Vaccinarea antipneumococica cu vaccinul conjugat

Vaccinarea antipneumococica cu vaccinul conjugat

Vaccinul pneumococic conjugat 7-valent (VPC-7) este utilizat de catre tarile dezvoltate economic, incepand cu anul 2000, in programele nationale de imunizari, avand ca obiectiv prevenirea formelor invazive a infectiilor pneumococice la copii mici, unde aceasta patologie a fost identificata ca prioritate de sanatate.

Protectia asigurata de VPC-7 se realizeaza prin anticorpi opsonizanti care activeaza complementul si cresc capacitatea de fagocitare si distrugere a pneumococilor. VPC-7 previne formele invazive ale infectiei pneumococice la sugar si copilul mic si intr-o mai mica masura a celor neinvazive ca otita medie si pneumonia pneumococica. Pe langa prevenirea infectiei determinata de serotipurile existente in vaccin, s-a constatat ca previne colonizarea la nivelul mucoasei rinofaringiene si reduce transmiterea comunitara a pneumococilor

Raspunsul imun este dependent de limfocitele T si se asociaza cu memorie imunologica dupa vaccinarea primara, iar administrarile ulterioare de vaccin conjugat sau polizaharidic se soldeaza cu un bun raspuns imun de tip secundar. Pe langa imunitatea serica, se induce o protectie a mucoasei (IgA care se pot masura din saliva) care reduce portajul nazo-faringian si transmiterea serotipurilor de pneumococi din vaccin, conferind imunitate populationala. In colectivitatile vaccinate s-a constatat accentuarea portajului cu serotipurile nevaccinale, inlocuind serotipurile dominante, dar deocamdata etiologia formelor invazive a ramas aceeasi.

Preparatul disponibil VPC-7 (7-valent), in 0,5 ml, contine cate 2μg din fiecare antigen polizaharidic capsular de la serotipurile 4, 9V, 14, 18C, 19F, 23F si 4 μg din tipul 6B. Antigenele capsulare pot fi conjugate cu anatoxina difterica, anatoxina tetanica, proteina CRM 197 (CRM: cross-reactive material, mutantul netoxic al toxinei difterice), proteina complexului de membrana externa meningococica sau proteina D, a Haemophilus influenzae si adsorbite pe fosfat de aluminiu. Antigenele incluse in vaccin acopera 65-80% din serotipurile identificate mai frecvent in etiologia formelor invazive regasite la copiii mici din tarile industrializate. Anumite serotipuri (6A, 9A, 9L si 18B) pot reactiona incrucisat cu anticorpii fata de tipurile vaccinale, crescand astfel spectrul de acoperire.

Preparatele se prezinta in fiole monodoza, cu 0,5ml continut si aspect de lichid omogen, albicios. Se pastreaza la frigider intre +2°C - +8°C, evitand congelarea.

Schema de vaccinare. Doza vaccinala de 0,5 ml se administreaza intramuscular la nivelul coapsei sau a muschiului deltoid, functie de varsta. Varsta minima vaccinabila este de 6 saptamani.

Modul de administrare al VPC-7 este diferit dupa varsta la care se incepe imunizarea, astfel:

- vaccinarea pentru copiii sub 6 luni, inceputa la varsta de 2 luni: se administreaza trei doze la interval de cel putin o luna, in general la 2, 4, 6 luni varsta, a IV-a doza se administreaza in cursul celui de al doilea an de viata, intre 12-15 luni.

- copiilor de 7-11 luni nevaccinati anterior, li se administreaza doua doze la interval de cel putin 1 luna (interval 1-2 luni) si a III-a doza in al doilea an de viata (in general intre 12-15 luni).

- copiii in varsta de 12-23 de luni nevaccinati anterior primesc doua doze la interval de 2 luni minimum.

- pentru copiii cu varsta intre 2-5 ani, sanatosi, vaccinarea cuprinde o singura doza; cei cu siclemie, absenta anatomica a splinei sau a functiei acesteia, infectati cu HIV, copii cu boli cronice sau afectiuni insotite de imunodeficiente, se vaccineaza cu 2 doze la 2 luni interval.

Deocamdata nu s-au stabilit a fi necesare revaccinari si sunt in evaluare alte scheme de vaccinare.

Scheme secventiale VPP-23 si VPC-7 se pot justifica pentru marirea spectrului de acoperire dupa serotip. Copiii in varsta de 24-59 de luni la risc pentru forme invazive, vaccinati anterior cu VPP-23, pot beneficia de raspuns imun celular T indus de VPC-7 prin administrarea a 2 doze la ≥ 2 luni interval, prima administrandu-se la ≥ 2 luni de la VPP-23.

Vaccinarea cu VPP-23 la cei anterior vaccinati VPC-7 inainte de varsta de 2 ani, daca fac parte din grupe de risc care au recomandata vaccinarea VPP-23, vor primi o doza la varsta de 2 ani cu interval de ≥ 2 luni fata de VPC-7. In acest grup intra siclemia, asplenia anatomica, functionala, infectati cu HIV, alte imunodeficiente si boli cronice.

Revaccinarea cu VPP-23 a copiilor imunocompromisi, cu siclemie, asplenie anatomica, functionala daca au o varsta    ≤ 10 ani se efectueaza la 3-5 ani de la doza anterioara de VPP-23 (nu se va administra mai repede de 3 ani interval).

Initierea vaccinarii generalizate a sugarilor se poate face printr-o campanie "catch-up" in care sa fie vaccinati cu o doza copiii 12-24 luni si cei intre 2 si 5 ani, care sunt la risc pentru forme invazive.

Recomandari de vaccinare. VPC-7 se recomanda in principal copiilor mai mici de 2 ani (≤ 23 de luni) si celor intre 2-5 ani care prezinta urmatoarelor afectiuni care cresc riscul formelor invazive ale infectiilor pneumococice:

siclemie, alte hemoglobinopatii;

absenta congenitala sau post-chirurgicala a splinei, tulburari ale functiei splinei;

infectati cu HIV;

imunodeficiente:

o       congenitale umorale sau celulare, deficiente a fractiunilor complementului in special C1, C2, C3 si C4, deficiente ale fagocitozei excluzand granulomatoza cronica;

o       sindrom nefrotic, insuficienta renala;

o       terapie imunosupresiva, iradiere, neoplazii, leucemii, limfoame, boala Hodgkin, transplant de organe parenchimatoase exceptand transplantul de maduva (studiile fiind incomplete pentru aceasta conditie medicala si care au recomandarea de PPV-23 la 12-24 luni dupa transplant);

afectiuni cronice:

o       cardiace, in special congenitale cianogene, insuficienta cardiaca;

o       pulmonare cu exceptia astmului bronsic daca nu urmeaza tratament cortizonic;

o       afectiuni insotite de scurgeri LCR;

o       diabet zaharat.

Contraindicatii si precautii de vaccinare. Nu se vaccineaza cei care au dezvoltat o reactie de hipersensibilitate la o doza anterioara din acelasi vaccin. Vaccinarea poate fi amanata daca sunt prezente afectiuni minore ca infectii a cailor respiratorii superioare cu sau fara febra.

Nu se recomanda inlocuirea VPP-23 cu VPC-7 la copiii mai mari de 5 ani si adultilor, datorita datelor insuficiente existente la ora actuala, fara sa reprezinte insa aceasta o contraindicatie.

Se poate administra concomitent cu oricare alt vaccin din calendarul de imunizari, in zone anatomice diferite, utilizand seringi diferite.

Prematurii se vaccineaza conform varstei cronologice corespunzatoare copiilor nascuti la termen.

Reactiile adverse. Nivelul de reactogenitate evaluat in cadrul sistemului de supravegherea a preparatelor vaccinale dupa comercializare in SUA, a evidentiat pentru VPC-7, un nivel crescut de tolerabilitate, cu reactii locale usoare sub forma de durere si tumefiere, la aproximativ 38% din vaccinati si o reactie febrila tranzitorie cu temperatura mai mare de 38°C la 4,7% dintre recipientii de vaccin. Mai pot sa apara iritabilitate, reactie de plans excesiv (cu durata mai mare decat in mod obisnuit), episoade de hipotonie-hiporeactivitate, eruptii cutanate, granulocitopenie tranzitorie si extrem de rar reactie anafilactica.

La dozele repetate nu s-a constatat o accentuare a frecventei sau gravitatii efectelor secundare locale.

Anatoxina difterica din vaccinul pneumococic conjugat nu are rol de imunizare antidifterica si nu se ia in considerare ca doza administrata in cadrul schemei de vaccinare antidifterica.

Eficacitatea vaccinala. Eficacitatea vaccinala evaluata in cadrul studiului de teren, pe baza raspunsului imun considerat protector a fost de 97,4% (82,7-99,9%) la copiii vaccinati cu cel putin 3 doze, de 93,9% (79,6-98,5%) la cei care au primit cel putin o doza, iar numarul de cazuri cu forme invazive ale infectiei pneumococice s-a redus cu 89,1% (73,7-95,8%)

In SUA la un an de la introducerea VPC-7 in calendarul de vaccinari s-a constatat o reducere cu 87,3% a formelor invazive cu serotipurile din vaccin, la copiii sub 1 an.

Nu s-a constatat o crestere a frecventei formelor invazive cu serotipuri care nu sunt prezente in vaccin

Vaccinarea generalizata antipneumococica a copiilor scade semnificativ utilizarea antibioticelor si implicit eficacitatea vaccinala (cu 5,3% in trialul de evaluare din California), dar care va reduce tendinta de crestere a rezistentei pneumococilor la antibiotice. In SUA formele invazive cu pneumococi rezistenti la penicilina s-a redus cu 80% la copii mici.

Eficacitatea este mult imbunatatita daca se tine cont de efectele indirecte ca de exemplu scaderea mortalitatii infantile si a copiilor pana la 5 ani