Tumorile hepatice - Tumori benigne

Tumorile hepatice

Introducere

Neoplasmele hepatice determina un tablou clinico-patologic caracteristic, dar sunt relativ rar intalnite, cu exceptia zonelor endemice pentru virus B, care corespund unei incidente crescute a carcinomului hepatocelular.

Cele mai frecvente tumori hepatice simptomatice sunt cele maligne, iar dintre cele maligne majoritatea sunt metastatice.

Originea tumorilor hepatice primitive este variabila: - hepatocite

epiteliu biliar

- celule neuroendocrine

- elemente mezenchimale endoteliu

- muschi neted

- tesut limfoid

Tumori benigne

Tumori epiteliale benigne:

Chistul hepatic simplu leziune uniloculara delimitata de epiteliu cuboid simplu, cu tesut hepatic inconjurator normal

- unic, rar multiplu (maxim 10)

- dimensiuni pana la 20 de cm

- 80% din cazuri sunt de sex feminin

- ecografic are aspect anecogen

- net delimitat

- intarire posterioara

Boala polichistica hepatica

- chisturi multiple, cu modificari in tesutul hepatic inconjurator

- multiple hamartoame de cai biliare

boala fibropolichistica hepatobiliara include un spectru de boli (chisturi hepatice, fibroza hepatica congenitala,

boala Caroli, chisturi coledociene, hamartoame de cai biliare)

- frecvent apar asocieri cu boala polichistica renala (30% din acesti pacienti au chisturi hepatice)

Chistul coledocian predomina la femei si este descoperit frecvent in copilarie

- are perete gros, fibrozat, cu epiteliu columnar biliar, si rar cu metaplazie scuamoasa

- predispozitia pentru adenocarcinom este legata de varsta (14% la adulti)

- aspect anecogen

- absenta semnalului Doppler

Chistadenom hepatobiliar chist multilocular, de dimensiuni mari (10-25 cm)

- stroma mezenchimala delimitata de un perete fibros hialinizat

- suprafata interna neteda poate avea proiectii polipoide (cu procent mare de malignizare)

- ocazional, chistadenomul formeaza o masa polipoida intraductala

Adenomul hepatic compus integral din hepatocite si tesut conjunctiv de sustinere

- determinate frecvent de expunerea la estrogeni (contraceptive orale), dar si de steroizi anabolizanti,

glicogenoza tip I, tirozinemie sau sporadice

- frecvent sunt unice, peste 10 cm

Adenomul de cai biliare - descoperit incidental

- unic, cu dimensiuni mici (0.5-1 cm)

- contine ducte biliare situate uniform, similare cu ductele biliare interlobulare

- in stroma este prezent un infiltrat limfocitar sau granulocitar

Hamartomul de cai biliare (complex von Meyenburg)

descoperit incidental

dimensiuni mici (0.5 cm), fiind localizate subcapsular

culoare variabila (cenusiu --> verde) in functie de continutul lor cu bila

origine intr-o triada portala, fiind delimitate de epiteliu de tip biliar

Hiperplazia nodulara focala tumora unica, solitara, cu dimensiuni variabile (1-15 cm)

- cicatrice stelata centrala caracteristica

- contine structuri ductale biliare, dispuse intr-o retea de benzi fibroase

- nu are capsula

Hiperplazia regenerativa nodulara

ficatul are aspect nodular difuz, fara fibroza

nodulii au dimensiuni de max. 1 cm, fiind evidenti macroscopic

descoperita incidental, dar poate genera hipertensiune portala

o leziune similara este transformarea nodulara partiala (noduli similari localizati la nivelul regiunii perihilare)

Tumori mezenchimale benigne:

Hemangioamele

- descoperite incidental, frecvent asimptomatice

- dimensiuni variabile (pana la 20 cm, in special cele simptomatice au dimensiuni mari si comprima structurile invecinate)

- structura vasculara este evidenta (spatii sangvine delimitate de endoteliu)

formatiuni hiperecogene, bine delimitate

- amplificare posterioara paradoxala caracteristica - prezenta vaselor capilare multiple care genereaza interfete ecogene

- semnalul Doppler intra­tumoral este absent

Lipoamele

- rar intalnite hepatic, descoperite incidental

- sunt compuse din: - adipocite mature (5-90% din celulele componente)

- grasime maronie (hibernoame)

- adipocite combinate cu fibre musculare netede si elemente vasculare (angiomiolipoame)

Tumori maligne

Tumori epiteliale maligne :

Carcinomul hepatocelular solitar (masiv), multifocal (nodular) sau infiltrativ (difuz)

- arhitectura microscopica trabeculara, acinara sau solida

- origine hepatocelulara, cu vascularizatie bine reprezentata

- fibrolamelar, cu celule clare, cu celule fuziforme, combinatii cu colangiocarcinomul

Colangiocarcinomul rar, comparativ cu carcinomul hepatocelular

- origine in epiteliul cailor biliare

- structuri glandulare mici, cu configuratie papilara

- 2 tipuri: - periferic, frecvent

- hilar

Tumora Klatskin varianta de colangiocarcinom

- initial, formatiune tumorala de mici dimensiuni, localizata la ductul hepatic drept sau stang

Tumori mezenchimale maligne:

Sarcomul nediferentiat copii, intre 6-10 ani, eventual la adulti

- nu exista diferentiere spre un element mezenchimal specific

- tumori solitare, de mari dimensiuni

- frecvent apar hemoragii si chisturi, intr-o pseudocapsula fibroasa

- zonele stromale contin celule mezenchimale

Sarcomul Kaposi afecteaza ficatul pacientilor cu SIDA

- nu este clar daca tumorile reprezinta metastaze sau tumori multicentrice primitive

- apar noduli mici, multiplii, uneori hemoragici

- histopatologic aspectul este similar cu alte localizari

Carcinomul hepatocelular

Definitie:

- Tumora maligna epiteliala care are la origine hepatocitele

- Reprezinta 90% din tumorile hepatice primitive

- Locul 7 intre cauzele de cancer la barbati

- Incidenta depinde de zona geografica: - maxima in Asia si Africa, intre 20-100 cazuri la 100 000

- mica in Europa de Nord si America, intre 2-5 cazuri la 100 000 locuitori

- Barbatii sunt afectati mai frecvent decat femeile - raport barbati:femei = 4-6:1

Etiopatogenie:

- Virusurile hepatitice B si C:

Relatia dintre virusurile hepatitice B si/sau C, si CHC se face prin intermediul hepatitei cronice si cirozei

Actual, nu este clar daca HBV si HCV sunt direct carcinogenice sau daca au efecte indirecte, prin declansarea procesului necro-inflamator hepatic

Majoritatea pacientilor cu CHC determinat de virusurile hepatitice B si/sau C au ciroza, caracterizata prin regenerare nodulara, urmata de aparitia in unele conditii a displaziei hepatocitare si a CHC

- Boala hepatica alcoolica

Creste riscul de aparitie al CHC de 4 ori in Europa si America de Nord, in special la pacientii varstnici

Alcoolul nu este un carcinogen hepatic per se, iar ciroza hepatica alcoolica este intotdeauna prezenta, efectul hepatocarcinogenic al alcoolului fiind indirect prin intermediul cirozei hepatice.

- Micotoxine Cea mai importanta micotoxina este aflatoxina produsa de Aspergillus flavus, care contamineaza in special

cerealele depozitate in conditii tropicale

- Nivelul aportului de aflatoxina se coreleaza cu frecventa CHC in Africa si Asia

- In zonele cu expunere crescuta la aflatoxina B₁ sunt prezente mutatii ale genei p53:

▪ transversia G > T, la nivelul perechii 3 a codonului 249

- Orice factor care determina afectare hepatica cronica, cu leziuni hepatocitare si mitoze, creste susceptibilitatea ADN-ului hepatocitar la alterari genice:

Porfiria cutanea tarda este insotita de o crestere a incidentei CHC

CHC este o complicatie rara in hepatita si ciroza autoimuna, boala Wilson sau ciroza biliara primitiva

Deficitul de a1 antitripsina, glicogenoza de tip I si tirozinemia cresc riscul de aparitie al CHC

Incidenta CHC este foarte crescuta in hemocromatoza genetica

- Ciroza hepatica - Este prezenta la 60-90% din pacientii cu CHC

- Hepatocarcinogeneza multistadiala are loc prin 2 mecanisme : -

expansiunea monoclonala a unui hepatocit

progresia cirozei catre CHC prin intermediul leziunilor premaligne de tipul displaziei hepatocitare sau nodulilor displazici

Tablou clinic:

- Variabil: - asimptomatic > diagnostic incidental prin screening

- simptome si semne de progresie a cirozei

- tablou dramatic care simuleaza abcesul hepatic

- Criterii demografice - 40 de ani (Asia si Africa) / > 40 de ani (zone temperate)

- barbati > femei

- Prezenta cirozei asociate trebuie stabilita

- deteriorarea starii generale, dureri la nivelul hipocondrului drept sau formatiuni tumorale hepatice palpabile

- absenta ameliorarii ascitei, sangerarilor variceale si encefalopatiei hepatice

- Simptome: - Simptome generale - scadere ponderala, stare generala alterata, senzatie de plenitudine epigastrica, febra

- anorexie, flatulenta, constipatie si diaree (colestaza PG).

- Durere - epigastrica si la nivelul hipocondrului drept, cu iradiere posteri-oara, continua si de intensitate

scazuta.

- severa (perihepatita / afectarea diafragmului)

- Icter sclerotegumentar (necorelat cu extinderea tumorii) - rar tumora pediculata intrabiliar (icter obstructiv /

rupere in CBP)

- Dispnee tardiva (tumora mare care comprima si afecteaza direct diafragmul / metastaze pulmonare)

- Examen obiectiv

- Ficat marit, consistenta crescuta, dura, neregulat, sensibil / formatiuni palpabile in hipocondrul drept sau epigastru.

frecaturi peritumorale (perihepatita)

suflu sistolic (vascularizatie intensa)

- Ascita (50%)

- Hemoperitoneu (ruptura tumorii) cu debut insidios abdomen acut chirurgical

- Hemoragie prin ruptura varicelor esofagiene

- Tablou de abces piogenic hepatic (necroza tumorala spontana) cu dureri intense, febra, leucocitoza.

- Tromboza VP sau VCI

- Crestere in AD sau in varicele esofagiene

- Metastazele CHC (limfatice sau hematogene)

- Metastaze ganglionare - rar supraclavicular drept (extensie prin intermediul limfonodulilor mediastinali)

- Metastazele pulmonare - pot determina aparitia exudatului pleural

- Metastazele osoase - frecvent la nivelul coastelor si vertebrelor

- Metastaze cerebrale

- Sindroame paraneoplazice: - Eritrocitoza ( substantelor eritropoetin-like)

- Ginecomastia dureroasa ( secretiei de estrogeni)

- Hipercalcemia ( substantelor parathormon-like metastaze osoase)

- Hipoglicemie (30%) - consum crescut de glucoza (masa tumorala mare)

- glicogenoza dobandita

factorul de crestere insulin-like II (IGF II)

- Hiperlipidemie / hipercolesterolemie

- Hipertiroidism (secretie inadecvata de TSH)

- Pseudoporfirie ( productiei de porfirina tumorala)

- Disfibrinogenemie / criofibrinogenemi

Explorari paraclinice:

- Modificari hematologice - Anemie usoara / eritrocitoza (1%)

- Leucocite > 10 000/mm3 (predomina GN, ocazional E)

- Trombocite crescute uneori

- Tulburarile de coagulare (scaderea activitatii fibrinolitice)

- Modificari biochimice - Testele functionale hepatice intotdeauna modificate

Fosfataza alcalina si g glutamil transpeptidaza

- Electroforeza proteinelor plasmatice - a si g globuline

- rar macroglobulina serica similara cu cea din mielom

- Markeri virali HBV si HCV

Markeri tumorali:

a fetoproteina (AFP):

▪ Glicoproteina sintetizata de hepatocite in timpul vietii fetale, care la adult scade sub 20 ng/mL

la aproximativ 75% din pacientii cu CHC

si persistenta AFP > 500 ng/mL, sugereaza CHC

- AFP > 20 ng/mL, in special progresiva si la pacienti cu hepatita cronica sau ciroza hepatica, sugereaza CHC

▪ Specificitatea este mica

Tumorile gastrointestinale cu meta hepatice, hepatitele acute, cronice si ciroza hepatica in absenta CHC

Teratoamele testiculare sau ovariene;

▪ Rezectia, chimioembolizarea sau transplantul AFP: - Valorile persistent indica o tumora reziduala

- AFP indica recurenta tumorii

▪ Identificarea fractiunilor AFP este utila, structura fiind diferita la pacientii cu ciroza hepatica, respectiv CHC

- Des-g-carboxiprotrombina :

- Protrombina anormala secretata de hepatocitele tumorale

- Sensibilitatea este similara cu AFP si specificitate mai mare in absenta deficitului vitaminei K

paralele cu cele ale AFP (valorile peste 100 ng/mL sunt inalt sugestive pentru CHC)

- Exista pacienti cu CHC cu AFP normala si des-g-carboxiprotrombina

- Antigenul carcinoembrionar, a1 antitripsina si a glicoproteina acida pot fi

a L-fucozidaza este in CHC si poate fi folosita in detectarea precoce a CHC la pacientii cu ciroza

Teste imagistice:

- Ecografia bidimensionala "grayscale"

Tumorile sub 1 cm au aspect variabil si nespecific: - Tumorile mici (< 5 cm) tind sa fie hipoecogene, omogene

- Tumorile mari sunt neomogene, cu zone hiper- si hipoecogene

Capsula este hipoecogena - Aspect "in tinta" (halou hipo- si centru hiperecogen) este sugestiv pt. CHC in ciroza (#

cu adenom, hemangiom, metastaze, HNF)

Diagnosticul diferential al leziunilor nodulare este dificil: - noduli de regenerare

- noduli displazici

- CHC precoce, bine diferentiat

Nu se pot diferentia nodulii cu/fara potential de transfor-mare, insa nodulii hiperecogeni au potential preneoplazic crescut si necesita monitorizare frecventa (3 luni)

- Tromboza (invazia) maligna a venei porte

Element ecografic specific - Defect de umplere neechivoc

- Ecouri difuze intraluminale (# artefacte = ecourile intravasculare)

- Are tendinta de a dilata vena

- Poate fi anecogen sau hipoecogen si greu/nevizualizabil pe imaginile "gray-scale" cand

este utila ecografia Doppler color

- Exceptional poate fi evidentiata invazia: - Venelor suprahepatice

- Venei cave inferioare

- Rareori a atriului drept

- Ecografia Doppler color: - Analiza calitativa: - Tromboze (VP, VSH, VCI, AD)

- Flux pulsatil in interiorul trombului malign

- Analiza cantitativa: - fluxului arterial hepatic (# adenom)

- Sunturi arterio-venoase:

- Prezenta si tipul vascularizatiei intratumorale, in special in modul power-Doppler

Centrala

Periferica si peritumorala ("basket" pattern)

Mixta

- Ecografia "armonica" (harmonic imaging)

Se bazeaza pe detectarea armonicilor semnalului eco-grafic generate de tesuturi sau de agentii de contrast

Utilizarea armonicilor generate de tesuturi (tissue harmonic imaging) ofera o ameliorare marcata a calitatii imaginii (obezitate, ascita, etc.)

- Ecografia cu agenti de contrast (Levovist,CO₂, etc) - Harmonic imaging si Power-Doppler imaging

- CO₂ (carbon dioxide enhanced ultrasound)=angiografie ultrasonica

- Ecografia intraoperatorie - Frecvent folosita in rezectia partiala hepatica pt. CHC

- Are sensibilitate mai buna decat ecografia transabdo-minala, in special pt. CHC sub 1 cm

- Ecoendoscopia - Permite evaluarea invaziei CHC in organele invecinate (stomac, duoden, colon), in special in cazurile

complicate cu HDS sau in prezenta unor ulcere atipice

- Punctia fina aspirativa ghidata ecoendoscopic este utilizata pentru diagnosticul precoce al CHC sau al

recidivelor CHC dupa interventiile chirurgicale

- Tomografia computerizata dinamica conventionala

Precontrast (unenhanced scans) - Aspect hipodens, omogen sau heterogen

- Calcificari interne, necroza sau hemoragii (zone hiperdense)

Postcontrast (contrast-enhanced scans):

Aspectul similar hipodens, omogen sau heterogen

Tumorile incapsulate au lizereu hiperdens in faza portala, cand tumora devine hipodensa

Diagnosticul diferential al leziunilor nodulare este dificil:

Nodulii displazici cu incarcare steatozica sunt hipodensi pe imaginile precontrast.

Nodulii de regenerare siderotici sunt hiperdensi pe imaginile precontrast, insa in special postcontrast

Invazia sistemului port - Formatiune intraluminala hipodensa, care nu se incarca dupa administrarea substantei de

contrast.

Tromboza venelor suprahepatice si/sau a venei cave inferioare.

Extensia locala a CHC - Prezenta formatiunilor ganglionare

- Eventuala invazie a diafragmului, peretelui abdominal si organelor invecinate.

- Tomografia computerizata dinamica spirala

Scanarea bifazica (arteriala hepatica si venoasa portala)

Faza arteriala hepatica - CHC are aspect variabil: hiperdens, mixt sau chiar hipodens

- In tromboza de vena porta apare neovascularizatie in interiorul trombului, similar cu

imaginile Doppler color

Faza venoasa portala este necesara pentru evaluarea permeabilitatii venei porte si a organelor abdominale

Faza de echilibru sau tardiva - Permite detectarea tumori hipovasculare (CHC precoce)

- Permite detectarea nodulilor displazici

- CT in timpul arterioportografiei (CTAP) :

Presupune efectuarea CT in timpul arterioportografiei prin cateterizarea arterei mezenterice superioare.

Este extrem de utila pentru diagnosticul CHC de mici dimensiuni la pacientii fara ciroza avansata

Utilitatea CTAP este insa limitata la pacientii cu ciroza hepatica avansata (flux portal diminuat sau chiar inversat)

Este considerata un standard de referinta pentru detec-tarea CHC de mici dimensiuni

CTAP are sensibilitate redusa pentru detectarea nodulilor displazici si a CHC bine diferentiat (precoce)

Sunt insa necesare studii suplimentare pentru clasificarea rolului exact al CTAP.

- CT cu arteriografie hepatica (CTHA)

Presupune efectuarea CT in timpul arteriografiei hepatice prin cateterizarea selectiva a arterei hepatice

Utilitatea metodei este limitata de prezenta vascularizatiei arteriale hepatice aberante

- CT dupa administrarea hepatica de Lipiodol

Presupune administrarea de Lipiodol selectiv in artera hepatica, care este captat de CHC.

Formatiunile tumorale hipervascularizate nu au mecanis-me de eliminare si substanta persista 2-4 saptamani

Metoda permite detectarea unor tumori mici (peste 2 mm)

- Cele 3 tehnici de angiografie CT pot fi efectuate in timpul aceleiasi examinari cu un scanner spiral.

Rezonanta magnetica conventionala

CHC bine diferentiat este omogen, in timp ce tumorile avansate au intensitate heterogena si neomogena

T₁: aspect hipo-, izo- sau hiper-intens

T₂: aspect hiper-, izo-, rar hipointens in cazul tumorilor avansate

Capsula este detectata in special pe imaginile ponderate T₁, cu aspect de halou periferic hiperintens

Diagnosticul diferential al leziunilor nodulare:

Nodulii displazici: aspect izo- sau hiperintens T₁ si aspect izo- sau hipointens T₂ (aspect specific)

Nodulii de regenerare: aspect hipointens pe imaginile ponderate T₁ si T₂ datorita susceptibilitatii magnetice a fierului din nodulii sidorotici care au incarcare mare cu fier.

Semnul "nodulului in nodul" = prezenta unui focar de intensitate crescuta in nodulii de regenerare sau nodulii displazici, pe imaginile ponderate T₂ sugereaza prezenta CHC precoce

Punctia biopsie hepatica ghidata prin MRI se poate efectua insa diagnosticul este dificil deoarece nodulii au dimensiuni mici, iar focarele CHC din noduli sunt in general bine diferentiate

- Rezonanta magnetica dinamica:

Presupune utilizarea chelatului de gadoliniu (Magnevist) administrat i.v. in bolus, urmat de achizitii multiple de imagini in faza arteriala hepatica, venoasa portala si de echilibru.

Faza arteriala hepatica - Aspect variabil de la hipo- la hiperintens

- Vascularizatia intratumorala se vede cel mai bine in faza arteriala hepatica similiar

cu imaginile Doppler color sau CT

Faza venoasa portala este necesara pentru vizualizarea venei porte si a venelor suprahepatice

- CT cu emisie fotonica (SPECT)

Utila pentru ameliorarea sensibilitatii scintigrafiei cu citrat de galiu si pentru definirea exacta a extensiei reale

Utlizarea eritrocitelor (delayed red-blood-cell SPECT) permite diferentierea hemangioamelor de CHC

- Tomografia cu emisie pozitronica (PET)

2-fluoro-2-deoxi-D-glucoza (FDG) se acumuleaza in tesutul tumoral hepatic datorita metabolismului crescut al celulelor neoplazice maligne

Sensibilitatea metodei este mica (aproximativ 50%), in special la pacientii cu CHC bine diferentiat

Totusi, la pacientii cu CHC moderat sau slab diferentiat, respectiv cu tumori peste 5 cm, este utila pentru stadializarea eficienta neinvaziva

Punctia biopsie hepatica

- Permite diagnosticul morfopatologic al CHC:

- Punctia biopsie hepatica cu ac subtire (19-21G) sau gros (16-18G) are sensibilitate mare.

- Punctia aspirativa cu ac fin (22G) permite diagnosticul citologic al tumorilor moderat si slab diferentiate.

- Punctia biopsie ghidata a unui tromb al venei porte este sigura (# benign - malign)

Tratament: Rezultatele actuale ale tratamentului CHC sunt mediocre, dar cresc probabilitatea de supravietuire.

- Singurele tratamente potential curative sunt cele chirurgicale (rezectia partiala sau transplantul hepatic)

- Eficacitatea tratamentelor este limitata si de prezenta insuficientei hepatocelulare

- Tratamentele medicale sunt considerate de la inceput paleative.

- Hepatectomia partiala - este tratamentul de baza al CHC

- indicatiile de rezectie partiala hepatica:

tumori unice, de dimensiuni mici (sub 5 cm) sau in numar limitat (maxim 4

tumori intr-un singur lob)

functie hepatica buna, cu scor Child-Pugh A, maxim B (rezectie limitata la

15% din parenchim), fara icter

absenta invaziei tumorale vasculare si a metastazelor extrahepatice;

stare generala buna a pacientilor.

- supravietuirea globala : 80% la 1 an ; 50% la 3 ani ; 25% la 5 ani

- Transplantul hepatic - permite rezectia tumorala cea mai sigura

- permite tratamentul cirozei hepatice

- indicatiile de transplant hepatic :

- tumori mici, unice (sub 5 cm)

- tumori in numar mic (pana la 3 tumori de maxim 3 cm)

- Supravietuire globala : 30-75% la 3 ani ; 25-50% la 5 ani

- Embolizarea si chimioembolizarea

▪ obstructia arterei hepatice sau ramurilor sale care iriga tumora, determinand necroza completa sau

incompleta a tumorii.

▪ poate fi precedata de administrarea de citostatice (chimioembolizare) si/sau de un vector al

citostaticelor (Lipiodol) care se fixeaza preferential si persista la nivel tumoral (chimioembolizare

lipiodolata

▪ indicatiile embolizarii si chimioembolizarii sunt:

- tumorile nerezecabile;

- oprirea hemoragiilor intraperitoneale in cazul unui CHC rupt;

- tratament adjuvant rezectiei si trans­plantului hepatic.

▪ supravietuirea la 1 an intre 40-80% si la 2 ani intre 0-65%

- Injectarea intratumoral de alcool absolut prin punctie transhepatica percutanta ecoghidata determina

tromboza arteriala intratumorala si necroza tumorii (rar completa).

- Alcoolizare percutanata: - indicatiile alcoolizarii percutanate sunt:

- tumori unice, de mici dimensiuni (<5 cm) sau in numar mic (sub 3 tumori de maxim 3 cm diametru)

- inaintea rezectiei sau dupa aparitia recidivelor;

- CHC rupt, pentru oprirea sangerarii;

- Hormonoterapia

- Radioterapia: externa ; interna

- Chimioterapia

- Imunoterapia

Metastazele hepatice

Tumori secundare: ▪ Metastazele hepatice

- cele mai frecvente tumori maligne hepatice (15-20 ori)

aproape toate tumorile pot metastaza in ficat

- frecventa depinde de accesul la sistemul venos port :

▪ cu acces : ▪ fara acces :

- colon - san

- pancreas - melanom (ocular)

- cai biliare - testicul

- tumori multiple, de dimensiuni variabile, cu hiperemie periferica si aspect ombilicat central

- aspectul histologic nu poate sugera cu certitudine localizarea tumorii primitive

- metastazele apar extrem de rar in ficatul cirotic --> neoplasmele care apar in ciroza trebuie considerate primitive!

Ecografia abdominala: ▪ Aspectul hipoecogen cu inel hiperecogen este mai frecvent intalnit

- nu exista o imagine ecografica specifica pentru metastaze sau pentru cercetarea

punctului de plecare al metastazelor

Tratament: Rezultate nesatisfacatoare chimioterapia

- rezectie partiala hepatica - metastaze de cancer colo-rectal

- supravietuire la 5 ani de 25%

- transplant hepatic - supravietuire la 2 ani de 6%