Tratamentul de urgenta al cancerului colic

TRATAMENTUL DE URGENTA AL CANCERULUI COLIC

Cancerul colic complicat pune probleme dificile in fata chirurgului care este obligat sa intervina pe un colon nepregatit, de cele mai multe ori la bolnavi varstnici in conditiile modificarilor fiziopatologice ample, determinate de un proces ocluziv, peritonitic sau infectios.

Legea minimului preconizata de E. Quenu conform careia actul operator trebuie sa se rezume la tratarea complicatiilor, urmand ca in al 2-lea timp operator sa fie abordata tumora in vederea exerezei.

Ocluzia intestinala prin cancer colic, localizat predominant la nivelul colonului stang se instaleaza de obicei lent: tabloul clinic uneori prezinta remisiuni spontane sau in urma terapiei aplicate.

În majoritatea cazurilor, ocluzia joasa permite o temporizare de 1-3 zile, perioada in care se poate realiza o pregatire generala si locala care reduce mult riscul operator.

Într-o proportie destul de mare de cazuri alura acuta a ocluziei nu poate fi influentata si interventia chirurgicala devine obligatorie.

Aspiratia gastrica preoperatorie, in cazul ocluziei prin neoplasm de colon distal, impune o conduita ecletica. În cazurile in care valvula Bauhin continenta, limiteaza distensia, oportunitatea aspiratiei este discutabila.

Dupa pareri justificate, aspiratia are chiar si efecte nocive reprezentand un factor nociv pentru aparatul respirator si digestiv si totodata un element care contribuie la aprofundarea dezechilibrului hidro-electolitic indus de obstructia intestinala.

Însa in cazurile in care insuficienta valvulei Bauhin permite distensia, dilatatia si cresterea continutului hidro-aeric in intestinul subtire, aspiratia constituie unul dintre mijloacele terapeutice cele mai eficiente si cu valoare prognostica apreciabila.

Prezenta unei obstructii colonice necesita interventia chirurgicala prompta pentru a evita perforatia. Urmand reechilibrarii hidro-electrolitice, corectarii anemiei prin sange si administrarii sistemice de antibiotice, operatia este orientata spre eliminarea obstructiei prin rezectie sau derivatia tranzitului intestinal.

O alta modalitate de terapie des intalnita la pacientii cu obstructie colonica produsa de un cancer de colon sau rect este realizarea mei colostomii temporare, pregatirea ulterioara a colonului si rezectia in timpul 3 in conditii de urgenta amanata.

Pentru cancerele obstructive ale colonului drept poate fi realizata ileotransversoanastomoza cu hemicolectomie dreapta, in acelasi timp sau alternativ.

Pentru cancerele obstructive ale colonului transvers distal si ale colonului stang, rezectia leziunii si realizarea unei colostomii terminalecu doua capete colonice, este o optiune de tratament.

Pentru cancerele obstructive recto-sigmoidiene sau rectale, prezenta extensiei locale si/sau a extensiei pericolonice necesita colostomie de derivatie proximala pentru ca rezecabilitatea este nesigura sau imposibila. Daca rezectia va fi posibila si segmentul distal este prea scurt, in acest caz se practica inchiderea segmentului distal prin sutura manuala sau mecanica folosind aparatele de sutura C-EEA sau TA-55.

Sangele colectat in acest segment este usor de evacuat prin anus. Segmentul distal nu va fi niciodata inchis daca leziunea obstructiva ramane intacta, pentru ca inchiderea proximala a acestui segment cu leziunea obstructiva ramasa pe loc, produce obstructia buclei inchise cu perforatia consecutiva.

Colostomia plasata cat mai proximal de tumora obstructiva, realizeaza o derivatie eficienta a materiilor fecale si asigura conditiile necesare pentru extirparea sa, impreuna cu tumora colica, intr-un timp operator urmator.

Totusi instituirea unei colostomii reprezinta o solutie paleativa si este grevata de o serie de neajunsuri legate de angajarea unor anse intestinale in vecinatatea ei si/sau de complicatiile septice parietale sau de agravarea dezechilibrelor hidro-electrolitice, datorita deschiderii secundare a colonului exteriorizat.

Derivatiile interne comporta riscuri similare cu cele ale colostomiei, iar executarea lor intampina uneori dificultati tehnice mari.

Aceste interventii 'minime' pe langa caracterul lor paleativ au si inconvienentul de a intarzia interventia radicala; in aceste conditii tumora hemoragica si/sau infectata ramane pe loc pentru o perioada de timp variabila in care evolueaza in continuare. Actul operator poate constitui un factor accelerator de evolutie tumorala si duce la deteriorarea starii bolnavului, care urmeaza sa fie supus unei noi interventii chirurgicale.

Nu trebuie pierdute din vedere riscurile, morbiditatea si mortalitatea pe care le implica fiecare act operator, dificultatile legate de inchiderea colostomiilor, care adesea obliga la exereze colice suplimentare si posibilitatea insamantarii neoplazice a peretelui abdominal prin orificiul de colostomie.

Complicatia perforatica, cu peritonita difuza sau localizata, consecutiva pune de asemenea probleme majore in privinta pregatirii preoperatorie a bolnavilor cu cancer colic, mai ales daca tinem seama de faptul ca acesti bolnavi, in majoritatea cazurilor sunt fragilizati de boala si de varsta, se decompenseaza imediat postoperator si prin aceasta determina majoritatea cauzelor de deces.

Durata pregatirii trebuie sa fie redusa in cazul perforatiilor cu peritonita difuza consecutiva, in timp ce abcesele pericolice pot beneficia de un tratament chirurgical efectuat in urgenta intarziata, deci dupa reechilibrare satisfacatoare, chiar daca nu completa a bolnavului.

Cancerul de colon perforat in cavitatea peritoneala sau in organele adiacente ca: stomac, intestin subtire, perete abdominal anterior sau vezica urinara vor necesita tratament de urgenta. Perforatia cecului, tumoarala sau diastatica necesita ileostomie temporara, dirijarea fistulei, drenajul extensia al cavitatii peritonale.

Leziunile infiltrative inelare ale colonului stang sau rectosigmoidului pot perfora local cu formarea de abcese adiacente. Cecul este cel mai frecvent loc al perforatiei, rezultat al unei anse destinse (close-loop - obstructionarea in conditiile unei valve ileocecale competente proximal si prezenta unui cancer de colon obstructiv distal).

Rezectiile seriate ale cancerului de colon si rect sunt bazate pe intelegerea anatomiei si a mecanismelor de invazie a cancerului colorectal. Conceptul modern care asigura un procedeu curativ include extirparea in bloc a:

-segmentului neoplazic impreuna cu segmentele colonice in continuitate si reteaua arteriala si venoasa de distributie;

-rezectia in continuitate cu drenajul limfatic al segmentului colonie;

-incercarea mecanica si tehnica de a reduce implantarea locala si venoasa.

COLECTOMIA DREAPTA ÎN OCLUZIE

Spre deosebire de ocluziile tumorale din teritoriul stang al colonului, ocluziile in colonul drept pot fi tratate prin operatii radicale intr-un singur timp daca stadiul evolutiv al neoplaziei permite aceasta atitudine. Justificarea colectomiilor radicale sta in faptul ca tot colonul aflat in stare de ocluzie, deci imposibil de golit preoperator, este indepartat prin operatie, iar locul unde se va face sectionarea colonului si anastomoza cu ileonul se afla in aval de tumora stenozanta unde colonul este gol sau aproape gol.

Ileonul terminal poate fi plin si modificat in calibru si in grosimea peretelui pentru ca valva ileo-cecala este de la bun inceput incompetenta sau este fortata de presiunea retrograda a ocluziei tumorale.

Dupa ce primele valuri s-au terminat cautam sa golim cat mai mult intestinul subtire printr-o 'mulgere' manuala sistematica a ultimilor 1-2 m de ileon. Cand nu mai curge nimic facem recupa ileonului unde irigatia lui este buna indepartand excesul nevascularizat care a folosit numai pentru vidanjare. Exereza a devenit astfel completa.

Pentru a preveni un nou aflux de continut intestinal venit mai de sus plasam o pensa de coprostaza cu brate late si flexibile, stransa la minimum necesar de ileon, la 20-30 cm de capatul pregatit de anastomoza. Peretele intestinal aflat in ocluzie este gros prin edem, uneori si prin hipertrofia tunicii musculare. Anastomoza ileocolica va fi termino-laterala transversala.