Ulcerul gastroduodenal

'inscrisa in juramantul lui Hipocrate, menirea viitoarei asistente medicale este aceea de a ajuta si salva vieti omenesti, imbinata armonios cu o deosebita constiinciozitate si cu un inalt umanitarism fata de om. Am simtit ca am aceasta vocatie, aceasta chemare, in sensul daruirii pana la sacrificiu, cand am inceput cu perioadele de stagiu in diferitele spitale din Bucuresti'.

Introducere

Ulcerul gastroduodenal reprezinta unul din cele mai importante domenii ale patologiei digestive, atat prin frecventa sa, cat si prin caracterul ubicvitar, la toate popoarele lumii si prin gravitatea complicatiilor ce-1 insotesc.

Datorita consecintelor sale economice si sociale, ulcerul gastric reprezinta un adevarat handicap pentru subiectul bolnav si o sursa importanta de cheltuieli pentru colectivitate, afectata in acelasi timp si de perioadele relative lungi de incapacitate temporara de munca a celor bolnavi.

incercand sa definim aceasta suferinta, putem arata ca ulcerul gastric este o boala, caracterizata prin prezenta unei ulceratii situate pe o portiune a tubului digestiv ce se gaseste n contact cu sucul gastric acid, ulceratie care consta intr-o pierdere de substanta ce depaseste musculatura mucoasei si ajunge pana la musculoasa, boala avand o evolutie cronica.

Ulcerul gastric trebuie diferentiat de ulceratiile superficiale (unice sau multiple: gastrite erozive sau 'ulceroase'), care nu intereseaza musculoasa si de ulcerele acute (ulcerele 'de stress').

Pierderea de substanta gastrica este manifestarea locala a unei boli generale (boala ulceroasa), caracterizata printr-un sindrom clinic caracteristic, prin complicatii particulare si printr-o evolutie in pusee.

Asezarea stomacului

Round ligament (ligamentum teres) of liver (obliterated umbilical vein)

Gallbladder

Pviows Duodenum

1.3. Configuratie interna-structura

Peretii stomacului sunt alcatuiti din 4 tunici: mucoasa, submucoasa, musculara si seroasa.

1.3.a. Tunica mucoasa.

Tunica mucoasa = mucoasa stomacului = inveleste suprafata interna a acestui organ. Este de culoare roz cand stomacul este plin si alb-mata cand acesta este gol.

La examenul macroscopic marele relief al stomacului este alcatuit din numeroase cute orizontale dinspre cardia spre pilor. Cutele care brazdeaza mucoasa gastrica se amastomozeaza intre ele sub forma unei retele. La nivelul micii curburi, cutele lipsesc, aceasta zona purtand numele de 'soseaua gastrica'.

La examenul microscopic se observa micul relief al stomacului, constituit dintr-un important numar de santuri circulare superficiale care impart mucoasa intr-o multime de ridicaturi mamilare cu aspect de campuri poliedrice = alveole gastrice =. Acestea apar ca rezultat al contractiei muscularei mucoasei. La nivelul ariilor gastrice, mucoasa este strabatuta de numeroase orificii care reprezinta deschiderea unor imaginatii (infundaturi) numiti cripte gastrice. in fundul acestor cripte se deschid glandele gastrice.

Mucoasa gastrica este constituita dintr-un epiteliu, corion, glande si musculara mucoasei.

Epiteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric unistratificat. El se intinde de la cardia, unde in mod brusc inlocuieste epiteliul stratificat pavimentos al esofagului, si pana la pilor, unde este inlocuit de epiteliul intestinal. Din loc n loc epiteliul se infunda in corion formand criptele gastrice. Celulele epiteliale imbatranite si descuamate sunt inlocuite de celulele aflate in fundul criptelor (celule accesori).

Corionul format dintr-o retea de fibre colagene si precolagene cu multe elemente elastice si celulare (fibra elaste, celule reticulare, leucocite, plasmocite). Elementelor fibrilare si celulare li se mai adauga vase sanguine si limfatice, precum si nervi.

Aparatul glandular este alcatuit din trei tipuri de glande: cardiale, fundice

si pilorice.

glandele cardiale, putin numeroase si rudimentare, se afla in vecinatatea cardiei. Sunt de tip tubular ramificat, cu secretie seroasa.

glandele fundice = glandele principale = se gasesc in regiunea fundului si corpului stomacului. Sunt glande tubulare simple sau ramificate care strabat corionul, ajungand pana la musculara mucoasei si se deschid, in grup de cate 3-4, in fundul unei cripte gastrice. Fiecare glanda prezinta trei portiuni: un gat situat la deschiderea in cripta, un corp si o portiune terminala. Peretele glandei este separat de tesutul conjunctiv al corionului printr-o membrana bazala. El este alcatuit din patru tipuri de celule: principale, parietale, auxiliare, cromoargentofine. Celulele principale = delamorfe = sunt asezate pe membrana bazala, delimitand lumenul glandei. Rolul lor este acela de a sintetiza si secreta pepsinogenul, profermentul din care ia nastere pepsina. Celulele parietale = adelamorfe = sunt raspandite din loc in loc, printre celulele principale. Rolul lor este de a elabora si secreta acid clorhidric. Celulele auxiliare = accesorii = sunt situate la nivelul gatului glandei. Ele secreta mucus si enzime cu actiune asupra dipeptidelor. Celulele cromoargentofine se gasesc mai ales la nivelul portiunii terminale a glandelor principale. Acestea sunt celule de origine simpatica migrate din crestele ganglionare. Rolul lor nu este inca stabilit.

. glandele pilorice se afla in regiunea antrala si pilorica, mai ales pe mica curbura. Sunt de tip tubulo-acinos, cu pereti alcatuiti din celule ce secreta un mucus deosebit din punct de vedere clinic de mucusul secretat de celelalte celule epiteliale gastrice.

Tunica mucoasa este separata de tunica submucoasa prin musculara mucoasei. Aceasta este constituita din fibre musculare netede asezate pe doua straturi: unul intern circular si altul extern longitudinal. Cand musculara mucoasei se contracta, mucoasa se ingroasa si suprafata se cuteaza micsorandu-se.

1.3.b. Tunica submucoasa.

Tunica submucoasa constituita din tesut conjunctiv lax in care exista vase sanguine si limfatice, precum si plexuri nervoase vegetative. 1.3.C Tunica musculara.

Tunica musculara formata din fibre musculare netede dispuse in trei straturi: extern, mijlociu si intern. Stratul extern constituit din fibre asezate longitudinal, in continuarea stratului longitudinal al esofagului. Se prelungeste cu un strat longitudinal extern al duodenului. Acest strat este bine dezvoltat in regiunea pilorica, unde fibrele lui contribuie la formarea sfincterului piloric. Stratul mijlociu, alcatuit din fibre dispuse circular, incercuieste corpul stomacului si se ingroasa la nivelul pilonului, unde formeaza sfincterul piloric. Stratul intern format din fibre musculare dispuse oblic. Acest strat este prezent numai in portiunea verticala a stomacului.

1.3.d. Tunica seroasa.

Tunica seroasa formata din tesut conjunctiv lax acoperit de mezoteliu peritoneal, se intrerupe la nivelul curburilor, unde se continua cu cel al epiplonurilor. In tunica seroasa se afla vasele si nervii care deservesc stomacul.

1.4. Vascularizatia si inervatia

Arterele care hranesc peretii stomacului iau nastere din cele doua arcade situate de-a lungul marii si micii curburi. De unde se distribuie pe fata anterioara si posterioara a stomacului. Arcada de pe mica curbura este formata prin anastomoza dintre artera gastrica stanga (ramura din artera celiaca) si artera gastrica dreapta (ramura din artera hepatica). Arcada de pe marea curbura se formeaza prin anastomoza dintre artera gastroepiploica stanga (ramura a arterei splenice) si artera gastroepiploica dreapta (ramura a arterei gastroduodenale). Fundul stomacului = fornix = este vascularizat de artere gastrice scurte (ramuri a arterei splenice).

Dupa ce patrund in tunica seroasa si musculara, arterele formeaza la nivelul submucoasei un plex din care pleaca numeroase ramuri. Dintre acestea, unele se capilarizeaza la nivelul muscularei mucoasei, altele strabat aceasta foita si formeaza o retea de capilare dedesubtul si in jurul glandelor.

Configuratia externa si raporturi

Partea superioara a duodenului (cap duodenal)

Venele iau nastere din capilarele retelei arteriale prezentate mai sus. Ele strabat in sens invers peretele stomacului, formand un prim plex venos intre fundul glandular si musculara mucoasei si un al doilea plex in submucoasa de aici urmeaza traiectul arterelor, ducand sangele direct sau indirect in vena porta.

Limfaticele formeaza in portiunea superioara a mucoasei, dand nastere unui prim plex subglandular. Dupa ce strabat musculara mucoasei, vasele limfatice formeaza la nivelul tunicii musculare - un al doilea plex, apoi, la nivelul tunicii musculare - un al treilea plex. De aici limfa este condusa, prin vase limfatice mai mari, la ganglionii limfatici regionali si, mai departe, la canalul toracic.

Nervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic (nervul vag) si simpatic (plexul celiac). Nervii vagii (drept si stang) coboara de-a lungul esofagului si se unesc la nivelul micii curburi, de unde trimit ramuri pe ambele fete ale stomacului. Din plexul celiac pornesc ramuri pe ambele fete ale stomacului. Din plexul celiac pornesc ramuri ce se indreapta spre stomac si la nivelul regiunii pilorice, se unesc cu ramurile nervului vag. Fibrele nervoase simpatice si parasimpatice formeaza in peretii stomacului doua plexuri: unul in tunica submucoasa = plexul submucos = (Meissner) si altul in tunica musculara = plex mienteric = (Aurbach). Plexurile sunt formate din fibre nervoase si din celule nervoase. Din aceste plexuri pornesc fibre nervoase care se distribuie la fibre musculare, la epiteliul mucoasei gastrice, precum si la glande.

1.5. Anatomie patologica

Macroscopic, ulcerul este o pierdere de substanta rotunda sau ovalara, cu axul mare urmand, celui al lumenului digestiv, cu margini nete, cu diametrul mediu 10-15 mm, dar cu variatii intre 4 si 40 mm. Profunzimea, de asemeni este variabila. Fundul ulceratiei este albicios-galbui sau hemoragie; craterul este inconjurat de un buretel conjunctiv si edematos, lat de 4 - 5 mm; pliurile mucoasei, care converg catre craterul ulceros se pierd in acest inel de edem.

Microscopic in timpul puseului acut, ulcerul este o pierdere de substanta cu margini nete, intrerupand mucoasa, depasind musculatura mucoasei si interesand mai mult sau mai putin musculoasa; fundul sau este captusit de un strat fibros sau fibrinoleum cocitar si de resturi tisulare necrozate. Fundul ulcerului este constituit dintr-un infiltrat inflamator si din tesut de scleroza a carui abundenta este direct proportionala cu vechimea ulcerului.

Elementul histologic caracteristic al ulcerului gastric il constituie amputarea musculoasei. Arterele din vecinatate prezinta un proces de endarterita obliteranta. in jurul ulcerului se constata edem. Infiltrat inflamator si congestie (asa-zisa gastrita periulceroasa din ulcerul gastric).

Vindecarea ulcerului se realizeaza printr-un proces de cicatrizare.

2. Ulcerul gastric

Ulcerul gastric reprezinta numai 20% din totalitatea ulcerelor; se remarca si in cazul sau o predominanta masculina, dar mai putin neta (raportul dintre barbati si femei este de 2:1); varsta afectata este 45 - 55 ani.

Ulcerul gastric este localizat mai ales la nivelul antrului sau la nivelul jonctiunii intre antra si regiunea fundica, fiind situat mai ales pe mica curbura sau in zona prepilorica.

Aproximativ 20% dintre bolnavii cu ulcer gastric au si ulcer duodenal, care de regula il precede in timp pe cel gastric.

Tinand seama ca majoritatea bolnavilor cu ulcer gastric au secretia de acid clorhidric normala sau chiar scazuta, in producerea ulcerului pare sa intervina mai putin agresiunea chlorhidropeptica si mai mult o scadere a barierei de mucus sau o alterare a troficitatii mucoasei gastrice, determinate de o eventuala staza; ar mai putea interveni regurgitarea de bila in stomac.

Leziunea in ulcerai gastric este peptica si generata de dezechilibrul dintre factorii de aparare locala si factorii de agresiune acidopeptica. Patogeneza este multipla iar etiologia partial cunoscuta. Durerea este nespecifica si nu ajuta nici diagnosticul de ulcer si nici la localizarea acestuia. Evolutia naturala este recurentiala, uneori silentioasa, spre vindecarea spontana sau prin tratament medical. Rar se complica cu hemoragie, perforatie sau stenoza, cand necesita tratament chirurgical.

2.1. Etiologie

In prezent s-au identificat trei factori etiologici care individualizeaza trei grape de ulcer gastric: ulcerai produs de aspirine si congenerii (AINS), ulcerul produs de Helicobacter pylori (HP) si ulcerai produs de hipersecretia de gastrina (exemplul fiind gastorinomul).

2. La. Ulcerai produs de AINS.

Aspirina si congenerii administrate prelungit produc ulcer cronic situat prepiloric sau in antra. Frecventa lui este direct proportionala cu doza administrata si durata tratamentului. Acest tip de ulcer apare indiferent de calea de administrare (orala sau parenterala). Coadministrarea de PGE₂ reduce frecventa sa. Initial apare un deficit local si general de PG care reduce citoprotectia gastrica. Pe care se realizeaza factori agresiuni. Citoprotectia gastrica este determinata de abilitatea Prostaglandinelor de a proteja mucoasa gastrica de agresivitatea aspirinei si alcoolului. Aspirina si congenerii reduc sinteza de prostaglandin si diminua regenerarea epiteliala, reduc secretia de mucus si bicarbonati precum si irigatia mucoasei gastrice. Vindecarea ulcerului gastric se face numai dupa eliminarea factorului cauzal (AINS) si niciodata prin administrarea de Omeprazol sau Sucralfat.

1. Stomac

Asezare

Stomacul, organ cavitar, reprezinta segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv. El se gaseste n etajul superior al cavitatii abdominale (etajul supramezocolic) in loja gastrica, delimitat de diafragm, ficat, mezocolonul transvers si peretele abdominal. Stomacul este fixat in aceasta loja prin urmatoarele mijloace: continuitatea cu esofagul si duodenul, pediculii vasculari, ligamentele peritoneale care leaga stomacul de organele vecine, presiunea abdominala.

Configuratia externa si raporturi

Are forma literei 'J' cand este gol si forma unui cimpoi, cand este plin. Cuprinde doua portiuni: una verticala si una orizontala. Portiunea verticala se subimparte in: fundul stomacului = fornix = si capul stomacului. Portiunea orizontala: este subimpartita in: antru pilone si canalul piloric.

Stomacul are doua fete (anterioara si posterioara), doua margini (dreapta si stanga) si doua orificii (superior si inferior), vezi plansa I.

Fata anterioara a stomacului vine n raport cu fata inferioara a lobului stang al ficatului cu peretele anterior al abdomenului (formand triunghiul lui Lobbi) si cu muschiul diafragmatic (formand spatiul semilunar al lui Traube).

Fata posterioara a stomacului vine in raport prin bursa amentala, cu peretele posterior al abdomenului, cu splina, cu glanda suprarenala stanga, cu rinichiul stang si cu pancreasul.

Marginea dreapta = mica curbura = este convexa. Prezinta o portiune verticala, care se intinde de la cardia pana la incizura angulara, si o portiune orizontala, putin ascendenta, cuprinsa intre incizura angulara si prima portiune a duodenului (bulbul duodenal). intre mica curbura a stomacului si ficat se afla un plin peritoneal care leaga aceste doua organe = micul epiplon = sau = epiplonul gastrohepatic =.

Marginea stanga = marea curbura = este convexa. Porneste de la cardia, unde formeaza cu esofagul incizura cardiala, inconjoara fundul stomacului, dupa care prezinta o portiune verticala si una orizontala si putin ascendenta ce se termina in dreptul orificiului piloric. De pe marea curbura a stomacului pornesc mai multe pliuri peritoniale, si anume marele epiplon care acopera ca un sant organele din cavitatea abdominala, epiplanul gastrosplinic, care leaga stomacul cu splina.

Orificiul superior al stomacului = cardia = face comun curea cu esofagul.

Orificiul inferior al stomacului = pilor = face legatura duodenul.

2.l.b. Ulcerul gastric cauzat de HP.

Helicobacter Pylori este un spiril anaerob cantonat in jonctiunea celulelor epiteliale deshidratate si in adanc, in spatiul intercelular. El nu invadeaza direct mucoasa gastrica desi uneori este gasit in fogolizozomii neutrofilelor ce infiltreaza lamina propice. Helicobacter Pylori modifica structura si functia mucoasei gastrice gratie virulentei sale (toxine, enzime, antigene) prin trei actiuni proprii:

elaboreaza enzime proteolitice, catalaza, ureaza si fosfolipaza;

induce un raspuns inflamator umoral si celular intens in mucoasa gastrica care interactioneaza si produc ulcerul cronic;

perturba fiziologia gastrica si genereaza hipergastrinemie si hiperclorhidrie.

Helicobacter - Pyloni insoteste gastrita antrala cu metaplazie intestinala si se constata in 80% din ulcerele gastrice. Absenta lui in gastrita atrofica din anemia pernicioasa sau cancerul gastric sugereaza ca prezenta lui in ulcerul gastric este patogena.

Helicobacter Pylori produce ulcerul prin trei mecanisme esentiale:

gastrita cronica activa atestata de infiltratul cu polinucleare si hipergastrinemia secundara;

secretia de enzime lipoproteolitice. Catalaza intra in fagolizozomii polinuclearelor, unde descompune apa oxigenata, care prin asociere cu amoniac genereaza compusii toxici pentru epiteliul gastric. Proteazele si fosfolipazele fragmenteaza mucusul stabil si reduc apararea mucoasei.

antigenele lui Helicobacter Pylori stimuleaza celulele G antrale care secreta excesiv gastrina si astfel creste MCP si debitul acid. Toti acesti factori fiziopatologici reuniti vor initia ulcerul. Liza imunologica a mucoasei gastrice o produce limfocitele T sensibilizate la antigenele Helicobacter Pylori si ale epiteliului gastric. Pe aceasta bresa actioneaza acidul ti pepsina. Rolul etiopatogenic al Helicobacter - Pylori este intarit de vindecarea gastroduodenitei sau a ulcerului dupa eradicarea sa.

I.e. Ulcerul gastric din apudom.

Este un experiment al naturii ce ilustreaza etiopatogeneza ulcerului din sindromul Zollinger Ellison in care hipergastronemia este esentiala.

2.2. Alti factori de risc

2.2.a. Fumatul.

Exista dovezi solide ca fumatul perturba vindecarea si promoveaza recurenta ulcerului cronic. Efectele fumatului sunt multiple: stimuleaza secretia acida, reduc prostoglandinele, perturba fluxul sanguin al mucoasei (spasme), reduce secretia locala si pancreatica de bicarbonati, altereaza motilitatea pilorica si induce refluxul biliar. Aceste motive impun stoparea definitiva a fumatului.

2.2.b. Alcoolul.

Nu creste si nu influenteaza concludent vindecarea ulcerului. Judecarea efectului sau este dificila si greu de disociat de cel al fumatului cu care adesea si conjuga,

.C. Dieta, cafeaua si stresul.

Nu intervin convingator in patogeneza ulcerului gastric. Sunt greu de certificat si acceptat ca factori de risc in ulcerogeneza.

2.2.d. Factori genetici.

Predominenta ulcerului gastric in unele familii si transmiterea lor separata sugereaza implicarea unor factori genetici. Persoanele cu grupa sanguina AII au un risc de 55% in dezvoltarea ulcerului gastric. Susceptibilitatea pentru dezvoltarea ulcerului gastric apare ca o interferenta a factorilor de mediu pe un fond poligenic.

Simptomatologie

in timpul unui puseu acut, bolnavii acuza simptomele care alcatuiesc sindromul clinic ulceros, descris prin dureri localizate in epigastru sau subcostal drept, ea este uzual intermitenta si periodica, agravata de alimente in ulcerul gastric. Are caracter de arsura sau chiar si iradiaza transfixiant in coloana dorsala sau retrosternal cand denota asocierea esofagitei de reflux. Intensitatea ei este medie si egala ceea ce o deosebeste de durerea colicatina din suferintele biliare sau intestinale.

Durerea lancinanta care difuzeaza in intreg abdomenul sau in spate, insotita de transpiratii si anxietate semnaleaza penetratia in pancreas a ulcerului. Durerea clasica descrisa pana aici apare numai la 30% dintre bolnavi, iar la peste 70% este atipica si se manifesta doar ca disconfort, nefiind evocatoare nici pentru diagnosticul de ulcer, nici pentru localizarea acestuia.

Evocator pentru ulcer este alternanta dintre faza activa si acalmie. Durerea poate dura zile sau saptamani iar acalmia intre 1 - 6 luni. Perioadele de acalmie de cativa ani sunt rare. in general ulcerul debuteaza prin durere. Dar in 10% din cazuri poate debuta prin hemoragie digestiva superioara sau perforatie, neprecedate de durere.

Endoscopia a izolat grupul bolnavilor cu dispersie neulceroasa si grupul bolnavilor cu ulcer silentios. in prima grupa durerea este de tip ulceros dar ulcerul nu se constata la endoscopic (sau radiologie) iar in grupa a doua endoscopia afirma recurenta nisei dar lipseste durerea.

Examenul fizic este normal in ulcerul necomplicat. Sensibilitatea epigastrica la palpare nu este un semn sigur. Ea fie lipseste, fie se datoreaza colonului iritabil, litiazei biliare, apendicitei sau unor formatiuni abdominale sau ovariene.

Febra si tahicardia apar in ulcerul complicat fiind cauzate de hemoragie sau de penetratie ulceroasa.

Clapotajul cu sau fara varsatura alimentara, este provocat de insuficienta evacuatorie gastrica.

Investigatii paraclinice

2.4.a. Examenul radiologie.

Examenul radiologie evidentiaza semnele directe (nisa) si indirecte ale

ulcerului.

Nisa este mai usor pusa in evidenta cand se gaseste pe o curbura (mica curbura reprezinta sediul ei de electie) decat atunci cand se gaseste pe una din fete.

De profil, nisa micii curburi apare ca o proeminenta in afara profilului curburii gastrice; de fata, nisa apare ca o opacitate rotunda, bine delimitata, inconjurata de o zona ca un halou (edem periulceros).

Exista o mare varietate de nise gastrice, atat in ceea ce priveste dimensiunile, cat si in ceea ce priveste sediul; cele mai frecvente sunt micile nise ale micii curburi orizontale sau angulare; mai rar poate fi intalnit aspectul clasic de nisa Handeck; nisa giganta, situata pe portiunea verticala a micii curburi, cu un nivel orizontal al bariului, deasupra caruia se gaseste un lichid radiotransparent si o bula de aer.

Mai greu de evidentiat sunt ulcerele fetelor (compresia dozata este utila in aceste cazuri) ca si nisele mici ale micii curburi orizontale.

Nisa este semnul direct de ulcer iar semnele indirecte sunt: deformarea bulbului, antrului si canalului piloric, eventual asociate cu reziduu gastric si tulburari peristaltice. Peristaltismul de asalt si staza gastrica sugereaza insuficienta pilorica. Radiologia gastrica pe plin da rezultate fals negative in 32% din cazuri si fals pozitive in 8 - 21% din cazuri.

Radiologia in dublu contrast scade rezultatele fals negative si creste rezultatele fals pozitive. Problema centrala a radiologiei in ulcerul gastric ramane natura benigna sau maligna a nisei. Nisa gastrica benigna este situata in 1/3 medie a portiunii verticale a stomacului care are pliuri suple convergente spre ea. Localizarea subcardiala, la unghi si antra este o suspiciune de nisa maligna si trebuie examinata endoscopic si prelevate biopsii. Nisa benigna este regulara, nu depaseste 2 cm in diametru si iese din controlul gastric iar peristaltismul se continua pana la pilor.

Nisa maligna este dispusa pe un perete rigid, 'sarita' de peristaltism, nu iese din conturai gastric si poate aparea ca un crater pe o lacuna. Plicurile sunt neregulate, intrerupte, rigide, sudate sau in maciuca si fie se opresc la distanta, fie tranverseaza nisa.

Aceste semne nu sunt totdeauna prezente iar 4% din ulcerele gastrice considerate benigne prin examenul radiologie se dovedesc a fi maligne dupa biopsie. Vindecarea nisei gastrice trebuie controlata radiologie la 6 - 8 saptamani de la tratament si la 1 - 2 ani in acalmie.

2.4.b. Examenul endoscopic.

Gastrofibroscopul permite vizualizarea atat a polului superior al stomacului, cat si a regiunii antrale. Endoscopia gastrica poate avea un aport important in urmatoarele imprejurari:

confirma datele examenului radiologie;

evidentiaza ulcerele mici ale fetelor;

arata gastrita de insotire;

permite, in completarea examenului radiologie, diferentierea ulcerului gastric de neoplasmul gastric ulcerat, atat prin examenul direct macroscopic, cat mai ales prin intermediul biopsiei dirijate.

Endoscopia stabileste diagnosticul cauzal al hemoragiei digestive superioare si asigura hemostaza prin injectarea perilezionala de alcool sau solutie de adrenalina.

Indicatiile endoscopiei sunt:

bolnavii peste 40 60 ani cu dispepsii recente si radiologie negativa pentru ulcer;

sindromul ulceros cu scadere in greutate si anemie;

bolnavii care au folosit, recent aspirina si congenerii indiferent daca au avut sau nu ulcer;

dispepsiile care nu raspund la tratamentul antiulceros;

bolnavii operati pentru ulcer gastric care revin pentru sindrom ulceros

epigastric.

Exista patru tipuri de ulcer: rotund - regulat; stelat - neregulat; liniar si salami (cu insule de mucoasa in interiorul nisei). Nu se stie daca ultimele doua sunt etape de initiere sau vindecare ale ulcerului rotund. Biopsiile prin endoscopic sunt esentiale pentru diagnosticul de malignitate sau benignitate si se recolteaza din buzele ulcerului aproximativ 8 - 12. Ele se repeta daca rezultatul este benign si impresia clinica este de ulcer malign.

2.4.c. Studiul secretiei gastrice.

Studiul secretiei gastrice evidentiaza o secretie normala sau scazuta de acid clorhidric; anaclorhidria histamino refractara constituie un argument peremtoriu impotriva diagnosticului de ulcer.

2.4.d. Reactia Gregercen.

Reactia Gregercen pozitiva in sucul gastric si fecale denota hemoragie digestiva superioara. Importanta tubajului gastric este limitata la sindromul Zollinger Ellison, cand debitul acid bazai este de 4 - 10 ori valoarea normala. La gastrita atrofica din anemia pernicioasa ( anaciditate histaminorezistenta). Sunt necesare dozarea gastrinei pentru diagnosticul etiologic al hiperclorhidriilor inalte si dozarea calciului in ulcerele din hiperparatiroidism. in hipercalcemia secundara creste debitul clorhidric. Leucocitele si amilazele cresc in ulcerul penetrant in pancreas.

2.5. Diagnostic

2.5.a. Diagnostic pozitiv.

Diagnosticul pozitiv se precizeaza pe baza sindromului clinic ulceros, cu particularitatile care creeaza unele dificultati, cu o mare contributie a examenului radiologie si endoscopic.

2.5.b. Diagnostic diferential.

Numai 25% dintre bolnavii suspecti de ulcer gastric vor fi confirmati dupa endoscopic - radiologie, restul au alte boli digestive cu manifestari clinice asemanatoare, ce trebuiesc diferentiate de ulcerul gastric.

Ulcerul gastric benign - malign. Diferentierea prin examenul clinic este nesigura. Chiar imposibila. Cancerul gastric este sugerat de dispepsia recenta mai ales la varste inaintate, asociata cu anemie si care nu cedeaza la tratamentul antiulceros. Endoscopia si biopsia permit diagnosticul etiologic al nisei.

Dispepsia fara ulcer. Manifestarile clinice asociaza dispepsia la tulburari motorii digestive si cardiovasculare, iar endoscopia nu confirma ulcerul. In general, ea nu cedeaza la blocante H2. Investigatiile paraclinice confirma gastrita sau esofagita de reflux, litiaza biliara, pancreatita cronica sau colonul iritabil.

Alte varietati de ulcer gastric.

a. Ulcerul duodenal situat pe peretele posterior, se complica frecvent cu
hemoragie si penetratie in pancreas si mai rat cu stenoza pilorica. Radiologie se
prezinta ca un diverticul. Este remirent la blocante H₂.

b. Ulcerul piloric este insotit de varsaturi alimentare care denota
constituirea stenozei pilorice. Are recurenta crescuta sub blocante H₂.

c. Ulcerul postbulbar localizat in duodenul distal sau jejunul proximal
este asociat cu hiperaciditate. Se complica cu hemoragie in 60% din cazuri,
raspunde greu la blocante H₂. Rar perforeaza si adesea scapa evidentierii
endoscopice si radiologice dar este banuit in ingustarea segmentului duodenal pe
care se localizeaza.

Istoria naturala a ulcerului

Ulcerele cronice evolueaza cu recunostinte multiple cand endoscopia confirma nisa. Recurenta este spontana in 80% din cazuri la 12 luni dupa tratament. in 15% din cazuri recurentele sunt silentioase. Recurentele si complicatiile diminua in evolutia ulcerului gastric. Dupa 10 ani de evolutie 60% dintre ulcerele gastrice sunt asimptomatice si 5% au recurente mai severe si mai frecvente. Dupa 15 ani 76% sunt asimptomatice, 12% au simptome severe si 8% s-au operat pentru perforatie. Riscul complicatiilor este de 1,5% la 7 ani. Tratamentul cu blocante H₂ a modificat istoria naturala dar n-a modificat boala.

Tratamentul

2.7.a. Tratamentul medical.

Scopul imediat al tratamentului medical este indepartarea durerii si vindecarea nisei. Scopul pe termen lung este prevenirea recurentilor si a complicatiilor. Terapia actriala accelereaza vindecarea nisei, iar terapia de lunga durata reduce frecventa recurentelor si a complicatiilor. Spitalizarea este obligatorie in ulcerele rezistente la tratament sau complicate.

Masuri generale:

. repausul este si aici indicat; este de preferat ca bolnavul sa fie spitalizat, in vederea respectarii stricte a prevederilor igienico - dietetice si a unui tratament adecvat; controlul radiologie, efectuat dupa 3 saptamani, poate constitui un criteriu de externare a bolnavului, in cazul ca nisa gastrica a disparut sau s-a redus apreciabil.

dieta va fi restrictiva in perioada activa cand se elimina condimentele, supele concentrate de carne, laptele daca produce diaree (asocierea ulcerului cu deficitul dizaharidic este frecventa) si orice aliment care produse dispepsie (sos, rantas, grasime, prajeala). in general s permit trei mese pe zi cu alimente la alegere iar in perioadele de acalmie regimul este liber dar echilibrat si fara toxine; eliminarea factorilor de mediu cunoscuti ca au contributie etiologica, stoparea definitiva a fumatului care intarzie cicatrizarea si grabeste recurenta, excluderea aspirinei si congenerilor, eradicarea infectiei cu Helicobacter Pylori, eliminarea cafelei si a alcoolului care vor fi permise in cantitati reduse, numai dupa inchiderea nisei.

stresul va fi ecranat cu trimiprornina (Doxepin), un antidepresiv care reduce secretia acida.

2.1b. Tratamentul medicamentos.

Tratamentul medicamentos al ulcerului gastric consta in administrarea de: antiacide, pansamente, anticolinergice, antagonisti ai receptorilor histaminici H₂, inhibitori ai anhidrazei carbonice, prostaglandine, carbenoxolona, tranchilizante si sedative, alte mijloace terapeutice.

A. Antiacidele; administrarea lor neutralizeaza acidul clorhidric ridicand pH-ul continutului gastric, ceea ce determina disparitia durerii (aceasta se produce cand pH-ul este in jurul valorii de 3,5) si favorizeaza vindecarea; antiacidele protejeaza ulcerul atat impotriva acidului (prin neutralizarea acestuia) cat si impotriva pepsinei (prin mentinerea pH-ului la un nivel la care aceasta este inactiva).

Antiacidele administrate timp de o luna de zile determina cicatrizarea niselor la 80% dintre bolnavi.

Antiacidele se impart in doua grupe:

sistemice (absorbabile), din care face parte bicarbonatul de sodiu;

nesistemice (care nu se absorb in cantitati semnificative): carbonarul de calciu, sarurile de magneziu si de aluminiu.

Antiacidele sistemice reprezentate de bicarbonatul de sodiu. Folosirea bicarbonatului de sodiu este contraindicata atat pentru riscul 'rebourd-ului' hiperacid pe care-1 determina, cat si mai ales pentru efectele sale secundare, determinate de alcaloza sistemica. in special asocierea bicarbonatului de sodiu cu laptele (bogat in saruri de calciu) este reputata prin efectele sale secundare, inmanuncheate in asa-zisul 'sindrom lapte - alcaline': alcaloza sistemica, hipercalciurie, nefrocalcinoza si azotemie.

Antiacidele locale sunt cel mai des folosite in tratamentul ulcerului.

a. Carbonatul de calciu cu o putere tampon remarcabila, exercitand o actiune de neutralizare prelungita a acidului clorhidric si reducand activitatea peptica; dar acesta determina hipercalcemie si hipercalciurie, existand riscul litiazei renale si are efect constipant. Neutralizeaza acidul clorhidric din zona antrala si prin alcanizarea acestei zone induce o hipersecretie de gastrina care stimuleaza secretia clorhidropeptica (efect de tip rebourd); in mod direct ionul calciu poate contribui la stimularea secretiei de gastrina si mai ales prin actiune asupra celulelor parietale, la cresterea secretiei de acid clorhidric.

b. Oxidul, hidroxidul si trisilicatul de magneziu sunt alcaline folosite
foarte mult. Au efect laxativ si prezinta riscul unui hipermagneziemii in cazul
bolnavilor cu insuficienta renala; trisilicatul de magneziu poate fi responsabil de
unele litiaze renale, ionul siliciu fiind acuzat ca ar avea un efect cancerigen.

c. Sarurile de aluminiu (oxid, hidroxid, carbonat, fosfat, silicat) sunt
antiacide cu o actiune antiacida propriu-zisa nu foarte puternica, totusi aceste
preparate sunt eficace gratie atat capacitatii mari de absorbtie, cat si puterii lor mari
de acoperire.

B. Pansamentele gastrice sunt substante absorbante si protectoare ale
mucoasei gastrice, lipsite de efect tampon. Dintre pansamentele gastrice amintim:
sarurile de bismut, siliconii si antipepticele.

a. Sarurile de bismut sunt pansamente gastrice cel mai des folosite.
Submtratul de bismut este derivatul folosit cel mai mult; mai exista: carbonat,
silicat, aluminocarbonat, subgalat de bismut. Sarurile de bismut pe langa efectul de
pansament gastric si efect mucigen si un slab efect antiseptic; ele pot absorbi si
pepsina; la nivelul intestinului, in doza mica (5g) au efect constipant, in doza mare
(peste 20 g) au efect laxativ. Efecte secundare: transformarea nitratului in nitrit de
catre flora intestinala, inducand riscul unei methemoglobinemii.

b. Ulcerotratul (Pangastrin) se foloseste in doze de cate 6
comprimate/24 h (2 comprimate dupa fiecare din mesele principale).

c. Ulcomplexul se administreaza de 3 ori/24 h cate 1-2 comprimate,
dupa mesele principale.

d. Dicarbocalmul se gaseste sub forma de comprimate; se administreaza
de 3 ori /24 h cate 1-2 comprimate la 1 - 2 ore dupa mesele principale si ori de
cate ori este nevoie, recomandand bolnavilor sa suga comprimatele sau sa le
sfarame si sa le inghita treptat.

e. Trisilicalmul (trisilicat de magneziu) se administreaza dupa mese, cate
1-2 comprimate, sugand sau sfaramand comprimatele.

/ Calmogastrinul se administreaza cate 1 - 2 comprimate dupa 1 - 2 ore de la principalele mese.

g. Muthesa amestec sub forma de gel: se recomanda administrarea de 1 -2 lingurite de 4 ori pe zi (inaintea meselor principale si la culcare).

C. Anticolinergiale au efect parasimpaticolitic, inhiba stimularea vagala
a celulelor parietale (secretoare de acid clorhidric) si totodata micsoreaza secretia
de gastrina; totodata, anticolinergicele inhiba motilitatea gastrica excesiva.
Anticolinergicele nu sunt indicate in ulcerul gastric, acestea inhiband peristaltismul
stomacului si intarzie evacuarea acestuia si contribuie astfel la hipersecretia de
gastrina, cu efect negativ asupra evolutiei ulcerului.

D. Antagonistii receptorilor histaminici H₂.

. cimetidina impiedica actiunea histaminei de a stimula cellele parietale sa secrete acid clorhidric. Nu reduce secretia pancreatica, nu incetineste evacuarea gastrica si nu actioneaza pe sfincterul inferior al esofagului. Influenta cimetidinei asupra secretiei de factor intrinsec nu pare a avea consecinte importante asupra absorbtiei vitaminei Bi₂. Se administreaza cate un comprimat inainte de fiecare masa principala si comprimate la culcare 4-6 saptamani.

E. Inhibitorii anhidrazei carbonice diminua secretia de acid clorhidric.

. acetazolamida contraindicata in: insuficienta hepatica sau renala, acidoza, alergie sau intoleranta la sulfamide. Efectele secundare: somnolenta, oboseala, cefalee, ameteli, parestezii, formarea calculilor renali.

F. Carbenaxalina mareste secretia de mucus gastric si-i modifica compozitia; exercita un efect antipeptic, legat de capacitatea substantei de a se combina cu pepsina; prelungeste durata de viata a celulelor epiteliale; protejeaza mucusul impotriva efectelor nocive ale refluxului biliar si blocheaza retrodifuziunea ionilor de hidrogen.

.C. Tratamentul chirurgical.

Chirurgia se aplica ulcerului corriplicat, ulcerului recurential post-operator, ulcerului de stres sau ulcerului gastro-duodenal iritabil medical. Eficienta tratamentului medical si reevaluarea procedeelor clasice, ca si dezvoltarea vagotomiei proximale gastrice au modificat indicatiile operatorii in ulcerul gastric, in schimb, frecventa spitalizarii pentru hemoragie si perforatie a crescut, iar aplicarea chirurgiei de urgenta a crescut de la 20% la 50%.

Operatiile pentru ulcer vor fi adaptate scopului specific pacientului. Eficienta unei operatii va fi comparata cu riscul ei si consecintele postoperatorii. Procedeele chirurgicale sunt urmatoarele: vagotomia tronculara cu drenaj, vagotomia tronculara cu antrectomie, gastrectomia subtotala, vagotomia proximala gastrica si vagotomia selectiva gastrica.

in hemoragia digestiva superioara pentru ulcerul gastric se face rezectie gastrica cu excluderea ulcerului hemoragie. in ulcerul gastric perforat se face excizie cu resuturare si piesa este supusa examenului histologic. Ulcerul iritabil va fi solutionat prin vagotomie proximala gastrica. Ulcerul recurential postoperator va ji tratat medical si daca recidiveaza se va face vagotomie.

Procedeul cu morbiditate cea mai mica si efecte secundare reduse este vagotomia proximala gastrica. Ulcerul recurential apare in 10 - 15% dupa vagotomie proximala gastrica.

Ulcerul de stres este asociat cu infectie, traumatism, soc cardiogen, soc posthemoragic sau insuficienta pluri organica. Profilaxia se va face cu blocante H₂ omeprazol, sucralfat care sunt eficiente in 88 - 97% a cazurilor. Aparitia hemoragiei digestive superioare in ulcerul de stres produce o mortalitate de 40 -60%. Operatia se face dupa transfuzii ineficace de 2,5 - 3 l/zi cand se recomanda rezectia gastrica largita sau totala.

2.8. Complicatiile ulcerului gastric

Evolutia ulcerului este presarata cu un oarecare numar de complicatii, care influenteaza in mod decisiv prognosticul acestei boli.

Complicatiile ulcerului gastric: hemoragia, penetratia, cancerizarea, rezistenta la tratamentul medical.

2.8.a Hemoragiile ulceroase.

Reprezinta aspecte particulare ale hemoragiilor digestive. Aproximativ 15% dintre ulcere sangereaza. Hemoragia digestiva prin ulcer are tendinta sa recidiveze: aproximativ 40% din hemoragiile digestive sunt provenite din ulcerul gastric. Adesea, bolnavul care sangereaza poate avea un dublu ulcer. Dintre ulcerele gastrice sangereaza mai ales cele centrale, prepilorice, de pe mica curbura orizontala, ca si cele subcardiale.

Gastritele hemoragice reprezinta o cauza relativ frecventa de hemoragie digestiva 15%. in gastrita eroziva, sangerarea se produce de la nivelul unor ulceratii, deseori multiple, situate mai ales la nivelul fornixului. in gastrita hemoragica are loc o sangerare difuza 'in panza', consecutiv unei congestii rapid reversibile a mucoasei gastrice, produsa de o veritabila 'furtuna vasomotrie'. Etiologia acestor gastrite este adesea obscura; uneori poate fi recunoscut un factor declansator, fie alimentar (alcool), fie medicamentos.

Ulcerele acute (de stres) apar dupa interventii chirurgicale pe tubul digestiv, pe inima, pe aparatul urinar, pe oase; in cursul unor leziuni neurologice (traumatisme craniene, tumori cerebrale, infectii cerebromeningee), in cursul unei insuficiente cardiace si mai ales respiratorii grave.

Hemoragiile medicamentoase sunt produse in primul rand de antiinflamatoare: acidul acetilsalicilic, hormoni glucocorticoizi, fenilbutazona, indometacina, acidul niflumic, acidul hidroxamic. Acestea determina hemoragii fie prin reactivarea si sangerarea unui ulcer preexistent, fie printr-o gastrita eroziva sau hemoragica pe care o induc.

Neoplasmul gastric sangereaza adesea. De obicei sangerarile sunt mici si repetate, ducand la instalarea unui sindrom anemic cronic. Uneori, insa, mai ales cand este vorba de neoplasme ulcerate, se pot produce sangerari mari; cancerul gastric constituie cauza a 5% din hemoragiile digestive mari. Tumorile benigne ca si polipii gastrici, pot constitui cauze, rare, de hemoragie digestiva.

2.8.b. Perforatiile.

Sunt mai frecvente la barbati, perforeaza mai ales ulcerele aflate pe fata anterioara sau posterioara a stomacului. Poate constitui prima manifestare a unui ulcer gastric la 10 - 20% dintre bolnavi; in cazul unui ulcer cunoscut, perforatia se observa mai ales in primii 5 ani de evolutie a acestuia.

Uneori par a fi declansate de stresuri psihice puternice si mai ales de medicamente ulcerigene.

Perforatia unui ulcer gastric se traduce clinic prin: durere abdominala brutala, foarte intensa, cu sediul in epigastru, apoi difuza si in restul abdomenului; durerea insotita de greturi, una - doua varsaturi, de oprirea materiilor fecale si a gazelor si - uneori - de stare de soc; durerea iradiaza uneori in fosa supraclavicular^ este accentuata de miscare, tuse, stranut.

La examenul obiectiv se constata contractura abdominala difuza, predominanta in epigastru, tuseul rectal sau vaginal evidentiaza o sensibilitate a fundului de sac Douglas, datorita iritatiei de catre sucul gastric acid.

Examenul radiologie efectuat de fata in ortostatism, pentru evidentierea cupolelor diafragmatice si de profil in decubit poate evidentia prezenta aerului sub diafragm la aproximativ 85% dintre bolnavii cu ulcer gastric perforat.

Examenul hematologic evidentiaza leucocitoza, amilazemie moderat crescuta. Diagnosticul de ulcer perforat este relativ usor, mai ales in cazul existentei pneumoperitoneului. in absenta pneumoperitoneum! se poate pune uneori problema diagnosticului diferential cu o alta urgenta abdominala fie chirurgicala, fie medicala.

Prognosticul perforatiei ulcerului gastroduodenal depinde de:

intervalul dintre producerea accidentului si momentul interventiei chirurgicale;

starea de repletie a stomacului;

sediul ulcerului.

Ulcerul gastric perforat constituie o urgenta ce nu poate fi rezolvat decat prin tratament chirurgical.

.C. Stenoza duodenopilorica.

Este consecinta unui ulcer gastric situat pe mica curbura prepilorica. Dificultatea in evacuarea stomacului poate fi explicata astfel:

printr-un spasm piloric prelungit si edem, ce insotesc un ulcer din vecinatate in evolutie;

printr-o stenoza fibroasa, rezultata din remanierea cicatriceala a unui ulcer vechi.

in cazul unei obstructii pilorice incipiente evacuarea stomacului are loc in conditii acceptabile, atata timp cat regiunea antropilorica isi pastreaza capacitatea sa contractila; decompensarea 'pompei antropilorice', insa duce la o incetinire marcata a evacuarii stomacului si la varsaturile alimentare tardive.

Stenoza pilorica recenta se traduce clinic prin:

dureri epigastrice prelungite, cu o ritmicitate mai putin evidenta, rebele la tratamentul medical;

inapetenta, senzatia de plenitudine dupa mese:

varsaturi alimentare, insotind epigastralgiile, pe care le calmeaza, in fazele avansate ale stenozei pilorice se constata:

varsatori alimentare abundente si tardive, de 2 - 3 ori/24h, in ciuda unor obstructii severe; prin varsatura se eliniina alimente ingerate cu 24 h inainte.

dureri in epigastru, aproape permanente, dar de mica intensitate;

stare de astenie si o deshidratare marcata;

pierdere in greutate;

la examenul obiectiv se constata peristaltism gastric, vizibil la inspectie si tapotaj epigastric.

Examenul radiologie trebuie efectuat dimineata pe nemancate; semnul cel mai precoce al unei stenoze pilorice il constituie existenta lichidului de staza, dificultatea in trecerea substantei opace prin pilor si hiperperistaltismul regiunii antrale. in formele evoluate de stenoza pilorica se constata o dilatare mare, atona, a stomacului care contine mult lichid de staza; repetarea examenului radiologie dupa 4, 6 si chiar 24 h poate arata prezenta bariului in stomac. Examenul trebuie repetat dupa o evacuare a stomacului de resturile alimentare si dupa o spalatura gastrica. Tubajul gastric poate evidentia resturi alimentare si lichid de hipersecretie - staza antrala determina o secretie crescuta de gastrina.

Tratamentul stenozei pilorice este chirurgical.

2.8.d. Penetratia.

Penetratia constituie un aspect particular al performantei ulcerului gastroduodenal; ea se datoreaza faptului ca un organ vecin, = pancreasul = , devine aderent la ulcerul cronic gastric, care evolueaza lent, erodand aceste structuri si patrunzand in parenchimul organului respectiv: contactul strans intre stomac si organul adiacent face ca erodarea peretelui tubului digestiv sa nu mai duca la trecerea sucului gastric in cavitatea peritoneala.

Penetratia ulcerului gastric intr-un organ vecin poate fi banuita clinic: durerile isi pierd ritmicitatea, devin cvasicontinui, iradiaza posterior, sunt mai intense, cedeaza mai greu la un tratament medical corect.

2.8.e. Cancerizarea ulcerului gastric

Unii gastroenterologi afirma ca asa-zisele ulcere gastrice cancerizate sunt de fapt neoplasme ulcerate, cu evolutie lenta.

Altii insa sustin ca 1 - 3% dintre ulcerele gastrice se pot canceriza; aceasta cancerizare poate fi afirmata prin constatare histologica a unei proliferari neoplazice pe una din marginile ulcerului, care raspunde, in rest, criteriilor de benignitate; diagnosticul clinic, radiologie si endoscopic este dificil, un semn se suspiciune il constituie rezistenta partiala sau totala a simptomatologiei clinice si a nisei radiologice la tratamentul medical. Intr-o asemenea situatie, problema are numai o importanta teoretica, caci atitudinea practica este una singura; se recomanda interventie chirurgicala.

2.8.1 Ulcerul rebel.

Se considera ulcer rebel acela a carui simptomatologie clinica si a carui aspect radiologie nu evalueaza favorabil, in ciuda unui tratament corect. Pentru a afirma ca este vorba de un ulcer rebel, trebuie:

sa excludem o alta boala, ce ar putea explica suferintele bolnavului (hernie, litiaza biliara);

sa excludem un proces neoplazic;

sa n convingem ca tratamentul medical a fost corect adrninistrat. Principalii factori care intervin in producerea rezistentei la tratamentul

medical:

factori vasculari: incriminati la varstnici si ateromatosi, cu nise gastrice

gigante;

factori nutritionali: un regim prea restrictiv, mai ales la varstnici, poate face vindecarea ulcerului mai lenta;

terenul: ulcerul tanarului (sub 25 ani), cu antecedente familiale, cu hiperclorhidrie mare poate avea o alura evolutiva particulara, cu complicatii precoce;

penetratia ulcerului intr-un organ vecin, de obicei in pancreas; examenul radiologie poate arata un ulcer calos, constituit dintr-un bloc inflamator si scleros inconjurand o ulceratie adanca;

malignizarea unui ulcer gastric.

Cunoasterea acestor factori ce explica rezistenta ulcerului gastric la tratamentul medical permite adoptarea unor masuri terapeutice adecvate, fie medicale, fie chirurgicale.

3. Rolul asistentei medicale 3.1. Pregatirea preoperatorie a bolnavului

Scop.

Pregatirile preoperatorii se acorda bolnavului pentru asigurarea conditiilor necesari suportarii interventiei chirurgicale si prevenirii accidentelor care pot surveni in cursul acestuia sau in perioada postoperatorie imediata.

3.1.a. Pregatirea psihica.

Bolnavul este informat despre necesitatea interventiei cliirurgicale, riscuri, eventuale mutilari si i se cere consimtamantul. Se fixeaza data aproximativa a interventiei. Se reduce starea de anxietate prin informatii sumare privind interventia chirurgicala. Se incurajeaza bolnavul, punandu-1 in contact cu convalescentii care au o evolutie postoperatorie optima. Bolnavului i se asigura legatura cu apartinatorii. La indicatia medicului i se administreaza calmante.

3.1.b. ingrijiri igienice.

Daca starea bolnavului o permite, zilnic bolnavul va fi indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de: igiena cavitatii bucale, ingrijirea parului. Se efectueaza controlul stomatologic (la recomandarea medicului), urmat de tratament stomatologic (daca este cazul).

.C Urmarirea functiilor vitale si vegetative.

Masurarea si notarea temperaturii (matinal si vesperal). Masurarea si notarea pulsului. Observarea si notarea respiratiei. Masurarea li notarea tensiunii arteriale. Observarea diurezei si a scaunului.

3.1.d. Observarea aparitiei unor schimbari in starea bolnavului. Aparitia febrei (chiar foarte redusa). Aparitia unor infectii ale pielii, otorino-laringiene sau pulmonare. Aparitia menstruatiei la femei.

3.I.e. Regimul dietetic preoperator.

Adecvat diagnosticului si deficientelor bolnavului, va tine seama de varsta si greutatea acestuia, astfel incat sa-i asigure caloriile necesare, sa fie usor digerabil si bogat in vitamine.

3.2. Pregatirea din preziua interventiei chirurgicale

3.2.a. Pregatirea generala.

Repaus fizic, intelectual si psihic. Seara se administreaza un somnifer (la prescriptia medicului). Se va efectua clisma seara (daca nu sunt contraindicatii).

3.2.b. Pregatirea locala.

Se curata pielea sapunind regiunea si insistandu-se la pliuri si ombilic. Pielea paroasa se rade cu grija, evitandu-se sa se produca mici taieturi (parti de intrare pentru infectii, dureroase la efectuarea dezinfectiei). Se degreseaza pielea, cu comprese sterile imbibate cu eter (cu grija sa nu se scurga eter pe regiunea perineala). Se dezinfecteaza pielea cu un antiseptic (exemplu: alcool). Se acopera locul de electie si zona inconjuratoare cu comprese sterile.

Pregatirile din dimineata interventiei

Bolnavul nu mananca cel putin 12 h inaintea interventiei chirurgicale. La femei este necesara indepartarea lacului de pe unghii, ca si a fardului de pe buze (prezenta lacului si a fardului face dificila depistarea cianozei la nivelul extremitatilor). Golirea vezicii urinare. Adrriinistrarea medicatiei preanestezice indicata de medicul anestezist:

se va administra un hipnotic opiaceul (Morfina Mialgin) sau un barbituric (Fenobarbital);

se administreaza un vagolitic (atropina).

Dozele si ora injectarii sunt indicate de medicul anestezist.

ingrijirea postoperatorie a bolnavului

Scop.

ingrijirea postoperatorie se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurarea cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor, ingrijirile postoperatorii incep imediat dupa interventia chirurgicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului.

3.4.a. Transportul bolnavului.

Se efectueaza in pozitia orizontala, pe brancarda sau carucior. 3.4.b. Instalarea operatului la pat.

Bolnavul va fi instalat in pozitie orizontala cel putin 4 h fara perna.

3.4.c. Supravegherea functiilor vitale si vegetative. Pulsul poate fi usor bradicardic . Tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei.

3.4.d. Supravegherea mictiunii.

Mictiunea poate apare spontan. Daca nu apare spontan se efectueaza sondaj vezical.

Sondajul vezical

Generalitati:

sondajul vezical = introducerea unui instrument tubular - sonda, cateter vezical prin uretra in vezica urinara realizand astfel comunicarea instrumentala intre interiorul vezicii si mediul extern;

prin sondaj continutul vezical este evacuat cand nu are loc spontan; se pot depista modificari patologice ale uretrei si vezicii urinare, se pot executa procedee terapeutice, se pot recolta probe sterile pentru laborator;

se executa numai la prescriptia medicului notandu-se in foaia de evolutie si tratament cu utilizarea in mictiuni partiale, mictiuni precipitate, pregatirea pre-operatorie, evacuarea prin 'prea-plin' sau in incapacitatea de a urina = glob vezical, determinarea urinei reziduale, bilant hidric, spalatura vezicala, aprecierea pe 4 h a cantitatii de urina etc.;

glob vezical = senzatia/nevoia acuta a pacientului de a urina, constituind o masa sau o umflatura dura, dureroasa la palpare situata intre simfiza pubiana si ombilic.

Materiale necesare:

Tip de sonde:

sonde de unica folosinta, sonda permanenta in scop terapeutic cu una -doua cai si balon de blocaj, sonda pentru spalarea vezicii urinare cu 2 - 3 cai, cu robinet cu trei cai, cale de acces si de iesire si cu balonas de blocaj;

materialul din care sunt confectionate sondele este latex de cauciuc

natural;

sonda Foley de diferite lungimi - calibru prezinta capul proximal rotunjit cu doua orificii laterale pentru scurgerea urinei, balon de blocaj, un canal cu supapa pentru introducerea de apa distilata cu rol de umplere a balonului de blocaj fixand astfel sonda la intrarea in vezica si un canal pentru atasarea pungii colectoare de urina.

Punga colectoare de urina:

este confectionata din latex, gradata, de capacitati diferite, de obicei 1500 - 2000 ml, alcatuita din punga propriu-zisa si tubulatura ce se termina prin capul port - sonda de consistenta dura cu forma conica protejat de carcasa (forma cronica asigura imbinarea etansa).

Gel lubrefiant:

non - bacteriostatic ce asigura o lubrefiere perfect sterila a sondei cu uz ginecologic, urologic, chirurgical sau testul Pap.

Antiseptic germicidal:

non - iritativ, non - toxic, nu pateaza, efectiv activ fata de Gram pozitiv, Gram negativ, inclusiv pentru flora bacteriana rezistenta de pe piele si mucoase.

Alte materiale:

pensa hemostatica, tampoane de vata sterile;

comprese sterile, manusi chirurgicale;

seringa de unica folosinta in care aspiram in functie de numarul sondei 5, 10,15 cm etc. apa distilata pentru umplerea balonasului;

camp decupat pentru regiunea organelor genitale;

pentru toaleta - obligatorie a organelor genitale inainte de sondaj - in afara de apa si sapun avem nevoie de:

musama, aleza, traversa;

manusi de cauciuc, bazinet.

Sondajul vezical la femei

Efectuarea toaletei:

pozitia pacientei este decubit dorsal cu genunchii ridicati si coapsele indepartate, fara perna sub cap, asezand la nevoie pentru a proemina cat mai mult regiunea interesata; o patura impaturita sau perna sub bazin;

pacienta este acoperita lasand libera regiunea interesata si efectuam toaleta organelor genitale externe, dupa care indepartam bazinetul si asezam tavita renala intre coapsele pacientei.

Executia sondajului:

sondajul vertical este un act medical delicat, exigent, ce necesita o executie perfect sterila cu materiale sterile pentru introducerea sondei;

plasam campul decupat central incat sa fie vizibila si abordabila deschiderea uretrei;

imbracam manusi sterile si efectuam cu policele, indexul si la nevoie mediusul indepartarea iabiilor mari si mici executand o usoara miscare de tractiune catre simfrza pubiana evidentiind astfel meatul uretral situat sub clitoris si deasupra orificiului vaginal;

cu mana dreapta mentinem sonda urinara, lubrefiata in prealabil, intre degetele median si inelar, iar tampoanele imbibate in solutie antiseptica cu policele si indexul, stergand cu tamponul orificiul uretral - un tampon il plasam la intrarea in vagin - obligatoriu de sus in jos; inspre anus si nu invers pentru a nu aduce microbi spre uretra;

dupa o singura utilizare tamponul este pus in recipientul pentru deseuri; operatia de stergere a orificiului uretral se repeta de doua - trei ori cu miscari fine pentru a nu traumatiza mucoasele;

dupa epuizarea tampoanelor, orientam sonda catre meat si introducem varful inaintand circa 4 - 5 cm;

daca nu intalnim rezistenta inaintam cu sonda, iar prezenta ei in vezica este evidentiata de aparitia picaturilor de urina;

adaptam punga de colectare a urinei si introducem cu seringa apa distilata 5 ml pentru umplerea balonasului, lent, fara presiune, altfel riscam spargerea si ruperea acestuia;

retragem sonda cu atentie usor inapoi, pana cand simtim o rezistenta elastica si indepartam tamponul din vagin;

evacuarea urinei post - sondaj se va efectua lent si controlam daca exista scurgere de urina pe langa sonda;

monitorizam cantitatea, calitatea si evacuarea completa deoarece reziduul intretine infectia si favorizeaza rezistenta la antibiotice;

sonda astfel fixata poate fi mentinuta 4-5 zile in functie de necesitati;

indepartarea sondei se face efectuand manoperele in ordinea inversa introducerii.

Sondajul vezical Ia barbati

pozitia pacientului este decubit dorsal cu picioarele intinse si usor indepartate cu perna plasata sub bazin;

toaleta organelor genitale externe nu necesita manusi sterile, pacientul fiind acoperit, lasand accesibila regiunea genitala;

plasam campul decupat central astfel incat penisul sa ramana abordabil si dupa toaleta imbracam manusile sterile;

mentinerea penisul, il decalotam si deschidem meatul uretral;

dezinfectam glandul si meatul uretral cu un tampon steril imbibat in solutie antiseptica; operatia se repeta de trei ori, iar la nevoie se poate practica anestezie in suprafata uretrala cu seringa cu gel de lidocaina;

ungem varful sondei cu lubrefiant steril si prindem sonda cu mana dreapta la circa 5 cm de varf, iar capatul sondei intre inelar si degetul mic al mainii drepte;

cu mana stanga efectuam o miscare de tractiune a penisului in sus, mentinandu-1 intre police, index si median introducand sonda in meat si inaintand circa 10 - 15 cm;

daca intampinam rezistenta la inaintare, penisul il tractionam in jos si continuam introducerea sondei pana la aparitia de urina; la nevoie scoatem sonda si folosim alta de calibru mai mic;

cand curge urina impingem sonda in continuare pana cand intampinam o noua rezistenta; in acest moment putem umfla balonasul cu 5 - 10 ml de apa distilata (a sc evita folosirea dc ser fiziologic deoarece orificiile laterale se pot infunda);

fixam punga de colectare a urinei;

tragem sonda cu atentie usor inapoi pana cand simtim o rezistenta elastica (balonasul este astfel situat la intrarea in vezica);

recalotam preputul din cauza pericolului de parafimoza.

Complicatii posibile

interzis a se aspira urina prin cateter = evacuarea se va face incet iar in cazul in care vezica este foarte destinsa numai partial; evacuarea se reia peste cateva ore;

hemoragie - prin golirea brusca sau rapida a vezicii foarte destinse in special la pacientii in varsta;

nu se vor efectua manevre de exercitare a unei presiuni externe = asupra hipogastrului pentru a accelera evacuarea urinei (datorita elasticitatii si contractiilor vezicii urinare, continutul vezical trebuie sa se evacueze singur);

crearea u.e cale falsa ~ prin sondaj fortat;

lezarea traumatica a mucoasei uretrale - folosind sonde de calibru necorespunzator, avand ca rezultat hemoragia de diferite stadii; sangele apare prin sonda sau pe langa sonda ceea ce necesita intreruperea imediata a sondajului;

astuparea sondei = datorita florei microbiene sau cheagurilor sanguine;

ruperea balonasului = prin introducerea rapida de apa distilata; exista riscul de a ramane resturi de balonas in vezica;

in cazul tumorilor voluminoase ale bazinului sau uterului gravid exista compresiuni asupra uretrei facand ca sondajul sa fie mai dificil;

infectii urinare = prin manopera si materiale nesterile;

interzis a se recolta urina pentru probe de laborator din punga de colectare a urinei; urina se poate recolta dupa dezinfectarea atenta a sondei din portiunea terminala.

3.6. Injectia intramusculara

Generalitati:

calea intramusculara este aleasa atunci cand densitatea medicamentului este mai mare, cand intarzierea resorbtiei provoaca modificarea compozitiei solutiilor medicamentoase sau cand prin stagnarea solutiei prin tesaturi ar provoca iritatia lor;

resorbtia solutiilor injectate incepe imediat deoarece tesutul muscular este foarte bine vascularizat de o bogata retea de vase limfatice fiind lipsit de trunchiuri importante nervoase care ar putea fi lezate;

intramuscular pot fi introduse si solutii uleioase sau solutii inglobate in substante speciale.

Loc de electie:

regiunea supero - externa fesiera deasupra marelui trohanter;

muschii externi sau anteriori ai coapsei in treimea mijlocie tara rotirea exterioara a membrului inferior - se produc leziuni vasculare (in special la sugari);

fata externa a bratului in muschiul deltoid fara rotirea bratului deoarece se pot produce leziuni de vase sanguine si nervi;

Efectuarea injectiei:

injectia intramusculara poate fi efectuata pacientului aflat in decubit ventral, lateral, pozitie sezand;

injectia efectuata la pacientul aflat in ortostatism, prezinta riscuri mari, deoarece musculatura regiunii fesiere nu este complet relaxata in aceasta pozitie, iar in caz de soc, lipotimii, colaps cu pierdere de echilibru si cadere acul se poate rupe, injectia nu poate fi efectuata, iar pacientul sufera traumatisme cu consecinte grave;

Pozitia decubit lateral:

pacientul se va afla cu capul in partea stanga fata de cel care efectueaza

injectia.

Pozitia sezand:

injectia se executa in toata regiunea fesiera de deasupra punctului de

sprijin;

dupa pozitionarea pacientului degresam si dezinfectam locul de electie timp de minut dinspre centru in afara;

fixam regiunea aleasa cu policele, indexul sau medianul mainii stangi si cu o miscare rapida introducem acul perpendicular pe piele aproximativ 4 - 7 cm (seringa incarcata cu solutie medicamentoasa, se afla in mana dreapta la nevoie putem fixa degetul mic pe ambou - ac) pentru a ajunge in muschi;

schitam o usoara miscare de aspirare pentru a verifica pozitia acului (in cazul solutiilor colorate detasam seringa de ac; exemplu: preparate de ficat) si introducem lent solutia prin apasarea pistonului cu policele mainii drepte, indexul si medianul fiind fixate la aripioarele seringii;

dupa injectarea totala a substantei medicamentoase, retragem brusc acul pe directia de introducere, dezinfectam locul intepaturii cu un tampon imbibat cu o solutie dezinfectata, iar pentru a activa circulatia si favoriza inchiderea canalului format de lumenul acului precum si resorbtia solutiei masam zona respectiva;

pacientul va sta in repaus 5-10 minute;

resorbtia incepe imediat si in 5 - 10 minute solutia patrunde in circulatie cu exceptia celor uleioase.

Complicatii potentiale:

durere vie = atingerea nervului sciatic sau a ramurilor sale; scoatem acul si efectuam injectia in alta regiune;

paralizia partiala sau totala a nervului sciatic = injectarea in/langa nerv a unor substante medicamentoase ca de exemplu: saruri de chinina, bismut, sulfamide;

hematom = punctionarea cu acul intr-un vas sanguin, sangele refuleaza in seringa; scoatem acul si injectam in alta parte;

embolie - introducerea de solutii uleioase sau in suspensie intr-un vas sanguin datorita lipsei de verificare prin aspiratie; poate produce decesul pacientului;

ruperea acului = tehnica incorecta, extractia se poate executa numai chirurgical (in cazul pacientilor agitati vor colabora cadre medicale);

abces, injectite = deficiente grave de sterilizare si in tehnica de lucru;

transmiterea de boli infecto - contagioase sau infectii generale = prin refolosirea acelor si seringilor;

iritatie periostala = injectarea substantei medicamentoase aproape de os; acul trebuie retras in muschi deoarece a fost introdus prea adanc si pe langa os;

necroza tesuturilor = introducerea de solutii injectabile cu cale strict intravenoase ca de exemplu calciul bromat sau prin inteparea unei ramuri arteriale;

flegmon = supuratie aseptica prin solutii care nu se resorb sau nerespectarea normelor de asepsie si a tehnicii de lucru.

3.7. Injectia intravenoasa

Generalitati:

calea intravenoasa este aleasa atunci cand trebuie sa obtinem efectul rapid al solutiilor medicamentoase sau cand acestea pot provoca distructii tisulare;

injectia intravenoasa consta in introducerea solutiilor cristaline, izotonice sau hipertonice in circulatia venoasa.

Loc de electie:

examinam atent ambele brate ale pacientului pentru a observa calitatea si starea anatomica a venelor;

evitam regiunile care prezinta: procese supurative, piodermite, eczeme, nevralgii, traumatisme etc.;

examinarea o efectuam in urmatoarea ordine: plica cotului, antebrat, fata dorsala a mainilor, vena maleolara interna, vena jugulara, venele epicraniene la sugari si copii.

a.    Plica cotului:

la nivelul plicii cotului venele antebratului cefalica si bazilica se anastomozeaza dand nastere venelor mediana cefalica si mediana bazilica.

b. Antebratul:

vena cefalica, vena bazilica.

c. Fata dorsala a mainii:

arcada dorsala venoasa a mainii.

Efectuarea injectiei:

injectia intravenoasa consta in punctia venoasa si injectarea medicamentului;

injectia intravenoasa nu se efectueaza in pozitie sezand.

Punctia venoasa:

aspiram medicamentul din fiola dupa care schimbam acul cu unul de lumen mai mic;

aplicam garoul elastic si patrundem cu acul montat la seringa in lumenul vasului;

dupa ce am patruns cu acul in lumenul vasului, schitam o usoara miscare de aspirare pentru a verifica pozitia acului;

desfacem garoul cu mana stanga.

Injectarea substantei medicamentoase:

mentinem seringa cu mana dreapta fixand indexul si medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele apasam pistonul introducand solutia lent si verificand pentru control la nevoie cateterizarea corecta a venei prin aspirare;

in afara acelor pentru patrunderea in limenul vasului, in special in cazul investigatiilor cu substante de contrast, in cazul pacientilor agitati sau perfuzii inseriate folosim catetere intravenoase cu canula si valva, fluturas etc.

Punctia venoasa cu Butterflys (fluturas)

setul i.v. Butterflys este compus din ac metalic cu invelitoare translucida, aripioarele laterale si tubulatura prevazuta la capatul proximal cu capacel de siguranta;

ele sunt mentinute in ambalajul steril cu un manson de latex transparent;

se scoate unitatea venoasa din ambalajul steril si se ataseaza la seringa;

eliminam aerul de-a lungul traiectului cateterului si scoatem invelitoarea translucida care acopera acul:

'fluturasur este mentinut de aripioare si in continuare se procedeaza ca in cazul injectiei cu ac:

la nevoie 'fluturasul' se poate fixa cu romplast pe bratul pacientului. Punctia venoasa cu cateter intravenos

cateterul intravenos este un produs non toxic, steril, non pirogen;

cateterul intravenos este format din canula flexibila ce va fi mentinuta in limenul vasului si unitatea prevazuta cu mandren si dispozitiv translucid pentru observarea picaturilor de sange;

cateterul este atraumatic si perfect adaptat pentru fixarea si orientarea pe traiectul venos fara a risca vatamarea venei;

ATENTIE: - nu vor fi folosite la pacientii cu hipersensibilitate la materialele folosite in compozitie.

precautie la administrarea de solutii cu grad inalt de vascozitate sau a cantitatilor mari de sange - transfuzia;

tipuri de catetere:

cateterul intravenos se selecteaza in functie de starea anatomica a

venelor;

scoatem caterul din ambalajul steril;

nu retragem mandrenul cand sangele apare in capatul translucid, inaintand pe traiectul vasului cu canula propriu - zisa;

mandrenul se pune in recipientul pentru deseuri si conectam rapid seringa cu solutie medicamentoasa;

la nevoie se poate fixa cu romplast pe bratul pacientului;

dupa injectare retragem brusc acul din vena, numai pe directia de introducere; aplicam un tampon cu solutie dezinfectanta si compresam locul injectiei pentru hemostaza timp de 3 minute fara a flecta bratul deoarece provoaca staza venoasa cu formare de hematom; pacientului i se recomanda repaus 15 minute.

Complicatii posibile

durere = la inteparea pielii, avem grija ca pacientul sa nu miste bratul;

embolie gazoasa = introducerea de aer in cantitate mare duce la decesul pacientului;

hematom si revarsari sanguine = prin strapungerea venei sau retragerea acului mentinand staza venoasa datorita garoului nedesfacut;

interzis a se punctiona vena din nou dupa formarea hematomului;

vom comprima cu un tampon steril 3-5 minute;

tumefierea brusca a tesutului perivenos si paravenos = revarsarea substantei in afara venei; pot rezulta necroze in regiunea injectarii;

flebalgia = injectarea rapida sau efectul iritativ al solutiei injectate asupra endovenei; se manifesta prin durere vie;

valuri de caldura si senzatia de uscaciune in faringe - solutii injectabile ca Ca, Mg, vor fi introduse foarte lent;

hipotensiunea pe cale reflexa = injectarea prea rapida a solutiei medicamentoase;

ameteli, lipotimie, colaps = intrerupem imediat injectarea si se anunta

medicul;

embolie gazoasa = injectare de solutie uleioasa - > decesul pacientului;

paralizia nervului median = consecinta injectarii paravenoase a substantelor cu actiune neurolitica; la indicatia medicului se vor administra solutii neutralizante;

punctionarea si injectarea unei artere produce necroza totala a extremitatilor cu urmatoarea simptomatologie: durere exacerbata ca si cum mana ar fi fost oparita, decolorarea pana la albire a mainii si degete cianotice - se intrerupe de urgenta injectarea.

Culegere de date

Nume: Vasile Aurel

Varsta: 50 ani

Ocupatie: mecanic auto

Domiciliu: Galati

Data internarii: 2.02.2000

Diagnostic de internare: ulcer gastric

Motivele internarii:

- dureri epigastrice cu iradiere la nivelul hipocondrului drept (constipate, transpiratie, greata, inapetenta).

Anamneza:

a. Antecedente heredocolaterale:
mama - antecedente necunoscute
tata - ulcer duodenal

b. Antecedente personale:
bolile copilariei - oreon, varicela
apendicectomie

c. Conditii de viata si munca: conditii de stres

d. Comportare fata de mediu: fumator 15 tigari/zi;

Istoricul bolii

Pacientul simte o durere sub forma de arsura la nivelul epigastric cu iradiere in hipocondrul drept. In urma controlului medical s-a observat gastrita pe fata interna a stomacului. Pacientul este sfatuit sa renunte la fumat, i s-a recomandat repaus si dieta corespunzatoare. Este sfatuit sa vina la control la o saptamana. Dupa 2 luni de la primul control se observa ca durerea este mai intensa si este internat de urgenta. La camera de garda pe examenul radiologie se observa nisa la nivelul stomacului.

Nume: Aron Andrei Varsta: 39 ani Ocupatie: ofiter M.Ap.N. Domiciliu: Bucuresti Data internarii: 24.04.2000 Diagnostic de internare: ulcer gastric

Motivele internarii: dureri epigastrice cu iradiere in regiunea mediana a epigastrului, varsaturi, diaree, insomnie, inapetenta, deshidratare.

Anamneza:

a. Antecedente heredocolaterale:
mama: antecedente necunoscute
tata: cancer gastric

b. Antecedente personale:
bolile copilariei (varicela, pojar)

c. Conditii de viata si munca: bune

d. Comportare fata de mediu: fumator 10 tigari/zi, 4 cafele-/zi.
Istoricul bolii:

Bolnavul simte o durere sub forma de arsura la nivelul epigastrului cu iradiere in regiunea mediana a epigastrului, prezinta diaree si varsaturi. in urma controlului medical s-a observat gastrita pe fata laterala a stomacului. Este sfatuit sa renunte la tigari si cafea si sa respecte un regim dietetic strict, repaus cu respectarea orelor de somn.

I se recomanda sa vina la control odata pe saptamana. Dupa 7 saptamani de la primul control se observa ca durerea este mai persistenta, varsaturile mai frecvente iar diareea nu a incetat. Bolnavul este internat la sectia medicala a spitalului 'N.Gh. Lupu' din Bucuresti.

La camera de garda la examenul radiologie confirmat de cel endoscopic se observa nisa la nivelul stomacului.

Nume: Ionescu Maria Varsta: 29 ani Ocupatie: invatatoare Domiciliul: Bucuresti Data internarii: 15.02.2000 Diagnostic de internare: gastrita

Motivele internarii: dureri epigastrice, varsaturi, anxietate, scadere

ponderala.

Anamneza:

a. Antecedente heredocolaterale:
mama: gastrita

tata: antecedente necunoscute

b. Antecedente personale:
bolile copilariei: oreion, pojar
amigdalectomie

c. Conditii de viata si de munca: conditii de stres

d. Comportare fata de mediu: nefumator, 5 cafele/zi.

Istoricul bolii:

Bolnava simte o durere sub forma de arsura la nivelul epigastrului, prezinta o scadere in greutate marcanta iar constipatia este permanenta. in urma controlului medical s-a observat ulcer gastric. Este chemata pe fiecare zi pentru investigatii. Dupa 4 zile starea pacientei se agraveaza si este internata de urgenta la spitalul 'N. Gh. Lupu' din Bucuresti. Dupa doua zile de la internare pacienta tot mai scade in greutate, durerile diminua iar constipatia persista. in urma examenului secretiei gastrice si a examenului endoscopic se confirma diagnosticul de ulcer gastric perforat.

Bibliografie

Chirurgie generala-D. Burlui, C. Constantinescu Medicina interna - Brukner Clinica medicala - Constantin I. Negoita Manualul Crucii Rosii - Stefan Popescu Medicina Interna - Gheorghe Panaitescu

Tratamentul bolilor interne - Prof. Dr. Ferdinand Hoff, Dr. T. Dragomir,

Prof. Dr. Iuliu Hatieganu

Puericultura pediatrie - M. Geormaneanu, Zoica Moldovan

Manual de biologie - Ileana Chiuhat, Maria Soigan, Silvia Gherghescu

Manualul grupei sanitare - Dr. Nicolae Radu, Dr. loan Lascar, Dr.

Matilda Voisan

Medicina pentru familie - Acad. Prof. Dr. Ana Asian, Dr. N. Evian, Prof. Dr. P. Firu, M. Voiculescu

Manualul asistentei medicale - Carol Moezes

Compendiu de anatomie si fiziologie - G. Mogos, Alexandru Ianculescu

Diagnosticul si tratamentul bolilor interne - Stefan Suteanu, E. Proca,

I. Stamatol, A. Dimitrescu

Manual de medicina interna pentru cadre medii - Corneliu Borundel

Ulcer gastric si deodenal - Stefan Popescu