CAZ II - Pacient cu tulburare anxioasa generalizata si atacuri de panica

CAZ II - Pacient cu tulburare anxioasa generalizata si atacuri de panica

Prima sedinta

Diana vine la cabinet cu urmatoarele simptome: palpitatii, ameteli, convingerea ca va face un infarct, senzatie de lesin, stare generala proasta, cefalee, insomnii, momente de tristete, capacitate redusa de concentrare a atentiei, stari de iritabilitate, agitatie psiho-motorie (foarte rar). Aceste stari au aparut prima data in urma cu 3 ani. Initial experimenta aceste stari foarte des, ceea ce a determinat-o sa se izoleze in casa de teama de i se intampla ceva rau pe strada (afara).    Insa, in ultimul an aceste stari au inceput sa apara si in casa, acest lucru deranjand-o foarte mult.

Diana are 32 de ani, este copil unic la parinti si este necasatorita. Diana    lucreaza ca operator calculator si desi are studii superioare economice nu profeseaza in acest domeniu, dar spune ca i-ar place sa isi schimbe serviciul, serviciu despre care va vorbi foarte mult in decursul terapiei.

La primul interviu Diana parea putin emotionata, chiar a spus ca ea nu prea vorbeste despre ea si ca ii va fi greu sa vorbeasca atata timp, dar cu toate acestea a vorbit tot timpul.

Din punct de vedere comportamental, aparitia starilor sale s-a tradus printr-o retragere totala din viata sociala si la o izolare.

In cadrul primei intalniri am identificat urmatoarele ganduri automate ale clientei, care sunt: "am sa fac infarct", "am sa lesin".

Starea clientei este afectata si de confuzia generata de neexplicarea neconcordantei dintre rezultatele examenelor medicale (care nu au identificat nici o problema de sanatate foarte clara) si acuzele sale.

Clienta nu a urmat niciodata o medicatie anxiolitica.

In ceea ce priveste credinta clientei despre problema ei si cauzele posibile, clienta nu poate formula explicit o cauza anume.

In plus, clienta a observat ca orice discutie in contradictoriu cu oricine, ii provoaca stari de rau general (ameteala, palpitatii, senzatie ca va cadea, se va prabusi).

Diagnosticul meu este de tulburare anxioasa cu atacuri de panica.

Am realizat comunicarea rezultatelor evaluarii psihologice si a diagnosticului stabilit la finalul primei intilniri. I-am comunicat clientei ca este vorba despre o tulburare anxioasa, ca nu este vorba despre o problema cardiaca, ci despre atacuri de panica.

Am stabilit urmatoarele puncte de interventie terapeutica:

1. Abordarea atacurilor de panica prin:

1. Restructurare cognitiva - reevaluarea situatiei prezente pentru o reducere a caracterului catastrofic;
2. Stabilirea unor instrumente anxiolitice;
3. Inducerea unui mai bun control corporal si afectiv.
1. Abordarea rectiilor de tip depresiv;
2. Relaxare si sugestii de ameliorare a imaginii de sine si de cresterea increderii in sine.

A doua sedinta

Prima parte din aceasta intalnire am consacrat-o atacurilor de panica, explicarii si clarificarii acestora.

Am explicat clientei reactiile fiziologice pe care ea le interpreta disfunctional, i-am explicat ca nu este vorba despre o tulburare ireversibila de ritm cardiac, ci de una reversibila (ca in situatiile in care simtim o teama puternica).

I-am explicat ca atacul de panica nu poate produce o imbolnavire a inimii sau un infarct, mai ales tinand cont de faptul ca toate examinarile cardiologice nu au depistat nici o afectiune cardiaca, aceasta insemnand ca are o inima sanatoasa, altfel, ar fi existat modificari ale traseului electrocardiografic (ceea ce in cazul ei nu s-a intimplat). Am intrebat-o pe clienta daca stie ca studiile cardiologice au relevat faptul ca o inima sanatoasa poate suporta pana la 200 de batai pe minut, timp de mai multe zile. Mi-a raspuns ca nu!

Am explicat clientei ca in timpul unui atac de panica, inima bate mai repede, din acest motiv circulatia sangelui este accelerata, in timp ce in starile de lesin se intampla exact contrariul, tensiunea arteriala scade. Nu se va produce caderea din picioare si ca nu va fi impiedicata deplasarea, desi ea simte ca asa se va intampla, simtind picioarele moi si ameteala. I-am spus ca se simte asa, deoarece in organism s-a descarcat o cantitate mare de adrenalina, aceasta determinand o vasodilatatie la nivelul membrelor creand senzatie de slabiciune musculara.

Pentru a sublinia aceasta idee, am intrebat-o "Ati lesinat vreodata din cauza unui atac de panica?", mi-a raspuns ca nu. Am accentuat aceasta idee - interpretarea gresita a semnalelor corporale. Niciodata nu se va intampla nimic, este vorba doar despre teama ei.

Am interpretat starile de panica si starile de alerta, in care intra organismul nostru atunci cand suntem intr-o situatie de pericol.

Numai ca in starile de panica nu exista un pericol real, obiectiv, ci mai degraba o evaluare gresita - de genul "am sa fac infarct, am sa lesin".

In aceasta sedinta, am trasat sarcinile de realizat zilnic in saptamana urmatoare:

1. Gimnastica aerobica in fiecare zi;
2. Stabilirea unui program zilnic (impartit pe ore);
• Stabilirea clara a scopurilor si prioritatilor zilnice;
• Ocuparea intregii zile (dar stabilirea clara a momentelor de recuperare - pauza intre activitati sau in momentele principale din ziua respectiva);
• Pentru evitarea insomniilor nocturne, eliminarea unor posibile ore de somn in timpul zilei;
• La sfarsitul zilei am cerut clientei sa isi aminteasca cate probleme a rezolvat si sa isi furnizeze o recompensa.

Regim alimentar din care, clienta trebuie sa elimine substantele psihoexcitante (teina, cofeina, tutun etc).

In finalul fiecarei intalniri, am realizat un exercitiu de inducere a unei transe hipnotice superficiale Hartland, in care am introdus sugestii de relaxare, de intarirea Eului, de cresterea increderii in fortele proprii.

A treia sedinta

Prima parte din aceasta intalnire am consacrat-o tot atacurilor de panica, explicarii si clarificarii acestora, de aceasta data am incercat sa fiu mai pragmatica. Am incercat prin discutarea atacurilor de panica sa ii explic clientei cum poate stopa atacurile de panica si i-am spus clientei ce poate face atunci cand se declansaza aceste stari (dupa Claire Wekes).

1. Nu incerc sa ma impotrivesc atacului de panica - "Nu ma impotrivesc starilor mele, le las sa se descarce, nu va dura mai mult de 10 minute. Starea se va descarca si ma voi simti mult mai bine. Daca ma voi impotrivi nu voi face decat sa accentuez starea negativa si o voi face sa dureze mai mult. Cu cat ma voi incorda mai mult cu atat voi face sa creasca anxietatea. Ma las dusa de val, totul va trece mult mai repede daca nu ma impotrivesc. Las timpul sa treaca - daca stau linistita adrenalina descarcata se va metaboliza in maxim 5 minute, iar starea mea se va ameliora".
2. Incerc sa respir abdominal;
3. Daca sunt pe strada, nu ma opresc din mers, merg in continuare - miscarea va contribui la consumarea energiei suplimentare care exista in corpul meu;
4. Imi administrez sugestii pozitive - nu se va intampla nimic, starea se va descarca de la sine fara sa se intimple nimic;
5. Oprirea gandurilor - inspir adanc si spun STOP (fac asta cu voce tare sau in gand), incerc sa vizualizez semnul STOP (mai ales atunci cand sunt in casa, stau, nu fac nimic si gandurile ca se va intampla ceva vin din senin);
6. Ancorarea in prezent - imi concentrez atentia pe un obiect din jur - daca se intampla in casa, schimb camera, merg in alta si incerc sa fac ceva simplu (spal vase, etc) sau numar de la 100 la 1; daca mi se intampla in afara casei incerc ss intru in vorba cu cineva, dar nu despre starile mele.

Am reexplicat clientei mele ca nu este vorba despre o slabire a inimii sale, ci doar despre o interpretare gresita a unei reactii fiziologice care nu are nici o relevanta in ceea ce priveste afectarea sanatatii.

In partea a doua a intalnirii, am invatat-o pe clienta o tehnica de respiratie diafragmica (spunandu-i ca aceasta are un efect relaxant), invatand-o sa incerce acest tip de respiratie de cate ori observa ca inima ei "o ia razna".

Apoi, am realizat impreuna un exercitiu de relaxare Jacobson. I-am spus sa il practice in fiecare zi.

I-am reamintit de reglarea regimului alimentar (din care clienta trebuia sa elimine substantele psihoexcitante) si de gimnastica aerobica - am subliniat ca acestea sunt doua componente esentiale in eliminarea atacurilor de panica.

A patra sedinta

In aceasta intalnire, mi-am propus sa incerc restructurarea cognitiva.

Inainte de a prezenta cele 8 informatii esentiale despre anxietate, am discutat sarcinile pe care clienta le-a avut de realizat in saptamana trecuta. Mi-a spus ca nu a efectuat exercitiile de gimnastica aerobica, ca inima ei "batea ca nebuna", fiindu-i foarte teama sa nu faca un infarct. Am intrebat-o daca s-a intamplat ceva, mi-a raspuns ca nu.

T: "V-am spus ca nu se va intampla niciodata nimic, este normal ca ritmul cardiac sa fie    accelerat, atunci cand facem miscare fizica. Ce credeti?".

M: "Da, probabil, nu m-am gandit asa in momentele respective!".

T: "Nu v-ati gandit asa pentru ca ati devenit foarte sensibila la orice semnal corporal. Aveti tendinta de a interpreta aceste semnale ca fiind expresia unui colaps corporal, ceea ce este fals."

M-am axat in continuare pe cele 8 mesaje esentiale (preluate din Jean Cottraux - Terapii cognitive):

Anxietatea face parte din viata;

Anxietatea nu este un inamic, trebuie doar sa stim cum sa o controlam;

Atacurile de panica constituie un fenomen frecvent, chiar si la persoanele care nu au probleme psihice;

Simptomele psihice resimtite in timpul crizelor corespund accelerarii ritmului cardiac si al ritmului respirator si nicidecum unui atac cardiac sau cerebral;

Tensiunea din muschii intercostali poate explica durerile toracice, adesea interpretate ca o angina pectorala;

Accelerarea ritmului cardiac si respirator modifica gazele dizolvate in sange (alcaloza). Aceste schimbari metabolice explica simptomele psihice ale angoasei, care nu sunt cauzate de nebunie;

Simptomele se manifesta la cea mai mare parte a oamenilor printr-o accelerare respiratorie voluntara, timp de 2 - 3 minute;

Angoasa poate fi amplificata de unele ganduri catastrofice sau sub influenta unor evenimente destabilizatoare.

Am scris o lista a acestor 8 mesaje pe care i-am dat-o clientei. In continuare, am efectuat impreuna cu clienta o proba de hiperventilatie voluntara timp de aproximativ 2 minute, urmata de un control rapid, prin revenirea la respiratia normala. Am efectuat eu aceasta proba si am rugat-o pe M. sa ma observe - i-am aratat ca simptomele induse artificial prin hiperventilatie au disparut dupa ce am reglat voluntar ritmul cardiac. I-am explicat ca aceste modificari care au aparut sunt reversibile, nu ireversibile, in plus acelasi lucru poate face si ea.

A cincea sedinta

In aceasta intalnire mi-am propus realizarea unor exercitii pentru reglarea cardiaca. I-am cerut sa umfle burta cat poate de tare si sa o mentina asa timp de 10 secunde. Am intrebat-o ce simte.

M: "Simt caldura!".

T: "Caldura, foarte bine. Ce altceva mai simti?"

M (rade): "Parca inima mea bate altfel."

T: "Altfel. Cum altfel, poti sa iti dai seama?".

M: "A, da, bate mai incet. Imi place."

I-am explicat clientei ca hipertensiunea abdominala a avut drept efect reducerea rapida a frecventei cardiace si aparitia unei senzatii de caldura. I-am sugerat astfel existenta unor alternative de control si reglare cardiaca. A repetat acest exercitiu de 5 ori in aceasta intalnire pentru a obtine o mai buna stapanire a metodei de catre M.

Desi capacitatea de verbalizare a clientei este foarte scazuta, am considerat ca aceasta completare a mea a reusit, clienta intelegand mai bine starile de panica si, implicit, controlul acestora.

Am incercat sa subliniez importanta controlului voluntar asupra starilor de anxietate si panica. Am considerat ca este important ca clienta sa inteleaga ca aceste stari pot fi controlate, ca ele nu se descarca pur si simplu, ca nu este spectator (sau victima) a acestor stari.

Efectele acestui control, observabile si de catre ea - atacurile au scazut in intensitate si frecventa de cand ea are o strategie de contracarare a lor (am incercat sa ma folosesc de aceasta ameliorare ca de o ancora pozitiva in terapie).

Sarcinile de realizat zilnic in saptamana urmatoare au ramas aceleasi.

In continuare, am incercat sa pun in evidenta gandurile sale automate - "am sa fac infarct, am sa lesin". Am incercat o modificare a lor in maniera cognitiva.

T:"Care sunt argumentele pentru un asemenea gand?"

M: "Inima mea bate foarte puternic sau mai bine zis batea foarte puternic. De cand vin aici, ma controlez mult mai bine".

T: "Inima bate foarte puternic. Asta inseamna ca veti face un infarct?"

M: "Nu neaparat, dar la asta ma gandesc atunci".

T: "Deci, aici in cabinet aceasta posibilitate pare mai putin probabila?"

M: "Da, foarte indepartata. Acum sunt mult mai calma si ma simt mult mai bine!"

T: "Deci ati observat ca este foarte important sa fiti calma si sa va simtiti bine, astfel controlati mult mai bine si reactiile corporale".

M: "Da!". D. a inteles singura ca aparitia atacurilor de panica si controlul asupra lor depind de starea ei generala.

T: "Ce argumente exista impotriva posibilitatii de a face un infarct?"

M: "Analizele au iesit in regula. Sunt sanatoasa!".

T: "Exact! Sunteti sanatoasa."

Am discutat in continuare cum aceste ganduri disfunctionale alimenteaza starile neplacute si imping persoana in cauza intr-o situatie fara iesire. Teama ei de fapt impiedica expunerea la stimulul anxiogen, acest fapt ducand la perpetuarea atacurilor de panica.

T: "Ferindu-va de ele, nu puteti invata ca pot fi controlate si ca infarctul nu este decat o iluzie plecata din subconstient!".

M: "Acum inteleg acest lucru mult mai bine! E momentul sa depasesc aceste stari sau voi ramane cu ele tot timpul!".

T; "Exact! Este momentul sa incepeti lupta, nu evitati nici o situatie din cele pe care le-ati evitat pana acum din teama. Trebuie sa intelegeti ca va este teama de ceva inexistent".

Sedinta a sasea

Aceasta sedinta am considerat-o ca fiind penultima din procesul terapeutic. Am considerat ca, desi starea clientei nu este complet ameliorata, aceasta se afla pe drumul bun si ca de acum inainte poate administra singura starile prin care trece (in plus, ea a devenit constienta de majoritatea aspectelor care influenteaza aparitia si evolutia atacurilor de panica).   

In aceasta intalnire am pregatit eventualele recaderi. Am incercat sa induc clientei o resemnificare a unor posibile atacuri de panica ce pot aparea. I-am spus ca aceasta este penultima sedinta, in care mi-am propus sa subliniez anumite aspecte discutate in sedintele anterioare. I-am spus ca este posibil sa mai apara atacuri de panica, dar ca acest fapt este irelevant, acum stie ca nu este bolnava de inima, nici macar nu este predispusa unei boli cardiace datorita regimului ei de viata.

Experimentarea altui atac de panica nu inseamna ca tulburarea anxioasa recidiveaza.

Am reluat formulele pentru intarirea controlului si pentru sublinierea absentei pericolului. Am incercat sa accentuez aceste stari prin formule de genul "sunteti pe drumul bun, de acum inainte nu mai este decat o problema de timp pina cand atacurile de panica vor disparea, totul o sa fie bine, acum stiti ce aveti de facut."

In finalul acestei intalniri am reluat cele 8 mesaje anxiolitice si le-am repetat impreuna cu D., de data aceasta lasand-o pe ea sa imi explice fiecare mesaj.

1. Anxietatea face parte din viata;
2. Anxietatea nu este un inamic, trebuie doar sa stim cum sa o controlam;
3. Atacurile de panica constituie un fenomen frecvent, chiar si la persoanele care nu au probleme psihice;
4. Simptomele psihice resimtite in timpul crizelor corespund accelerarii ritmului cardiac si al ritmului respirator si nicidecum unui atac cardiac sau cerebral;
5. Tensiunea din muschii intercostali poate explica durerile toracice, adesea interpretate ca o angina pectorala;
6. Accelerarea ritmului cardiac si respirator modifica gazele dizolvate in sange (alcaloza). Aceste schimbari metabolice explica simptomele psihice ale angoasei, care nu sunt cauzate de nebunie;
7. Simptomele se manifesta la cea mai mare parte a oamenilor printr-o accelerare respiratorie voluntara, timp de 2 - 3 minute;
8. Angoasa poate fi amplificata de unele ganduri catastrofice sau sub influenta unor evenimente destabilizatoare.

Sedinta a saptea

Aceasta este ultima intalnire, pentru care mi-am propus sa fiu mai mult suportiva, nu interpretativa, sa incerc sa insuflu clientei o stare de optimism.

I-am spus: "Aceasta este ultima sedinta in care ne mai intalnim. Consider ca de acum inainte nu mai aveti nevoie de mine!"

M: ''Sunt de acord, consider ca sunt mult mai bine acum."

I-am sugerat clientei ca este bine sa abordeze un regim de viata anxiolitic care sa se bazeze pe urmatoarele reguli:

• Stabilirea clara a scopurilor si prioritatilor zilnice;
• Intocmirea unei liste cu activitati (pe care trebuie sa le faca sau i-ar placea si chiar le-ar putea delega altor persoane din anturajul apropiat - familie);
• Stabilirea unei ordini in realizarea sarcinilor;
• Indeplinirea unei singure sarcini la un moment dat si incercarea de finalizare a acesteia inainte de inceperea alteia;
• Pauza intre activitati;
• La sfarsitul zilei am cerut clientei sa isi aminteasca cate probleme a rezolvat si sa isi furnizeze o recompensa;
• Stabilirea clara a responsabilitatii proprii in cadrul anumitor situatii care pot aparea (pentru a evita tendinta clientei de a se simti responsabila pentru ceea ce se intampla intr-o situatie).

I-am spus ca e bine sa nu renunte la exercitiile de respiratie si de relaxare, acestea avind un efect anxiolitic. Mi-a raspuns ca nu va renunta la ele deoarece o fac sa se simta foarte bine, foarte relaxata.

Am considerat ca obiectivele terapeutice (ameliorarea atacurilor de panica; ameliorarea reactiilor de tip depresiv; ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine ) au fost atinse, cea mai importanta realizare constand in restructurarea cognitiva a D.,    reducandu-se astfel riscul de recadere.