UROPATIA OBSTRUCTIVA

UROPATIA OBSTRUCTIVA

Reprezinta totalitatea leziunilor reno-ureterale produse prin obstructia intrinseca sau extrinseca, compresiva a cailor excretorii. Se recunosc multiple cauze ale bolii.

Etiologia congenitala este dominata de stenozele jonctiunii pielo-ureterale (aganglionoza murala a plexurilor nervoase Meissner si Auerbach sau achalazia, bride compresive sau interne, artere renale polare inferioare compresive, emergenta inalta a ureterului din bazinet). Alte cauze innascute sunt mai rare: ureterul retrocav, ureterocelul, stricturile ureterale.

Dintre cauzele dobandite cea mai frecventa este litiaza urinara. Celelalte cauze, mai rare sunt: sindromul de vena ovariana, fibroza retroperitoneala, tumorile retroperitoneale, metastazele ganglionare limfatice compresive, ureteritele infectioase sau inflamatorii, ligatura accidentala a ureterului.

Uropatia obstructiva joasa poate fi data de adenomul periuretral, tumorile uroteliale vezicale, tumori pelvine compresive (fibromiomul uterin), disectazia colului vezical.

Exista mai multe forme anatomo-radiologice ale uropatiei obstructive.

1. Staza urinara acuta se recunoaste si la radiografia renala simpla standard. Umbra renala este de marime si cu opacitate crescute usor fata de normal. Urografia i.v. cu doze mari de substanta de contrast va evidentia secretia renala intarziata, opacifierea slaba a sistemului pielo-calicial sau chiar rinichi mut de partea afectata. Daca rinichiul este realmente mut urografic, nefunctional (si la expunerile tardive la 24 de ore de la injectare), atunci structura sa se va releva prin ecografie, CT abdominala nativa si cu contrast si eventual prin pielografie ascendenta (pe cat posibil de evitat datorita riscului major de suprainfectie).

2. Staza urinara intermitenta o intalnim in stenozele congenitale ale jonctiunii pielo-ureterale, ptoza renala, vase accesorii sau aberante compresive pe ureter (artere renale polare inferioare). De regula, puseele obstrucrive se instaleaza dupa un aport hidric excesiv, urmat de diureza crescuta. Se recomanda efectuarea aortografiei si a arteriografiei renale, urografiei dupa cresterea diurezei, efectuate in clino- si in ortostatism. Modificarile radiologice sunt similare celor din staza urinara acuta sau cronica (vezi in continuare).

3. Staza urinara cronica poate urma stazei acute sau sa evolueze de la inceput lent progresiv. Radiologic, se obiectiveaza hidronefroza sau/si uretero-hidronefroza. Radiografia renala simpla arata un rinichi marit de volum si, uneori, calculul obstructiv incriminant situat pe ureter. La urografia cu doze mari de substanta de contrast se releva un rinichi hipofunctional, cu intarzierea secretiei, cu opacifierea slaba a sistemului pielo-calicial. Caile excretorii renale sunt ectaziate, cupele caliciale sunt aplatizate sau eversate. La arteriografia renala nefrograma este intarziata, cu opacifiere slaba si neomogena; arterele intraparenchimatoase sunt gracile, indepartate unele de altele. Atrofia corticala este variabila in functie de vechimea obstructiei. Urografic, ecografic si computer-tomografic se disting trei etape ale evolutiei hidronefrozei. Stadiul I - cand se observa un rinichi marit de volum, cu ectazie moderata a grupelor caliciale, cu index parenchimatos normal, cu secretie cvasinormala. Stadiul II - rinichi marit, cu ectazia si aplatizarea si apoi, balonizarea calicelor, bazinet dilatat, cu scaderea progresiva a indexului parenchimatos; rinichiul este hipofunctional.

Fig. 284 Hidronefroza-urografie, respectiv ecografie

Stadiul III - atrofie corticala extrema, chiar pana la 0, calicele si bazinetul sunt mult dilatate si tind sa formeze o punga excretorie unica, prin confluare; rinichiul este usor micsorat (rinichiul mic hidronefrotic), nefunctional sau cu secretie mult intarziata.

4. Stadiul final al stazei urinare. Rinichiul este mut urografic, cu modificari de hidronefroza stadiul III, cu cvasidisparitia totala a corticalei renale. Se supraadauga si modificari de pielonefrita cronica, rinichiul avand in acest caz un contur neregulat si redus de volum. Pe radiografia renala simpla umbra renala este micsorata relativ, cu sau fara modificari de contur. Sistemul pielo-calicial se poate releva doar prin ecografie, CT sau pielografie ascendenta. Arteriografia renala prezinta o artera renala de calibru usor redus, artere intraparenchimatoase gracile, dislocate, arciforme. Nefrograma este mult intarziata, de intensitate slaba.

Rinichiul mut urografic din uropatia obstructiva va fi diferentiat de alte situatii in care nu se vad caile excretorii: rinichiul unic congenital, rinichiul unic chirurgical, ectopia renala, rinichi cu cavitati excretorii spastice. Diagnosticul se transeaza prin ecografie, CT abdominala si urografie i.v. intensiva si arteriografie renala.    Astazi se evita pe cat posibil efectuarea pielografiei ascendente (risc mare de suprainfectie).

Etiologia rinichiului mut este foarte diversa si se poate sistematiza astfel:

-cauze prerenale: stenoza arterei renale, infarctul renal arterial;

-cauze renale: pielonefrita cronica, tuberculoza renala, cancerul renal, glomerulopatiile cronice, nefropatiile interstitiale cronice;

-cauze postrenale: uropatia obstructiva (cauza cea mai frecventa), infarctul renal venos (posttrombotic).