.2. Particularitati topografice ale traumatismelor vasculare

2.2.1. Traumatismele vaselor gatului

Traumatismele arterei carotide si a ramurilor de bifurcatie sunt cele mai frecvente forme, si, intrucat artera carotida iriga creerul, tabloul neurologic insotitor este aspectul decisiv atat in diagnostic cat mai ales in abordarea terapeutica a acestor leziuni.

a. Situatiile neurologice pot fi incadrate in trei categorii:

(1) leziunea traumatica carotidiana fara simptomatologie neurologica;

(2) cu deficit neurologic mediu;

(3) cu deficit neurologic sever.

In cazul deficitului neurologic absent sau mediu, reconstructia carotidei traumatizate este considerata lipsita de riscuri importante si se impune. In cazul afectarii neurologice severe si mai ales cu alterarea starii de constienta, exista riscul ca un infarct cerebral ischemic sa fie transformat intr-un infarct cerebral hemoragic in timpul restabilirii fluxului arterial sub anticoagulare si mai ales prin reperfuzia ulterioara in regim hipocoagulant. In aceasta situatie se recomanda mai ales hemostaza prin ligatura.

Pentru cazurile la care se indica clinic reconstructia carotidiana, este indicat studiul arteriografic daca timpul, situatia clinica si dotarea institutiei permit aceasta.

b. Sub aspect topografic zona gatului este impartita in trei segmente sau etaje (6):

(1) zona I la baza gatului;

(2) zona II de la baza gatului pana la unghiul mandibulei;

(3) zona III deasupra unghiului mandibulei.

La pacientii cu leziuni in zonele I si III, se indica arteriografia pentru a aprecia morfologia arteriala in zonele greu accesibile chirurgical (apertura toracica superioara si etajul inalt al gatului), in timp ce la pacientii cu leziuni carotidiene in zona II, explorarea chirurgicala sau arteriografica poate fi facuta intraoperator.

Agentii vulneranti cei mai frecventi sunt: glontul prin impuscare (agresiune, suicid), arma alba prin injunghiere violenta, schije ale exploziilor, bolturi impuscate care ricoseaza accidental. Leziunea carotidiana se poate manifesta dramatic prin hemoragie externa severa, sau poate evolua insidios, cu hematom compresiv local, tromboza carotidiana extensiva si ischemie cerebrala, sau fistula carotido-jugulara, cand sunt lezate ambele vase.

c. Semnele sau simptomele care insotesc o leziune traumatica carotidiana sunt:

(1) hematom al gatului, extensiv, compresiv sau pulsatil;

(2) sindromul Claude Bernard Horner;

(3) un interval de luciditate urmat de pierderea constintei;

(4) accident ischemic tranzitoriu;

(5) pareza sau paralizie a membrelor contralaterale.

d. Reconstructia carotidiana se poate face prin:

(1) sutura unei plagi lineare transversale;

(2) sutura cu un petec biologic sau sintetic (PTFE) a unei plagi longitudinale sau delabrante;

(3) sectiunea-excizia unui segment arterial contuzionat si compromis si sutura termino-terminala, daca excizia nu este larga, sau interpozitia unui conduct vascular biologic (vena safena autologa) sau sintetic (PTFE).

2.2.2. Leziuni vasculare traumatice ale membrului superior

Leziunile traumatice ale vaselor membrului superior tolereaza mai bine ischemia, iar hemoragia este mai putin grava, dar aceasta toleranta buna, daca se prelungeste, leziunile sunt mult mai grave iar amputatia de necesitate a membrului superior are o semnificatie mult mai dificila.

a. Artera subclavie poate fi afectata in plagi prin impuscare, agresiune cu un corp contondent sau cu arma alba, sau in cazul fracturii de clavicula. Ischemia imediata poate fi bine tolerata prin circulatie colaterala, dar extensia trombozei sau embolizarile distale duc la ocluzia completa a axului vascular. Lezarea concomitenta a venei omonime predispune la riscul emboliei pulmonare. Hemoragia, cand apare, este grava atat datorita abordului dificil pentru hemostaza, cat si revarsarii intratoracice care poate ascunde temporar gravitatea. Abordul si reparatia se fac prin sternotomie mediana superioara bransata prin toracotomie anterolaterala in spatiul II-III intercostal (volet sternocostal) sau prin sectiunea claviculei.

b. Artera axilara, aflandu-se in vecinatatea colului humeral, poate fi usor afectata in fracturile de col humeral cu deplasare sau in luxatiile scapulo-humerale. Uneori se asociaza lezarea ramurilor plexului humeral. Abordul si repararea se fac prin incizie subclaviculara cu sectiunea muschiului pectoral mare.

c. Artera humerala poate fi, de asemenea, lezata in cadrul fracturilor humerale cu deplasarea fragmentelor sau in cursul manevrelor terapeutice sau diagnostice prin abord brahial interventional sau accidental. Extremitatea distala a arterei brahiale este lezata in fracturile sau luxatiile cotului.

d. Artera radiala si ulnara pot fi lezate fie in cursul fracturilor antebratului, fie prin sectiune in caz de suicid, fie prin manevre iatrogene terapeutice, diagnostice sau de monitorizare. Tromboza uneia dintre ele poate fi tolerata, daca cealalta artera functioneaza normal, dar este mai greu suportata la copil, unde si tromboza de cauza iatrogena este mai frecventa.

2.2.3. Leziuni traumatice ale vaselor abdominale

Leziunile vasculare abdominale apar fie in cazul traumatismelor abdominale (si se insotesc si de leziuni viscerale, ceea ce le confera o gravitate deosebita), fie, accidental, iatrogen, in chirurgia abdominala, abdominopelvina sau retroperitoneala-urologica, mai ales in interventii chirurgicale de exereza a unor tumori extinse care pot ingloba axele vasculare sau le pot schimba topografia.

a. Aorta abdominala lezata are un abord dificil datorita localizarii retroperitoneale si hematomului masiv retroperitoneal. Abordul presupune o clampare rapida subdiafragmatica, supra sau subpancreatica sau infrarenal. Dupa toaleta si evidentierea leziunii se face hemostaza provizorie digitala sau cu sonda Folley umflata, pensata si tractionata si sutura adecvata cu fire 3.0 sau 4.0 sprijinite pe petec textil (Fig. 10).

b. Ramurile viscerale ale aortei (trunchi celiac si ramuri, artere renale, mezenterice) ca si arterele iliace sunt abordate la locul si dupa metoda cunoscuta.

c. Plagile venoase (cava inferioara si ramurile viscerale sau iliace) sunt frecvente, asociate celorlalte leziuni traumatice, si se produc mai usor accidental in chirurgia abdominopelvina. Dificultatea lor este data de amploarea hemoragiei si de localizarea lezionala, dificil de reperet, neaparand ca o sursa activa sub presiune. In plus neglijarea lor, poate usor produce fie hemoperitoneu masiv, fie hematom retroperitoneal compresiv, care poate agrava sever evolutia postoperatorie.

Fig. 10: Sutura unei plagi aortice abdominale prin hemostaza provizorie cu sonda Folley

d. Plagile viscerale asociate sunt frecvente si adauga elemente certe de gravitate atat pentru pentru aspectul hemoragic cat mai ales pentru contaminarea septica care este agresiva pentru orice reconstructie vasculara.

Pe o statistica proprie Beal (citat de 2) prezinta urmatoarea incidenta a plagilor asociate (Tabelul 3):

Tabelul 3: Incidenta plagilor asociate

e. Fracturile de bazin sunt o asociatie redutabila in traumatismele abdomino-pelvine prin zdrobire, compresiune, accident de circulatie, suflu de explozie, plagi impuscate etc. Fracturile cu deplasare pot leza fie formatiunile vasculare din vecinatate fie viscerale, adaugand elemente de dificultate terapeutica si de evolutie postoperatorie, atunci cand solutia chirurgicala se impune.

2.2.4. Leziunile vasculare ale membrelor inferioare

a. Artera femurala poate fi afectata iatrogen in situatiile deja mentionate; prin impuscare sau arma alba (plaga macelarilor), sau prin deplasarea fragmentelor de fractura ale femurului. Abordul si reconstructia vasculara sunt cele deja prezentate, iar rezultatele reconstructiilor vasculare precoce si corecte sunt favorabile.

b. Artera poplitee si trepiedul popliteu pot fi afectate concomitent cu leziunile genunchiului (fracturi, luxatii) sau in cursul chirurgiei ortopedice. Dislocarea posterioara a genunchiului (cel mai frecvent in accidente de circulatie) provoaca leziuni severe care pot impune chiar amputatia. Ca o particularitate leziunile poplitee sau infrapoplitee cu tromboza consecutiva, provoaca rapid o ischemie grava iar revascularizarea intarziata provoaca un sindrom de reperfuzie, ambele situatii impunand amputatia.

2.3. Particularitati patogenice ale traumatismelor vasculare

Doua situatii patogenice deosebite determina o patologie particulara ca diagnostic si tratament.

2.3.1. Traumatismele vasculare cronice sau boli vasculare traumatice (Socoteanu)

Traumatismele vasculare cronice, arteriale sau venoase, de intensitate mai mica, dar indelung repetate in acelasi loc pot produce leziuni cu evolutie cronica, afectiuni vasculare cronice, in etiopatogenia carora se poate recunoaste un factor traumatic posibil.

a. Ocluzia arteriala traumatica din boala ocluziva aterosclerotica

(1). Artera femurala superficiala care traverseaza inelul femural de insertie al muschiului adductor magnus poate fi lezata cronic printr-un inel de insertie particular ingust, iar leziunile pot evolua cronic proximal si distal pana la ocluzia arterei femurale superficiale. Este si explicatia pentru care artera femurala superficiala este ocluzionata in timp ce artera femurala profunda este permeabila, in contextul aceleiasi boli ocluzive.

(2). Artera poplitee poate fi lezata prin aceleasi traumatisme cronice, repetate, iar prezenta unor expansiuni fibroase in zona popliteala, sau poate fi trombozata in cadrul particularitatilor anatomopatologice din entrepment syndrom (vezi sindroamele de compresiune vasculara).

b. Boli arteriale ocluzive cronice ocupationale

Traumatismele cronice, repetate ale mainilor, palmelor, degetelor pot determina leziuni ocluzive ale arterelor distale, care produc o suferinta importanta la persoane cu diferite meserii predispozante: boala ciocanului pneumatic, a dactilografelor sau casierelor, a mecanicilor, a jucatorilor de baseball. Traumatismele vasculare repetate produc leziuni vasculare de fibroza intimala insotite de spasm prelungit si chiar de micro tromboze distale. O forma de manifestare clinica este si sindromul Raynaud ocupational. Alte forme sunt aspectele afectiunilor vasculare considerate functionale, manifestate prin acrocianoza, racirea si paloarea degetelor, hiperhidroza. In multe din asemenea situatii, microtraumatismele cronice, repetate ale vaselor sau ale sistemului nervos care provoaca spasme arteriale prelungite pot fi explicatia etiopatogenica. Agresiunea, relativ minora dar repetata cronic, mecanica, chimica, termica provoaca tulburari vasospastice care pot predispune la infectii, gangrene, ulceratii.

c. Distrofia reflex simpatica posttraumatica prin expunerea cronica la microtraumatisme poate produce fie "sindromul causalgic Mitchell" (dureri-arsuri suparatoare, cronice la nivelul antebratului, dupa o plaga vicios cicatrizata sau dupa microtraumatisme repetate) sau "atrofia Sudeck" (la nivelul muschilor antebratului si a palmei, insotita de osteoporoza).

d. Tromboza si emboliile traumatice

(1). Tromboza arteriala traumatica poate apare prin lezarea repetata a unor segmente arteriale care produc initial afectarea intimei arteriale si cea declansata de tromboza locala. Aceeasi situatie poate aparea si in traumatisme de mica intensitate, care pot trece neobservate, dar care prin contuzie arteriala, pot afecta intima si aceasta declanseaza tromboza locala care poate evolua spre ocluzie. Ca factor favorizant, intervine scaderea fluxului si a vitezei circulatorii prin spasmul arterial. Aceste leziuni apar mai ales in zonele de fexie ale membrului si sunt suportul morfofunctional pentru insuficienta circulatorie arteriala cronica a extremitatilor. In antecedente, se poate recunoasste factorul cauzator traumatic.

(2). Sindromul de compartiment tibial anterior (vezi si capitolul respectiv) poate fi provocat prin mecanisme variate: ocluzie trombotica sau embolica a arterei tibiale anterioare este posibil cauza cea mai frecventa (Freedman si Knowles); tumefiere musculara in cadrul sindromului de reperfuzie dupa trombembolectomia tardiva femuro-poplitee; traumatisme locale repetate care produc edematierea musculaturii tibiale anterioare; marsuri fortate prelungite in conditii de razboi sau in exercitii sportive fortate etc.

(3). Tromboza venoasa traumatica

Traumatismele mecanice cu contuzii, zdrobiri, fracturi, dislocatii osteoarticulare pot produce tromboza sau tromboflebita urmate chiar de embolii pulmonare. O forma particulara o reprezinta tromboza de efort axilara sau axilosubclaviculara (Hughes), care poate apare dupa purtarea prelungita a unui rucsac greu, si trebuie deosebita de leziuni similare din traumatismele acute severe ale bratului sau axilei cu afectarea directa a venei sau a arterei. Aceste forme de tromboza de efort se pot insoti de fenomene de insuficienta venoasa cronica a membrelor superioare, caracterizate de tumefierea bratului si dezvoltarea circulatiei venoase superficiale.

f. Forme rare si severe ale acestor leziuni sunt:

(1). Tromboza venoasa posttraumatica tardiva, mai ales dupa imobilizari indelungate la pat pentru fracturi ale membrelor inferioare.

(2). Embolia pulmonara posttraumatica aparand in aceleasi conditii de imobilizari indelungate.

2.3.2. Smulgerile sau sectiunile membrelor

Smulgerea sau sectiunea membrelor sau a unor segmente de membru se pot produce prin explozii (in conditii de razboi sau de pace) sau prin accidente de munca si sunt leziuni grave care impun atat terapia de salvare a vietii cat si terapia exceptionala de refacere a integritatii corporale prin reinplantarea membrului sau a segmentului de membru amputat accidental, smuls sau sectionat.

Este o abordare terapeutica indrazneata si de mare curaj, care presupune perseverenta si competenta deosebite (vezi si capitolul de reinplantare a membrelor sectionate).

Istoric, posibilitatea acestor operatii a fost demonstrata experimental pe caini, pentru prima data la inceputul secolului XX de Carrel si Guthrie. Timpul maxim pana la care se poate realiza este de 6 ore, ca si timpul maxim al revascularizarii eficiente, mai ales distale. Cooling a aratat ca perfuzarea membrului sectionat poate permite prelungirea acestui timp.

O experienta destul de lunga acumulata pe plan international in reinplantarea membrelor sectionate permite precizarea urmatoarelor aspecte importante:

(1) pastrarea membrului respectiv in conditii curate si la temperaturi scazute, dupa recuperarea lui din contextul traumatic, ceea ce nu este totdeauna usor;

(2) pregatirea membrului sectionat in sala de operatie: toaleta chirurgicala, sectiune corectiva, excizii de tesuturi, identificarea, permeabilizarea si perfuzarea vaselor cu solutie rece cristaloida heparinizata si cu antibiotice;

(3) osteosinteza dupa metode ortopedice adecvate nivelului de replantare;

(4) refacerea contunuitatii vasculare (vena, artera), musculoaponevrotice si nervoase si apoi cutanate.

(5) supravegherea si terapia intensiva postoperatorie adecvate unei operatii extrem de dificila, cu miza importanta si cu riscuri foarte mari.

BIBLIOGRAFIE

Eastcott H H G, "Arterial Surgery", Second Edition, J B Lippincott, 1973

Hines A B, "Peripheral Vascular Diseases", W B Saunders, 1972

Socoteanu I., "Note de curs - Chirurgie vasculara", LITO UMF "Victor Babes" Timisoara, 2005.

Socoteanu I. in "Politraumatismele", editia a II-a, vol.I sub red. Prundeanu A., Vermesan H, Prundeanu H., Editura Mirton, Timisoara, 2001

Pop D. Popa I. "Sistemul Arterial Aortic, Patologie si Tratament Chirurgical", vol. I si II, Editura Medicala, Bucuresti, 1982.

Cohen J R, "Vascular Surgery", Second Edition, Williams & Wilkins, 1992

Ceran S, Sunam G S, Aribas O K, Gormus N, Solak H, "Chest trauma in children", European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Vol.21, No.1, January 2002, 57-59

Braunwald E, Fauci A S, Kasper D L, Hauser S L, Longo D L Jameson J L, "Harrison`s - Principles of internal Medicine" 15^th Edition, McGraw Hill, 2001

Blondeau Ph, Henry E, "Nouveau Traité de Technique Chirurgicale", Ed. Masson et cie, Paris, 1972

Parmley L F et al, "Nonpenetrating traumatic injury of the heart, Circulation 18: 371, 1958

Kirklin WJ, Barratt- Boyes BG, "Cardiac surgery", third edition, Churchill Livingstone, 2003

Agee CK, Metzler MH, Churchill RJ, Mitchell FL, "Computed tomographic evaluation to exclude traumatic aortic disruption", J Trauma, 1992; 33; 876

Antunes MJ, Fernades LE, Oliveira JM, "Ventricular septal defects and arteriovenous fistulas, with and without valvular lesions, resulting from penetrating injury of the heart and aorta" Jour. Of Thoracic - Crdiovascular Surgery, 1988; 95; 902

Arajarvi E, Santavirta S, Tolonen J, "Aortic ruptures in seat bells wearers", Jour. Of Thoracic - Cardiovascular Surgery, 1989; 98; 355

Asfaw I, Thomas NW, Arbulu A, "I septal defects from penetrating injuries of the heart: A report of 12 cases and review of the literature", Journ. OF Thoracic- Cardiovascular Surgery, 1975; 69; 450

Attar S, Suter CM, Hankins Jr, Sequeira A, Mclaughlin JS, "Penetrating cardiac injuries", Annals of Thoracic Surgery, 1991; 51; 711

Bladergroen M, Brockman R, Luna G, et al, "A twelve-year survey of cervico-thoracic vascular injuries", Am J Surg, 1989; 157; 483

Boruchow IB, Huthcins GM, "Delayed death from aortic root trauma", Annals of Thoracic Surgery, 1991; 51; 317

Buckmaster MJ, Kearney PA, Johnon SB, et al, "Further experience with transesophageal echocardiography in the evaluation of traumatic aortic injury", EAST abstract, J Trauma, 1994; 35; 983

Eddy AC, Rusch VW, Fligner CL, et al, "The epidemyology of traumatic rupture of the thoracic aorta in children: a 13-year review", J Trauma, 1990; 30; 989

Harada M, Osawa M, Kosukegawa K, "Isolated mitral injury from nonpenetrating cardiac trauma", Journ. Of Cardiovascular Surgery, 1977; 18; 459

Ivatury RR, Rohman M, Steichen FM, Gunduz Y, Nallathambi M, Stahl WM, "Penetrating cardiac injuries: twenty year experience", Am. Surgery, 1987; 53; 310

Ketunen P, "Cardiac damage after blunt chest trauma, diagnosed using CK-MB enzyme and electrocardiogram", International Journ of Cardiology, 1984; 6; 35

Leavitt BJ, Meyer JA, Morton Jr, Clark DE, Herbert WE, Hiebert CA, "Survival following nonpenetrating traumatic rupture of cardiac chambers", Annals of Thoracic Surgery, 1987; 44; 532

Lee RB, Stahlamn GC, Sharp KW, "Treatment priorities in patients with traumatic rupture of the thoracic aorta", Am Surg, 1992; 58; 37

Lowe JE, Adams DH, Cummings RC, Wesly RLR, Phillips HR, "The natural history and recommended management of patients with traumatic coronary artery fistulas", Annals of Thoracic surgery, 1983; 36; 295

Martin LF, Mavroudis C, Dyess DL, Gray LA, Richardson JD, "The first 70 years experience managing cardiac disruption due to penetrating and blunt injuries at the Univerity of Louisville", Am. Surgery, 1986; 52;14

Miller FB, Richardson D, Thomas HA, et al, "Role of CT in diagnosis of major arterial injury after blunt thoracic trauma", Surgery, 1989; 106; 596

Miller FB, Bond SJ, Shumate CR, Polk HC Jr, Richardson JD, "Diagnostic pericardial window", Arch Surg, 1987;122; 605

Muellerman RL, Walker RA, Edney JA, "Motor vehicle deaths: A rural epidemic", J Trauma; 1992; 35; 717

Schwab CW, "Violence: America's uncivil war - Presidential Address", 6^th Scientific Assembly of the Eastern Association for the Surgery of Trauma, 1993; 35; 657

Symbas PN, Kourias E, Tyras DH, et al, "Penetrating wounds of great vessels", Ann Surg 1974; 179; 757

Warren RL, Akins CW, Conn AKT, et al, "Acute traumatic disruption of the thoracic aorta: Emergency departement management", Ann Emerg Med, 1992; 21; 39

Warren RL, Hilgenberg AD, McCabe CJ, "Blunt and penetrating trauma to the great vessels, Glenn's thoracic and cardiovascular surgery", 6^th edition, vol.2, Appleton&Lange, 1996; 134; 2213

Groot De KM, "Penetrating Injuries of the Chest", 3rd EACTS/ESTS Joint Meeting, Leipzig, Germany, 12 - 15 September, 2004