Boala si personalitate

BOALA SI PERSONALITATE

Fundalul bolii psihice, precum cel al normalului, este personalitatea, Ea va fi cea care va da nota particulara si de diversitate fiecarui tablou clinic. De fapt, aceasta este si marea dificultate, dar pe de alta parte si marea specificitate caracteristica psihiatriei. Cele doua componente ale cuplului patogenic, terenul si agentul patogen, se afla in psihiatrie intr-o relatie de stransa intrepatrundere, alcatuind o ecuatie ale carei solutii sunt infinite. Si asta pentru ca, spre exemplu, daca in reactii agentul patogen (trauma psihica) va fi exterior terenului (personalitatea), in dezvoltari el se va suprapune structural si genetic peste aceasta (boala aflandu-si cauza si in insasi dizar-monia personalitatii), iar in procese, intersectia celor doua componente gene­ratoare ale bolii conduce la transformarea tuturor elementelor originale ale personalitatii. Desigur ca relatia dintre cei doi factori amintiti mai sus nu este o relatie mecanica; complexitatea retroactiunilor, interdependentelor, o face greu descriptibila si practic imposibil de cunoscut in intimitatea ei.

Mai mult decat in oricare domeniu al medicinii, in psihiatrie existenta bolnavilor si nu a bolilor este definitorie. Aceasta nu inseamna, asa cum au incercat unii sa demonstreze, ca bolile nu exista; si cu atat mai putin inseamna ceea ce altii sustin cu suverana suficienta, ca nu asistam decat la o boala unica.

Semnificatia celor aratate anterior se regaseste in diversitatea clinica a tulburarilor mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotica, psihotica sau, si de ce nu, dementiala, care se transfigureaza la nivel individual intr-o caleidos-copica organizare.

Munca psihiatrului ar fi sisifica in incercarea de descriere a tuturor acestor tablouri, iar nosografia ar parea un "butoi al Danaidelor' daca in permanenta nu s-ar face efortul critic al determinarii premorbidului. Punerea acestuia in evidenta, stabilirea legaturii inteligibile dintre preexistent si exis­tent, ca si sesizarea exacta a nivelului si caracteristicilor personalitatii oricum in suferinta sunt conditiile sine qua non ale psihiatriei.

in stabilirea diagnosticului si in intelegerea cazului, medicul trebuie sa rezolve o problema fundamentala si anume sa coreleze tabloul clinic actual cu aspectele personalitatii premorbide pe care acesta s-a grefat si sa aprecieze astfel eventualitatea accentuarii unor trasaturi care se manifestau evident si anterior imbolnavirii; modificarea calitativa a personalitatii operatie dificila si cu importante consecinte in ceea ce priveste diagnosticul si indeosebi terapia.

O personalitate nu se poate restructura datorita bolii decat de la un nivel pe care 1-a atins, in jos. Aceasta diferenta trebuie sa fie reala, intre ceea ce a fost si ceea ce este si nu intre ceea ce ar fi putut fi, sau ceea ce ne imaginam ca a fost, sau intre proiectia ideala a psihiatrului si realitate.

Acelasi lucru este valabil si pentru substructurile personalitatii: atunci cand afirmam deteriorarea mintala, va trebui sa ne referim la dezvoltarea mintala a subiectului in cauza care este acum decalata in performante.

Mayer-Gross concluziona asupra unui lucru de mult timp in psihiatrie, ca modul de reactie corespunde trasaturilor celor mai reprezentative ale personalitatii la care acesta apare, deci reactiile sunt aproape intotdeauna in sensul personalitatii.

De asemenea, celelalte psihogenii, prin insasi definitia lor de boli de "dezvoltare' vor urma sensul personalitatii. intelegerea acestui lucru ne va impiedica in tentatia hiperanalitica de a descrie noi si noi entitati si forme clinice, pentru ca pare evident ca fiecare tip de boala, indiferent de intensita­tea ei psihopatologica (pana si la nivel demential) va capata nuanta dominan­ta a personalitatii premorbide, dezvoltand o simptomatologie generata de suprapunerea sau de interferenta morbidului cu premorbidul.

Daca personalitatea nu este o cheie psihopatologica pentru explicarea continutului intregii patologii (asa cum ea este pentru psihogenii) ea va fi si in cadrul celorlalte boli factor patoplastic, facand comprehensibila forma, dar nu si continutul.

Intuitia kretschmeriana (devenita dogma, din pacate pentru o lunga perioada de timp) care opunea picnicul leptosomului in tentativa de a stabili calea catre psihoza, isi gaseste in realitatea clinica o nuantata exprimare, chiar atunci cand procesul schizofren se instaleaza la un picnic, el are o pronuntata nuanta afectiva.

Absolutizarea rolului structurii premorbide poate insa duce la impasuri majore, dupa cum se va vedea, unul din cele mai banale: s-au descris, o structura psihopatica si una nevrotica intre care s-a stabilit ca linie de demar­catie "pastrarea posibilitatii comparatiei intre starea sa dinainte de boala si imbolnavire' (Nica-Udangiu).

Se admite insa posibilitatea "psihopatizarii' nevrozelor dupa o mai lunga si trenanta evolutie. intrebarea care se pune este: acest nevrotic psihopatizat "pastreaza' intotdeauna posibilitatea comparatiei comportamentului sau inainte si dupa imbolnavire? Daca da, atunci nu a devenit "psihopat'; daca nu, atunci cum stim ca nu a fost "psihopat'?

Desigur acesta este un simplu demers teoretic care demonstreaza difi­cultatile de incadrare in modele, delimitarile avand o zona lipsita de exacti­tate care isi are originea tocmai in uriasa variabilitate umana si in dificultatea stabilirii de modele.

Interferenta care se produce in cadrul sindroamelor psihoorganice cronice (si chiar in cele acute), in care patologia ce ar trebui sa fie organizata dupa modelul strict medical (leziune-disfunctie) are un caracter de globali-tate; faptul ca ele se diferentiaza, evidentiind cel mai adesea dizarmoniile existente in personalitatea premorbida, ne indreapta pentru admiterea reci­procei: "structura somatica' va avea un rol in expresivitatea tabloului clinic.

Constitutia biologica, integritatea ei morfo-functionala, rezistenta ei la deza-daptare, toate acestea se vor regasi nuantat in tabloul morbid. Iata cateva din circumstantele medicale care pot avea ca expresie schimbarea personalitatii subiectului: tulburarile comitiale, in special cele cu origine in lobul temporal, leziunile lobului frontal, tumorile, abcesele si in alte leziuni cerebrale. Bear si Fedio au descris caracteristicile personalitatii pacientilor cu epilepsie a lobului temporal: hipo- sau hipersexualitate, vascozitate emotionala ("adezi-vitate'), hiperreligiozitate, intensificarea emotiilor, hipergrafie, circumstan-tialitate, supraincluziune, lipsa umorului, tendinte paranoide si accentuarea extrema a sentimentului moral. Este important de reamintit ca in cazurile in care exista o patologie predominanta a lobului frontal, abilitatile cognitive sunt relativ pastrate.

Tabelul 3.

Cauzele medicale ale schimbarilor de personalitate (dupa Popkin MK, 1986)

Dementa corticala (poate fi manifestarea timpurie)

Tumorile SNC

Afectiuni ale lobului frontal (in special asociate cu leziunile orbitale sau

cu tumori)

Traumatism cranian

Intoxicatii (de ex. plumb)

Sindrom postconvulsiv

Psihochirurgie

Accidente vasculare

Hemoragie subarahnoidiana

Dementa subcorticala (deseori o manifestare care iese in evidenta)

Afectiuni ale lobului temporal (in special de tip iritativ/convulsiv)

Revizia a-X-a a Clasificarii Tulburarilor Mintale si de Comportament OMS, 1992 introduce conceptul de tulburare de personalitate organica pe care o caracterizeaza ca fiind: "o alterare semnificativa a modelelor obisnuite a comportamentului premorbid. In special sunt afectate expresia emotiona­la, trebuintele si impulsurile, functiile cognitive sunt defectuoase in special sau doar in sfera planificarii propriilor actiuni si anticiparii consecintelor lor pentru subiect.

in afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boala, leziune sau disfunctie cerebrala, un diagnostic cert necesita prezenta a doua sau mai multe din urmatoarele caracteristici:

a) Capacitate constant redusa de a persevera in activitati cu scop, mai ales cand implica lungi perioade de timp si satisfactii amanate;

b)  Comportament emotional alterat, caracterizat prin labilitate emotio­nala, buna dispozitie superficiala si nejustificata (euforie), veselie neadecvata; schimbare rapida spre iritabilitate sau scurte explozii de manie si agresiune; in unele cazuri poate aparea apatia, care poate fi trasatura predominanta;

c)   Dezinhibarea expresiei necesitatilor si impulsurilor, fara a lua in considerare consecintele sau conventiile sociale (pacientul se poate angaja in acte disociale, ca: furtul, avansuri sociale nepotrivite, buli-mie, sau manifesta desconsiderare pentru igiena personala);

d)  Tulburari cognitive sub forma suspiciunii sau ideatie paranoida si/sau excesiva preocupare pentru o unica tema de obicei abstracta (de exemplu religia, "adevarul', "eroarea' etc);

e)   Alterare marcata a debitului si a fluiditatii verbale, ceea ce se traduce prin: circumstantialitate, hiperimplicare, vascozitate si hipergrafie;

0 Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea pre­ferintei sexuale.

Totusi, asa cum nu exista psihogeneza pura (nu exista emotie fara tul­burari neurovegetative si endocrine, afirma in 1973 Sivadon), tot asa nu se poate vorbi de personogeneza in sens neurologic.